YAYASAN PENDIDIKAN BOGANI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) GRAHA MEDIKA

KOTA KOTAMOBAGU
Jln. Raya AKD, RSI Moonow Lantai II Mongkonai Kotamobagu

NOMOR FORMULIR : ........./........

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU T.A. 2019/2020
1. Nama Lengkap :
2. Jurusan yang dipilih : a. Profesi Ners
b. S-1 Keperawatan
c. D-III Kebidanan
(Lingkari yang dipilih)
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Alamat/No tlp. :

7. Tinggi Badan/Berat Badan :

8. Riwayat Kesehatan :
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Penyakit 6 bulan terakhir :
9. Keahlian yang dimiliki :
10. Riwayat Pendidikan
a. TK/thn :
b. SD/thn :
c. SMP/thn :
d. SMA/SMK sederajat/thn :
e. Strata 1 :
11. Nama orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Alamat Orang Tua :
d. Telepon :
e. Pekerjaan orang Tua :
- Ayah :
- Ibu :
12. Wali
a. Nama Wali :
b. Alamat Wali :
c. Telepon :
d. Pekerjaan Wali : Kotamobagu, ......................................2019
Calon Mahasiswa Baru

.......................................................