Anda di halaman 1dari 35

DATA BASE JENIS PERIJINAN

KABUPATEN BARITO KUALA

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
1 Ijin Prinsip/ PP 40/1996 tentang Ijin 1. Mengisi blanko permohonan Ijin Prinsip 15 hari Biaya perijinan gratis
Ijin Lokasi Lokasi 2. Proposal Rencana Kegiatan Ijin Lokasi 30 hari (biaya survey dan
Keppres 34/2003 3. Gambar Site Plan & Peta Situasi Lokasi rapat BKPRD
Perda 6/2012 tentang Tata 4. Fotocopy Sertifikat / surat keterangan status tanah dari ditanggung pemohon
Ruang pejabat yang berwenang sesuai SAB Kab.
Inpres 6/2013 5. Surat Rekomendasi Dinas Teknis dan lembaga serta Batola).
Permen Negara Agraria/ organisasi/ asosiasi terkait
Kepala Badan 6. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
Pertanahan Nasional 7. Fotocopy akta pendirian bagi perusahaan yang berbadan
No.2 Tahun 1993 hukum & Akta Pengesahan dari Menkumham RI untuk PT
Permen Negara Agraria/ 8. Fotocopy SIUP, TDP & SKTU/ Izin Domisili
Kepala Badan 9. Fotocopy pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
Pertanahan Nasional terakhir
No.2 Tahun 1999 10. Foto copy NPWP

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
2 Ijin Domisili/ 1. Perbup No. 129 1. Mengisi Blanko Permohonan 3 hari Gratis
Surat Tahun 2011 tentang Ijin 2. Fotocopy Akta Notaris (bagi Perusahaan Badan Hukum).
Keterangan Domisili 3. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/Desa.
Tempat 2. Perbup No. 56 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
Usaha Tahun 2013 tentang Ijin 5. Surat Izin yang telah habis masa berlakunya.
Domisili/SKTU
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
3 Ijin Usaha Perbup No. 126 Tahun 1. Mengisi Blanko Permohonan. 3 hari Gratis
Perdagangan 2011 tentang Perijinan 2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan.
Bidang Perdagangan 3. Fotocopy SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri
Kehakiman
4. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/kades
5. Fotocopy ijin domisili/SKTU
6. Fotocopy KTP Pemilik / Dirut / Penangguna jawab perusahaan
7. Fotocopy NPWP Perusahaan
8. Pas Photo berwarna 4x6 (2 Lembar)

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
4 Tanda Daftar Perbup No. 126 Tahun Mengisi Blanko Permohonan 3 hari Gratis
Perusahaan 2011 tentang Perijinan Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan
Bidang Perdagangan Fotocopy SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman
Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/kades
Fotocopy KTP Pemilik/Dirut/Penanggung jawab perusahaan
Fotocopy NPWP Perusahaan

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
5 Tanda Daftar Perbup No. 126 Tahun 1. Mengisi Blanko Permohonan 3 hari Gratis
Industri 2011 tentang Perijinan 2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan
Bidang Perdagangan 3. Fotocopy SK Pengesahan Badan Hukum dari Menteri
Kehakiman
4. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Lurah/kades
5. Fotocopy KTP Pemilik / Dirut / Penangguna jawab perusahaan
6. Fotocopy NPWP Perusahaan

SKPD Pembuat
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Rekomendasi
6 Tanda Daftar Perbup No. 126 Tahun Mengisi Blanko Permohonan 5 hari Gratis
Gudang 2011 tentang Perijinan Fotocopy SIUP – TDP
Bidang Perdagangan Fotocopy Surat KeteranganTempat Usaha (Domisili)
Fotocopy KTP Pemilik/Dirut/ Penangguna jawabperusahaan
Sket Gudang
Fotocopy IMB gudang
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
7 Ijin Usaha 1. UU No, 5 Tahun 1984 1. Mengisi Surat Permohonan Ijin (SPI) 7 hari Biaya perizinan
Industri yang dirubah dengan 2. FC KTP penanggungjawab gratis
UU No.3/2014 tentang 3. FC Akta Notaris dan pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM (biaya survey dan
Perindustrian 4. FC NPWP perusahaan rapat ditanggung
2. Perbup No. 126 Tahun 5. Daftar mesin peralatan dan FC kuitansi pembelian mesin pemohon sesuai
2011 tentang Perijinan 6. FC Ijin Gangguan (HO)/Surat Keterangan Dalam Proses SAB Pemkab.
Bidang Perdagangan 7. FC UPL dan UKL/Surat Keterangan dalam proses Batola).
8. Materai 6.000
9. Berita Acara Pemeriksaan ke lokasi industri (mesin paralatan
industri)

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
8 Ijin Badan 1. UU No. 25/92 Permohonan 4 hari Gratis
Hukum 2. PP No. 4/1994 Akta pendirian
Koperasi 3. PERMEN 01/2006 Berita acara pembentukan
Daftar hadir
Fotokopi KTP pendiri
Surat bukti tersedianya modal
Rencana kegiatan usaha
Daftar susunan pengurus dan pengawas
Daftar riwayat hidup pengurus dan pengawas

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
9 Ijin Reklame 1. Perda No.10 Tahun 1. Mengisi Blanko Permohonan 5 hari Perhitungan sesuai
2011 tentang tentang 2. Fotocopy KTP pemohon Perda No. 10
Pajak dan Retribusi 3. Surat pernyataan untuk mentaati dan mematuhi ketentuan Tahun 2011
Daerah perundang-undangan yang berlaku
2. Perbup No.68 Tahun 4. Surat keterangan tidak keberatan sebelah kiri dan kanan
2011 tentang Ijin 5. Fotokopi Akta notaries bagi perusahaan berbadan hukum
Penyelenggaraan 6. Gambar rancangan reklame
Reklame 7. Peta lokasi titik reklame
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
10 Ijin Gangguan 1. Perda No.13 1. Mengisi blanko permohonan 10 hari Perda No. 13/2011:
Tahun 2011 tentang 2. Copy KTP / Akte Pendirian Perusahaan bagi yang berbadan Retribusi Izin HO =
Retribusi Perijinan hukum TLxIGxILx LRTU/
Tertentu 3. Copy sertifikat / keterangan kepemilikan tanah TTU
2. Perbup No. 67 4. Surat keterangan tidak keberatan dari kiri kanan TL= Tarif
Tahun 2011 tentang Ijin 5. Berita acara sosialisasi dengan masyarakat sekitar lokasi Lingkungan
Gangguan 6. Gambar situasi lokasi bangunan tempat usaha IG= Indeks
7. Rekomendasi SKPD teknis terkait Gangguan
8. Rekomendasi camat/lurah/kades LRTU = Luas
9. Rekomendasi perusahaan, lembaga perdagangan umum atau Ruang Tempat
instansi yang terkait dengan bidang usaha yang dimohon Usaha/
10. Fotocopy Andal (SPPL/UKL-UPL/Amdal) -TTU = Tinggi
11. Fotocopy ijin lingkungan Tempat Usaha
12. Izin Mendirikan Bangunan

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
11 Ijin Usaha 1. Perda No.10 Tahun Mengisi Blanko Permohonan 3 hari Gratis
Salon 2011 tentang Pajak dan Rekomendasi dari Disporabudpar Kab. Batola
Kecantikan Retribusi Daerah Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan yang disyahkan bagi yang
2. Perbup No.62 berbadan Hukum
Tahun 2011 tentang Ijin Fotocopy KTP pemohon
Usaha Hiburan Umum, Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab. Batola
Tempat Rekreasi, Surat Keterangan Izin Tempat Usaha dari Lurah/Kades
Olahraga, dan Salon Fotocopy bukti pemilikan hak atas tanah
Kecantikan Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Fotocopy Sertifikat Tenaga Ahli
Denah/ Gambar situasi ruang tempat usaha
Daftar peralatan yang dimiliki
Pasphoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
12 Ijin Usaha 1. Perda No. 10 Tahun 2011 1. Fotokopi KTP 3 hari 1. Biaya perijinan
Bilyard tentang Pajak dan 2. Surat keterangan jaminan pembayaran pajak gratis
Retribusi Daerah 3. Rekomendasi dari camat setempat 2. Bayar pajak
2. Perbup No.62 4. Surat keterangan tidak keberatan sebelah kiri dan kanan untuk penerbit-
Tahun 2011 tentang Ijin 5. Surat keterangan mentaati dan mematuhi ketentuan an izin
Usaha Hiburan Umum, perundang-undangan yang berlaku
Tempat Rekreasi, 6. Daftar lengkap sarana olahraga (Bilyard)
Olahraga, dan Salon 7. Rekomendasi dari Disporabudpar
Kecantikan

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
13 Ijin Warnet 1. Perda No. 10 Tahun 2011 1. Surat permohonan 5 hari Gratis
dan Game tentang Pajak dan 2. Fotokopi KTP
Center Retribusi Daerah 3. Surat setoran pajak
2. Perbup No.62 4. Rekomendasi dari Dishubkominfo dan Disporabudpar
Tahun 2011 tentang Ijin 5. Rekomendasi dari camat setempat
Usaha Hiburan Umum, 6. Surat keterangan tidak keberatan sebelah kiri dan kanan
Tempat Rekreasi, 7. Surat pernyataan untuk mentaati dan mematuhi ketentuan
Olahraga, dan Salon perundang-undangan yang berlaku
Kecantikan 8. Daftar kelengkapan sarana warnet dan Game center

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
14 Ijin Usaha 1. Perda No. 10 Tahun 2011 1. Surat permohonan 5 hari Gratis
Rekreasi dan tentang Pajak dan 2. Fotokopi KTP
Hiburan Retribusi Daerah 3. Rekomendasi dari Disporabudpar
Umum 2. Perbup No.62 4. Rekomendasi dari Lurah/Kades setempat
Tahun 2011 tentang Ijin 5. Surat Pernyataan mentaati peraturan
Usaha Hiburan Umum, 6. Ijin mengumpulkan orang banyak dari kepolisian
Tempat Rekreasi, 7. Ijin Lokasi tempat hiburan dari Dinas Perhubungan
Olahraga, dan Salon 8. Membayar pajak di Dinas Pendapatan Daerah
Kecantikan
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
15 Ijin Usaha 1. Perda No. 10 Tahun 2011 1. Fotokopi KTP 3 hari 1. Ijin gratis
Olahraga tentang Pajak dan 2. Surat keterangan jaminan pembayaran pajak 2. Membayar pajak
Retribusi Daerah 3. Rekomendasi dari Disporabudpar untuk pener-
2. Perbup No.62 4. Rekomendasi dari Camat setempat bitan ijin.
Tahun 2011 tentang Ijin 5. Surat keterangan tidak keberatan sebelah kiri dan kanan
Usaha Hiburan Umum, 6. Surat keterangan mentaati dan mematuhi ketentuan
Tempat Rekreasi, perundang-undangan yang berlaku
Olahraga, dan Salon 7. Daftar lengkap sarana olahraga
Kecantikan

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
16 Ijin Lokasi Perbup No. 125 1. Mengisi Blanko permohonan 10 hari Gratis
Pangkalan Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan
Lanting Perijinan Bidang 3. Fotocopy Akte Notaris
Perhubungan dan 4. Fotocopy IUPHHK
Komunikasi 5. Fotocopy Domisili
6. Rekomendasi Camat
7. Rekomendasi Teknis Dishubkominfo Kab. Barito Kuala
8. Rekomendasi Dishutbun Kab. Batola
9. Sket Lokasi
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
17 Ijin Trayek 1. Perda No. 13 Tahun Fotokopi KTP 2 lembar + KTP Asli 5 hari 1. Ijin trayek baru
2011 tentang Ijin Fotokopi pendirian perusahaan(Badan Hukum/Badan Usaha) Rp.
Retribusi Perijinan Fotokopi Faktur atau STNK kendaraan 500.000/buah
Tertentu Foto copy Ijin Usaha Angkutan Mobil 2. Perpanjangan
2. Perbup No. 66 Tahun Memiliki fasilitas penyimpanan kendaraan (pool/garasi ijin trayek Rp.
2011 tentang Ijin Usaha kendaraan) 150.000/buah
Angkutan dan Ijin Surat pernyataan pemohon (sanggup mentaati ketentuan) 3. Biaya balik
Trayek nama ijin trayek
Rp.
250.000/buah
4. Ijin operasi
angkutan orang
Rp. 20.000/
buah
5. Ijin insidentil
angkutan orang
Rp. 5.000/ orang

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
18 Ijin Perda No. 12 Tahun 2011 1. Surat Pemohon 2 hari Rp. 10.000,-
Penggunaan tentang Retribusi Jasa 2. Fotokopi KTP pemohon 1 lembar
Kaca Umum 3. Fotokopi STNK
Berwarna
(Film Coating)
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
19 Sertifikat 1. UU No. 17 Tahun 2008 1. Legalitas Perusahaan 8 hari Rp. 12.500
Kesempurna- tentang Pelayaran. 2. Surat keterangan kepala desa
an Kapal 2. PP No. 61 tahun 2009 3. Fotokopi KTP yang berlaku
20 Surat tentang Kepelabuhan 4. Pasphoto ukuran 2x3 sebanyak 2 lembar
Pendaftaran 3. Perda No. 11 Tahun
Tanda 2011 tentang Retribusi
Register dan Jasa Usaha
Kelengkapan
Sarana
Angkutan
Sungai
21 Pas Kapal
Perairan/
Daratan
22 Surat Ijin
Angkutan
Barang
Khusus Kapal
23 Surat Ijin
Usaha Kapal
24 Surat Ijin
Trayek Kapal
25 Surat
Persetujuan
Pengoperasi-
an kapal
26 Surat
Keterangan
Kecakapan
(SKK)
27 Surat Ukur
Kapal
SKPD Pembuat
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Rekomendasi
28 Ijin Angkutan 1. UU No. 17 Tahun 2008 1. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah Dishubkominfo Rp. 12.500 per
Sungai dan tentang Pelayaran. 2. Rekomendasi Camat 5 hari setelah survey lembar
Penyeberang- 2. PP No. 61 tahun 2009 3. Daftar Nama-nama kelompok
an tentang Kepelabuhan 4. Nama kapal/Badan usaha
3. Perda No. 11 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa
Usaha

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
29 Ijin Usaha 1. Perda No. 1 Tahun 2012 1. Mengisi Blanko Permohonan 5 hari Gratis
Jasa tentang Ijin Usaha Jasa 2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian Perseroan.
Konstruksi Konstruksi 3. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) dan SKT/SKA serta
2. Perbup No.63 Tahun ijazah tenaga teknis.
2011 tentang Ijin Usaha 4. Fotocopy SIUP – TDP dan Domisili.
Jasa Konstruksi 5. Fotocopy KTP Pemilik/Dirut/Penangguna jawab preusan
3. Perbup No. 68/2012 6. Fotocopy NPWP Perusahaan
tentang Juknis Perda No. 7. Rekomendasi dari Dinas PU Kab. Batola
1/2012 8. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 3 Lembar

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
30 Ijin 1. Perda No. 12 Tahun 2012 1. Mengisi blanko permohonan 12 hari Gratis
Mendirikan tentang Bangunan 2. Gambar rencana lengkap 2 rangkap
Bangunan Gedung dan Perijinannya 3. Fotokopi sertifikat/surat keterangan status tanah dari
2. Perda No. 13 Tahun 2011 pejabat yang berwenang
tentang Retribusi 4. Rekomendasi camat setempat, Rekomendasi teknis
Perijinan Tertentu instansi/dinas terkait
3. Keputusan Bupati Barito 5. Surat keterangan tidak keberatan dari tetangga dan
Kuala No. 188,45/151/ lingkungan terkait
KUM/2014 tentang 6. Fotokopi KTP/Akta pendirian bagi perusahaan yang
Penetapan Harga Satuan berbadan hukum
Bangunan Gedung 7. Fotokopi pelunasan PBB Tahun terakhir
Negara Kab. Batola 8. Sket lokasi/site plan
9. Fotokopi KTA REI bagi bangunan perumahan real estate/KPR
BTN, Fotokopi ijin prinsip bagi bangunan perumahan real
estate/KPR BTN
10. Fotokopi ijin lokasi bagi perumahan real estate/KPR BTN
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
31 Ijin Perbup No. 56 1. Mengisi Blanko Permohonan. 10 hari Gratis
Pengambilan Tahun 2012 tentang Ijin Fotocopy KTP pemohon.
dan/atau Pengambilan dan/atau Fotocopy Akte Notaris Perusahaan.
Pengangkut- Pengangkutan Pasir Pasang Fotocopy NPWP.
an Pasir di Sungai Rekomendasi dari Kepala Desa.
Pasang di Rekomendasi dari Camat.
Sungai Surat Keterangan dari Dinas Hutbun.
Surat Keterangan dari Dishubkominfo.
Surat Pernyataan dari Dinas Perikanan dan Kelautan.
Rekomendasi dari BLH.
Peta Lokasi.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
32 Ijin Praktek Perbup No. 128 1. Mengisi Blanko Permohonan. 5 hari Gratis
Perawat/Pera Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
wat Gigi Perijinan Bidang Kesehatan 3. Fotocopy SIP/ SIPG yang masih berlaku.
4. Fotocopy SIK yang masih berlaku.
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
yang menyatakan masih bekerja sebagai perawat/STR.
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
8. Rekomendasi dari Organisasi profesi (PPNI).
9. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 3 Lembar
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
33 Ijin Penye- Perbup No. 128 1. Mengisi Blanko Permohonan. 5 hari Gratis
lenggaraan Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Praktek Dok- Perijinan Bidang Kesehatan 3. Fotocopy KTP Pemohon.
ter Umum/ 4. Fotocopy SIK yang masih berlaku.
Gigi/ 5. Surat izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI.
Spesialis 6. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi Anggota Konsil
Kedokteran Indonesia ) yang masih berlaku.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
8. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IDI/PDGI).
9. Fotocopy Surat Keputusan (SK) terakhir bagi
PNS/TNI/POLRI.
10. Surat pernyataan sanggup mentaati segala peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
11. Surat pernyataan milik tempat praktik.
12. SK pensiun/pemberhentian bagi PNS/TNI/POLRI.
13. Denah ruang dan denah lokasi tempat praktik.
14. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 3 Lembar

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
34 Ijin Penye- Perbup No. 128 1. Mengisi Blanko Permohonan. 5 hari Gratis
lenggaraan Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Praktek Perizinan Bidang Kesehatan. 3. Fotocopy KTP Pemohon.
Bidan 4. Fotocopy SIP yang masih berlaku.
5. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi Anggota Konsil
Kedokteran Indonesia ) yang masih berlaku;
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola;
7. Rekomendasi dari Organisasi profesi;
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai bidan;
9. Surat rekomendasi kepala puskesmas bagi pegawai
Puskesmas.
10. Surat keterangan sehat dari dokter.
11. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
35 Ijin Perbup No. 128 1. Mengisi Blanko Permohonan. 5 hari Gratis
Pengobatan Tahun 2011 tentang 2. Biodata Pengobatan tradisional.
Tradisional Perijinan Bidang Kesehatan 3. Fotocopy KTP Pemohon.
4. Surat keterangan dari kelurahan tempat melakukan
pekerjaan sebagai pengobat tradisional.
5. Denah ruang dan denah lokasi.
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
7. Surat pengantar kepala puskesmas;
8. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang
pengobatan tradisional yang bersangkutan.
9. Fotocopy sertifikat/ ijazah pengobatan tradisional.
10. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar.
11. Mengisi Blanko Permohonan.
12. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
13. Fotocopy KTP Pemohon.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
36 Ijin Kerja 1. Perbup No. 128 Tahun 2. Mengisi Blanko Permohonan/ Surat Permohonan 3 hari Gratis
Apoteker 2011 tentang Perizinan bermaterai 6000.
Bidang Kesehatan. 3. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang
2. PP No. 51 Tahun 2009 berwenang.
tentang Pekerjaan ke 4. Fotocopy KTP Pemohon.
Farmasian 5. Fotocopy Surat Penugasan (SP).
3. UU No. 36 Tahun 2009 6. Surat Keterangan Lolos Butuh untuk Penanggung Jawab
tentang Kesehatan Apoteker (APA) lulusan luar provinsi.
4. Permenkes No. 7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
889/Menkes/Per/V/2011 8. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IAI
tentang Registrasi, Izin Kabupaten/Kalsel)
Praktik dan Izin Kerja 9. Fotocopy Surat Sumpah Apoteker.
Tenaga Kefarmasian 10. Surat Pengantar Puskesmas setempat.
11. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter
yang memiliki SIP.
12. Fotocopy Kopetensi apoteker yang masih berlaku.
13. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
37 Ijin Kerja 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Mengisi Blanko Permohonan/Surat Permohonan bermaterai 3 hari Gratis
Asisten 2011. 6000.
Apoteker 2. PP No. 51 Tahun 2009 2. Fotocopy Ijazah dan Sumpah yang disahkan oleh pejabat
tentang Pekerjaan ke yang berwenang.
Farmasian. 3. Fotocopy KTP Pemohon.
3. UU No. 36 Tahun 2009 4. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Puskesmas,
tentang Kesehatan. Kefarmasian atau Apoteker Penanggung Jawab yang
4. Permenkes No. menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan.
889/Menkes/Per/V/2011 5. Fotocopy Surat Izin Asisten Apoteker (SIAA) dari Dinas
tentang Registrasi, Izin Kesehatan Provinsi yang masih berlaku.
Praktik dan Izin Kerja 6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
Tenaga Kefarmasian. 7. Rekomendasi dari Organisasi profesi (PAPI Kabupaten).
5. Keputusan Menteri 8. Surat Pengantar Puskesmas setempat.
Kesehatan No. 9. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter
679/Menkes/SK/V/2003 yang memiliki SIP.
tentang Registrasi dan 10. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar.
Izin Praktik Asisten
Apoteker.
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
38 Ijin 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Mengisi Blanko Permohonan/ Surat permohonan bermaterai 5 hari Gratis
Mendirikan 2011 tentang Perizinan 6000.
Apotik Bidang Kesehatan. 2. Fotocopy Ijazah dan sumpah Apoteker yang disahkan oleh
2. PP No. 51 Tahun 2009 pejabat yang berwenang.
tentang Pekerjaan 3. Fotocopy KTP Apoteker dan PSA berdomisili.
Kefarmasian. 4. Surat Keterangan Lolos Butuh untuk Penanggung Jawab
3. UU No. 36 Tahun 2009 Apoteker Lulusan Luar Provinsi.
tentang Kesehatan. 5. Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan Surat
4. Kep Men Kes No. Penugasan Apoteker.
1332/Menkes/ SK/ X / 6. Rekomendasi dari Dinkes Batola.
2002 tentang ketentuan 7. Fotocopy NPWP.
dan Tata Cara Pemberian 8. Surat Pengantar Puskesmas setempat.
Izin Apotik. 9. Surat Pernyataan bermaterai 6000 Pemilik Sarana Apotik
bahwa tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan
perundang-undangan dibidang farmasi.
10. Surat pernyataan bermaterai 6000 dari Apoteker pengelola
apotek (APA) bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek
lain.
11. Fotocopy akte Notaris perjanjian kerjasama antara apoteker
pengelola apotek (APA) dengan pemilik sarana apotek (PSA).
12. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IAI Kabupaten/Kalsel)
13. Peta lokasi dan ruangan, bangunan apotek beserta
ukurannya.
14. Fotocopy sertifikat kepemilikan bangunan
apotek( Sewa/milik sendiri.
15. Daftar tenaga pengelola apotek dilampiri fotocopy ijazah,
surat izin (STRA untuk Apoteker dan Asisten Apoteker).
16. Surat pernyataan PSA bermaterai 6000 sanggup mentaati
pemerintah kabupaten/kota;
17. Laporan Studi Kelayakan.
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
39 Ijin Toko 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Mengisi Blanko Permohonan/ Surat Permohonan bermaterai 5 hari Gratis
Obat/ 2011 tentang Perizinan 6000
Kosmetik/ Bidang Kesehatan. 2. Fotocopy Ijazah dan sumpah yang disahkan oleh pejabat
Alat 2. PP No. 51 Tahun 2009 yang berwenang.
Kesehatan/ tentang Pekerjaan 3. Fotocopy KTP Pemohon.
Pedagang Kefarmasian. 4. Fotocopy SIUP.
Eceran Obat 3. UU No. 36 Tahun 2009 5. Fotocopy Surat Izin Asisten Apoteker (SIAA) dari Dinas
tentang Kesehatan. Kesehatan Provinsi.
6. Fotocopy Izin Kerja Tenaga Teknis ke Farmasian (SIKTTK)
yang dikeluarkan kabupaten/kota.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Batola.
8. Rekomendasi dari Organisasi profesi (PAPI ) Kabupaten.
9. Surat kerjasama antara penanggung jawab dan pemilik
bermaterai 6000.
10. Surat Pengantar dari puskesmas setempat.
11. Surat pernyataan pemohon sanggup memenuhi perundang-
undangan farmasi dan sanggup memenuhi ketentuan
Pemerintah Kabupaten/Kota bermaterai 6000.
12. Denah Lokasi, Denah Ruangan dan Bangunan Toko.
13. Untuk Pedagang eceran obat bukti kepemilikan sarana
(Akte/jual/ beli/sertifikat/bukti perjanjian kontrak/sewa).
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
40 Ijin Klinik Perbup No. 128 1. Mengisi Blanko Permohonan. 5 hari Gratis
Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Perijinan Bidang Kesehatan 3. Fotocopy KTP Pemohon.
4. Fotocopy SIK yang masih berlaku.
5. Surat izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI.
6. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi Anggota Konsil
Kedokteran Indonesia ) yang masih berlaku.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola.
8. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IDI/PDGI).
9. Fotocopy Surat Keputusan (SK) terakhir bagi
PNS/TNI/POLRI.
10. Surat pernyataan sanggup mentaati segala peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
11. Surat pernyataan milik tempat praktik.
12. SK pensiun/pemberhentian bagi PNS/TNI/POLRI.
13. Denah ruang dan denah lokasi tempat praktik.
14. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 3 Lembar.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
41 Ijin Pendirian Perbup No. 128 1. Mengisi Blanko Permohonan 10 hari Gratis
dan Tahun 2011 tentang 2. Biodata Pengobatan tradisional
Penyeleng- Perijinan Bidang Kesehatan 3. Fotocopy KTP Pemohon
garaan Balai 4. Surat keterangan dari kelurahan tempat melakukan
Pengobatan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
5. Denah ruang dan denah lokasi
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batola;
7. Denah ketenagaan
8. Daftar peralatan dan obat-obatan
9. Surat pengantar kepala puskesmas;
10. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang
pengobatan tradisional yang bersangkutan
11. Fotocopy sertifikat/ ijazah pengobatan tradisional
12. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 2 Lembar
13. Rekomendasi kejaksaan kabupaten/kota bagi pengobat
tradisional klasifikasi supranatural dan kantor departemen
agama kabupaten/kota bagi pengobat tradisional klasifikasi
pendekatan agama ( Untuk STPT).
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
42 Ijin Praktek 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Mengisi blanko permohonan. 3 hari Gratis
Radiografer 2011 tentang Perijinan 2. Fotocopy STR/SIR yang masih berlaku.
Bidang Kesehatan. 3. Fotocopy Ijazah yang disahkan pimpinan penyelenggara
2. Permenkes RI No. pendidikan radiografer.
1796/Menkes/Per/VIII/2 4. Surat keterangan sehat dari dokter.
011 tentang Registrasi 5. Pas photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
Tenaga Kesehatan. 6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Surat keterangan telah melaksanakan tugas dan pimpinan
sarana.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
43 Ijin Praktek 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Fotocopy Ijazah Pendidikan Fisioterapi. 3 hari Gratis
Fisioterapis 2011 tentang Perijinan 2. Fotocopy SIF/STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
Bidang Kesehatan. 3. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Permenkes RI No. 4. Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
1363/Menkes/SK/XI/200 5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
1 tentang Registrasi dan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.
Izin Praktek Fisioterapis.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
44 Ijin Praktek 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir. 3 hari Gratis
Refraksionis 2011 tentang Perijinan 2. Fotocopy STRRO atau STRO.
Optisien Bidang Kesehatan. 3. Fotocopy Surat Keterangan Sehat daro dokter yang
2. Permenkes RI Tahun mempunyai SIP.
2013 tentang 4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan
Penyelenggaraan kesehatan yang bersangkutan.
Refraksionis Optisien dan 5. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar latar
Optometris. belakang merah.
6. Rekomendasi Kepala Dikes Kab/Kota atau pejabat yang
ditunjuk.
7. Rekomendasi dari IRUPIN.
8. SIKRO dan SIKO pertama.
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
45 Ijin 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Fotocopy KTP pemilik. 3 hari Rp. 100.000
Penyelenggar 2011 tentang Perijinan 2. Fotocopy SITU.
aan Tukang Bidang Kesehatan. 3. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
Gigi 2. Permenkes No. 4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian.
53/DPK/1/K/1969 5. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar.
tentang Perizinan Praktik
Tukang Gigi.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
46 Ijin 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Akte pendirian perusahaan optikal dan Notaris. 3 hari Gratis
Penyelenggar 2011 tentang Perijinan 2. SK domisili dan atau KTP.
aan Optik Bidang Kesehatan. 3. SITU/SBITU dari Bupati.
2. Kepmenkes RI No. 1424/ 4. Surat pernyataan Refraksionis.
Menkes/SK/XI /2002 5. Surat pernyataan kerjasama.
tentang Pedoman 6. Daftar sarana dan peralatan yang digunakan.
Penyelenggaraan Optikal. 7. Daftar pegawai serta tupoksi.
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
47 Ijin 1. Perbup No. 128 Tahun 1. Fotocopy KTP dan SIP penanggung jawab. 12 hari Gratis
Penyeleng- 2011 tentang Perijinan 2. Fotocopy Sertifikat Pelatihan/Pendidikan dan atau Surat
garaan Bidang Kesehatan. Keterangan Pengalaman Teknis Laboratorium bagi
Laboratorium 2. Permenkes RI No. penanggung jawab.
Swasta 411/Menkes/PER/III/20 3. Fotocopy NPWP.
10 tentang Laboratorium 4. Fotocopy Akte Pendirian Badan Hukum bagi pemohon yang
Klinik. berbadan hukum.
5. Fotocopy Izin Gangguan.
6. Surat Perjanjian Kerjasama pengelolaan limbah.
7. Pernyataan sanggup dan patuh serta tunduk terhadap
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab.
9. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga
teknis.
10. Struktur Organisasi.
11. Denah lokasi dan denah bangunan.
12. Hasil pemeriksaan kualitasi air.
13. Data jenis pelayanan.
14. Daftar peralatan, listrik/penerangan.
15. Daftar tarif yang akan diberlakukan.
16. Daftar ketenagaan dan uraian tugas.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
48 Ijin Perbup No. 124 1. Mengisi Blanko Permohonan 1 hari Gratis
Pengumpulan Tahun 2011 tentang Ijin 2. Rekomendasi Camat
Sumbangan Pengumpulan Sumbangan 3. Rekomendasi dari Dinas Sosial
Uang/ Uang/ Barang 4. Lampiran Panitia Masjid
Barang 5. Proposal Biaya yang diperlukan
6. Surat Pernyataan Pengurus/Panitia
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian.
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
49 Ijin Kursus Perbup No.127 1. Mengisi Blanko permohonan 3 hari Gratis
Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP pemohon
Perijinan Bidang Pendidikan 3. Rekomendasi dari Camat Setempat
4. Proposal Program
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
50 Ijin Pendirian Perbup No.127 1. Mengisi Blanko permohonan 5 hari Gratis
PAUD Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP pemohon
Perijinan Bidang Pendidikan 3. Rekomendasi dari Camat setempat
4. Proposal Program
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
51 Ijin Pendirian Perbup No.127 1. Mengisi Blanko permohonan 5 hari Gratis
TK Swasta Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP pemohon
Perijinan Bidang Pendidikan 3. Rekomendasi dari Camat setempat
4. Proposal program
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.

SKPD Pembuat
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Rekomendasi
52 Ijin Pendirian Perbup No.127 1. Mengisi Blanko permohonan 5 hari Gratis
SD Swasta Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP pemohon
Perijinan Bidang Pendidikan 3. Rekomendasi dari Camat Setempat
4. Proposal Program
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan
Kab. Batola
6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
53 Ijin Pendirian Perbup No.127 1. Mengisi Blanko permohonan 1 hari Gratis
SLTP Swasta Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP pemohon
Perijinan Bidang Pendidikan 3. Rekomendasi dari Camat setempat
4. Proposal program
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
54 Ijin Pendirian Perbup No.127 1. Mengisi Blanko permohonan 5 hari Gratis
SLTA Swasta Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP pemohon
Perijinan Bidang Pendidikan 3. Rekomendasi dari Camat Setempat
4. Proposal Program
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
55 Ijin Pendirian Perbup No.127 1. Mengisi Blanko permohonan 5 hari Gratis
SMK Swasta Tahun 2011 tentang 2. Fotocopy KTP pemohon
Perijinan Bidang Pendidikan 3. Rekomendasi dari Camat setempat
4. Proposal Program
5. Pertimbangan teknis dari Dinas Pendidikan Kab. Batola
6. Surat Keterangan tempat operasional
7. Pas photo ukuran 4x6cm sebanyak 2 lembar.
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
56 Ijin Usaha 1. Perda No. 13 tahun 2011 1. Surat permohonan 10 hari <2 ha=Rp.
Pembudidaya tentang Retrbusi Perijinan 2. NPWP 150.000,-
an Ikan Air Tertentu 3. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/koperasi
Tawar (kolam) 2. Perbup No. 64 tahun 4. Ijin Domisili
2011 tentang Ijin Usaha 5. Fotocopy KTP
Perikanan 6. Fotocopy Surat Ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan
7. Pasphoto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Luas areal > 0,05 ha

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
57 Ijin Usaha 1. Perda No. 13 tahun 2011 1. Surat permohonan 10 hari <4 ha=Rp
Pembudidaya tentang Retrbusi Perijinan 2. NPWP 200.000,-
an Ikan Air Tertentu 3. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/koperasi
Payau 2. Perbup No. 64 tahun 4. Ijin Domisili
(Tambak) 2011 tentang Ijin Usaha 5. Fotocopy KTP
Perikanan 6. Fotocopy Surat Ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan
7. Pasphoto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Luas areal > 0,1 ha

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
58 Ijin Usaha 1. Perda No. 13 tahun 2011 1. Surat permohonan 10 hari Rp 200.000
Pembudidaya tentang Retrbusi Perijinan 2. NPWP
an Ikan di Tertentu 3. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/koperasi
Karamba 2. Perbup No. 64 tahun 4. Ijin Domisili
/KJA 2011 tentang Ijin Usaha 5. Fotocopy KTP
Perikanan 6. Fotocopy Surat Ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan
7. Pasphoto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Luas areal > 0,01 ha
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
59 Ijin Usaha 1. Perda No. 13 tahun 2011 1. Surat permohonan kepada KPT 10 hari Rp. 100.000
Penangkapan tentang Retrbusi Perijinan 2. Daftar anak buah kapal
Ikan Tertentu 3. Rencana Usaha
2. Perbup No. 64 tahun 4. NPWP
2011 tentang Ijin Usaha 5. Akte pendirian Perusahaan/koperasi
Perikanan 6. Surat Keterangan Domisili
7. KTP Penaggung jawab
8. Rekomendasi dinas teknis
9. Surat perjanjian kerjasama pengangkut antara perusahaan
pengelola dengan pembudidaya
10. Ukuran kapal ≥ 10 GT
11. Surat keterangan kepemilikan kapal
12. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar.
13. Dokumen teknis kapal bagi pemilik kapal
a. Tanda pendaftaran kapal gross akte
b. Surat ukur kapal
c. Sertifikat kelaikan dan pengawakan kapal
d. Surat Pas tahunan
e. Surat keterangan pengujian kapal (cek list kapal)
14. Fotocopy surat ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
60 Ijin Usaha 1. Perda No. 13 tahun 2011 1. Surat permohonan kepada KPT 10 hari Rp. 100.000
Pengangkut- tentang Retrbusi Perijinan 2. Daftar anak buah kapal
an Ikan Tertentu 3. Rencana Usaha
2. Perbup No. 64 tahun 4. NPWP
2011 tentang Ijin Usaha 5. Akte pendirian Perusahaan/koperasi
Perikanan 6. Surat Keterangan Domisili
7. KTP Penaggungjawab
8. Rekomendasi dinas teknis
9. Surat perjanjian kerjasama pengangkut antara perusahaan
pengelola dengan pembudidaya
10. Ukuran kapal ≥ 10 GT
11. Surat keterangan kepemilikan kapal
12. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar.
13. Dokumen teknis kapal bagi pemilik kapal
a. Tanda pendaftaran kapal gross akte
b. Surat ukur kapal
c. Sertifikat kelaikan dan pengawakan kapal
d. Surat Pas tahunan
e. Surat keterangan pengujian kapal (cek list kapal)
f. Fotocopy surat ijin yang masa berlakunya berakhir bagi
permohonan perpanjangan

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
61 Ijin dan Peraturan Menteri Tenaga 1. Permohonan secara tertulis 3 hari Gratis
Pendaftaran Kerja dan Transmigrasi 2. Copy akte pendirian
Lembaga No. PER.17/MEN/VII/2007 3. Daftar nama Penanggung jawab, Instruktur dan tenaga
Latihan Kerja tentang Tata Cara Perijinan pelatihan
dan Pendaftaran Lembaga 4. Jenis program pelatihan
Pelatihan Kerja 5. Profil LPK
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
62 Ijin 1. UU No. 32/2009 tentang 1. Permohonan bersamaan dengan pengajuan penilaian Amdal, - Amdal 30 hari Dibebankan
Lingkungan PPLH RKL-RPL atau pemeriksaan UKL-UPL - Ka-75 hari Andal kepada pemrakarsa
2. UU No. 25/2009 2. Dokumen pendirian usaha dan atau kegiatan RKL RPL kegiatan/usaha
3. PP No. 5/2012 tentang 3. Profil usaha dan atau kegiatan - SKKL 10 hari
AMDAL 4. Dokumen UKL UPL atau adanya dokumen Andal dan RKL - UKL UPL 14 hari
4. PP No. 27/2012 tentang RPL
Ijin Lingkungan 5. Adanya rekomendasi dari BKPRD tidak bertentangan dengan
5. Menpan No. 36/2012 RTRW Kabupaten
6. Permen LH No. 8/2013 6. Adanya rekomendasi dari Dinas Kehutanan tidak
merupakan kawasan lindung PIPIB
7. Adanya rekomendasi dari Dinas Pertanian bukan
merupakan sawah berkelanjutan
8. Rekomendasi dari Instansi terkait lainnya
9. Melampirkan pendekatan pengelolaan Lingkungan Hidup
yang dilakukan beserta matriks pengelolaannya

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
63 Ijin Usaha 1. UU RI No. 18 Tahun 1. Proposal permohonan usaha peternakan 3 hari Gratis
Peternakan 2009 tentang 2. Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tempat
Peternakan dan usaha (ijin HO)
Kesehatan Hewan 3. Surat keterengan domisili usaha
2. Perda No. 2 Tahun 2010
tentang Pengelolaan
Tenak Pemprov Kalsel

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
64 Ijin 1. UU RI No. 18 Th 2009 Permohonan pembuatan surat ijin atau surat keterangan untuk 3 hari Gratis
Pemotongan Tentang Peternakan dan pemotongan ternak
Ternak Kesehatan Hewan Surat keterangan identitas ternak
2. Perda no. 2 Th 2010
tentang pengelolaan
Ternak Pemprov Kalsel
3. Perda No. 11 Tahun
2011 tentang Retribusi
Jasa Usaha
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
65 Ijin Membawa 1. UU RI No. 18 Tahun Surat keterangan identitas ternak 1 hari Gratis
Ternak 2009 Tentang Surat permohonan membawa ternak potong keluar wilayah
Potong Keluar Peternakan dan
Wilayah Kesehatan Hewan
2. Perda no. 2 Tahun 2010
tentang Pengelolaan
Tenak Pemprov Kalsel

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
66 Ijin 1. UU RI No. 18 Tahun Proposal permohonan pengelolaan ternak 3 hari Gratis
Pengelolaan 2009 tentang
Ternak Peternakan dan
Pemerintah Kesehatan Hewan
Perda no. 2 Th 2010
tentang pengelolaan
Tenak Pemprov
Kalsel

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
67 Ijin Pelayanan 1. UU RI No. 18 Tahun Permohonan pengobatan/pelayanan kesehatan ternak dari 1 hari Gratis
Medis Ternak 2009 tentang kelompok ternak/peternak
Peternakan dan
Kesehatan Hewan
2. Perda no. 2 Th 2010
tentang pengelolaan
Tenak Pemprov Kalsel

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
68 Surat UU No. 17 Tahun 2013 Akta Notaris 20 hari Gratis
Keterangan tentang Organisasi AD/ART/Program Kerja
Terdaftar Kemasyarakatan Surat Keterangan Domisili
Fotokopi KTP
NPWP
Pasphoto Pengurus
Mengisi Formulir

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
69 Ijin Penelitian 1. Peraturan Mendagri No. 1. Proposal penelitian 1 hari Gratis
20 Tahun 2011 tentang 2. Salinan Fotokopi KTP
Pedoman Penelitian dan 3. Mengisi Formulir
Pengembangan di 4. Pasphoto
Lingkungan Kemendagri
dan Pemerintah Daerah
2. Peraturan Mendagri No.
64 Tahun 2011 tentang
Pedoman Penerbitan
Rekomendasi Penelitian

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
70 Ijin Peraturan Menteri 11. Studi Kelayakan 1 bulan Rp. 500.000
Mendirikan Kesehatan RI No. 1. Master Plan
Rumah Sakit 147/MENKES/PER/2010 2. Status kepemilikan
tentang Perijinan Rumah 3. Rekomendasi ijin mendirikan
Sakit 4. Ijin Undang-undang gangguan (HO)
5. Persyaratan pengolahan limbah
6. Luas tanah dan sertifikatnya
7. Penanaman
8. IMB
9. Ijin Penggunaan Bangunan (IPB)
10. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
71 Ijin 1. Peraturan Menteri 1. Sarana dan Prasarana sesuai tipe Rumah Sakit. 14 hari Gratis
Operasional Kesehatan RI No. 147/ 2. Peralatan.
Rumah Sakit MENKES/PER/2010 3. SDM.
tentang Perijinan Rumah 4. Administrasi dan Manjemen.
Sakit.
2. Permenkes RI No.
340/Menkes/PER/III/20
10 tentang Klasifikasi
Rumah Sakit.
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
72 Ijin Usaha Inpres No. 6 Tahun 2013 1. Akte pendirian PT dan perubahan terakhir yang telah mendapat 7 hari Gratis
Perkebunan tentang Penyempurna-an persetujuan dari Menhukham RI
Tata Kelola Hutan Alam 2. NPWP
3. Surat tempat ijin usaha
Primer dan Lahan
4. Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan
Gambut perkebunan kabupaten/kota dari bupati/walikota untuk IUB-B
Permentan No. yang diterbitkan oleh Gubernur
98/Permentan/OT.140/9 5. Rekomendasi kesesuaian dengan perencanaan pembangunan
/2013 tentang Pedoman Perkebunan Provinsi dari Gubernur yang diterbitkan oleh
Perijinan Usaha Bupati/Walikota
Perkebunan 6. Ijin lokasi dari Bupati/Walikota yang dilengkapi dengan Peta digital
Permentan No. 07/Permen- calon Lokasi dengan skala 1:100.000 atau 1:50.000 sesuai dengan
tan/OT.140/ 2/2009 peraturan perundang-undangan dan terdapat ijin yang diberikan
pada pihak lain
tentang Pedoman
7. Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari Dinas yang
Penilaian Usaha membidangi Kehutanan apabila areal yang diminta berasal dari
Perkebunan kawasan hutan
Permenhut No. 8. Rencana kerja pembangunan kebun termasuk rencana fasilitasi
435/Kpts/11/Tahun pembangunan kebun masyarakat sekitar rencana tempat hasil
2009 produksi akan diolah
9. Ijin lingkungan dari Gubernur atau Bupati/Walikota sesuai
kewenangan
10. Pernyataan Kesanggupan :
Memiliki SDM, sarana dan prasarana serta system untuk
melakukan pengendalian organisme pengganggu tanaman (OPT)
Membangun SDM, sarana dan prasarana serta system untuk
melakukan pembukaan lahan tanpa harus melakukan
pembakaran.
Serta mampu melakukan pengendalian kebakaran lahan
Membangun kebun untuk masyarakat sekitar yang dilengkapi
dengan rencana kerja dan fencana pembiayaan
Melaksanakan kemitraan dengan pekebun, karyawan dan/atau
masyarakat sekitar perkebunan
Surat pernyataan dari pemohon bahwa status Perusahaan
perkebunan sebagai usaha mandiri atau bagian dari kelompok
(group) perusahaan perkebunan belum menguasai lahan
melebihi batas paling luas.
Waktu Biaya Perijinan
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan
Penyelesaian
73 Pendaftaran 1. UU No. 25/2007 tentang 1. Mengisi formulir pendaftaran berisi informasi dilengkapi 3 hari Gratis
Penanaman Penanaman Modal dengan :
Modal 2. Peraturan Kepala BKPM RI a. Rekaman KTP yang masih berlaku Anggaran dasar
Nomor 12 Tahun 2009 perusahaan
tentang Pedoman dan Tata b. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahan-nya
Cara Permohonan beserta Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
Penanaman Modal
2. Rekaman NPWP
3. Peraturan Kepala BKPM RI
Nomor 5 Tahun 2013
tentang Pedoman dan Tata
Cara Perizinan dan
Nonperizinan Penanaman
Modal

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
74 Ijin Prinsip 1. UU No. 25/2007 tentang 1. Mengisi formulir Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal 3 hari Gratis
Penanaman Penanaman Modal yang telah diisi secara lengkap dan benar, harus dilengkapi
Modal 2. Peraturan Kepala BKPM RI dengan lampiran :
Nomor 12 Tahun 2009 a. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal Rekaman KTP
tentang Pedoman dan Tata yang masih berlaku
Cara Permohonan b. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Penanaman Modal beserta Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
3. Peraturan Kepala BKPM RI c. Rekaman NPWP
Nomor 5 Tahun 2013 d. Mengisi Permohonan Pendaftaran Bermaterai
tentang Pedoman dan Tata e. Keterangan rencana kegiatan berupa :
Cara Perizinan dan 2. Uraian proses produki yang mencantumkan jenis bahan
Nonperizinan Penanaman baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart atau
Modal
3. Uraian kegiatan usaha untuk sektor jasa
4. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila
dipersyaratkan Surat Kuasa Asli Bermaterai
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
75 Ijin Prinsip 1. UU No. 25/2007 tentang 1. Rekaman KTP yang masih berlaku 3 hari Gratis
Perluasan Penanaman Modal 2. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Penanaman Peraturan Kepala BKPM RI beserta Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
Modal Nomor 12 Tahun 2009
3. Rekaman NPWP
tentang Pedoman dan Tata
Cara Permohonan 4. Permohonan Pendaftaran Bermaterai
Penanaman Modal 5. Surat Kuasa Asli Bermaterai
3. Peraturan Kepala BKPM RI 6. Rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal dan atau
Nomor 5 Tahun 2013 perubahannya dan Izin Usaha
tentang Pedoman dan Tata 7. Pengisian formulir permohonan Izin Prinsip Perluasan
Cara Perizinan dan 8. Keterangan rencana kegiatan berupa :
Nonperizinan Penanaman
Modal a. Uraian proses produki yang mencantumkan jenis bahan
baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart atau
b. Uraian kegiatan usaha untuk sektor jasa
c. Rekaman LKPM periode terakhir
d. Permohonan Izin Prinsip Perluasan Penanamn Modal
disampaikan oleh direktsi perusahaan kepada Kepala
DPPKKD sesuai kewenangannya
e. Jika tidak secara langsung disampaikan oleh direksi
perusahaan kepada Kepala DPPKKD harus dilampiri Surat
kuasa bermaterai
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
76 Ijin Prinsip 1. UU No. 25/2007 tentang 1. Rekaman KTP yang masih berlaku 3 hari Gratis
Perubahan Penanaman Modal 2. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Penanaman 2. Peraturan Kepala BKPM RI beserta Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
Modal Nomor 12 Tahun 2009 3. Rekaman NPWP
tentang Pedoman dan Tata 4. Permohonan Pendaftaran BermateraiMengisi formulir
Cara Permohonan permohonan Izin Prinsip Perubahan
Penanaman Modal 5. Rekaman LKPM periode terakhir
3. Peraturan Kepala BKPM RI 6. Keterangan rencana kegiatan berupa :
Nomor 5 Tahun 2013 a. Uraian proses produki yang mencantumkan jenis bahan
tentang Pedoman dan Tata baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart atau
Cara Perizinan dan
b. Uraian kegiatan usaha untuk sektor jasa
Nonperizinan Penanaman
Modal c. Permohonan Izin Prinsip Perubahan Penanamn Modal
disampaikan oleh direktsi perusahaan kepada Kepala
DPPKKD sesuai kewenangannya
d. Jika tidak secara langsung disampaikan oleh direksi
perusahaan kepada Kepala DPPKKD harus dilampiri
Surat kuasa bermaterai
Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
77 Ijin Usaha 1. UU No. 25/2007 tentang 1. Mengisi Formulir izin usaha merger dilengkapi : 3 hari Gratis
Penggabung- Penanaman Modal b. Rekaman KTP yang masih berlaku
an 2. Peraturan Kepala BKPM RI
c. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya
Nomor 12 Tahun 2009
beserta Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM
tentang Pedoman dan Tata
Cara Permohonan d. Rekaman NPWP
Penanaman Modal e. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani
3. Peraturan Kepala BKPM RI oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang
Nomor 5 Tahun 2013 memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan
tentang Pedoman dan Tata bahan
Cara Perizinan dan f. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip
Nonperizinan Penanaman Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman
Modal Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan
Penanaman Mol/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki
g. Bukti Penguasaan/penggunaan tanah atas nama
perusahaan :
1) Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli
tanah oleh PPAT atau
2) Rekaman perjanjian sewa menyewa tanah
h. Bukti Penguasaan/penggunaan gedung/bangunan
1) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atau
2) Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa
gedung/bangunan
h. Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) atau Rekaman Surat
Izin Tempat (SITU).
i. Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman
persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan
Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL).
j. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh
direksi perusahaan
k. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan
permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh
direksi perusahaan.
l. Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing
perusahaan baik perusahaan yang meneruskan kegiatan
(surviving company) maupun perusahaan yang
menggabung (merging company) tentang persetujuan
penggabungan perusahaan dalam bentuk akta Pernyataan
Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham yang
memenuhi ketentuan bab VI UU Nomor 40 Tahun 2007
tentang Perseroan Terbatas
k. Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan yaitu
perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving
company) dan perusahaan yang menggabung (merging
company) tentang rencana penggabungan perusahaan
(merger plan) dalam bentuk akta merger yang telah
disetujui oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
l. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman (LKPM) periode
terakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan
usaha (surviving company)

Waktu
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan Biaya Perijinan
Penyelesaian
78 Ijin Usaha 1. UU No. 25/2007 tentang 1. Perusahaan membuat surat sesuai dengan kepentingannya 3 hari Gratis
Perubahan Penanaman Modal dan dilengkapi Permohonan dengan data pendukung yang
2. Peraturan Kepala BKPM RI disesuaikan dengan maksud perubahan antara lain :
Nomor 12 Tahun 2009 a. Untuk semua perubahan, perusahaan harus
tentang Pedoman dan Tata menyampaikan :
Cara Permohonan - LKPM periode terakhir saat akan dilakukan
Penanaman Modal perubahan
3. Peraturan Kepala BKPM RI - Rekaman Izin Usaha yang akan diubah
Nomor 5 Tahun 2013 b. Untuk perubahan lokasi, perusahaan wajib
tentang Pedoman dan Tata menyampaikan tambahan kelengkapan :
Cara Perizinan dan - Bukti kepemilikan atau perjanjian sewa
Nonperizinan Penanaman tanah/bangunan pada lokasi yang baru
Modal - Surat pemberitahuan kepada PTSP PDPPM atau
PDKPM pada lokasi awal apabila pemindahan lokasi
pada kabupaten/kota atau provinsi yang berbeda
- Khusus untuk industri dipersyaratkan seperti
persyaratan permohonan izin usaha
c. Untuk perubahan jenis produksi/diversifikasi,
perusahaan wajib menyampaikan tambahan
kelengkapan berupa :
- Proses produksi dan flowchart atau jenis produksi
baru

- Penjelasan atas kapasitas prdouksi yang akan


dihasilkan

Waktu Biaya
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan
Penyelesaian Perijinan
79 Ijin Usaha
Tetap

Waktu Biaya
No Nama Ijin Dasar Hukum Syarat Permohonan
Penyelesaian Perijinan
80 Ijin Usaha ???
Perluasan