PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

UPTD PUSKESMAS KEDUNGJATI

Jl.Perints Kemerdekaan No.25 B Kedungjati
Kode Pos 58167

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /V/2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Kuasa Pengguna Anggaran dr.HARJOKO

2. Nama Pegawai yang diperintah Novi Kustanti, Amd.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur Tk I/IId
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi KN & SDIDTK
5. Alat angkut yang dipergunakan Roda dua.
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kedungjati.
b. Tempat tujuan Kantor Dinas Kesehatan Kab. Grobogan.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari.
b. Tanggal berangkat 11 Mei 2016
c. Tanggal harus kembali 16 Mei 2016
8. Pengikut -
9. Pembebanan Anggaran APBD Kab. Grobogan Th. 2016.
a. Instansi UPTD Puskesmas Kedungjati
b. Mata Anggaran -
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Kedungjati
pada tanggal : 11 Mei 2016

Pejabat/Pegawai yang Kuasa Pengguna Anggaran

melaksanakan perintah

dr Harjoko
Novi Kustanti, Amd.Keb Pembina/ IV a
Pengatur Tk I/IId Kuasa Pengguna Anggaran
NIP.198311022010012019
 SPPD No. : 094/ / VIII/2016
Berangkat dari : Puskesmas Kedungjati
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 11 Mei 2016
Ke : Dinas Kesehatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 11 Mei 2016 Ke : Puskesmas Kedungjati
Kepala : Dinas Kesehatan Pada tanggal : 11 Mei 2016
Kepala : Dinas Kesehatan

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kedungjati

Pada tanggal : 11 Mei 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Harjoko
Pembina IV/a
NIP. 19590808 199010 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.