Status Pasien

Bagian Neurologi
Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto

1. Identitas
a. Nama : Ny. H
b. Jenis Kelamin : Wanita
c. Usia : 38 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Status : Menikah
g. Pendidikan : SMA
h. Alamat : Depok

i. Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2019

j. Tanggal Pemeriksaan : 19 Juni 2019
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang yang menjalar ke kaki kiri, dan terasa kebas, kesemutan,
baal, serta panas dari betis hingga telapak dan punggung kaki, terutama pada jari ke- 3, 4, 5.

b. Keluhan Tambahan :
 Pasien mengatakan pada saat batuk terasa nyeri pada pinggang. Tungkai bawah pada sisi kiri
terasa lebih lemah dibandingkan dengan tungkai kanan, namun berjalan dan melakukan
aktivitas mandiri masih dapat dilakukan.

c. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien merasa nyeri pada pinggang saat bangun dari duduk sambil menggendong anaknya
pada pertengahan bulan lalu atau ± 1 bulan lalu. Kemudian pinggang yang terasa nyeri di
urut dan nyeri berkurang. Namun ± 2 minggu setelah di urut, pasien merasakan kesemutan
pada jari ke- 3, 4, 5. Pada akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke dokter klinik, dan
oleh dokter klinik dirujuk ke dokter spesialis saraf. Rasa nyeri berkurang setelah
mengkonsumsi obat Gabapentin. Namun perlahan pasien merasakan rasa nyeri kembali dari
pinggang hingga kaki kiri, dan kaki kiri mulai terasa lemas.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat stroke : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat diabetes : (-)
- Riwayat jantung : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat epilepsi : (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga terdapat riwayat penyakit Diabetes Melitus.

f. Riwayat Kebiasaan
 Merokok : (-)

 Lain-lain :
- Alkohol : (-)
- Mengangkat barang berat : (+)
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status generalisata
 Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 81x/ menit
o Laju pernapasan : 20x/ menit
o Suhu : 36,0 oC
 Kepala :
Normocephal, rambut hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut

 Mata :
Sklera ikterik (-)/(-)
Konjungtiva anemis (-)/(-)

 Hidung :
Bentuk normal,
Tidak ada sekret,
Hiperemis(-).

 Mulut :
Uvulla berada di tengah

 Telinga :
Tidak ada secret atau cairan yang keluar dari telinga.

 Leher :
Letak trakea ditengah
Tidak ada fraktur pada leher
  Thorax
- Inspeksi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor di
kedua lapang paru
- Auskultasi :
Cor : Bunyi jantung I/II regular, murmur (-),gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesicular, ronki(-),wheezing (-)

 Abdomen
- Inspeksi : Perut simetris, sikatrik (-), pembesaran massa (-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus normal

 Ekstremitas :
Akral hangat,
Tidak ada deformitas.

b. Status neorologik
c. GCS: E4 M6 V5 : 15
d. Tanda Rangsang Meningeal:
Kanan Kiri

Kaku kuduk -
Brudzinky 1 - -
Laseque >70o >70o
Kernig >135o >135o
Patrick - -
Kontra Patrick - -
Brudzinsky 2 - -
e. Saraf Kranial
Kanan Kiri
N.I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Cahaya Langsung Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III, IV, VI
M.rectus medius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.rectus superior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.rectus inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.Obliqus inferior Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M.levator palpebral Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks tak langsung - -
N.V
Sensorik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V1 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V2 Tidak dilakuakan Tidak dilakukan
V3
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Motorik Tidak dilakuan Tidak dilakukan

Mengigit
Membuka rahang
N.VII
Sensorik (pengecapan 2/3 Tidak dilakukan
anterior lidah)
Motorik Mengerutkan dahi =Tidak dilakukan
Mengangkat alis =Tidak dilakukan
Memejamkan mata =Tidak dilakukan
Meringis/senyum =Tidak dilakukan
Menggembungkan pipi = Tidak dilakukan
N.VIII
Gesekan tissue Tidak dilakukan
Garpu tala
Rhinne Tidak dilakukan
Weber
Swabach
N.IX
Refleks Menelan Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 posterior Tidak dilakukan
lidah
N.X
Refleks muntah Tidak dilakukan
Letak uvula Tidak dilakukan
Disfoni Tidak dilakukan
Disatria Tidak dilakukan
Disfagi Tidak dilakukan
N.XI
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.XII
Deviasi lidah (menjulur) Tidak dilakukan
Atrofi Tidak dilakukan
Fasikulasi Tidak dilakukan
Tremor Tidak dilakukan

f. Pemeriksaan Motorik
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 55555 55555
Ekstremitas bawah 55555 55555
Tonus
Ekstermitas atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas bawah Normotonus Normotonus
Klonus
Patella (-) (-)
Achiles (-) (-)

Refleks Fisiologis
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +1 +1
Achilles +1 +1
Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gorda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
 Sensorik

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas (+) (+)
Ekstremitas bawah (+) (+) berkurang
Nyeri
Ekstremitas atas (+) (+)
Ekstremitas bawah (+) (+)

Suhu
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Getar
Ekstremitas atas Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan
Posisi
Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 g. Otonom
BAB Normal
BAK Normal
Hidrosis Normal

h. Koordinasi
Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Tes jari- hidung Tidak dilakukan
Tes tumit- lutut Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : Cek darah lengkap, GDS & GDP
 Pencitraan : Rontgen Lumbal Sacral & MRI
 Lain-lain : (-)

5. Resume
Seorang pasien wanita berusia 38 tahun datang ke IGD SR POLRI dengan keluhan nyeri
pinggang yang menjalar ke kaki kiri, dan rasa kebas, kesemutan, baal serta panas dari betis
hingga ujung-ujung jari ke – 3, 4, 5 ± 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan sakit di pinggang
pada saat batuk. Sebelumnya pasien merasa nyeri pada saat bangun dari duduk sambal
menggendong anaknya. Kemudian pasien meminta untuk di urut dan merasa nyeri berkurang
setelah di urut. Namun ± 2 minggu setelah di urut, pasien merasakan kesemutan pada jari kaki
kiri ke – 3, 4, 5. Lama kelamaan secara perlahan pasien merasa kaki kirinya tersebut mulai
melemah. Tidak ada riwayat keganasan, dan hipertensi, namun memiliki riwayat diabetes
mellitus pada keluarga. Rencana pemeriksaan darah lengkap, GDS & GDP, Rontgen Lumbal
Sacral, dan MRI.

6. Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri, kesemutan,
baal, kebas dan panas dari betis hingga telapak dan punggung kaki. KPR +/+,
Achilles +/+

9
  Diagnosis Topis : Lesi di Medula Spinalis Setinggi Pleksus Lumbosakral
L2 – 3 – 4 & S1 – 2
 Diagnosis Etiologi : Trauma
 Diagnosis Patologis : Kompresi lumbosakral

7. Diagnosis Banding :
HNP
Fraktur kompresi
Spondylosis

8. Pemeriksaan Anjuran :
 Rontgen Lumbosacral
 MRI
 Darah lengkap
 GDS & GDP
9. Penatalaksanaan
 Umum :
1. Paracetamol 3 x 1 500 mg
2. Gabapentin 1 x 1 300 mg

 Khusus :
1. Fisioterapi

10. Prognosis
 Quo Ad Vitam : ad Bonam

 Quo Ad Sanantionam : Dubia ad Malam

 Quo Ad Functionam : Dubia ad Bonam

10