Lampiran II

Nomor : 810/4564 - BKPSDA

Tanggal : 27 Desember 2018

……………., … Desember 2018

Kepada
Yth. Bapak Walikota Bogor
Di –
Bogor

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) di Pemerintah Kota Bogor Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Walikota Bogor di Bogor dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam.
2. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai Pendidikan Terakhir yang dilegalisir (2 rangkap).
3. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai SD, SMP, SLTA yang dilegalisir (2 rangkap).
4. Daftar Riwayat Hidup (2 rangkap).
5. Surat Pernyataan (2 rangkap).
6. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengajukan Pindah/Mutasi (2 rangkap).
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (asli dan 1 lembar fotocopy dilegalisir).
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah (asli dan 1
lembar fotocopy dilegalisir).
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan
zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah (asli dan 1 lembar fotocopy
dilegalisir).
10. Sertifikat pendukung lainnya sesuai yang dipersyaratkan oleh Jabatan.
11. Pas foto 4 x 6 berlatar belakang merah (7 lembar).
12. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Surat Keterangan Telah Melakukan
Perekaman KTP elektronik dari Dukcapil (asli dan 2 lembar fotocopy).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar serta kualifikasi pendidikan
dan/atau sertifikat pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi jabatan yang
dilamar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS Pemerintah Kota Bogor Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………..)