Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi
Tanggal Efektif
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK Disahkan oleh Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN KOTA PONTIANAK
HARI KE
NO KEGIATAN ORIENTASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM Pelaksana UKM
Pengembangan ……………………………………..
1
…………………………………………………………………………………………………………………………..
2
…………………………………………………………………………………………………………………………..
3
…………………………………………………………………………………………………………………………..
4
…………………………………………………………………………………………………………………………..
5
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7
HARI KE
…………………………………………………………………………………………………………………………..
8
…………………………………………………………………………………………………………………………..
9
…………………………………………………………………………………………………………………………..
10
…………………………………………………………………………………………………………………………..
11
…………………………………………………………………………………………………………………………..
12
…………………………………………………………………………………………………………………………..
13
…………………………………………………………………………………………………………………………..
14
…………………………………………………………………………………………………………………………..
b . HAMBATAN
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
d . RTL
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Pontianak,
Pembuat Laporan,
Mengetahui, Pelaksana Program
Penanggung Jawab UKM ………………………………………….
Pengembangan
…………………………………………
NIP. ………………………………….
IDENTIFIKASI MASALAH DAN HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN ORIENTASI