PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

PUSKESMAS PANGIRKIRAN
KECAMATAN HALONGONAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 800/ /Pusk/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Masnaini Nasution, Am.Keb
NIP : 1968618 199103 2 004
Jabatan: Kepala Puskesmas Pangirkiran
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim
pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waaktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pangirkiran, November 2017

KEPALA PUSKESMAS PANGIRKIRAN
KECAMATAN HALONGONAN

Hj. Masnaini Nasution, Am.Keb

NIP.1968618 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
PUSKESMAS PANGIRKIRAN
KECAMATAN HALONGONAN

No : 800/ /XI/Pusk/2017 Panirkiran, November 2017

Lamp : 2 (Dua) Lembar Kepada Yth :
Hal : Pengajuan POA BPJS Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Lawas Utara

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajuakan Planning Of Action (POA) untuk bulan
2017dengan besar dana Rp. 1.800.000,- ( Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
untuk mengusulkan realisasi dana Badan Pemeliharaan Jasmani Sosial (BPJS) dengan rincian
sebagai berikut :
1. Rp. 1.800.000,-
Demikian permintaan ini kami saampaikan atas, perhatian ibu/bapak kami ucapkan terima
kasih,

Pangirkiran, November 2017

KEPALA PUSKESMAS PANGIRKIRAN
KECAMATAN HALONGONAN

Hj. Masnaini Nasution, Am.Keb

NIP.1968618 199103 2 004