FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Wonosegoro Bulan : Juni

Kabupaten : Boyolali Tahun : 2019
Provinsi : Jawa Tengah

Ant Lama
Jumlah biotk Sesuai
Dosis Pemaka Pedoman
No Tgl Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Obat ian
Obat (A) (B) (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 8 9 10
a. Obat flu dewasa 3x1 3
b. Dexametason 3x1 3
1 3 Rukimin 32 5 1 c. GG 3x1 3
d. Amoxycillin 3x1 3
e. Antasida 3x1 3
a. Amoxycillin 3x1 3
b. GG 3x1 3
2 7 Kamini 68 4 1
c. CTM 3x1 3
d. Parasetamol 3x1 3
a. Flu sirup 3X1 cth 3
b. Vitamin B komplek 3x1 p10 3
3 8 Afif 20 3
c. Vitamin C 3x1 p10 3

a. Amoxycillin 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
4 10 Suharno 46 4 1
c. GG 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Amoxycillin sirup 3x1 cth 5
b. Flu sirup 3x1 cth 5
5 11 M. Alim prasetyo 4 2 1

a. Amoxycillin 3x1 3
b. CTM 3x1 3
6 12 Tri Sulisityorini 51 4 1
c. Ambroxol 3x1 3
d. Dexametason 3x1 3
a. Amoxicillin 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
8 13 Sugiyanto 60 5 1 c. GG 3x1 3
d. Dexametason 3x1 3
e. Antasida 3x1 3
a. Parasetamol 3x1 3
b. Ambroxol 3x1 3
9 14 Abdul Rokhim 47 4 c. Dexametason 3x1 3
d. Antasida 3x1 3

a. Cotrimoksazole sir 2x cth 5

b. Flu sirup 3x1 cth 5
10 15 Giasan 4 2 1

a. Flu sirup 3x1 cth 5

b. Vitamin b complex 3x1 p10 3
11 17 Susilowat 4 3
c. Vitamin C 3x1 p10 3

a. Flu sirup 3x1 cth 5

b. Ambroxol 3x1 p12 4
12 18 istqomah 1 4
c. Vitamin B Complek 3x1 p12 4
d. Dexametason 3x1 p12 4
 a. Ambroxol 3x 1/2 4
b. CTM 3x 1/2 4
13 19 Indah Wulansari 8 4 1
c. dexametason 3x 1/2 4
d. Amoxycillin 3x 1/2 4
a. Amoxycillin 3x1 3
b. GG 3x1 3
14 20 Sit Robiyatun 56 4 1
c. CTM 3x1 3
d. Dexametason 3x1 3
a. Cotrimoksazole sir 2 x 2 cth 4
b. ambroxol 3x1 p12 4
15 21 Nadhira Husna 4 5 1 c. CTM 3x 1 p12 4
d. Vitamin B complek 3x 1 p12 4
e. Vitamin C 3x1 p12 4
a. Flu sirup 3x1 cth 4
b. Multvitamin sirup 1 x1 cth 5
16 22 Rio Febrian 4 2

a. Obat flu dewasa 3X1 3

b. Amoxycillin 3X1 3
17 24 Parjan 71 4 1
c. dexametason 3X1 3
d. GG 3X1 3
a. Amoxycillin 3x1 3
b. parasetamol 3x1 3
18 25 Anwar 74 4 1
c. GG 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Obat flu dewasa 3x1 3
b. ambroxol 3x1 3
19 26 Purwanto 38 5 1 c. Salbutamol 3x1 3
d. dexametason 3x1 3
e. Amoxycillin 3x1 3
a. Amoxycillin 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
20 27 Affan Sofian 13 4 1
c. ambroxol 3x1 3
d. CTM 3x1 3
a. Flu sirup 3x1 cth 5
b. Vitamin C 3x1 p12 4
21 28 Kristyanto 4 4 1
c. Vitamin B complek 3x1 p12 4
d. Amoxycillin 3x1 p12 4
a. ambroxol 3x1 3
b. Amoxycillin 3x1 3
22 29 rohmadi 78 5 1 c. CTM 3x1 3
d. Salbutamol 3x1 3
e. Antasida 3x1 3

23

24

25

Total item obat 81 16

Rerata item obat/lembar resep 3.68
N= 22 A/N
Prosentase AB (B/N x 100 %) 73%

Petugas
Yent Oktfiani, S. Farm, Apt
NIP 19871018 201902 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas : Wonosegoro Bulan : Juni
Kabupaten : Boyolali Tahun : 2019
Provinsi : Jawa Tengah

Ant Sesuai
Jumlah biotk Lama Pedoma
No Tgl Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat (A) Ya/Tidak n
(hari) Ya/Tidak
(B)

1 2 3 4 5 6 8 9 10
a. Parasetamol 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
1 3 Safrudin 37 4 1
c. Obat diare dewasa 2x1 3
d. Cotrimoksazole tab 2x2 3
a. Cotrimoksazole tab 21 5
b. Obat diare dewasa 3x1 3
2 8 Suyatman 56 3 1
c. Antasida 3x1 3

a. Zink sirup 2x1 cth 5

3 12 Arsyad 3 1

a. Cotrimoksazole tab 2x1 5

b. Obat diare dewasa 2x1 5
4 13 Arina 11 4 1
c. Vitamin B6 2x1 5
d. Antasida 2x1 5
a. Cotrimoksazole tab 2X1 5
b. Obat diare dewasa 2X1 5
5 15 Nur ali 20 3 1 c. Antasida 2X1 5

a. Obat diare dewasa 3x1 3

b. Dimenhidrinat 3x1 3
6 18 romlah 67 4 1
c. Cotrimoksazole 2x2 3
d. Oralit 1x1 3
a. Cotrimoksazole tab 3x1 3
b. Obat diare dewasa 3x1 3
7 20 Jumiah 37 4 1
c. Parasetamol 3x1 3
d. Multvitamin 2x1 3
a. Obat diare dewasa 3x1 3
b.Cotrimoksazole tab 3x1 3
8 21 Jumeri 31 4 1
c. Parasetamol 3x1 3

a. Antasida 3x1 3
b. Asam mefenamat 3x1 3
9 22 Sumiyat 46 4 1
c. Metronidazole 3x1 3
d. Obat diare dewasa 3x1 3
Total item obat 31 8
Rerata item obat/lembar 3.4
9 resep A/N
Prosentase AB (B/N x 100 83.89%
%)

Petugas

Yent Oktfiani, S. Farm, Apt

NIP 19871018 201902 2 002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Wonosegoro Bulan : Juni
Kabupaten : Boyolali Tahun : 2019
Provinsi : Jawa Tengah

Jumlah Injeksi Lama Sesuai

Dosis
No Tgl Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
Obat (A) (B) (hari) Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 8 9 10
a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5
b. Prednison 2x1 5
1 3 Sunaryat 62 4
c. Antasida 2x1 5
d. Natrium Diklofenac 2x1 5
a. Natrium diklofenac 2x1 5
b. Antalgin 2x1 5
2 7 Turmudi 43 4
c. Dexametason 2x1 5
d. Ibuprofen 200 mg 2x1 5
a. Natrium diklofenac 2x1 5
b. Dexametason 2x1 5
3 8 Turyanto 59 4
c. antasida 2x1 5
d. Multvitamin 2x1 5
a. Asam mefenamat 3X1 3
b. Piroxicam 3X1 3
4 10 Sit Ngapiyah 62 4
c. Dexametason 3X1 3
d. Vitamin B1 3X1 3
a. Natrium diklofenac 2x1 5
b. Dexametason 2x1 5
5 11 Suyat 50 4
c. Antasida 2x1 5
d. multvitamin 2x1 5
a. Antalgin 2x1 5
b. Ibuprofen 2x1 5
6 12 Suwarni 54 4
c. Dexametason 2x1 5
d. Vitamin B1 2x1 5
a. Natrium diklofenac 2x1 5
b. Dexametason 2x1 5
7 13 Suyat 50 4
c. Multvitamin 2x1 5
d. Antasida 2x1 5
a. Antasida 3x1 3
b. Parasetamol 3X1 3
8 14 Dian 32 5 c. Dexametason 3x1 3
d. Natrium diklofenac 2x1 3
e. Multvitamin 2x1 3
a. Parasetamol 2x1 10
b. Natrium diklofenac 2x1 10
9 15 juminah 53 5 c. Dexametason 2x1 10
d. Antasida 2x1 10
e. Multvitamin 2x1 10
a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5
b. Metyl prednisolon 2x1 5
10 17 Sit Rusiyat 22 4
c. Antasida 2x1 5
d. Neurotropic 2x1 5
a. Ibuprofen 200 mg 2x1 5
b. Dexametason 2x1 5
11 18 Nasoka 48 4
c. Neurotropic 2x1 5
d. Natrium diklofenac 2x1 5
a. parasetamol 2x1 5
b. Natrium diklofenac 2x1 5
12 19 Sit Zaenab 61 4
c. Prednison 2x1 5
12 19 Sit Zaenab 61 4

d. antasida 2x1 5
 a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5
b. Neurotropic 2x1 5
13 20 Tukinem 52 3
c. Metl prdnisolon 2x1 5

a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5

b. Dexametason 2x1 5
14 21 Marfuah 45 3
c. Multvitamin 2x1 5

a. Ibuprofen 200 mg 3x1 3

b. Dexametason 3x1 3
15 22 Rohmad 58 4
c. Antalgin 3x1 3
d. Multvitamin 2x1 3
a. Asam mefenamat 3x1 3
b. Antalgin 3x1 3
16 24 Marjuni 69 4
c. Dexametason 3x1 3
d. multvitamin 2x1 3
a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5
b. dexametason 2x1 5
17 25 Surami 65 4
c. Antasida 2x1 5
d. Multvitamin 2x1 5
a. Ibuprofen 400 mg 3x1 3
b. Prednison 3x1 3
18 26 Zuhriyah 58 4
c. Natrium diklofenac 3x1 3
d. Neurotropic 2x1 3
a. Ibuprofen 200 mg 2x1 5
b. Natrium diklofenac 2x1 5
19 27 Rumini 50 5 c. Prednison 2x1 5
d. Antasida 2x1 5
e. Multvitamin 2x1 5
a. Ibuprofen 400 mg 2x1 5
b. Metl prednisolon 2x1 5
20 28 Sulistyanto 25 3
c. Novapyron 2x1 5

21

22

23

24

25

Total item obat 80 0

Rerata item obat/lembar resep 4
N= 20 A/N
Prosentase AB (B/N x 100 %) 0%

Petugas
Yent Oktfiani, S. Farm, Apt

NIP 19871018 201902 2 002

 FORM - POR 4

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Wonosegoro Bulan : Juni

Jenis Puskesmas : Rawat Inap Tahun : 2019
Jumlah Apoteker : 1 orang
Jumlah AA/ D3 Farmasi : 2 orang
Jumlah Dokter : 2 orang
Kabupaten/ Kota : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah

% % % Rerata Item / Lembar Resep

Penggunaan Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Penggunaan Injeksi ISPA Diare Myalgia Rata-rata
pada Myalgia
Non Pneumonia Non Spesifik

1 2 3 4 5 6 7

73 83.89 0 3.68 3.4 4 3.69

Petugas

Yent Oktfiani, S. Farm, Apt

NIP 19871018 201902 2 002