FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0

9 0

10 0
11 0
12
Bengkulu Tengah, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian ...... Januari s.d. ...... Desember ..........
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

0
1 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

2 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!
0
5 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 #DIV/0!

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember .......

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

mber .......
nilai,
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

...................................................................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

...................................................................... BULAN : ........... Januari s/d ...... Desember .......
1.
YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, Januari 20...........
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, Januari 20............
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
0
0 e. Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari ............
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi