PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. ( 0282 ) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

Checklist inspeksi PPI

Tanggal.........................................

Inspektor.......................................

Cuci Tangan

No D/TD Keterangan
1 Mengecek adanya sabun dan handuk
disetiap wastafel
2 Mengecek adanya handrub dan terisi
alcohol pada setiap ruangan
3 Mengecek adanya gangguan debit air
pada wastafel
4 Melatih pengunjung rawat inap atau
rawat jalan untuk melakukan cuci
tangan
5 Melakukan pengujian tata cara cuci
tangan terhadap pengunjung
6 Melakukan pengujian tata cara cuci
tangan terhadap pegawai
7 Melakukan inspeksi pada pegawai
apakah telat melakukan 5 moment
cuci tangan secara tepat
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. ( 0282 ) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

Checklist inspeksi PPI

Tanggal.........................................

Inspektor.......................................

APD

No D/TD Keterangan
1 Melakukan Pengecekan
kelengkapan APD ada di ruang-
ruang pelayanan rawat jalan
2 Melakukan Pengecekan
kelengkapan APD ada di ruang-
ruang pelayanan rawat inap
3 Melakukan Pengecekan
kelengkapan APD ada di luar
ruangan
4 Melakukan inspeksi saat petugas
melakukan pelayanan yang
memerlukan APD