PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUGLUGUR
Jl. Raya Banyuglugur no.352 Tlp/Fax. (0335) 5890080Situbondo 68359
e-mail : puskesmasbanyuglugur@gmail.com

Sisa 2015 JAN FEB MAR APRIL

UMUM 9.016.000,00 15.107.000,00 20.941.000,00 13.776.500,00

JAMKESDA 7.794.000,00 7.557.500,00 6.817.500,00 7.442.000,00

KAPITASI 101.306.560,30 53.980.000,00 65.770.000,00 65.874.000,00 66.168.000,00 4

NON KAPITASI 3.905.000,00 5.405.000,00 5.205.000,00 3.940.000,00

PUSKESMAS BANYUGLUGUR
No. 440 / / 431.202.7.1.4 / 2017

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Delapan Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Zainuddin,S.Kep.Ners
NIP : 19640307 198703 1 011
Jabatan : Kepala Puskesmas Banyuglugur

Menyatakan bahwa sisa karcis dan kwitansi tahun 2016 dimusnahkan karena adanya perubahan
nomor karcis baru sehingga di tahun 2017 karcis dan kwitansi dinolkan, dengan daftar rincian sisa
karcis dan kwitansi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara karcis menurut keadaan yang sebenarnya ini dibuat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuglugur, 8 April 2017

Yang Menyerahkan,
Pengurus Barang Kepala UPTD Puskesmas
Puskesmas Banyuglugur Banyuglugur

SUDONO WIDODO ZAINUDDIN, S.Kep.Ners

NIP. 19730315 200903 1 001 NIP. 19640307 198703 1 011