PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. ( 0282 ) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

Checklist Inspeksi PPI

Tanggal : .........................................

Inspektor : .........................................

Dekontaminasi Peralatan

No D/TD Keterangan
Inspeksi proses sterilisasi (autoklaf,
1
rebus)
Inspeksi proses penggunaan APD
2 dan cara transport alat yang harus
didekontaminasi
Inspeksi tempat penyimpanan alat
3 yang terkontaminasi dan telah
didekontaminasi
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. ( 0282 ) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

Checklist inspeksi PPI

Tanggal : .........................................

Inspektor : .........................................

Pengendalian Lingkungan

No D/TD Keterangan

1 KUALITAS UDARA

2 KUALITAS AIR

3 PERMUKAAN LINGKUNGAN

4 Pembersihan Area sekitar Pasien

5 Rawat Jalan

6 Rawat Inap

7 Ruangan Lain