SURAT PERMOHONAN MUTASI

Kepada Yth.

Bapak Kepala SMP Pasundan 12

Kota Bandung
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua/wali

murid :
Nama : Tedi Hardiansyah
No. Induk :
Kelas : 7 E
Alamat : Dsn. Cibarengkok RT/RW 002/009
Kelurahan Sukajadi
Kec. Bangun Resik – Bandung

Bermaksud mengajukan permohonan mutasi atau pindah sekolah

dengan alasan pindah domisili.

Demikian surat permohonan mutasi/pindah sekolah ini kami buat

dengan sebenarnya tanpa ada dorongan/paksaan dari pihak manapun serta
kami bertanggungjawab secara administratif jika dikemudian hari ter-
jadi hal yang tidak diinginkan berkaitan dengan surat termaktub.

Bandung, 10 November 2015

Hormat Saya,

Materai 6000,-

Ade Jaenudin/Ibu Idas

 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR MENENGAH PASUNDAN (YPDM)
SMP PASUNDAN 12 BANDUNG
TERAKREDITASI “A”
NSS: 202026001010 NPSN 20.21.9516 NIS: 2002210112
Alamat : Jl. Sarirasa No. 130/04 Bandung 40151
Telp. (022) 2017831
E-mail : smppasundan12bdg@gmail.com
Web: www.smppasundan12bdg.sch.id

NPSN :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI SISWA)

Nomor : 421.2/032. /SMP Pasundan 12/I/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala SDN Pasirmuncang Kecamatan Parongpong Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa :
Nama : Salsabilla Fahira Alfiana
No. Induk / NISN : 171807183 / 0048447664
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 06 Juli 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : IX (Sembilan)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah orang tua/wali :
Nama : Rama Pratama
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Sariasih I no. 2 Sarijadi Bandung
Telah mengajukan mutasi/pindah/melanjutkan ke :
SMP / MI : MTSS Yapata
Alamat : Jl. H. Onong Suadna Kp. Marengmang III Rt 10/03 Kec. Kalijati
NPSN Sekolah Tujuan : 20279116
Kota/Kabupaten : SUBANG
Provinsi : Jawa Barat
Dengan Alasan : Pindah Domisili
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi Peserta didik.

Bandung, 17 Juli 2019

Kepala sekolah
SMP Pasundan 12 Bandung

Drs. Hasan Basri

Setelah anak diterima di sekolah tersebut, isilah data sekolah tujuan dibawah ini dan kirimkan kembali
kepada pihak/sekolah kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………………………
Status sekolah : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kab./kota : ……………………………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………
Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
Di Tingkat/Kelas : ……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah

(………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua/wali

murid :
Nama : Lyandi Garnida
No. Induk : 141507117
Kelas : 8 D
Alamat : Jl. Cilandak RT/RW 003/005
Kelurahan Sukarasa
Kec. Sukasari – Bandung

Dengan ini memberikan pernyataan Mengundurkan Diri dari SMP

Pasundan 12 Kota Bandung beserta segenap administrasi yang berkenaan
dengan yang bersangkutan dengan alasan…………………………………………………

Demikian surat pernyataan pengunduran diri ini kami buat dengan

sebenarnya tanpa ada dorongan/paksaan dari pihak manapun serta kami
bertanggungjawab secara administratif jika dikemudian hari terjadi
hal yang tidak diinginkan berkaitan dengan surat termaktub.

Bandung, …………………………………………… 2015

Hormat Saya,

Materai 6000,-

_______________________

YAYASAN PENDIDIKAN DASAR MENENGAH PASUNDAN (YPDM)

SMP PASUNDAN 12 BANDUNG
 TERAKREDITASI “A”
NSS: 202026001010 NPSN 20.21.9516 NIS: 2002210112
Alamat : Jl. Sarirasa No. 130/04 Bandung 40151
Telp. (022) 2017831
E-mail : smppasundan12bdg@gmail.com
Web: www.smppasundan12bdg.sch.id

NPSN :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI SISWA)

Nomor : 421.3/150 – SMP.Pas12/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala SMP Pasundan 12 Bandung Kecamatan Sukasari Kota Bandung, menerangkan bahwa :
Nama : Mira Agustina
No. Induk / NISN : 181907079 / 0053611960
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 7 Agustus 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : II (dua)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah orang tua/wali :
Nama : Nurhayati
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Karang Tineung Indah Rt. 06 Rw. 01
Telah mengajukan mutasi/pindah/melanjutkan ke :
SMP / MTs : SMP Negeri 29 Bandung
Alamat : Jl. Geger Arum No.11, Isola, Kec. Sukasari
Kota Bandung, Jawa Barat 40154
NPSN Sekolah Tujuan : -
Kota/Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Dengan Alasan : Siswa ingin Pindah Sekolah
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi Peserta didik.

Bandung, 17 juli 2019

Kepala sekolah
SMP Pasundan 12 Bandung

Drs. Hasan Basri

Setelah anak diterima di sekolah tersebut, isilah data sekolah tujuan dibawah ini dan kirimkan kembali
kepada pihak/sekolah kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………………………
Status sekolah : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kab./kota : ……………………………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………
Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
Di Tingkat/Kelas : ……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah

(………………………………………..)

YAYASAN PENDIDIKAN DASAR MENENGAH PASUNDAN (YPDM)

 SMP PASUNDAN 12 BANDUNG
TERAKREDITASI “A”
NSS: 202026001010 NPSN 20.21.9516 NIS: 2002210112
Alamat : Jl. Sarirasa No. 130/04 Bandung 40151
Telp. (022) 2017831
E-mail : smppasundan12bdg@gmail.com
Web: www.smppasundan12bdg.sch.id

NPSN :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI SISWA)

Nomor : 421.3/153 – SMP.Pas12/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala SMP Pasundan 12 Bandung Kecamatan Sukasari Kota Bandung, menerangkan bahwa :
Nama : Indra Putra Ermawan
No. Induk / NISN : 181907066 / 0054675668
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 13 Mei 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : VIII (delapan)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah orang tua/wali :
Nama : Sumarni
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gg. Sukaresmi I Rt. 01 Rw. 01, Sarijadi - Sukasari
Telah mengajukan mutasi/pindah/melanjutkan ke :
SMP / MTs : SMP Islam Nurul Huda Ciwaruga
Alamat : Ciwaruga, Kec. Parongpong
NPSN Sekolah Tujuan : 69987121
Kota/Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
Dengan Alasan : Pindah rumah/ domisili
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi Peserta didik.

Bandung, 18 juli 2019

Kepala sekolah
SMP Pasundan 12 Bandung

Drs. Hasan Basri

Setelah anak diterima di sekolah tersebut, isilah data sekolah tujuan dibawah ini dan kirimkan kembali
kepada pihak/sekolah kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………………………
Status sekolah : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kab./kota : ……………………………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………
Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
Di Tingkat/Kelas : ……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah

(………………………………………..)

YAYASAN PENDIDIKAN DASAR MENENGAH PASUNDAN (YPDM)

 SMP PASUNDAN 12 BANDUNG
TERAKREDITASI “A”
NSS: 202026001010 NPSN 20.21.9516 NIS: 2002210112
Alamat : Jl. Sarirasa No. 130/04 Bandung 40151
Telp. (022) 2017831
E-mail : smppasundan12bdg@gmail.com
Web: www.smppasundan12bdg.sch.id

NPSN :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI SISWA)

Nomor : 421.3/154 – SMP.Pas12/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala SMP Pasundan 12 Bandung Kecamatan Sukasari Kota Bandung, menerangkan bahwa :
Nama : Tasya Putri Aisyah
No. Induk / NISN : 171807200 / 0046015393
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 13 september 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VIII (delapan)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah orang tua/wali :
Nama : Dewi Rosmiati
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Ciawitali Rt 03 Rw 09 Citeureup – Cimahi Utara
Telah mengajukan mutasi/pindah/melanjutkan ke :
SMP / MTs : SMP Pasundan 1 Cimahi
Alamat : Jl. Ciawitali No.162, Citeureup, Kec. Cimahi Utara, Kota Cimahi,
Jawa Barat 40512
NPSN Sekolah Tujuan : 20224101
Kota/Kabupaten : Cimahi
Provinsi : Jawa Barat
Dengan Alasan : Pindah rumah/ domisili
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi Peserta didik.

Bandung, 23 juli 2019

Kepala sekolah
SMP Pasundan 12 Bandung

Drs. Hasan Basri

Setelah anak diterima di sekolah tersebut, isilah data sekolah tujuan dibawah ini dan kirimkan kembali
kepada pihak/sekolah kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………………………
Status sekolah : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kab./kota : ……………………………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………
Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
Di Tingkat/Kelas : ……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah

(………………………………………..)

YAYASAN PENDIDIKAN DASAR MENENGAH PASUNDAN (YPDM)

 SMP PASUNDAN 12 BANDUNG
TERAKREDITASI “A”
NSS: 202026001010 NPSN 20.21.9516 NIS: 2002210112
Alamat : Jl. Sarirasa No. 130/04 Bandung 40151
Telp. (022) 2017831
E-mail : smppasundan12bdg@gmail.com Web: www.smppasundan12bdg.sch.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI SISWA)

Nomor : 421.3/169 – SMP.Pas12/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala SMP Pasundan 12 Bandung Kecamatan Sukasari Kota Bandung, menerangkan bahwa :
Nama : Elis Tatini
No. Induk / NISN : 181907050 / 0049196653
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 3 Juli 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VIII (delapan)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah wali :
Nama : R. Willya Achmad . W., S. Kesos., S.Sos
Pekerjaan : Pegawai Dinas Sosial
Alamat : Kantor UPT Puskesos Dinas Sosial & Penanggulangan Kemiskinan
Jl.Derwati, Derwati, Kec.Rancasari, Bandung, Jawa Barat 40292
Telah mengajukan mutasi/pindah/melanjutkan ke :
SMP / MTs : MTs Al-Musyawarah Lembang
Alamat : Jl. Baru Adjak No. 158 Lembang
NPSN Sekolah Tujuan : 20279471
Kota/Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
Dengan Alasan : Pindah sekolah
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi Peserta didik.

Bandung, 31 Juli 2019

Kepala sekolah
SMP Pasundan 12 Bandung

Drs. Hasan Basri

Setelah anak diterima di sekolah tersebut, isilah data sekolah tujuan dibawah ini dan kirimkan kembali
kepada pihak/sekolah kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………………………
Status sekolah : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kab./kota : ……………………………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………
Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
Di Tingkat/Kelas : ……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah

(………………………………………..)
 YAYASAN PENDIDIKAN DASAR MENENGAH PASUNDAN (YPDM)
SMP PASUNDAN 12 BANDUNG
TERAKREDITASI “A”
NSS: 202026001010 NPSN 20.21.9516 NIS: 2002210112
Alamat : Jl. Sarirasa No. 130/04 Bandung 40151
Telp. (022) 2017831
E-mail : smppasundan12bdg@gmail.com Web: www.smppasundan12bdg.sch.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH (MUTASI SISWA)

Nomor : 421.3/ 167 – SMP.Pas12/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala SMP Pasundan 12 Bandung Kecamatan Sukasari Kota Bandung, menerangkan bahwa :
Nama : Helmy Putra Mahesa
No. Induk / NISN : 171807090 / 0057933471
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 5 Mei 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : IX (Sembilan)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah orang tua/wali :
Nama : Imas Maryati
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Cijerokaso Rt 01 / 10 No. 24 Bandung
Telah mengajukan mutasi/pindah/melanjutkan ke :
SMP / MTs : SMP Indonesia Raya
Alamat : Jl. Surya Sumantri No.33/B, Sukawarna, Kec. Sukajadi
Kota Bandung, Jawa Barat 40164
NPSN Sekolah Tujuan : 20219454
Kota/Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Dengan Alasan : Ikut Orang tua
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi Peserta didik.

Bandung, 31 Juli 2019

Kepala sekolah
SMP Pasundan 12 Bandung

Drs. Hasan Basri

Setelah anak diterima di sekolah tersebut, isilah data sekolah tujuan dibawah ini dan kirimkan kembali
kepada pihak/sekolah kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………………………………………………
Status sekolah : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kab./kota : ……………………………………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………………………………
Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………………………………
Di Tingkat/Kelas : ……………………………………………………………………………………………………

Kepala Sekolah

(………………………………………..)