KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Puskesmas :
2. Kode TTU :
3.
Jenis TTU :
4. Nama TTU :
5 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
6 Pimpinan / Penanggung Jawab :
7 Jumlah Karyawan :
8 No. Izin Usaha :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL .......... TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat 1 Hasil Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air

2 Dinding Minimal memenuhi aspek 1 Bila hanya memenuhi 1 0

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air,
kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang X
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat ABAIKAN
3 Lantai Minimal memenuhi aspek 1 Bila hanya memenuhi 1 0
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari : 200 - 300 Lux;

ABAIKAN JIKA TIDAK T

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat 0 1

a. 80% R. Kelas yang pakai AC/berjendela,
luas ventilasi ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

9. Kepadatan Kelas, minimal 1,75m2/murid 1 0
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL .......... TGL IKL
1 2 3 4 5 6
10. Jarak papan tulis dengan murid terdepan > Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
2,5 m
1 0
11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang < 9 m
1 0
12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3
ABAIKAN
Semua aspek terpenuhi (a, Tidak ada salah satu aspek
b dan c) atau lebih tak terpenuhi
13 Tempat cuci tangan 0 1 0
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2
kelas
X
b. Tersedia sabun X
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X
14 Kebisingan Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat 0
Tidak ada keluhan bising dari peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

ABAIKAN
15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek 1
(a , b,C DAN D) atau lebih tak terpenuhi
0
a. Tersedia air bersih yang cukup untuk
kebutuhan sekolah

X
b. Air bersih, jernih, tidak berwarna tidak
berasa dan tidak berbau

X
c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat ABAIKAN
d. Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan,
rasa
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
ABAIKAN
a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek 1
(a,b,c,D) atau lebih tak terpenuhi
0
a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40
orang X
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
X
c. Tersedia air bersih dan sabun
X
d Bersih tidak berbau, tidak ada genangan
air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat X
18 Sampah Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek 1
atau lebih tak terpenuhi
0
a. Minimal 80% dari jumlah ruangan
tersedia tempat sampah

X
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
X
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS X
19 SPAL Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek 1
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi
0
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL .......... TGL IKL
1 2 3 4 5 6
a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak X
ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup X

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

X
20 Vektor Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat 0 1
Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek 1

atau lebih tak terpenuhi
0
a. Penyajian makanan dalam keadaan
tertutup X
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun
X
c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air
bersih mengalir dan sabun
X
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah

X
e. Kondisi kantin bersih X
f. Peralatan makanan dan minuman bersih
X
g. Penjamah makanan tidak menderita sakit
menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

X
h. Penjamah makanan kuku tangan pendek
dan bersih, pakaian bersih dan rapi
X
22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek 1
atau lebih tak terpenuhi
0
a. Halaman sekolah tidak banyak debu
X
b. Tanaman terlihat rapi X
c. Tidak ada genangan air X
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat 0
Kemiringan meja 15% X
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek 1
atau lebih tak terpenuhi
0
a. Tidak terlihat ada orang merokok di
lingkungan sekolah
X
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
X
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
X
JUMLAH

FAKTOR RISIKO YANG TIDAK DINILAI MAKA NILAINYA DIKURANGI

MEMENUHI SYARAT APABILA FAKTOR RISIKO YANG MEMENUHI SYARAT SAMA DENGAN LEBIH 60%
ITEM FAKTOR RESIKO YANG TIDAK DI NILAI = 6
24-6 = 18
SKOR PENILAIAN = 6/18X 100% =
55.55556
BAIKAN JIKA TIDAK TERSEDIA ALAT
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Puskesmas : TELUK MELANO

2. Kode TTU : Sardik-16-Spkode kabkode desaRTRWNomorUrut
3.
Jenis TTU :SEKOLAH
4. Nama TTU :SD 10 NIPAH KUNING
5 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
6 Pimpinan / Penanggung Jawab :
7 Jumlah Karyawan :
8 No. Izin Usaha :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan
air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek 1 Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

X
b. Permukaan yang selalu kontak dengan
air, kedap air
X
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
X
d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek 1 Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih X
b. Kedap air X
c. Tidak licin X
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai AC/berjendela,
luas ventilasi ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

9. Kepadatan Kelas, minimal 1,75m2/murid 1
10. Jarak papan tulis dengan murid terdepan > Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
2,5 m
1
11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang < 9 m
1
12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

Semua aspek terpenuhi (a, Tidak ada salah satu aspek

b dan c) atau lebih tak terpenuhi
13 Tempat cuci tangan 0
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2
kelas
b. Tersedia sabun X
c. Tersedia air bersih yang mengalir
X
14 Kebisingan Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat
Tidak ada keluhan bising dari peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek
(a , b,C DAN D) atau lebih tak terpenuhi
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5
a. Tersedia air bersih yang cukup untuk
kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna tidak

berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan,
rasa
Memenuhi syarat X Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c,D) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40

orang X
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup
X
c. Tersedia air bersih dan sabun
X
d Bersih tidak berbau, tidak ada genangan
air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

X
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5
b. Saluran air limbah tertutup
c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup X
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah

X
e. Kondisi kantin bersih X
f. Peralatan makanan dan minuman bersih
X
g. Penjamah makanan tidak menderita sakit
menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

X
h. Penjamah makanan kuku tangan pendek
dan bersih, pakaian bersih dan rapi

X
22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi X

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan X
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat 1 Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15% X
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi 0 Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5
a. Tidak terlihat ada orang merokok di
lingkungan sekolah
X
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
X
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas

JUMLAH

FAKTOR RISIKO YANG TIDAK DINILAI MAKA NILAINYA DIKURANGI

MEMENUHI SYARAT APABILA FAKTOR RISIKO YANG MEMENUHI SYARAT SAMA DENGAN LEBIH 60%
ITEM FAKTOR RESIKO YANG TIDAK DI NILAI = 6
24-6 = 18
SKOR PENILAIAN = 6/18X 100% =
55.55556
KOLAH

TGL IKL 27 MEI 2016 TGL IKL

6
1 Hasil Hasil

1
0

X
ABAIKAN
0

1
 TGL IKL 27 MEI 2016 TGL IKL
6

ABAIKAN JIKA TIDAK TERSEDIA ALAT

0 1

0 1

0 1

0 1

ABAIKAN

1 0

0 1

ABAIKAN
1

0
 TGL IKL 27 MEI 2016 TGL IKL
6

X
ABAIKAN

ABAIKAN

X
1

X
1

0
X
 TGL IKL 27 MEI 2016 TGL IKL
6
X

X
0 1

0 1

0
 TGL IKL 27 MEI 2016 TGL IKL
6

10