KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT RATATOTOK BUYAT
Jln. J W. Lasut. Ratatotok II. Kec. Ratatotok. Kabupaten Minahasa Tenggara
Telepone. (0431) 3177610 – 3177613. Faximile. (0431) 3177610

Lampiran Surat Keputusan

Nomor:
Tanggal: Mei 2019
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama : dr. Elizabeth M. Sompie

Kualifikasi : Dokter umum

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

A. Daftar Penyakit

No Daftar Penyakit Tingkat Mandiri Dengan

kemampu Supervisi
an

SISTEM SARAF
Gangguan Neurologik Pediatrik
1. Kejang demam 4 √
Infeksi
2. HIV AIDS tanpa komplikasi 4 √
Penurunan Kesadaran
3. Koma 3B √
Nyeri Kepala
4. Tension headache 4 √
5. Migren 4 √
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT RATATOTOK BUYAT
Jln. J W. Lasut. Ratatotok II. Kec. Ratatotok. Kabupaten Minahasa Tenggara
Telepone. (0431) 3177610 – 3177613. Faximile. (0431) 3177610

Lampiran Surat Keputusan

Nomor:
Tanggal: Mei 2019
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama : dr. Ranly Ruru

Kualifikasi : Dokter umum

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

A. Daftar Penyakit

No Daftar Penyakit Tingkat Mandiri Dengan

kemampu Supervisi
an

SISTEM SARAF
Gangguan Neurologik Pediatrik
1 Kejang demam 4 √
Infeksi
2 HIV AIDS tanpa komplikasi 4 √
Penurunan Kesadaran
3 Koma 3B √
Nyeri Kepala
4 Tension headache 4 √
5 Migren 4 √
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT RATATOTOK BUYAT
Jln. J W. Lasut. Ratatotok II. Kec. Ratatotok. Kabupaten Minahasa Tenggara
Telepone. (0431) 3177610 – 3177613. Faximile. (0431) 3177610

Lampiran Surat Keputusan

Nomor:
Tanggal: Maret 2019
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama : dr. Dimas. K. B. Pardede

Kualifikasi : Dokter Spesialis Anestesi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

A. Daftar Penyakit

NO JENIS PELAYANAN DIMINTA DISETUJUI

A Penyakit atau masalah kesehatan yang

sederhana, tampa penyulit, resiko pasien

rendah, status fisik ASA 1 dan 2

- Resusitasi Jantung Paru Dasar

- Resusitasi Jantung Paru Lanjut

- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan

Nasal)
 - Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan

Intravena

- Anestesia bedah digestif

- Anestesia bedah urologi

- Anestesia bedah Ortopedi

- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi

- Anestesia bedah THT

- Anestesia bedah mata

- Anestesia bedah gigi dan mulut

- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun

- Anestesia untuk prosedur diagnostik

endoskopi, MRI, CT Scan

- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter

- Blok epidural lumbal – thorakal dengan /

tampa kateter.

- Blok kombinasi spinal epidural

- Blok kaudal dengan atau tampa kateter

- Pengangulangan nyari pasca bedah

B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur

yang komplek namu tidak ada penyakit

primer penyerta yang mengancam nyawa

( status fisisk ASA 1 dan 2)

- Anestesia bedah syaraf

- Anesthesia bedah non jantung dengan

kelainan jantung

- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya

teknik hipotensi)

- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun

- Anestesia intra vena total

- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok

pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya

- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal

blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok

iliohipogastrik, blok transversus,

abdominalplane, blok rektus abdominalis)

- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok

scalp blok saraf tepi cabang Ganglion

Gasseri)

- Blok servikal supervisial

- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,

subtenon)

- Blok intravena

- Perioperatif medicine pada pasien dengan

comorbid, coexiting disease dan pada pasien

dengan penyakit kritis

- Intubasi dengan pipa double

lumen(Endobronchial Intubation)

- Dificult airway management baik dengan

menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,

videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus

dilatation tracheostomi, retrograde

intubation, fibreoptik intubation,

cricrothyrotomi dan penguasaan airway

devices yang lain.

- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)

- Menetukan indikasi pasien masuk ICU

 - Melakukan pengelolaan dasar awal pasien

masuk ICU

C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur

yang komplek dan potensial mengancam

nyawa (pasien bedah resiko tinggi)

- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat

pada pasien ASA ≥ 3

- Resusitasi Jantung Paru Lanjut

- Penanggulangan awal gagal nafas

- Penanggulangan awal gagal sirkulasi

- Penanggulangan awal gagal ginjal

- Penanggulangan awal gagal metabolik asam

basa

- Penanggulangan awal gagal otak

- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral

- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena

sentran dan tekanan arteri)

- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)

- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)

- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural

- Anestesi regional blok ektremitas bawah

- Anestesia epidural thorakal

- Panggulangan nyari akut pasca bedah

(tehnik intravena, teknik epidural)

- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor

mediastinum, ventilasi satu paru, trauma

thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava

superior)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT RATATOTOK BUYAT
Jln. J W. Lasut. Ratatotok II. Kec. Ratatotok. Kabupaten Minahasa Tenggara
Telepone. (0431) 3177610 – 3177613. Faximile. (0431) 3177610

Lampiran Surat Keputusan

Nomor:
Tanggal: Januari 2019
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama : dr. Feiby Sulamanda, SpA

Kualifikasi : Dokter Spesialis Anak

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

A. Daftar Penyakit

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK DIMINTA DISETUJUI

1. Tatalaksana spesialistik pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan anak
2. Tatalaksana spesialistik pemantauan peningkatan kualitas
hidup anak
3. Tatalaksana spesialistik pemantauan dan penerapan pediatri
sosial
4. Tatalaksana spesialistik pemantauan nutrisi klinis pediatric
5. Tatalaksana spesialistik asuhan keterampilan makan bayi
( infant feeding practice)
6. Tatalaksana spesialistik asuhan nutrisi pada anak dan remaja
7. Asuhan tindakan imunisasi
8. Asuhan diet pada berbagai penyakit
9. Asuhan medis genetika klinis
10. Asuhan medis anak sakit gawat
11. Penerapan farmakologi klinis di bidang pediatric
12. Penerapan radiologi dan pencitraan di bidang pediatri
13. Tatalaksana spesialistik gawat darurat susunan saraf pusat
(SSP)
14. Tatalaksana spesialistik gawat darurat respirasi
15. Tatalaksana spesialistik gawat darurat kardiovaskuler
16. Tatalaksana spesialistik gawat darurat metabolik-gastro-renal-
endokrin-alergi
17. Tatalaksana spesialistik gawat darurat infeksi-hematologi
18. Tatalaksana spesialistik gawat darurat keracunan (poisoning)
19. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hamper tenggelam
20. Tatalaksana spesialistik gawat darurat trauma non SSP
21. Tatalaksana spesialistik gawat darurat luka bakar
22. Tatalaksana spesialistik gawat darurat hipotermi dan
hipertermi
23. Tatalaksana spesialistik asfiksia neonatorum
24. Tatalaksana spesialistik hiperbilirubinemia pada neonatus
25. Tatalaksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterine Growth
Retardation
26. Tatalaksana spesialistik trauma lahir
27. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
28. Tatalaksana spesialistik kejang dan jittery pada neonatus
29. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
30. Tatalaksana spesialistik sepsis neonatorum
31. Tatalaksana spesialistik anemia pada neonatus
32. Tatalaksana spesialistik kelainan respirasi pada neonatus
33. Tatalaksana spesialistik syok pada neonatus
34. Tatalaksana spesialistik termoregulasi pada neonatus
35. Tatalaksana spesialistik infeksi TORCH pada neonatus
36. Tatalaksana spesialistik cacat lahir
37. Tatalaksana spesialistik ensefalitis
38. Tatalaksana spesialistik meningitis
39. Tatalaksana spesialistik absesotak
40. Tatalaksana spesialistik ventrikulitis
41. Tatalaksana spesialistik empiema subdural
42. Tatalaksana spesialistik tetanus
43. Tatalaksana spesialistik poliomyelitis
44. Tatalaksana spesialistik rabies
45. Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik akut
46. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
47. Tatalaksana spesialistik difteri
48. Tatalaksana spesialistik bronchitis kronis
49. Tatalaksana spesialistik rinosinobronkitis
50. Tatalaksana spesialistik bronkiolitis
51. Tatalaksana spesialistik pneumonia
52. Tatalaksana spesialistik pneumonia atipik
53. Tatalaksana spesialistik efusi pleura
54. Tatalaksana spesialistik empiema
55. Tatalaksana spesialistik influenza
56. Tatalaksana spesialistik avian influenza
57. Tatalaksana spesialistik parotitis epidemika
58. Tatalaksana spesialistik pertusis
59. Tatalaksana spesialistik infeksi respiratorik kronik non TB
60. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis paru
61. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal neonatus
62. Tatalaksana spesialistik tuberculosis ekstra paru
63. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis diseminata
64. Tatalaksana spesialistik tuberkulosis perinatal
65. Tatalaksana spesialistik tuberkuloma
66. Tatalaksana spesialistik mikobakteriosis atipik
67. Tatalaksana spesialistik pneumotoraks
68. Tatalaksana spesialistik pneumomediastinum
69. Tatalaksana spesialistik endokarditid infektif
70. Tatalaksana spesialistik miokarditis
71. Tatalaksana spesialistik penyakit Kawasaki
72. Tatalaksana spesialistik kandidiasis
73. Tatalaksana spesialistik leptospirosis
74. Tatalaksana spesialistik soil helmintiasis
75. Tatalaksana spesialistik hepatitis
76. Tatalaksana spesialistik amubiasis hati
77. Tatalaksana spesialistik kolesistitis akut
78. Tatalaksana spesialistik pankreatitis akut
79. Tatalaksana spesialistik infeksi saluran kemih
80. Tatalaksana spesialistik penyakit menular seksual
81. Tatalaksana spesialistik fever of unknown sources
82. Tatalaksana spesialistik sepsis
83. Tatalaksana spesialistik demam neutropenia
84. Tatalaksana spesialistik demam tifoid
85. Tatalaksana spesialistik infeksi arboviruses
86. Tatalaksana spesialistik infeksi virus HIV
87. Tatalaksana spesialistik eksantema akut/ demam dengan ruam
88. Tatalaksana spesialistik malaria
89. Tatalaksana spesialistik anthrax
90. Tatalaksana spesialistik lepra
91. Tatalaksana spesialistik filariasis
92. Tatalaksana spesialistik artritis septik
93. Tatalaksana spesialistik osteomielitis
94. Tatalaksana spesialistik infeksi kulit
95. Tatalaksana spesialistik infeksi konjungtiva akut
96. Tatalaksana spesialistik infeksi nosokomial
97. Tatalaksana spesialistik urtikaria
98. Tatalaksana spesialistik alergi
99. Tatalaksana spesialistik penyakit defisiensi imun
100. Tatalaksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis.
101. Tatalaksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
102. Tatalaksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
103. Tatalaksana spesialistik sindrom Steven Johnson
104. Tatalaksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
105. Tatalaksana spesialistik asma
106. Tatalaksana spesialistik gigitan/ sengatan (serangga,
107. ular, hewan lain)
108. Tatalaksana spesialistik demam reumatik
109. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung rematik
110. Tatalaksana spesialistik gangguan tiroid
111. Tatalaksana spesialistik hipotiroid kongenital
112. Tatalaksana spesialistik hiperplasia adrenal kongenital
113. Tatalaksana spesialistik diabetes melitus
114. Tatalaksana spesialistik disorders of sexual
development
115. Tatalaksana spesialistik diare
116. Tatalaksana spesialistik gangguan motilitas saluran
cerna
117. Tatalaksana spesialistik kelainan hepatobilier
118. Tatalaksana spesialistik anemia
119. Tatalaksana spesialistik kelainan trombosit
120. Tatalaksana spesialistik gangguan pembekuan
121. Tatalaksana spesialistik leukemia
122. Tatalaksana spesialistik kelainan gastrointestinal
neonatus
123. Tatalaksana spesialistik tumor padat
124. Tatalaksana spesialistik penyakit jantung bawaan
125. Tatalaksana spesialistik hematuria
126. Tatalaksana spesialistik proteinuria
127. Tatalaksana spesialistik enuresis
128. Tatalaksana spesialistik inkontinensia urin
129. Tatalaksana spesialistik glomerulonefritis
130. Tatalaksana spesialistik kelainan ginjal akibat penyakit
131. sistemik
132. Tatalaksana spesialistik sindrom nefrotik
133. Tatalaksana spesialistik hipertensi
134. Tatalaksana spesialistik uropati obstruktif
135. Tatalaksana spesialistik tubulopati
136. Tatalaksana spesialistik nefritis intersisialis
137. Tatalaksana spesialistik floppy infant
138. Tatalaksana spesialistik gangguan gerak di luar
kemauan
139. Tatalaksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi,
140. dan anak
141. Tatalaksana spesialistik kejang demam
142. Tatalaksana spesialistik keadaan yang menyerupai
143. epilepsi
144. Tatalaksana spesialistik penyakit metabolik dan
145. degeneratif
146. Tatalaksana spesialistik penyakit neurokutan
147. Tatalaksana spesialistik penyakit neuromuskular
148. Tatalaksana spesialistik nyeri kepala
149. Tatalaksana spesialistik ensefalopati
150. Tatalaksana spesialistik trauma kepala
151. Tatalaksana spesialistik penyakit serebrovaskuler
152. Tatalaksana spesialistik gangguan perkembangan
khusus
153. Tatalaksana spesialistik gangguan otonom
154. Tatalaksana spesialistik malnutrisi energi protein
155. Tatalaksana spesialistik failure to thrive
156. Tatalaksana spesialistik obesitas pada anak dan remaja
157. Tatalaksana spesialistik Obstructive S Tata laksana
spesialistik Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
158. Tatalaksana spesialistik kelainan metabolisme bawaan
159. Tatalaksana spesialistik kelainan kulit pada anak
160. Tatalaksana spesialistik kelainan mata pada anak
161. Tatalaksana spesialistik kelainan/ gangguan psikologis-
psikiatris

KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDRIATRIK DIMINTA DISETUJUI

1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas
(endotracheal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi/ ekstubasi
4. Melakukan tindakan trakeostomi **)
5. Melakukan tindakan pungsi krikotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosentesis **)
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8. Melakukan tindakan ventilator mekanik *)
9. Melakukan tindakan pemasangan CPAP
10. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan monitor
11. Melakukan tindakan defibrilasi *)
12. Melakukan tindakan pemasangan alat pacu jantung eksternal
**)
13. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
14. Melakukan tindakan terapi inhalasi
15. Melakukan tindakan bronkoskopi **)
16. Melakukan tindakan bronkografi **)
17. Melakukan tindakan endoskopi **)
18. Melakukan tindakan kateterisasi jantung **)
19. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (Insertion of chest
tube)
20. Melakukan tindakan pemasangan WSD (+ countinuous suction)
*)
21. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral *)
22. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
23. Melakukan tindakan akses intraarterial (+ femoral central
lines?) *)
24. Melakukan tindakan intraosseous lines *)
25. Melakukan tindakan transfusi
26. Melakukan tindakan transfusi tukar **)
27. Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
28. Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal ( umbilical
venous catheterization)
29. Melakukan tindakan jugular artery cannulation **)
30. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
31. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ bilasan
lambung)
32. Melakukan tindakan dialisis peritoneal *)
33. Melakukan tindakan hemodialisis **)
34. Melakukan tindakan pungsi lumbal
35. Melakukan tindakan pungsi asites*)
36. Melakukan tindakan pungsi pleura *)
37. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik
38. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang
39. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru
40. Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarum
halus
41. Melakukan tindakan tap sub dural *)
42. Melakukan tindakan bronchial lavage **)
 43. Melakukan tindakan pemasangan EEG *)
44. Melakukan tindakan pemasangan BERA
45. Melakukan tindakan pemasangan EMG *)
46. Melakukan tindakan pemasangan EKG
47. Melakukan tindakan ekokardiografi *)
48. Melakukan tindakan polisomnografi *)
49. Melakukan tindakan parasentesis
50. Melakukan tindakan biopsi kulit *)
51. Melakukan tindakan biopsi otot *)
52. Melakukan tindakan biopsi hati *)
53. Melakukan tindakan biopsi ginjal *)
54. Melakukan tindakan biopsi pleura *)
55. Melakukan tindakan uji kulit terhadap alergen
56. Melakukan tindakan uji provokasi makanan
57. Melakukan tindakan uji tuberculin
58. Melakukan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus)
59. Melakukan tindakan uji kulit tipe lambat
60. Melakukan tindakan uji aspirasi duodenum
61. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
62. Melakukan tindakan uji hidrogen napas
63. Melakukan tindakan uji PABA
64. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro esofagus
65. Melakukan tindakan uji xilosa
66. Melakukan tindakan uji fungsi lambung
67. Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
68. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cerna
69. Melakukan tindakan uji keringat
70. Melakukan tindakan NRP certified *)
71. Melakukan tindakan PALS certified *)

Catatan :
- Memerlukan tanda bukti sertifikat untuk yang ditandai *)
- Memerlukan pendidikan sub-spesialisasi **)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT RATATOTOK BUYAT
Jln. J W. Lasut. Ratatotok II. Kec. Ratatotok. Kabupaten Minahasa Tenggara
Telepone. (0431) 3177610 – 3177613. Faximile. (0431) 3177610

Lampiran Surat Keputusan

Nomor:
Tanggal: Maret 2019
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada:

Nama : dr. Andrian Widyanto, SpOG

Kualifikasi : Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :

Pemeriksaan antenatal

Persalinan melalui vagina dengan atau tanpa episiotomi

Forsep rendah

Ekstraksi vakum

Reparasi laserasi obstetri

Presentasi laserasi obstetri

Presentasi janin abnormal

a. Sungsang
b. Kehamilan ganda

Amnioreduksi (trimester ketiga)

Induksi persalinan

Cervical cerclage

Versi luar

Perdarahan hebat akibat kehamilan (HAP)

Persalinan lama

Sepsis kehamilan

USG dasar kehamilan

Penanganan kematian janin intra uteri

Kewenangan Obstetri Khusus

Jenis Pelayanan : Diminta : Rekomendasi :
Evaluasi ultrasonografi komprehensif

Pengambilan sampel villus korion

Evaluasi Doppler flow pada fetus

Pengambilan sampel darah umbilicus fetus

Pembedahan atau transfuse intra uteri

Amniosentesis genetik

Amniosentesis untuk meturitas fetus

Diabetes yang tergantung pada insulin

Penyakit jantung kelas III atau IV

Penyakit gagal ginjal

Pertumbuhan janin terhambat Derajat Berat

Komplikasi pada ibu yang memerlukan perawatan ICU

Persalinan mid-forceps

Abdominal cerclage

Kewenangan Ginekologi Dasar

 Uterus
Pengangkatan mioma uteri

Pengangkatan uterus

Ovarium
Kistektomi ovarium

Pengangakatan kista ovarium

Tuba
Pembebasan perlekatan tuba

Pemotongan tuba (kehamilan ektopik tuba, hidrosalping tubektomi)

Vulva
Abses irigasi drainase

Marsupialisasi kista Bartolini

Ekstirpasi Kista Bartolini

Biopsi Vulva

Angkat lesi vulva

Penanganan hematom vulva

Penanganan laserasi vulva

Perineum dan saluran kemih dan kelamin

Perineoplasti

Sistoskopi Diagnostik

Biopsi kandung kemih melalui sistoskoi

Vagina
Biopsi mukosa vagina

Eksisi kista/ tumor

Eksisi hymen imperforata

Kolpotomi dengan drainase abses

Kolporafi posterior

Kolporafi kombinasi anterior-posterior

Kolposkopi

Kolposkopi dan biopsi

Serviks
D&C

Ekstirpasi Polip & Miom geburst

Korpus uteri
Miomektomi, abdominal

Histerektomi, abdominal

Histerektomi, vaginal

Suspense uterus

Saluran tuba
Ligasi tuba fallopi - hidrotubasi

Salpingektomi

Salpingostomi

Ovarium
Transposisi

Kistektomi

Ooforektomi

Kuretase
Kuretase diagnostic (bertingkat)

Kuretase hisap

Mikrokuret

D & C kehamilan < 12 minggu

Abdomen/ peritoneum/ omentum

Laparatomi eksplorasi

Dehisensi luka

Debridement luka

Kewenangan Ginekologi Khusus

Ultrasonografi dasar panggul

Appendektomi

Reseksi usus

Pembedahan saluran cerna

Insersi Cesium atau Radium

Kemoterapi atau kehamilan ektopik

Kemoterapi untuk tumor

Kolostomi

Konstruksi neovagina

Sistoskopi, katerisasi ureter

Debulking tumor abdomen atas

Eksenterasi panggul

Metroplasti

Pembedahan mikro fimbrioplasti

Nefrotomi

Kelenjar getah bening, inguinal

Kelenjar getah bening, panggul

Kelenjar getah bening, periaorta

Parasentesis denagn obat sitotoksik

Insersi kateter peritoneal

Neurektomi presakral

Kolpektomi radikal

Histerektomi radikal

Vulvektomi radikal

Reparasi fistula rekto-vagina

Eksisi septum vagina

Reparasi rupture perinea total lama

Hymeneorraphy

Sakrokolpopeksi

Fiksasi ligament sakrospinal

Prosedur schauta

Splenektomi

Reanastomosis tuba

Vesikosentesis

Kewenangan Genikologi Khusus

Ultrasonografi Ginekologi Transvaginal

Tatalaksana infertilitaas

Tatalaksana gangguan endokrinologi reproduksi dasar

Tatalaksana gangguan imunologi reproduksi lanjut

In-Vitro fertilisasi dan transfer embrio

Prosedur Uroginekologi Lanjut

Pubovesical sling

Insersi tension free vaginal tape

Trans obtutator tape

Injeksi bulking agents

Needle suspension pada kandung kemih

Eksisi divertikulum suburetra

Reparasi fistula vesikovagina

Reparasi paravagina

Reparasi vagina dengan mesh

interStim Therapy
Pembuatan neovagina

Operasi rekonstruksi pada kelainan bawaan dan didapat pada

genetalia

Reparasi dasar panggul

Operasi rekonstruks dan estetika pada organ genetalia

Vagina Hysterektomi pada prolaps

Tatalaksana konservatif inkontinensia urin

Tatalaksana konservatif inkontinensia alvi

Tatalaksana konservatif pada prolaps organ panggul

Laparoskopi
Laparoskopi : Tingkat I
Laparoskopi Diagnostik Umum

Sterilisasi Tuba

Laparoskopi : Tingkat II
Fimbrioplasti (fimbriostomi)

Salpingostomi

Salpingektomi

Kistektomi Ovarium

Ooforektomi

Lisis adhesi

Fulgurasi endometriosis

Ablasi uterosakral

Miomektomi

LAVH (laparoscopic assited vaginal hysterectomy)

LSH (laparoscopic supracervical hysterectomy)

Histerektomi laparoskopik total

Kolpopeksi

Apendektomi

Burch kolposuspensi

Laparoskopi : Tingkat III

Limfadenektomi panggul
Diseksi nodus kelenjar getah bening paraaorta

LAVRH (laparoscopic supracervical hysterectomy)

Histerektomi laparoskopik radikal

Omentektomi

Hand assited debulking

Staging

Diseksi dinding sisi panggul

Histeroskopi
Histeroskopi level I

Diagnostik :
a. Rawat jalan

b. Kamar bedah

Histeroskopi level II

Eksisi polip endometrium

Eksisi mioma submukosa

Eksisi septum uteri

Ablasi endometrium
a. Laser
b. Pembedahan elektrik
c. Balon termal
d. Radiofrekuensi (Novasure)
e. Krioablasi
f. Ablasi hidrotermal
Prosedur obstruksi tuba atau ablasi untuk sterilisasi (essure)

Kateterisasi tuba

Endoskopi Robotik
Histeretomi total, BSO, limfadenektomi

Limfadenektomi periaorta panggul dan stagin

Omentektomi

Histerektomi radikal, limfadenektomi dengan atau tanpa BSO

Anastomosis tuba