Informed Consent

Setelah menerima penjelasan dan memahami maksud tujuan dari studi

kasus yang telah dijelaskan, saya bersedia turut berpartisipasi sebagai klien dalam

studi kasus yang dilakukan oleh mahasiswa Diploma 3 Keperawatan Universitas

Sultan Ageng Tirtayasa.

Nama : Wening Galih Binangkit

Nim : 344070.16116

Judul : “Asuhan Keperawatan Post Sectio Caesarea Atas Indikasi Ketuban

Pecah Dini dalam Pemenuhan Kebutuhan Defisit Keamanan dan

Proteksi Resiko Infeksi di Ruang Wijaya Kusuma RSUD dr.

Dradjat Prawiranegara Tahun 2019”

Nama klien :

Penanggung jawab :

Saya memahami bahwa studi kasus ini tidak akan berakibat negative pada

saya dan keluarga saya Oleh karena itu saya bersedia menjadi pasien pada studi

kasus ini.

Serang,