PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia* sebagai PJMK / Dosen Pengajar pada Program
Studi S2 Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Semester Gasal /
Genap Tahun Akademik ........

Nama Mata Kuliah :

Beban :
Staf Pengajar adalah :

No Nama Dosen Termasuk PJMK Beban SKS Beban %

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Dr.PuspaWardhani dr., Sp.PK(K)

NIP.

*) Coret yang tidak perlu