REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

Puskesmas : Tanggal Pelaksanaan :

Kabupaten :
Provinsi :
Tahun : Tanggal Pelaporan :

Jumlah
Obat Obat Jumlah Sisa
Yang di Obat yang
terima di gunakan
Albendazole 400 mg

Posyandu TK/PAUD SD/MI Sasaran

Posyandu TK/PAUD 12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun

No Nama Desa Jumlah Jumlah SD/MI Yang Jumlah
Jumlah Yang Dapat Yang Dapat
Total Total Dapat Obat Total
Total Obat Obat
TK/PAUD SD/MI Cacing Sasaran
Cacing Cacing Total L P Total L P Total L P Total L P

TOTAL
* Cakupan pemberian obat cacing*jumlah total sasaran yang dapat obat/jumlah total sasaran
Mengetahui
Kepala Puskesmas

………………………
NIP. …………………
 Jumlah Sasaran yang diobati

12 - 23 bulan 24 - 59 Bulan 5 - 6 tahun 7 - 12 tahun Cakupan Pemberian

Obat Cacing (%)
Total
Total L P Total L P Total L P Total L P Sasaran
yang Dapat
Obat Cacing
Tanggal
Yang Melapor,
Tanda tangan Penanggung jawab kegiatan

……………………….