Introducción nuevo plan de estudios adaptado al Espacio Euro- Alumnas de sexto curso de la
Universidad Complutense de
peo de Educación Superior. Así, desde el año 2009, Madrid. Unidad Docente del
Entre las deficiencias de la enseñanza de la medici- se implantó la modelización de la práctica clínica; Hospital General Universitario
na en el momento actual destaca su enfoque excesi- en el año 2012, la ECOE con carácter obligatorio, y Gregorio Marañón (C. Vila Zárate,
L. Martínez de Bujo Ganzábal).
vamente teórico, con planes de estudio en los que más recientemente, en 2013, se puso en marcha el Cátedra de Educación Médica
no se ha implantado de manera decidida la ense- aula de habilidades. Todo ello persigue orientar la Fundación Lilly-UCM. Facultad de
Medicina. Universidad Complutense
ñanza por competencias, lo que conlleva algunas formación de los alumnos pertenecientes al grupo de Madrid (J. Millán Núñez-Cortés).
carencias formativas en áreas competenciales tales docente que cursan el grado en el Hospital General
E-mail:
como el aprendizaje de habilidades clínicas, proce- Universitario Gregorio Marañón hacia un aprendi- jesus.millan@salud.madrid.org
dimientos diagnósticos y terapéuticos, así como en zaje de competencias clínicas en el entorno clínico
las relaciones médico-paciente y comunicación. y paraclínico apropiado. © 2014 FEM
Además, en los últimos años de formación se da un La asignatura Práctica Clínica es una asignatura
protagonismo excesivo al examen de médico inter- troncal que consta de 36 créditos en la que el alum-
no residente y, a lo largo de la carrera, se presta es- no rota durante cuatro meses de cada uno de los
casa atención al fomento de la investigación. Algu- cursos cuarto y quinto, y ocho meses en sexto. Las
nas de las propuestas para conseguir una formación rotaciones las realiza en distintos servicios hospita-
de calidad pasan, por tanto, por definir y catalogar larios. Durante estos meses la dedicación del alum-
las competencias clínicas que se han de adquirir, no es exclusiva, y éste debe entregar al final de cada
impulsando la formación práctica, para lo que re- rotación un portafolio que sirva de registro de acti-
sulta imprescindible conseguir una óptima integra- vidades y memoria con historias clínicas, registros
ción del alumno en el entorno clínico. de casos relevantes, etc. Además, el responsable del
En algunos centros académicos, como es el caso alumno en el servicio efectúa una evaluación obje-
de la Facultad de Medicina de la Universidad Com- tiva tomando en consideración una serie de ítems
plutense, y al objeto de optimizar la adquisición de preestablecidos. Al final de la formación el alumno
competencias clínicas, se han desarrollado progra- deberá haber rotado seis meses por servicios médi-
mas de ‘residentalización’ del alumno como una es- cos, tres meses por servicios quirúrgicos, dos meses
trategia de integración en la práctica clínica, gracias por Pediatría, un mes por Obstetricia y Ginecolo-
a la cual el alumno pasa más tiempo en menos ser- gía, por Cirugía Ortopédica y Traumatología, por
vicios. Paralelamente, esta estrategia se acompaña Psiquiatría, por Atención Primaria y por un servi-
de un entrenamiento en un entorno simulado, para cio que el alumno elige optativamente.
lo que el hospital ha creado un aula de habilidades En el aula de habilidades se entrenaron los alum-
que permite fomentar el aprendizaje de las compe- nos en 12 habilidades básicas, en grupos de cuatro
tencias a través de una metodología ‘paraclínica’. personas durante tres tardes cada grupo de alum-
Todo ello va seguido de modelos de evaluación ob- nos. Entre las habilidades incluidas en los talleres
jetiva, tipo evaluación clínica objetiva estructurada de entrenamiento se encuentran: la auscultación
(ECOE). cardiopulmonar, el manejo de la vía aérea, la reani-
Estas modificaciones, que comenzaron de forma mación cardiopulmonar básica, la inyección intra-
voluntaria en el año 2005 con el programa de ‘resi- muscular y subcutánea, la punción arterial, la vía
dentalización’ y realizando una ECOE, se implanta- venosa periférica y central, la sutura de heridas, el
ron de forma obligatoria tras la entrada en vigor del fondo de ojo, la otoscopia, la exploración mamaria,
Tabla I. Habilidades con mayor porcentaje de alumnos que las adquie- Tabla II. Habilidades con menor porcentaje de alumnos que las adquie-
ren y reconocen haberlas practicado o ser capaces de llevarlas a cabo. ren y reconocen haberlas practicado o ser capaces de llevarlas a cabo.
Hacer una anamnesis completa centrada en el paciente 100% Interpretar las opacidades sinusales
6,67%
obtenidas por transiluminación
Detectar los síntomas relevantes para el manejo del caso 100%
Explorar un enfermo en coma 22,5%
Reconocer una ictericia 100%
Reconocer y evaluar una cifosis 29,1%
Reconocer una sibilancia 100%
Explorar la movilidad de la columna cervical y lumbar 36,1%
Localizar los focos de auscultación cardíaca 100%
Explorar la movilidad de las espaldas y de las caderas 36,6%
Auscultar los ruidos cardíacos normales 100%
Reconocer un shock cardiovascular y parada cardíaca 36,7%
Valorar unos edemas 100%
Explorar una oclusión arterial 36,8%
Explorar el signo de Blumberg 100%
Reconocer y evaluar una escoliosis 37,5%
Palidez 98,7%
Impulsividad e instintividad 38,7%
Reconocer un roncus 98,7%
Hacer una exploración prostática 41,6%
Auscultar un soplo 98,7%
Resultados
Material y procedimiento
Habilidades
Para llevar a cabo este estudio se utilizó una en-
cuesta previamente validada y utilizada por otras De 2005 a 2009, se pasó de un 8 a un 34% de habili-
universidades, dividida en dos partes: una sección dades en las que más del 85% de alumnos conside-
de habilidades clínicas de exploración con 92 ítems raba que las habían alcanzado. En el año 2013 se
y otra de procedimientos diagnósticos y terapéuti- mantuvo en el 30%. Por otra parte, se paso de un
cos con 47 ítems. Esta encuesta se realizó cada cua- 39% de habilidades en las que menos de un 30% de
tro años a los alumnos de sexto de Medicina de las los alumnos se veía capaz de realizarlas a tan sólo
promociones que terminaban sus estudios en los un 2% en los primeros años, también estabilizándo-
años 2005, 2009 y 2013. se, en un 4%, entre 2009 y 2013.
Tabla III. Procedimientos con mayor porcentaje de alumnos que los ad- Tabla IV. Procedimientos con menor porcentaje de alumnos que los ad-
quieren y reconocen haberlos practicado o ser capaces de llevarlos a cabo. quieren y reconocen haberlos practicado o ser capaces de llevarlos a cabo.
Interpretar un electrocardiograma 94,9% Extraer cuerpos extraños superficiales del globo ocular 13%
Interpretar la radiología simple ósea 86% Realizar un taponamiento anterior de una epistaxis 26%
Si se analizan los resultados por bloques de habi- dades. En las tablas III y IV se muestran los proce-
lidades (cutáneo, cabeza y cuello, respiratorio, car- dimientos en los que se obtuvieron mejores y peo-
diovascular, digestivo-abdomen, genital, nervioso, res resultados, respectivamente.
locomotor, otorrinolaringología, oftalmología y psi-
quiatría), se aprecia mejor preparación en las habili-
dades más generales como cardiología o digestivo, y Comentarios
peor en las más relacionadas con especialidades. En
la tabla I se enumeran las 10 habilidades en las que Tras la introducción de un programa de ‘residenta-
se obtuvo una mayor puntuación, en términos de lización’ del alumno en los planes de estudio, para-
porcentaje de alumnos que reconocían que las ha- lelamente acompañado por una fase de entrena-
bían practicado o eran capaces de practicarlas. En la miento en el aula de habilidades, se puede compro-
tabla II se muestran aquellas otras 10 habilidades en bar una mejoría evidente en el nivel de adquisición
las que este porcentaje de alumnos era muy inferior. de competencias clínicas, así como en el número de
aquellas que se alcanzan.
Procedimientos De hecho, la escasa variabilidad que se puede ob-
servar en los últimos años de nuestro estudio (aná-
Aunque también se aprecia mejoría tras las modifi- lisis comparativo de 2009 y 2013) cabe interpretarla
caciones, éstas no son tan marcadas como en el a la luz de que la práctica clínica se instauró ya de
caso de las habilidades clínicas. De 2005 a 2009, au- forma previa y los resultados pueden reflejar la me-
mentaron de un 2 a un 23% los procedimientos jora en la adquisición de habilidades clínicas que eso
diagnósticos y terapéuticos que un 85% de los alum- conllevó.
nos se veía capaz de realizar o había realizado. En El presente estudio se ha llevado a cabo con una
esta ocasión en los últimos años se descendió hasta encuesta sobre la que otras instituciones han traba-
un 18%. A su vez, los procedimientos para los que jado. Sin embargo, es justo reconocer que algunos
el porcentaje de alumnos era inferior al 30% varia- de los ítems (algunas habilidades o algunos pro
ron de un 63 a un 29% y a un 27%. cedimientos) no deben formar parte del mapa de
Ocurre igual que con las habilidades, una mani- competencias que se ha de alcanzar; y este podría
fiesta mejor preparación en los procedimientos re- ser muy bien el motivo por el que el grado de ad-
lacionados con generalidades que en las especiali- quisición de éstos es significativamente menor.
Por otra parte, también el momento de la reali- zarlos en la clínica. Por consiguiente, parece deter-
zación de la encuesta puede influir en los resulta- minante que el programa de entrenamiento que se
dos. Como queda señalado, siempre se empleó en incluya en los talleres que se realicen en el aula de
alumnos del último curso de sus estudios, pero el habilidades sea lo más ajustado posible al mapa de
hecho de que se efectúe unos meses antes o después competencias que se le debe exigir al alumno, y
puede tener influencia en algunos extremos. para el que se tiene que preparar.
Un resultado diferenciador es que, en general, Además, un correcto programa de entrenamien-
los alumnos parecen considerarse peor preparados to en un entorno simulado debe permitirnos, aun-
en la realización de procedimientos diagnósticos y que sea extenso, estratificarlo por cursos, de tal
terapéuticos que en habilidades clínicas. En este as- suerte que entre los cursos cuarto, quinto y sexto se
pecto, quizá el entrenamiento en el aula de habili- distribuyan las habilidades y procedimientos que
dades pueda ser determinante. Los procedimientos deban ser objeto de taller de entrenamiento, cami-
diagnósticos y terapéuticos sólo se pueden entrenar nando hacia procedimientos cada vez más comple-
inicialmente en entornos simulados, antes de reali- jos y adecuados al nivel formativo del alumno.
rante años? La respuesta, desde mi punto de vista, dida de oportunidad de profundizar en los conoci-
es afirmativa, porque todo es mejorable y el sistema mientos, habilidades y actitudes propios y específi-
adolece de una excesiva atomización, orientada cos de la especialidad.
desde el primer año a una especialidad, lo que da Todos deberíamos tener claro que se trata de
origen a plazas muy selectivas en los hospitales, con perfeccionar, no de destruir o dividir. Y que, si per-
demasiada compartimentación y nulo o poco uso demos la oportunidad o lo hacemos mal, va a ser
de las áreas de capacitación específica (ACE), en- muy difícil volver a encauzarlo. Si no se tienen las
tendidas éstas como el conjunto de conocimientos, ideas claras y en orden, cuantas más tengamos, más
habilidades y actitudes añadidos en profundidad o confusión.
extensión de los recibidos en el período de forma-
ción como especialista y desarrollados sobre una
parte del contenido de nuestra especialidad. Formación continuada
Sería conveniente, por lo tanto, flexibilizar el sis-
tema de formación de especialistas facilitando el Es el mantenimiento de la competencia profesional
intercambio y adaptarlo a las necesidades de unos que debe adquirirse en las dos primeras fases de la
(Sistema Nacional de Salud) y de otros (médicos en formación y, si es posible, el perfeccionamiento
formación y ya especializados a la búsqueda de em- continuo de ésta. En la medicina actual, hemos pa-
pleo). La cuestión es cómo hacerlo. sado del principio de la beneficencia al principio de
Hasta ahora los proyectos de troncalización han la autonomía. El paciente tiene derecho a una infor-
estado sujetos a vaivenes, controversias y, a veces, mación correcta, a tomar decisiones, a autonomía y
encendidas discusiones. Según mi parecer, se ha a confidencialidad.
partido de bases falsas. La primera es que se ha pre- Ahora, debemos todos ser conscientes de que la
tendido troncalizar obligatoriamente en cuatro gran- medicina no lo cura todo a la vez y que vivimos el
des grupos todas las especialidades, cuando la Ley desplazamiento hacia la medicina basada en la evi-
de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), dencia, cuyas bases científicas son universales.
en su artículo 19, sección 2, punto 2, lo que dice es: Sin embargo, el proceso de formación continua-
‘Las especialidades en Ciencias de la Salud se agru- da en la actualidad sigue sin ser evaluado en nues-
parán cuando ello proceda atendiendo a criterios tro país, aunque existen ya esbozos desde algunas
troncalidad’. El modelo propuesto de cuatro troncos sociedades científicas para iniciarlo.
es un modelo rígido que provoca la oposición de un La acreditación de la competencia profesional o
gran número de especialidades a ser incluidas im- recertificación es la habilitación individual para un
perativamente en uno de ellos, prefiriendo perma- profesional para seguir en el ejercicio de la especia-
necer fuera de todos. Lo que dice la LOPS, sin nin- lidad por haber realizado un proceso de formación
gún género de dudas o interpretación equívoca, es: continuada correcto en un espacio de tiempo. Se tra-
troncalícese cuando proceda, no de forma universal ta de un proceso de acreditación encaminado a cer-
todas con calzador. Como quiera que existe una he- tificar la competencia en su especialidad de un mé-
rramienta importantísima llamada programa de es- dico en activo. El proceso de la recertificación debe-
pecialidades con sus mapas de competencias, reali- ría ser patrimonio de las sociedades científicas.
zados por las respectivas comisiones nacionales Cada vez estamos más cerca de diseñar desde es-
(CN), el primer paso parece de Perogrullo: identifí- tas sociedades científicas:
quense aquellas especialidades que tienen un mapa – Estándares (catálogos de competencias) que iden-
de competencias similar o común durante dos años tifiquen las competencias propias de una espe-
y comiéncese con ellas, siempre con la aquiescencia cialidad y su continuo mantenimiento o perfec-
de las CN implicadas y sin forzar la entrada de al- cionamiento.
guna. Es fundamental aquí respetar la opinión de – Los instrumentos de medida necesarios para com-
los que conocen bien el paño, que son las CN, por probar si un profesional muestra las competen-
haber sido ellas las encargadas de elaborar los ma- cias previamente definidas.
pas de competencias. El período de formación
troncal es percibido, por los implicados no confor- Es el reto y el compromiso que se debe afrontar en
mes con su inclusión en un tronco, como una pér- los próximos años.