FORMAT EVALUASI CARA KOMUNIKASI

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

NAMA MAHASISWA : DOSEN PA :

NIM : T. PRAKTEK :
TINGKAT/SEMESTER : PENILAI :
MATA AJAR : TTD :
HARI/TANGGAL :

NO URAIAN N I L A I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Mengucapkan salam
2. Menanyakan keadaan klien
Bila baru pertama bertemu klien
3. Mempersilahkan klien untuk
menyebutkan (membaca) nama, no
register dan tanggal lahir
4. Perawat melakukan validasi dengan
cara memegang sumber informasi
(tangan pasien dan lain-lain)
5. Menyebutkan maksud tujuan
pertemuan
6. Menggunakan kata yang mudah
dimengerti
7. Jelas dalam pengucapan (clarity)
8. Ucapan dapat didengar (audible)
NON VERBAL
9. Berhadapan
10. Mempertahankan kontak mata
11. Sikap hormat (respect)
12. Rileks
13. Penuh perhatian (empaty)
14. Dapat meringkas
15. Sikap rendah hati (humble)
TEKNIK
16. Menggunakan teknik dengan tepat