HR-01-02 / 10-03-08

THE TEMPO GROUP

RAHASIA

DATA PRIBADI

Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 1

 LINGKUNGAN KEHIDUPAN

(KARYAWAN)

Isi dengan huruf cetak

Photo 3 x 4

I. KEADAAN DIRI

Nama :................................... ...............

Jenis Kelamin :................................... ...............

Alamat Rumah :................................... ...............

Nomor Telepon :................................... ...............

Tempat dan Tanggal Lahir :................................... ...............

Usia :................................... ...............

Agama / Kepercayaan :................................... ...............

Kewarganegaraan :................................... ...............

Suku Bangsa / Asal Bangsa :................................... ...............

II. KEADAAN KELUARGA

1. Status Perkawinan :

Belum Menikah :

Menikah Tahun :

Bercerai Tahun :

Janda / Duda

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 2

2. Susunan Keluarga (Isteri/Suami dan anak-anak)
NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

Isteri/Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Anak 6

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan terakhir)

3. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara sekandung termasuk anda sendiri)
NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

Saudara 7

Saudara 8

Saudara 9

Saudara 10

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan terakhir)

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 3

III. PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

1. Formal

TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT SEKOLAH DARI TAHUN TAHUN LULUS

1. SD

2. SLP

3. SLA

4. AKADEMI

5. UNIVERSITAS

6. PASCASARJANA

2. Kursus

JENIS KURSUS TAHUN LAMA IJASAH DIBIAYAI

KETERANGAN OLEH

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 4

3. Kemampuan berbahasa asing (Nyatakan Pasif/Aktif)
___________________________aktif/pasif ______________________ aktif/pasif
___________________________aktif/pasif ______________________ aktif/pasif

4. Kemampuan berbahasa daerah (Nyatakan Pasif/Aktif)

___________________________aktif/pasif ______________________ aktif/pasif
___________________________aktif/pasif ______________________ aktif/pasif

IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan, mulai dari pekerjaan sekarang

TAHUN NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR

DARI SAMPAI

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN BERHENTI :

TAHUN NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR

DARI SAMPAI

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN BERHENTI :

TAHUN NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR

DARI SAMPAI

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN BERHENTI :

TAHUN NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR

DARI SAMPAI

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN BERHENTI :
Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 5
2. Anda senang bekerja : (beri tanda pada butir yang sesuai dengan minat anda)

Di dalam kantor,

Karena ...........................................................................................................................................

Di dalam laboratorium,

Karena ...........................................................................................................................................

Di pabrik/bengkel,

Karena ...........................................................................................................................................

Di udara terbuka,

Karena ...........................................................................................................................................

Yang banyak berhubungan dengan orang lain,

Karena ...........................................................................................................................................

Berkelompok,

Karena ...........................................................................................................................................

Seorang diri,

Karena ...........................................................................................................................................

Rutin,

Karena ...........................................................................................................................................

Berubah-ubah,

Karena ...........................................................................................................................................

3. Minat anda pada jenis pekerjaan: (beri tanda pada butir yang sesuai dengan minat anda)

Manajerial

Klerikal

Teknikal

Pelayanan

Riset & Pengembangan

Lainnya ......................................................
Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 6
4. Diisi oleh calon karyawan

a. Anda ingin melamar untuk jabatan : .........................................................

b. Anda ingin memperoleh gaji : .........................................................

c. Anda ingin memperoleh tunjangan : .........................................................

d. Sebutkan kedudukan tertinggi yang anda ingin capai : ..........................................................

5. Diisi oleh karyawan yang sedang bekerja di perusahaan

a. Jabatan anda saat ini

b. Gaji anda saat ini

c. Tunjangan-tunjangan

V. KEGIATAN LAINNYA
1. Kegemaran/hobbi : .........................................................

2. Organisasi politik – sosial – olah raga – kesenian : .........................................................

NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI TAHUN JABATAN

3. Pengalaman memimpin : .................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 7

VI. KETERANGAN LAIN

1. Berat badan : ........................... kg

2. Tinggi badan : ........................... cm

3. Apakah anda pernah mendeita sakit berat, sampai dirawat di rumah sakit atau

menderita sakit yang lama sembuh ?

Pernah Tahun berapa :

Tidak pernah Berapa lama :

Sakit Apa :

Dirawat dimana : ..................................................................................

3. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologi ?

Pernah Tahun berapa : ..................................................................................

Tidak pernah Dimana : ..................................................................................

Untuk keperluan apa : ..................................................................................

Referensi dan rekomendasi tentang anda, dapat diperoleh dari :

HUBUNGAN
NO NAMA ALAMAT & NO TELEPON JABATAN DENGAN
ANDA
1.

2.

3.

Semua keterangan di atas saya buat dengan jujur dan sungguh-sungguh.

................................., .................................................20........

TANDA TANGAN

..................................................................................

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 8

DIISI OLEH CALON KARYAWAN / PELAMAR

1. Saya paling benci kalau

..............................................................................................................................................................................................

2. Saya paling suka kalau

..............................................................................................................................................................................................

3. Kelebihan atau segi positif dari diri saya adalah

..............................................................................................................................................................................................

4. Cara saya mengembangkan kelebihan saya adalah

..............................................................................................................................................................................................

5. Kekurangan atau segi negatif saya adalah

..............................................................................................................................................................................................

6. Cara saya mengatasi kekurangan saya adalah

..............................................................................................................................................................................................

7. Tugas-tugas yang saya sukai adalah

..............................................................................................................................................................................................

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 9

 8. Hubungan saya dengan keluarga

..............................................................................................................................................................................................

9. Diantara anggota keluarga, saya paling dekat dengan

..............................................................................................................................................................................................

10.Waktu luang saya isi dengan kegiatan-kegiatan

..............................................................................................................................................................................................

11.Dalam waktu lima tahun mendatang saya ingin menjadi

..............................................................................................................................................................................................

12.Langkah-langkah yang saya ambil untuk mencapai cita-cita itu

..............................................................................................................................................................................................

13.Alasan saya keluar dari pekerjaan lama

..............................................................................................................................................................................................

Form u/. calon kary/pelamar/c-it/c-formHRD /Un 10