DATA DASAR

A B C
NO NAMA NIP/NRPTT/NITKK PANGKAT/GOL JABATAN KEGIATAN TANGGAL
1 Linawati,Amd Keb 19871007 201704 2 001 Pengatur/Iic Bidan Pelaksana Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 11-01-2019
Neng Ita Realita TSM,Amd Ke - - Perawat TKS Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 11-01-2019

2 Linawati,Amd Keb 19871007 201704 2 001 Pengatur/Iic Bidan Pelaksana Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 15-01-2019
Neng Ita Realita TSM,Amd Ke - - Perawat TKS Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 15-01-2019

3 Yayah Junayah,Amd Keb 19891004 201704 2 002 Pengatur/Iic Bidan Pelaksana Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 22-01-2019
Neng Ita Realita TSM,Amd Ke - - Perawat TKS Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 22-01-2019

4 Yayah Junayah,Amd Keb 19891004 201704 2 002 Pengatur/Iic Bidan Pelaksana Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 29-01-2019
Neng Ita Realita TSM,Amd Ke - - Perawat TKS Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi 29-01-2019
 DESA BINAAN Tr UH
Desa Sukamulya 900 / PKM-JKN / I / 2019 Rp.18.000 Rp.50.000 68,000
900/ /PKM-JKN/ I /2019
800/ /PKM-JKN/ I /2019
Desa Sukamulya

Desa Cikiruhwetan

Desa Cikiruhwetan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Linawati,Amd Keb
Pangkat dan pegawai
Pengatur/Iic
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Bidan Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Sukamulya
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 11-01-2019
h. Tanggal harus kembali 11-01-2019
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 11-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Linawati,Amd Keb
Pangkat dan pegawai Pengatur/Iic
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Bidan Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Sukamulya
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 15-01-2019
h. Tanggal harus kembali 15-01-2019

8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik

j. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 15-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang
 Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Yayah Junayah,Amd Keb
Pangkat dan pegawai Pengatur/Iic
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Bidan Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Cikiruhwetan
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 22-01-2019
h. Tanggal harus kembali 22-01-2019
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

i. Instansi Puskesmas Cikeusik
9

j. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 22-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang
 Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Yayah Junayah,Amd Keb
Pangkat dan pegawai Pengatur/Iic
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Bidan Pelaksana

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Cikiruhwetan
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 29-01-2019
h. Tanggal harus kembali 29-01-2019
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 29-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik
Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
Pangkat dan pegawai
menurut PP No 6 tahun -
a.
1997
3 b. Jabatan Perawat TKS

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Sukamulya
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 11-01-2019
h. Tanggal harus kembali 11-01-2019
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal: 11-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
Pangkat dan pegawai -
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Perawat TKS

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Sukamulya
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 15-01-2019
h. Tanggal harus kembali 15-01-2019

8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik

j. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal: 15-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang
 Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
Pangkat dan pegawai -
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Perawat TKS

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Cikiruhwetan
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 22-01-2019
h. Tanggal harus kembali 22-01-2019
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

i. Instansi Puskesmas Cikeusik
9

j. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal: 22-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang
 Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

2 Nama Pegawai yang diperintah Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
Pangkat dan pegawai -
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Perawat TKS

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Desa Cikiruhwetan
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 29-01-2019
h. Tanggal harus kembali 29-01-2019
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal: 29-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik
Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 11-01-2019
Ke : Desa Sukamulya

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Sukamulya II Berangkat dari: Desa Sukamulya II.

Pada Tangga: 11-01-2019 Pada Tanggal : 11-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari: III.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari: IV.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 11-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002

VI. CATAN LAIN-LAIN

VI.
VII.PERHATIAN : VII.
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berda
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, ke
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 15-01-2019
Ke : Desa Sukamulya

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa Sukamulya II Berangkat dari: Desa Sukamulya II.

Pada Tangga: 15-01-2019 Pada Tanggal : 15-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari: III.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari: IV.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 15-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
VI. CATAN LAIN-LAIN VI.
VII.PERHATIAN : VII.
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berda
 Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, ke

Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 22-01-2019
Ke : Desa Cikiruhwetan

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa CikiruhwetanII Berangkat dari: Desa Cikiruhwetan II.

Pada Tangga: 22-01-2019 Pada Tanggal : 22-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari: III.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari: IV.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 22-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
VI. CATAN LAIN-LAIN VI.
VII.PERHATIAN : VII.
 Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berda
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, ke

Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 29-01-2019
Ke : Desa Cikiruhwetan

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Desa CikiruhwetanII Berangkat dari: Desa Cikiruhwetan II.

Pada Tangga: 29-01-2019 Pada Tanggal : 29-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari: III.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari: IV.

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 29-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
VI. CATAN LAIN-LAIN VI.
VII.PERHATIAN : VII.
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berda
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, ke
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari : Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 11-01-2019
Ke : Desa Sukamulya

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Tiba di : Desa Sukamulya II Berangkat dari : Desa Sukamulya

Pada Tanggal: 11-01-2019 Pada Tanggal : 11-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : III Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : IV Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 11-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002

CATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari : Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 15-01-2019
Ke : Desa Sukamulya

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Tiba di : Desa Sukamulya II Berangkat dari : Desa Sukamulya

Pada Tanggal: 15-01-2019 Pada Tanggal : 15-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : III Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : IV Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 15-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
CATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari : Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 22-01-2019
Ke : Desa Cikiruhwetan

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Tiba di : Desa CikiruhwetaII Berangkat dari : Desa Cikiruhwetan

Pada Tanggal: 22-01-2019 Pada Tanggal : 22-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : III Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : IV Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 22-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
CATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya

Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-JKN / I / 2019
Berangkat dari : Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 29-01-2019
Ke : Desa Cikiruhwetan

Selaku pelaksana teknis kegiatan

Tiba di : Desa CikiruhwetaII Berangkat dari : Desa Cikiruhwetan

Pada Tanggal: 29-01-2019 Pada Tanggal : 29-01-2019

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : III Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

Tiba di : IV Berangkat dari :

Pada Tanggal: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 29-01-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.Iyot Sa'diah,S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
CATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
dinas, para pejabat
awab berdasarkan
salahan, kealpaannya
dinas, para pejabat
awab berdasarkan
salahan, kealpaannya
dinas, para pejabat
awab berdasarkan
salahan, kealpaannya
dinas, para pejabat
awab berdasarkan
salahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-JKN/ I /2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Linawati,Amd Keb

NITKK : 19871007 201704 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan Pelaksana
2 Nama : Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
NITKK : -
Pangkat/Golongan Ruang : -
Jabatan : Perawat TKS

Untuk : 1 Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi

2 Tanggal : 11-01-2019
3 Tempat : Desa Sukamulya

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 11-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NIP.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-JKN/ I /2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Linawati,Amd Keb

NITKK : 19871007 201704 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan Pelaksana
2 Nama : Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
NITKK : -
Pangkat/Golongan Ruang : -
Jabatan : Perawat TKS

Untuk : 1 Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi

2 Tanggal : 15-01-2019
3 Tempat : Desa Sukamulya

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 15-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NIP.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-JKN/ I /2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Yayah Junayah,Amd Keb

NITKK : 19891004 201704 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan Pelaksana
2 Nama : Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
NITKK : -
Pangkat/Golongan Ruang : -
Jabatan : Perawat TKS

Untuk : 1 Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi

2 Tanggal : 22-01-2019
3 Tempat : Desa Cikiruhwetan

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 22-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NIP.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-JKN/ I /2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Yayah Junayah,Amd Keb

NITKK : 19891004 201704 2 002
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan Pelaksana
2 Nama : Neng Ita Realita TSM,Amd Kep
NITKK : -
Pangkat/Golongan Ruang : -
Jabatan : Perawat TKS

Untuk : 1 Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi

2 Tanggal : 29-01-2019
3 Tempat : Desa Cikiruhwetan

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 29-01-2019

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NIP.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-JKN/ I /2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NIP.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-JKN/ I /2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NIP.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang
 Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang
 Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang
 Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509
 Kepala FKTP Cikeusik
Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
 Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509
 Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509
 Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509
 Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509
 2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509
 2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
 Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
 NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
 Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Err:509

 NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /PKM-CKS/V/2017

MEMERINTAHKAN
Kepada : 1 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509
2 Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Pangkat/Golongan Ruang : Err:509
Jabatan : Err:509

Untuk : 1 Err:509

2 Tanggal : Err:509
3 Tempat : Err:509

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Err:509

Kepala FKTP Cikeusik

Kec.Cikeusik Kab.Pandeglang

Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST
NITKK.19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2019
Tgl Berangkat / Tiba : 11-01-2019
Tempat Tujuan : Desa Sukamulya
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Linawati,Amd Keb Neng Ita Realita TSM,Amd Kep

NITKK 19871007 201704 2 001 NITKK -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2019
Tgl Berangkat / Tiba : 15-01-2019
Tempat Tujuan : Desa Sukamulya
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi

Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Linawati,Amd Keb Neng Ita Realita TSM,Amd Kep

NITKK 19871007 201704 2 001 NITKK -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2019
Tgl Berangkat / Tiba : 22-01-2019
Tempat Tujuan : Desa Cikiruhwetan
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Yayah Junayah,Amd Keb Neng Ita Realita TSM,Amd Kep

NITKK 19891004 201704 2 002 NITKK -
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2019
Tgl Berangkat / Tiba : 29-01-2019
Tempat Tujuan : Desa Cikiruhwetan
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Yayah Junayah,Amd Keb Neng Ita Realita TSM,Amd Kep

NITKK 19891004 201704 2 002 NITKK -

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2019
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II
 Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK

Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

 Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :
 Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
 Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
 Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019

Tahun Anggaran : Tahun 2017
 Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

 Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019
Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : Err:509
Tempat Tujuan : Err:509
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

Err:509 Err:509
NITKK Err:509 NITKK Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

 Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019
Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : 12/30/1899
Tempat Tujuan : 0
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

0 0
NITKK 0 NITKK 0

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

 Sumber dana : Dana Kapitasi JKN Thn Anggaran 2019
Tahun Anggaran : Tahun 2017
Tgl Berangkat / Tiba : 12/30/1899
Tempat Tujuan : 0
Nomor Surat Perintah : 900/ /PKM-JKN/ I /2019
Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Pada Bayi Resiko Tinggi
Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Petugas I Petugas II

0 0
NITKK 0 NITKK 0
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
 Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik
 1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
 Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik
 1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik
 1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik
 1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
 Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
 Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
 Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
 Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
 Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 0
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
 Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 800/ /PKM/XI/2016
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
 Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : 0
Tahun Anggaran : 0
Perjalanan Dinas : Err:509
Nomor Surat Perintah : 800/ /PKM/XI/2016
Tujuan Perjalanan : Err:509

Uraian Laporan :

Mengetahui : Yang Membuat Laporan

Kepala Puskesmas Cikeusik

1 Err:509
Err:509
Hj.IYOT SA'DIAH,S.ST 2 Err:509
NITKK.19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

DAFTAR PENERIMAAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Linawati,Amd Keb
NITKK : 19871007 201704 2 001
Jabatan : Perawat TKK
Berdasarkan Surat Perintah perjalanan Dinas ( SPPD ) 900 / /PKM-CKS/IX/2017 Tanggal 11-01-2019
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pengawai / non pegawai dan / atau penginapan di bawah ini yang tidak terdapat bukti-bukti
Pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp.) KETERANGAN

1. Pembelian bensin eceran dalam rangka Rp.18.000

kunjungan rumah Bayi Risti ke Desa Cikeusik
Jumlah Rp.18.000

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cikeusik, 11-01-2019

Kepala Puskesmas Cikeusik Pelaksana SPPD

Hj. Iyot Sa'diah , S.ST Linawati,Amd Keb

NIP. 19710804 199103 2 002 19871007 201704 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

DAFTAR PENERIMAAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : N. Siti Rohmah, Amd. Kep
NITKK : 6202 1045
Jabatan : Perawat TKK
Berdasarkan Surat Perintah perjalanan Dinas ( SPPD ) 900 / /PKM-CKS/IX/2017 Tanggal Err:509
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pengawai / non pegawai dan / atau penginapan di bawah ini yang tidak terdapat bukti-bukti
Pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp.) KETERANGAN

1. Pembelian bensin eceran dalam rangka Err:509

kunjungan rumah Bayi Risti ke Desa Cikeusik
Jumlah Err:509

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cikeusik, Err:509

Kepala Puskesmas Cikeusik Pelaksana SPPD

Hj. Iyot Sa'diah , S.ST N. Siti Rohmah, Amd. Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 6202 1045
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

DAFTAR PENERIMAAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Jabatan : Err:509
Berdasarkan Surat Perintah perjalanan Dinas ( SPPD ) 900 / /PKM-CKS/IX/2017 Tanggal Err:509
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pengawai / non pegawai dan / atau penginapan di bawah ini yang tidak terdapat bukti-bukti
Pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp.) KETERANGAN

1. Pembelian bensin eceran dalam rangka Err:509

kunjungan rumah Bayi Risti ke Desa Cikeusik
Jumlah Err:509

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cikeusik, Err:509

Kepala Puskesmas Cikeusik Pelaksana SPPD

Hj. Iyot Sa'diah , S.ST Err:509

NIP. 19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

DAFTAR PENERIMAAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Jabatan : Err:509
Berdasarkan Surat Perintah perjalanan Dinas ( SPPD ) 900 / /PKM-CKS/IX/2017 Tanggal Err:509
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pengawai / non pegawai dan / atau penginapan di bawah ini yang tidak terdapat bukti-bukti
Pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp.) KETERANGAN

1. Pembelian bensin eceran dalam rangka Err:509

kunjungan rumah Bayi Risti ke Desa Nanggala
Jumlah Err:509

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cikeusik, Err:509

Kepala Puskesmas Cikeusik Pelaksana SPPD

Hj. Iyot Sa'diah , S.ST Err:509

NIP. 19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

DAFTAR PENERIMAAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Err:509
NITKK : Err:509
Jabatan : Err:509
Berdasarkan Surat Perintah perjalanan Dinas ( SPPD ) 900 / /PKM-CKS/IX/2017 Tanggal Err:509
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pengawai / non pegawai dan / atau penginapan di bawah ini yang tidak terdapat bukti-bukti
Pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp.) KETERANGAN

1. Pembelian bensin eceran dalam rangka Err:509

kunjungan rumah Bayi Risti ke Desa Umbulan
Jumlah Err:509

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cikeusik, Err:509

Kepala Puskesmas Cikeusik Pelaksana SPPD

Hj. Iyot Sa'diah , S.ST Err:509

NIP. 19710804 199103 2 002 Err:509
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

DAFTAR PENERIMAAN RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : N. Siti Rohmah, Amd. Kep
NITKK : 6202 1045
Jabatan : Perawat TKK
Berdasarkan Surat Perintah perjalanan Dinas ( SPPD ) 900 / /PKM-CKS/IX/2017 Tanggal Err:509
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Belanja transport pengawai / non pegawai dan / atau penginapan di bawah ini yang tidak terdapat bukti-bukti
Pengeluaran, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp.)

KETERANGAN

1. Pembelian bensin eceran dalam rangka Err:509

kunjungan rumah Bayi Risti ke Desa Tanjungan
Jumlah Err:509

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cikeusik, Err:509

Kepala Puskesmas Cikeusik Pelaksana SPPD

Hj. Iyot Sa'diah , S.ST N. Siti Rohmah, Amd. Kep

NIP. 19710804 199103 2 002 6202 1045
nas dimaksud
an tersebut
nas dimaksud
an tersebut
nas dimaksud
an tersebut
nas dimaksud
an tersebut
nas dimaksud
an tersebut
nas dimaksud
an tersebut
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI (Tanda Pembayaran)

Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Siti Rohmah, Amd. Kep
RP. 68,000 tanggal 11September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Cikesuik kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Rp.50.000
Transport = Rp.18.000

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Nama : N. Siti Rohmah, Amd. Kep

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Pangkat/Jabata : Perawat TKK
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Ita Realita, Amd. Kep
RP. 68,000 tanggal 11September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Cikesuik kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Rp.50.000
Transport = Rp.18.000

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Nama : Neng Ita Realita TSM,Amd Kep

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Pangkat/Jabata : Perawat TKS
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Siti Rohmah, Amd. Kep
RP. 68,000 tanggal 13September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Cikesuik kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Ita Realita, Amd. Kep
RP. 68,000 tanggal 13September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Cikesuik kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Siti Rohmah, Amd. Kep
RP. 68,000 tanggal 15September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Cikesuik kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. Neng ita Realita, Amd. Kep
RP. 68,000 tanggal 15September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Cikesuik kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Siti Rohmah, Amd. Kep
RP. Err:509 tanggal 02September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Nanggala kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. Neng Ita Realita, Amd. Kep
RP. Err:509 tanggal 02September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Nanggala kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Siti Rohmah, Amd. Kep
RP. Err:509 tanggal 18September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Umbulan kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. Neng Ita Realita, Amd. Kep
RP. Err:509 tanggal 18September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Umbulan kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19821003 200501 2 011
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. N. Siti Rohmah, Amd. Kep
RP. Err:509 tanggal 20September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa tanjungan kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima

Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
 TANDA TANGAN
Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19710804 199103 2 002 NIP. 19821003 200501 2 011

BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal : 22-08-2017
Kas Pos Nomor : 900/ /BKU-JKN/IX/2017
Kode Rek : 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara kapitasi JKN UPT. Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ==== Seratus Lima Belas Ribu Rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas Dalam Daerah an. Neng Ita Realita, Amd. Kep
RP. Err:509 tanggal 20September 2017 dalam rangka kunjungan rumah bayi risti ke Desa Tanjungan kegiatan
Yaitu Untuk : Dana operasional kapitasi JKN Puskesmas Cikeusik ( 1.01.02.1.01.02.01.016.032 )
Uang haria= Err:509
Transport = Err:509

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 22-08-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Kapitasi JKN Yang Menerima
 Nama : Err:509
Pangkat/Jabata : Err:509
Satuan Kerja : UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST INDARWATI, AMd. Keb
NIP. 19710804 199103 2 002 NIP. 19821003 200501 2 011