PRESENTASI KASUS

LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN PARAPARESE INFERIOR DAN

HIPERTENSI STAGE II TIDAK TERKONTROLYANG MERUPAKAN
PEROKOK AKTIF YANG KURANG PENGETAHUAN TENTANG
PENYAKITNYA DAN RUMAH TANGGA TIDAK BER-PHBS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Stase Komprehensif

di Klinik PKU Muhammadiyah Pakem

Disusun oleh:

Dita Putri Hendriyani

20174011074

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pakem
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang parkir
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan Terakhir : SMP
Kunjungan Puskesmas: 20 Mei 2019
Kunjungan Rumah : 21 Mei 2019

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama:
Kedua kaki terasa lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik pada tanggal 20 Mei 2019 dengan keluhan

kedua kaki terasa lemah sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan ini timbul secara
perlahan – lahan, awalnya kedua kaki terasa kesemutan kemudian menjadi
lemah. Lemah kedua kaki didahului kecelakaan lalu lintas pada 3 tahun
yang lalu. Pada saat itu pasien sempat dirawat di ruang ICU. Sejak
kejadian itu kedua kaki terasa lemah, akibatnya sebagian aktivitas dari
pasien terganggu seperti pekerjaan pasien. Pasien juga mengeluh kepala
terasa berat. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan
mengonsumsi amlodipine 5 mg namun tidak dikonsumsi secara rutin,
hanya saat pasien merasa pusing saja. Mual dan muntah disangkal, BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit HT sejak 3 tahun yang lalu

5
  Riwayat penyakit DM disangkal

 Riwayat penyakit Jantung disangkal

 Riwayat alergi disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit HT, dan meninggal setelah

mengalami stroke.
 Riwayat Ppnyakit DM disangkal
 Riwayat penyakit Jantung disangkal
 Riwayat alergi disangkal
5. Riwayat Penyakit Sosial dan Lingkungan
 Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMP.
 Perkawinan dan keluarga

Pasien merupakan seorang ayah dari 1 orang putri. Pasien tinggal sendiri

dirumah. Istri pasien meninggal karena kecelakaa lalu lintas Bersama

pasien 3 tahun yang lalu. Anak pasien baru saja menikah 2 tahun yang lalu

dan tinggal bersama suaminya.

 Pekerjaan dan Penghasilan

Pasien adalah seorang tukang parker di pasar pakem, namun

karena keadaan pasien yang tidak kuat untuk merapikan sepeda

motor yang telah terparkir sehingga pasien seringkali hanya

mengawasi saja.
 Sosial
Pasien mengaku bahwa lingkungan masyarakat sekitarnya

sangat baik. Mereka ramah serta peduli dengan apa yang terjadi pada

tetangganya. Pasien selalu mengikuti pengajian di masjid dekat

rumahnya.
 Gaya Hidup
 Pasien merokok sejak usia pasien 15 tahun. Pasien sering

merokok di dalam rumah. Pasien menghabiskan 5-6 batang rokok

dalam sehari. Dalam kesehariannya, pasien selalu menyempatkan

mengonsumi sayur walaupun hanya satu kali dalam sehari, pasien

sering mengonsumsi buah semangga karena menurutnya dapat

menurunkan tekanan darah tanpa mengonsumsi obat.

 Lingkungan
Pasien tinggal dalam lingkungan dengan kepadatan tinggi.

Tidak ada jarak antara satu rumah ke rumah lainnya di sebelahnya.

Rumah memiliki ventilasi dan pencahayaan yang bagus. Sumber air

berasal dari PDAM. Pengelolaan sampah diambil oleh truk sampah.

6. Review Anamnesis Sistem:

 Neurologi : Kesadaran menurun (-), pusing (+),

kelemahan anggota gerak atas (-), kelemahan anggota gerak

bawah (+)

 Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-),

pernapasan dangkal (-)

 Kardiovaskular : Pucat (-), takikardi (-),

 Gastrointestinal : Muntah (-), nyeri uluhati (-), BAB

cair (-) warna hitam, perut kembung(-), sakit pada anus (-), flatus (+)

 Urogenital : BAK lancar, nyeri BAK (-)

 Muskuloskeletal : Lemas (-), kaku sendi (-), nyeri

sendi (+) lengan kanan

  Integumentum : Gatal (-), nyeri tekan

epigastrium(-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Illness merupakan keadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang

didapat dari penyakit tersebut (bersifat subyektif). Illness terdiri dari 4

komponen berupa perasaan, ide atau pemikiran, harapan pasien terhadap

penyakit yang dialami, dan efek penyakit terhadap fungsi atau kehidupan

sehari – hari pasien.

Tabel 1.1. Komponen Illness Ny. I

No Komponen Pasien
Pasien merasa pasrah tentang sakitnya. Menurut
pasien sakit yang dialaminya sekarang merupakan
1 Perasaan
akibat dari kecelakaan yang pasien pernah alami,
pasien bersyukur saat itu masih dapat hidup.
Pasien tidak sepenuhnya memahami mengenai
2 Ide/Pemikiran penyakitnya, termasuk penyebab, gejala, faktor
risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi
Sejak 3 tahun yang lalu pasien tidak dapat
menjalankan pekerjaannya sebagai tukang parkir
3 Efek terhadap fungsi
karena tidak kuat memindahkan sepeda motor dari 1
tempat ketempat lain.
Pasien berharap penyakitnya dapat sembuh sehingga
4 Harapan
ia dapat melakukan aktivitas seperti semula.

D. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos Mentis
  Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 160/10 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Suhu badan : 36,9 C
 Pernapasan : 20x/menit
 Antropometri

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 55 kg

Indeks massa tubuh: 19,5 kg/m2

Status gizi : normal

Status Generalis

 Kepala
o Bentuk normal
o Konjungtiva anemis (-)
o Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
o Bibir sianosis (-)
 Leher
o Pembesaran KGB (-)
o Trakea teraba di tengah
 Thoraks
○ Paru

- Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris,

retraksi ICS (-).
- Palpasi : Pelebaran ICS (-)

- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

- Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

○ Jantung

- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

 - Perkusi : Batas jantung atas : ICS III
sinistra
Batas jantung kanan : PSL dextra
Batas jantung kiri : MCL sinistra
Batas jantung bawah : ICS V sinistra
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)

 Abdomen
- Inspeksi : Bentuk flat

- Palpasi : Soefel, nyeri tekan epigastrium (+),

hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani di seluruh abdomen

- Auskultasi : Bising usus normal

 Ekstremitas atas dan bawah

- Akral hangat, Oedem (-).

Status Neurologicus
 Pemeriksaan Saraf Kranialis
Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri
Olfaktorius (I)
 Subjektif Normal Normal
 Objektif (kopi dan teh) Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Optikus (II)
 Tajam penglihatan (Subjektif) Normal Normal
 Lapangan pandang (Subjektif) Normal Normal
 Melihat warna (+) (+)
Okulomotorius (III)
 Sela mata Normal Normal
 Pergerakan mata kearah
 superior, medial, inferior, torsi (+) (+)
inferior
 Strabismus (-) (-)
 Nystagmus (-) (-)
 Exoptalmus (-) (-)
 Refleks pupil terhadap sinar (+) (+)
 Melihat kembar (-) (-)
 Pupil besarnya 3 mm 3 mm
Troklearis (IV)
 Pergerakan mata (ke bawah- (+) (+)
keluar)
Trigeminus (V)
 Membuka mulut (+) (+)
 Mengunyah (+) (+)
 Menggigit (+) (+)
 Sensibilitas muka (+) (+)
Abdusens (VI)
 Pergerakan mata ke lateral (+) (+)
Fasialis (VII)
 Mengerutkan dahi (+) (+)
 Menutup mata (+) (+)
 Memperlihatkan gigi (+) (+)
 Sudut bibir (+) (+)
Vestibulokoklearis (VIII)
 Fungsi pendengaran (+) (+)
(Subjektif)
Glossofaringeus (IX)
 Perasaan lidah (bagian (+) (+)
belakang)
 Refleks muntah (+) (+)
Vagus (X)
 Bicara (+) (+)
 Menelan (+) (+)
 Assesorius (XI)
 Mengangkat bahu (+) (+)
 Memalingkan kepala (+) (+)
Hipoglossus (XII)
 Pergerakan lidah (+) (+)
 Artikulasi (+) (+)

 Anggota Gerak Atas

Kanan Kiri
Motorik
 Pergerakan Normal Normal
 Kekuatan 5 5
 Tonus Normal Normal
Sensibilitas
 Taktil (+) (+)
 Nyeri (+) (+)
Refleks fisiologis
 Biseps (+) (+)
 Triceps (+) (+)
Refleks patologis
 Tromner (-) (-)
 Hoffman (-) (-)

 Anggota Gerak Bawah

Kanan Kiri
Motorik
 Pergerakan (+) (+)
 Kekuatan 4 4
 Tonus (+) (+)
Sensibilitas
 Taktil (raba) (+) (+)
 Nyeri (+) (+)
 Refleks fisiologis
 Patella (+) (+)
 Achilles (+) (+)

Refleks patologis
 Babinski (-) (-)
 Chaddock (-) (-)
 Schaefer (-) (-)
 Clonus paha (-) (-)
 Clonus kaki (-) (-)

E. DIAGNOSIS KLINIS

Paraparese inferior, Hipertensi grade II

F. PERANGKAT PENILAIAN KELUARGA

1. Genogram Keluarga (family genogram)

HT S

D
C

S HT HT 56
52

Keterangan :
Laki-laki 31
27
Wanita
 Meninggal
Satu rumah
C : Care giver
D : Decision Maker
S: Stroke
HT: Hipertensi
J: jantung

2. Family life cycle : Pasien termasuk dalam kategori Middleage Family

3. Family Map

Keterangan A

- A : Pasien
- B : anak pasien

4. Family Life Line

Tabel.1.2.Tabel Family Life Line

Tahun Usia Kejadian Severity of Illness

2016 49 Kecelakaan lalu lintas Terjadi
kelemahan
Masuk ICU
anggota gerak
Istri meninggal bawah
2017 50 Anak pasien menikah dan
tinggal dengan suaminya
sehingga pasien tinggal
sendiri dirumah.
5. Family APGAR Score

Tabel.1.3. Skoring APGAR Keluarga

Kadang – Hampir
Hampir
APGAR Keluarga kadang tidak
Selalu (2)
(1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat
meminta pertolongan kepada
√
keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara
keluarga saya membahas berbagai
√
hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya
3. Saya merasa puas karena keluarga
saya menerima dan mendukung
keinginan – keinginan saya untuk √

memulai kegiatan atau tujuan baru

dalam hidup saya
4. Saya merasa puas dengan cara
keluarga saya mengungkapkan
kasih sayang dan menanggapi √

perasaan – perasaan saya, seperti

kemarahan, kesedihan dan cinta
 5. Saya merasa puas dengan cara
keluarga saya dan saya berbagi √

waktu bersama

Keterangan klasifikasi APGAR:

8 – 10 : sangat fungsional (high functional family)
4 – 7 : disfungsional sedang (moderate dysfunctional family)
0 – 3 : disfungsional berat (severe dysfunctional family)
Total Skor 8Kesimpulan : termasuk keluarga sangat fungsional
5. Family SCREEM

Tabel.1.4. Skoring Family SCREEM

ASPEK SUMBER DAYA PATOLOGI

Sosial Pasien dan keluarga suka berkumpul
bersama tetangga dan dapat
bersosialisasi dengan baik
Cultural Pasien tidak percaya dengan
pengobatan alternatif atau
menggunakan orang pintar. Jika sakit
segera mencari klinik terdekat.
Religius Pasien adalah seorang muslim yang
taat dan rajin beribadah wajib sehari
– hari seperti sholat 5 waktu. Rajin
pengajian.
Economy Pasien merasa
penghasilannya cukup
untuk kebutuhan sehari
harinya saja. Untuk
keperluan lain seperti
periksa dokter pasien
meminta bantuan anaknya.
Education Pendidikan terakhir pasien
dalah SMP
 Medical - Pasien memiliki jaminan kesehatan
yang dapat mengcover biaya
berobat
- Akses ke pelayanan kesehatan
mudah dan dekat

G. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi rumah
Lokasi rumah berada di Pakem RT 38, Yogyakarta. Rumah pasien

berdiri di tanah milik pribadi dengan luas sekitar 50 m2 (10x5 meter), yang

ditempati 1 orang. Terletak di kawasan padat penduduk. Bangunan

permanen, tembok sebagai pembatas langsung dengan rumah tetangga dan

tidak berjarak. Atap rumah terbuat dari genteng. Lantai terbuat dari ubin.

Pembatas antar kamar adalah tembok.

Pasien tinggal sendiri. Kebersihan rumah kurang, dan terlihat

berantakan. Pembagian ruangan : Terdapat 1 kamar tidur, ruang tamu,

ruang tv sekaligus dapur, dan kamar mandi. Kondisi bak mandi dan

jamban bersih.
Sanitasi dasar : Kebutuhan air sehari-hari menggunakan sumur dan

PDAM. selama ini tidak ada masalah dalam penggunaan sumur tersebut.

Pembuangan limbah jamban dialirkan ke dalam septic tank. Limbah air

mengalir ke sungai di sekitar rumah. Air yang digunakan untuk kebutuhan

rumah tangga jernih, tidak berasa, dan tidak berbau.

Pencahayaan dan ventilasi : Pencahayaan dan ventilasi rumah

kurang, jendela hanya di rumah bagian depan. Pintu di tiap kamar hanya

ditutupi kain.
2. Lingkungan sekitar rumah
 Rumah pasien tersebut berada di kawasan padat penduduk. Jarak

rumah pasien dengan rumah di depannya 3,5 meter dan rumah – rumah

sangat berhimpitan, jalanan di sekitar rumah cukup dilewati mobil namun

tidak bias bersisipan.

3. Denah rumah

Km mandi
kamar
Ruang tv
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
Ruang tamuPerilaku Hidup Bersih dan Sehat
Tabel.1.5. Indikator

No. Indikator PHBS Jawaban

1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan -
2 Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 – 6 bulan -
3 Menimbang berat badan balita setiap bulan -
4 Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Ya
5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Ya
6 Menggunakan jamban sehat Ya
Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
7 Ya
lingkungannya sekali seminggu
8 Mengkonsumsi sayuran dan/atau buah setiap hari Ya
9 Melakukan aktivitas fisik atau olahraga Tidak
10 Tidak merokok Tidak
Kesimpulan : Rumah tangga tidak ber-PHBS

H. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-Sosial dan Kultural-Spiritual

Kesalahpahaman tentang penyakitnya
Rumah tangga tidak ber-PHBS
2. Diagnosis Holistik
Laki-laki 52 tahun dengan paraparese inferior dan hipertensi stage ii tidak
terkontrolyang merupakan perokok aktif yang kurang pengetahuan
tentang penyakitnya dan rumah tangga tidak ber-PHBS.
I. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut

mendengarkan, terkait:

a) Gambaran tentang HT dan Paraparese inferior yang merupakan

penyakit kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikendalikan

tergantung perilaku kesehatan dari pasien

b) Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan,

aktivitas fisik yang teratur, serta istirahat yang adekuat.

c) Pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

d) Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk

memonitor perkembangan kesehatan.

e) Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam

kehidupan sehari-hari.

f) Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan

penyakitnya

g) Konseling untuk berhenti merokok

h) Konseling dan motivasi kepada pasien dan keluarga untuk

menerapkan pola hidup sehat. Yaitu untuk pasien berhenti merokok,

dan untuk anak-anaknya untuk tidak merokok di dalam rumah.

i) Konseling kepada keluarga pasien tentang pentingnya memberi

dukungan kepada pasien dan mengawasi pengobatan.

2. Upaya Preventif

a) Pola makan dengan prinsip 3J (Jadwal, jenis, jumlah)

 b) Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan

sayur, mengurangi asupan garam, mengurangi makanan berminyak dan

bersantan.
c) Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit, 3-4 x

seminggu.
d) Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
e) Melakukan manajeman stress yang baik.
f) Menghindari asap rokok
g) Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
h) Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan

sekali atau jika ada keluhan.

3. Upaya Kuratif

- Amlodipin 1x 10 mg
- Biocombin 1 x 1
4. Upaya Rehabilitatif
Rehabilitasi ini bertujuan meningkatkan kualitas hidup dan toleransi

pasien terhadap aktifitas fisik yaitu:

Terapi latihan adalah salah satu upaya pengobatan dalam fisioterapi yang

pelaksanaannya dengan menggunakan pelatihan-pelatihan gerak tubuh

baik secara aktif maupun secara pasif. Secara umum tujuan terapi latihan

meliputi pencegahan disfungsi dengan pengembangan, peningkatan,

perbaikan atau pemeliharaan dari kekuatan dan daya tahan otot,

kemampuan kardiovaskuler, mobilitas dan fleksibilitas jaringan lunak,

stabilitas, rileksasi, koordinasi keseimbangan dan kemampuan fungsional

5. Upaya Paliatif
Bina Rohani