Perda Kab Kep Anambas Nomor 8 Tahun 2016 Perubahan Perda No 3 Tahun 2011

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
NOMOR 46 TAHUN 2016
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

NOMOR 8 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH

NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah,

perlu melakukan penyempurnaan terhadap jenis-jenis
Retribusi yang terdapat pada Peraturan Daerah Nomor 3
Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, maka perlu menetapkan Peraturan Daerah
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun
2011 tentang Retribusi Daerah.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia

Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3209);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan

Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2007 tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata
Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4740);
1
4. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan
Pajak Dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3686) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000
tentang perubahan Atas Undang-Undang Nomor 19 Tahun
1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor
129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3987);
5. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2002 tentang Pengadilan

Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4189);
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kabupaten Kepulauan Anambas di Provinsi
Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4879);
8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah

dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5049);
9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
2
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata

Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
dan
BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG
RETRIBUSI DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun

2011 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Kepulauan Anambas Tahun 2011 Nomor 3, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun
2011 Nomor 5) diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan ayat (2) huruf g Pasal 3 dihapus dan

ditambahkan 1 (satu) huruf yakni huruf h, sehingga Pasal
3 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 3
(1) Objek Retribusi Jasa Umum adalah pelayanan yang
disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk
3
tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta
dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan Hukum.
(2) Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari:

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d. Retribusi Pengujian Kendaraan Bemotor;
e. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
f. Retribusi Pengolahan Limbah Cair dan;
g. dihapus
h. Retribusi Pelayanan Pasar.
(3) Retribusi sebagaimanan dimaksud pada ayat (2)
digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
(4) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dapat tidak dipungut apabila potensi penerimaannya
kecil dan/atau atas kebijakan nasional/daerah untuk
memberikan pelayanan tersebut secara cuma-cuma.
2. Ketentuan ayat (2) Pasal 9 diubah, sehingga Pasal 9

berbunyi sebagai berikut:
Pasal 9
Retribusi Pelayanan Kesehatan:
(1) Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan
digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan
yang diberikan.
(2) Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan
kesehatan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3. Ketentuan Pasal 21 diubah, sehingga berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 21
Struktur dan besaran tarif retribusi parkir di tepi jalan
umum ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Daerah ini.
4
4. Ketentuan ayat (2) Pasal 27, sehingga Pasal 27 berbunyi
sebagai berikut:
Pasal 27
(1) Setiap kendaraan bermotor yang dikenakan ketentuan
wajib uji dipungut biaya pengujian.
(2) Struktur dan besaran tarif retribusi pengujian
kendaraan bermotor ditetapkan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran IV dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
5. Ketentuan Pasal 40 sampai dengan pasal 45 dihapus.
6. Diantara Pasal 44, 45 dan Pasal 46 disisipkan 1 (satu)

Bagian, 4 (empat) Paragraf dan 6 (enam) Pasal yakni
Bagian Kedelapan, paragraf 1, 2, 3, 4 dan Pasal 45A, 45B,
45C, 45D, 45E, 45F sehingga berbunyi sebagai berikut;
Bagian Kedelapan
Retribusi Pelayanan Pasar
Paragraf 1
Nama, Objek, Subjek dan Wajib Retribusi
Pasal 45A
Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar dipungut retribusi
terhadap fasilitas pasar yang dimiliki, disediakan dan/atau
dikelola oleh Pemerintah Daerah.
Pasal 45B
(1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah penyediaan
fasilitas pasar tradisional/sederhana, berupa pelataran,
los dan kios yang dikelola oleh Pemerintah Daerah, dan
khusus disediakan untuk pedagang.
(2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pasar yang
dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta.
Pasal 45C
5
Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang
memanfaatkan/menggunakan fasilitas pasar.
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
Pasal 45D
Tingkat penggunaan jasa retribusi diukur berdasarkan
jenis fasilitas dan kegiatan serta klasifikasi pasar.
Paragraf 3
Prinsip Dalam Penetapan Struktur
dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 45E
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi
adalah dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa
pelayanan pasar, kemampuan masyarakat, aspek
keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan
pasar.
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
biaya operasional dan pemeliharaan serta biaya modal.
Paragraf 4
Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 45F
Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Pasar
ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

berikut:
Pasal 52
Struktur dan besaran tarif retribusi tempat khusus parkir
ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII
6
berikut:
Pasal 57
Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan
kepelabuhan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran IX dan merupakan bagian yang tidak
9. Ketentuan Pasal 70 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (3),

sehingga Pasal 70 berbunyi sebagai berikut :
Pasal 70
(1) Retribusi Perizinan tertentu adalah pelayanan perizinan

tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada orang pribadi
atau Badan Hukum yang dimaksudkan untuk
pengaturan dan pengawasan atas kegiatan
pemanfaatan ruang, penggunaan Sumber Daya Alam,
barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna
melindungi kepentingan umum dan menjaga
kelestarian lingkungan.
(2) Jenis Retribusi Perizinan Tertentu terdiri dari :
a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan;
b. Retribusi Izin Gangguan;
c. Retribusi Izin Trayek; dan
d. Retribusi Izin Usaha Perikanan.
(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dapat tidak dipungut apabila potensi penerimaannya
kecil dan/atau atas kebijakan Nasional/Daerah untuk
memberikan pelayanan tersebut secara Cuma-Cuma.

berikut:
Pasal 78
Struktur dan besaran tarif retribusi izin mendirikan
bangunan ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
7
Lampiran XII dan merupakan bagian yang tidak

berikut:
Pasal 90
Struktur dan besaran tarif retribusi izin trayek tetapkan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.

berikut:
Pasal 92
Objek retribusi izin usaha perikanan adalah

pembudidayaan ikan.
11. Ketentuan Pasal 94 diubah, sehingga Pasal 94 berbunyi

sebagai berikut:
Pasal 94
Tingkat penggunaan jasa pembudidayaan ikan diukur
berdasarkan rumusan luas lahan budidaya perikanan.
12. Ketentuan Pasal 95 diubah, sehingga berbunyi

sebagai berikut:
Pasal 95
Prinsip dalam penetapan tarif retribusi izin usaha
perikanan didasarkan pada tujuan untuk menutup
sebagian dan/atau seluruh biaya penyelenggaraan usaha
perikanan dan pemberian izin yang diterima oleh orang
pribadi atau badan hukum terhadap pemanfaatan
sumberdaya ikan, serta mempertimbangkan kemampuan
usaha dan aspek keadilan.
13. Ketentuan Pasal 96 ayat (1) huruf b dan huruf c dihapus,

ayat (3) huruf a, huruf b, huruf d, huruf e dan huruf f
dihapus, sehingga Pasal 96 berbunyi sebagai berikut:
8
Pasal 96
(1) Retribusi Izin Usaha Perikanan, terdiri dari :
a. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP);
b. dihapus;
c. dihapus.
(2) Surat Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
dapat dipindahtangankan.
(3) Penetapan besarnya tarif retribusi sebagai berikut:
a. dihapus;
b. dihapus;
c. Usaha pembudidayaan ikan besarnya tarif
berdasarkan luas lahan dan skala teknologi yang
digunakan;
d. dihapus;
e. dihapus;
f. dihapus.
14. Ketentuan Pasal 97 ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) diubah,
sehingga Pasal 97 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 97
(1) SIUP seperti dimaksud dalam Pasal 96 ayat (1) huruf a,
berdasarkan pada usaha budidaya.
(2) dihapus.
(3) dihapus.
15. Ketentuan Pasal 98 dihapus.
16. Ketentuan Pasal 99 diubah, sehingga Pasal 99 berbunyi

sebagai berikut:
Pasal 99
Struktur dan besaran tarif retribusi izin usaha perikanan

ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XV
9
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan

pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas.
Ditetapkan di Tarempa
pada tanggal 28 Desember 2016
dto
ABDUL HARIS
Diundangkan di Tarempa
pada tanggal 28 Desember 2016
Plt. SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS,
dto
S A H T IA R
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN

2016 NOMOR 53
NOMOR REGISTER PERDA KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS PROVINSI
KEPULAUAN RIAU : 9/63/2016
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
dto
SUDARTO, SH
10
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
NOMOR 8 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG

RETRIBUSI DAERAH
I. UMUM
Sesuai dengan Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah, daerah diberi kewenangan untuk
memungut jenis-jenis retribusi sesuai dengan kewenangannya.
Sehubungan dengan hal itu, pada Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun

2011 tentang Retribusi Daerah belum memuat secara keseluruhan jenis-
jenis retribusi sesuai dengan undang-undang nomor 28 tahun 2009.
Retribusi pelayanan pasar adalah jenis retribusi yang akan diatur pada
Peraturan daerah ini mengingat daerah memiliki potensi yang cukup
besar terhadap pendapatan yang bersumber dari pelayanan pasar.
Selain itu, berdasarkan Putusan Mahkamah Konstitusi terhadap gugatan

terhadap undang-undang nomor 28 tahun 2009 tentang pajak dan
retribusi daerah yaitu pasal yang mengatur tentang retribusi menara
telekomunikasi, sehingga daerah perlu menyesuaikan aturan mengenai
retribusi menara telekomunikasi pada peraturan daerah nomor 3 tahun
2011.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal I
Pasal 3
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
Pasal 9
Ayat (1)
Cukup jelas
11
Ayat (2)
Tarif retribusi pelayanan kesehatan tercantum pada
Lampiran I Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif retribusi
pelayanan kesehatan yang tercantum pada Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2011 dinyatakan tidak berlaku
lagi.
Pasal 21
Tarif retribusi parkir di tepi jalan umum tercantum pada
Lampiran II Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif retribusi
parkir di tepi jalan umum yang tercantum pada Peraturan
lagi.
Pasal 27
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor tercantum

pada Lampiran III Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif
pengujian kendaraan bermotor yang tercantum pada
Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2011 dinyatakan tidak
berlaku lagi.
Pasal 40 – 45
Semua ketentuan mengenai Retribusi pengendalian menara
telekomunikasi pada Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun
2011 dicabut.
Pasal 45A
Cukup jelas
Pasal 45B
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Pasal 45C
Cukup jelas
Pasal 45D
Cukup jelas
Pasal 45E
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
12
Pasal 45F
Tarif retribusi pelayanan pasar tercantum pada Lampiran
IV Peraturan Daerah ini.
Pasal 52
Tarif retribusi tempat khusus parkir tercantum pada
Lampiran V Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif retribusi
tempat khusus parkir yang tercantum pada Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2011 dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 57
Tarif retribusi pelayanan kepelabuhanan tercantum pada
Lampiran VI Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif retribusi
pelayanan kepelabuhanan yang tercantum pada Peraturan
Pasal 78
Tarif retribusi izin mendirikan bangunan tercantum pada
Lampiran VII Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif retribusi
izin mendirikan bangunan yang tercantum pada Peraturan
Pasal 90
Tarif retribusi izin trayek tercantum pada Lampiran VIII
Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif retribusi izin trayek
yang tercantum pada Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun
2011 dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 92
Cukup jelas
Pasal 94
Cukup jelas
Pasal 95
Cukup jelas
Pasal 96
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Pasal 97
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
13
Ayat (3)
Cukup jelas
Pasal 98
Cukup jelas
Pasal 99
Tarif retribusi izin usaha perikanan tercantum pada
Lampiran IX Peraturan Daerah ini, sehingga Tarif retribusi
izin usaha perikanan yang tercantum pada Peraturan
lagi.
Pasal II
Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

NOMOR 54
14
Lampiran I : Peraturan Daerah
Kabupaten Kepulauan Anambas
Nomor : 8 Tahun 2016
Tanggal : 28 Desember 2016
JENIS JASA RUMAH SAKIT /

NO JASA SARANA
PELAYANAN PELAYANAN PUSKESMAS
I. PEMERIKSAAN PER PASIEN

a. Pendaftaran
Pendaftaran
1 Rp 3,000
Pasien Baru
Pendaftaran
2 Rp 2,000
Pasien Lama
b. Konsultasi/Pemeriksaan / Obat Dasar
Pemeriksaan/kon
1 sultasi dokter Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000
Umum / drg pagi
Pemeriksaan/kon
2 sultasi dokter Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Umum / drg Sore
Pemeriksaan/kon
3 sultasi dokter / Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
drg Spesialis Pagi
Pemeriksaan/kon
4 sultasi dokter / Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
drg Spesialis Sore
Pemeriksaan/kon
sultasi Dokter
5 Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Sub-Spesialis
Pagi
Pemeriksaan/kon
sultasi Dokter
6 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Sub-Spesialis
Sore
2. Layanan Klinis Umum & Spesialis
a. Layanan Klinis Umum & Medical Check Up
Pemeriksaan
1 Medical Standar, Rp 153,500 Rp 153,500 Rp 307,000
Total
Pemeriksaan
2 MCU Medium, Rp 326,000 Rp 326,000 Rp 652,000
Total
Pemeriksaan
3 MCU Advance, Rp 597,000 Rp 597,000 Rp 1,194,000
Total
Pemeriksaan
Kesehatan
4 Rp 497,500 Rp 497,500 Rp 995,000
CPNS/PNS/Peg.T
etap BLUD, Total
Pemeriksaan
5 Kesehatan Rp 912,000 Rp 912,000 Rp 1,824,000
Lengkap, Total
Pemeriksaan
6 Rp 261,000 Rp 261,000 Rp 522,000
Medical Check Up
15
Pranikah
Perempuan
Pemeriksaan
7 MCU Pranikah Rp 285,500 Rp 285,500 Rp 571,000
Laki-laki
b. Layanan Umum Klinik Gigi

Spuling Alvogil
1 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Pergigi
Spuling Eugonil
2 Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
Pergigi
3 Spuling betadine Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
Pencabutan Gigi
Susu dengan
4 Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
chloreathly
pergigi
Pencabutan Gigi
5 Susu dengan Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Injeksi Pergigi
Pencabutan Gigi
6 Susu tanpa Rp 25,000 Rp25,000 Rp 50,000
Injeksi Pergigi
Pembongkaran
7 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Tambalan Pergigi
Penambalan
8 Sementara (Cavit) Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
Pergigi
Penambalan
9 Tetap dengan Fuji Rp 34,000 Rp 34,000 Rp 68,000
Lonomer Pergigi
Penambalan
Tetap dengan
10 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Sinar (pekalux)
pergigi
Composite
11 dengan sinar Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
kecil
Composite
besar
Scaling Rahang
13 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Atas
Scaling Rahang
14 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Bawah
15 Kuretage Pergigi Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Alveolectomi
16 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
Pergigi
Operculectomi
17 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
Pergigi
Cabut Tunda
18 Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
Sakit Pergigi
Perawatan abses
19 Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Pergigi
Buka Jahitan
20 Rp 20,500 Rp 20,500 Rp 41,000
Pergigi
Bersihkan soket
21 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Pergigi
22 Incisi Pergigi Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
23 Grinding Pergigi Rp 21,500 Rp 21,500 Rp 43,000
16
Buka Crown
24 Rp 20,500 Rp 20,500 Rp 41,000
Perbuah
Fissure Sealant
Pergigi
25 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Insisi Abses:
26 a. Intra Oral Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
27 b. Ekstra Oral Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Semen Jaket Full
28 Rp 21,500 Rp 21,500 Rp 43,000
crown Perbuah
Oper Bour,
29 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Roaming, Filling
30 Exterpasi Pulpa Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Toilet (Pyralvex,
31 Albotyl, Pulperil, Rp 13,500 Rp 13,500 Rp 27,000
dll)
Bongkar Tambalan:
32 a. Silikat Rp 13,500 Rp 13,500 Rp 27,000
33 b. Amalgam Rp 20,500 Rp 20,500 Rp 41,000
Extirpasi Mucocele
34 a. Kecil Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
35 b. Besar Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Extirpasi Epulis
36 a. Kecil Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
37 b. Besar Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
38 Gingivectomy Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
39 Fistulectomy Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
Inter Dental
40 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Wiring
Extirpasi
41 a. Granuloma Rp 26,000 Rp 26,000 Rp 52,000
b. Kista
42 Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Radikuler
43 c. Granul Rp 180,000 Rp 180,000 Rp 360,000
44 Apex Resective Rp 180,000 Rp 180,000 Rp 360,000
Inter Maxililary
45 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Wiring: Pasang
46 Frenectomy Rp 115,000 Rp 115,000 Rp 230,000
47 dry Socet Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
Hecting Mukosa
48 Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
Mulut / Jahitan
Buka Hecting/
49 Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
Jahitan
Crown/Brige
50 Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
Porcelain/gigi
Crown/Brige
51 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
Akrilik/gigi
Metal
52 Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Frame/Rahang
Crown/Brige
53 Akrilik/Composie Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
/ gigi
Crown
54 Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Sementara/gigi
55 Pin Retensi / Unit Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
56 CetakAlginate/Ra Rp 34,000 Rp 34,000 Rp 68,000
17
hang
GIGI TIRUAN
57 1 gigi Rp 89,500 Rp 89,500 Rp 179,000
58 2 gigi Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
59 3 gigi Rp 190,000 Rp 190,000 Rp 380,000
60 4 gigi Rp 242,500 Rp 242,500 Rp 485,000
61 5 gigi Rp 295,000 Rp 295,000 Rp 590,000
62 6 gigi Rp 347,500 Rp 347,500 Rp 695,000
63 7 gigi Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 800,000
64 8 gigi Rp 452,500 Rp 452,500 Rp 905,000
65 9 gigi Rp 505,000 Rp 505,000 Rp 1,010,000
66 10 gigi Rp 557,500 Rp 557,500 Rp 1,115,000
67 11 gigi Rp 610,000 Rp 610,000 Rp 1,220,000
68 12 gigi Rp 662,500 Rp 662,500 Rp 1,325,000
69 13 gigi Rp 715,000 Rp 715,000 Rp 1,430,000
70 14 gigi Rp 767,500 Rp 767,500 Rp 1,535,000
71 FULL RA-RB Rp 1,450,000 Rp 1,450,000 Rp 2,900,000
c. Layanan Klinik Spesialis Kesehatan Gigi Anak (PEDODONTI)

Cabut gigi sulung
1 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
tanpa injeksi
Cabut gigi dengan
2 Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
injeksi
Pencabutan Gigi
3 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Tetap
Pembongkaran
4 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Tambalan Pergigi
Penambalan
5 Sementara (Cavit) Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
Pergigi
Penambalan
6 Tetap dengan Fuji Rp 34,000 Rp 34,000 Rp 68,000
Lonomer Pergigi
Penambalan
Tetap dengan
7 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Sinar (pekalux)
pergigi
Composite
kecil
Composite
besar
10 Ganti Verban Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Pasang Eyelet 1
11 Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Gigi
12 Pasang Drain Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Inter Dental
13 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Wiring
Inter Maxililary
14 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Wiring: Pasang
15 Control wiring Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
Buka Wire
16 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Perbuah
Cetak Rahang +
17 Rp 382,500 Rp 382,500 Rp 765,000
Obturator Akrilik
18
Cetak Rahang +
18 Obturator Bahan Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Celac
Perawatan Saluran
Akar/ Pulpektomi
19 Persatu Kali Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Kunjungan PerGigi
Pengisian Saluran
20 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
akar
Alveolectomi
21 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
pergigi
Operculectomi
22 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Pergigi
Insisi Abses
23 Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 540,000
ektraoral
Biobsi Insisi
24 Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 540,000
ektraoral
Fissure Sealant
25 Rp 75,000 Rp 75,000 150000
Pergigi
d. Layana Klinik Spesialis Bedah Mulut

Kecil
1 Buka Jahitan Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
2 Jahit Luka Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
3 Rawat Luka Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Cabut gigi sulung
4 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
tanpa injeksi
Cabut gigi dengan
5 Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
injeksi
Pencabutan Gigi
6 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Tetap
7 Ganti Verban Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Pasang Eyelet 1
8 Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Gigi
9 Pasang Drain Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Sedang
Alveolectomi 1
10 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
gigi
11 Operkulektomi Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Eksisi Epulis
12 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Kecil
Insisi Drainase
13 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Abses Intraoral
14 IMF Rubber Rp 135,000 Rp 135,000 Rp 270,000
15 IMF Kawat Rp 135,000 Rp 135,000 Rp 270,000
Pencabutan Gigi
16 dengan Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Kompikasi
Ektirpasi
17 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Mucocele
Biobsi Insisi
18 Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
ektraoral
Besar 1
19 Enukleasi kista Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 540,000
Insisi Abses
20 Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 540,000
ektraoral
Biobsi Insisi
21 Rp 270,000 Rp 270,000 Rp 540,000
ektraoral
Odontektomi
22 Rp 585,000 Rp 585,000 Rp 1,170,000
Ringan
19
Odontektomi
23 Rp 787,500 Rp 787,500 Rp 1,575,000
Berat
24 Frenektomi Rp 360,000 Rp 360,000 Rp 720,000
Pemesangan
Archbar 1
25 Rp 315,000 Rp 315,000 Rp 630,000
Kwadran (>5 Gigi)
Pemasangan
26 Archbar 1 Rp 630,000 Rp 630,000 Rp 1,260,000
Rahang
Necrotomi
27 Rp 382,500 Rp 382,500 Rp 765,000
Debridement
Cetak
28 Rahang+Obturato Rp 382,500 Rp 382,500 Rp 765,000
r Akrilik
Cetak Rahang +
29 Obturator Bahan Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Celac
Pasang Essing 1
30 Rp 315,000 Rp 315,000 Rp 630,000
Rahang
Buccal
Flap/Palatal Flap
31 Rp 360,000 Rp 360,000 Rp 720,000
(Tutup Fistula
Oroantral)
32 Apek Reseksi Rp 360,000 Rp 360,000 Rp 720,000
Besar 2
Labioplasty
33 Unilateral Lokal Rp 1,350,000 Rp 1,350,000 Rp 2,700,000
Anestesi
Labioplasty
34 Bilateral Lokal Rp 2,025,000 Rp 2,025,000 Rp 4,050,000
Anestesi
Closed Reduction
35 Fraktur Rahang + Rp 1,350,000 Rp 1,350,000 Rp 2,700,000
Archbar
Dental Implant 1
36 Rp 3,825,000 Rp 3,825,000 Rp 7,650,000
Unit
37 Fiksasi ringan Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
38 Fiksasi Berat Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
39 Kontor Fiksasi Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
40 Buka Fiksasi Rp 57,500 Rp 57,500 Rp 115,000
e. Layanan Klinik Spesialis Ortodonti
Paket Perawatan
Ortodonsi dengan
1 Rp 775,000 Rp 775,000 Rp 1,550,000
piranti
lepasan/rahang
Paket Perawatan
Ortodonsi dengan
2 piranti cekat Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 Rp 3,600,000
bahan
metal/rahang
Paket Perawatan
Ortodonsi dengan
3 piranti cekat Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp 5,400,000
bahan transparan
/rahang
Paket Perawatan
Ortodonsi dengan
4 Rp 1,800,000 Rp 1,800,000 Rp 3,600,000
piranti cekat
sistem damon
20
Kontrol Perawatan
5 Ortondonsi piranti Rp 124,000 Rp 124,000 Rp 248,000
lepasan/kunjungan
Kontrol
Perawatan
6 Ortondonsi Rp 142,000 Rp 142,000 Rp 284,000
piranti
Cekat/kunjungan
Kontrol
Perawatan
Ortodonsi Piranti
7 Rp 152,500 Rp 152,500 Rp 305,000
Cekat/kunjungan
dengan alat
tambahan
Penggantian
8 Rp 162,500 Rp 162,500 Rp 325,000
Bracket/buah
Penggantian
9 Bracket Rp 155,000 Rp 155,000 Rp 310,000
Transparan/buah
Penggantian
10 Bracket Rp 160,000 Rp 160,000 Rp 320,000
Damon/buah
Pemasangan
11 Ulang Bracket 1- Rp 304,000 Rp 304,000 Rp 608,000
3 pcs
Pemasangan
12 Ulang Bracket 4- Rp 506,500 Rp 506,500 Rp 1,013,000
8 pcs
Paket Perawatan
Ortodonsi Cekat
dengan
13 Rp 420,000 Rp 420,000 Rp 840,000
Pemakaian alat
tambahan Extra-
oral sederhana
Paket Perawatan
Ortodonsi Cekat
dengan
14 Rp 720,000 Rp 720,000 Rp 1,440,000
Pemakaian alat
tambahan Extra-
oral kompleks
Paket Perawatan
Ortodonsi Cekat
dengan
15 Rp 467,500 Rp 467,500 Rp 935,000
Pemakaian alat
tambahan Intra-
oral sederhana
Paket Perawatan
Ortodonsi Cekat
dengan
16 Rp 720,000 Rp 720,000 Rp 1,440,000
Pemakaian alat
tambahan Intra-
oral kompleks
Pemakaian alat
17 myofunctinal Rp 1,081,500 Rp 1,081,500 Rp 2,163,000
sederhana
Pemakaian alat
18 myofunctinal Rp 1,400,000 Rp 1,400,000 Rp 2,800,000
kompleks
Retainer
Pemasangan
19 Retainer Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
lepasan/rahang
21
Pemasangan
20 Retainer Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 800,000
cekat/rahang
Perbaikan Retainer
Perbaikan
21 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Retainer lepasan
Perbaikan
22 Rp 210,000 Rp 210,000 Rp 420,000
Retainer Cekat
f. Layanan Klinik Spesialis Anak
Layanan Klinik Anak Sakit
Pemberian
Suppositoria
1 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
(Belum termasuk
obat)
Perawatan tali
2 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
pusat bayi
3 Rumple Leed Bayi Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
Terapi
inhalasi/nebulisa
4 si (belum Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
termasuk obat-
obat
Injeksi
5 Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
(Im,Iv,Ic,Sc)/hari
6 Ligasi tali pusat Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
7 Test Mantoux Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Layanan Klinik Anak Sehat
8 Imunisasi BCG Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Imunisasi
9 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Hepatitis B
Imunisasi DPT-
10 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
HB
11 Imunisasi Polio Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000
Imunisasi
12 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Campak
Imunisasi Lain-
13 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
lain
Tes
Perkembangan/k
14 Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
onsul tumbuh
kembang
15 Tes OAE Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
16 Tindik Telinga Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
17 Pijat Bayi Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
TUMBUH KEMBANG ANAK
18 Terapi Wicara Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
19 Terapi Okupasi Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
20 Terapi Perilaku Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
21 Fuisioterapi Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
g. Layanan Klinik Spesialis Bedah / Urologi / Orthopedi

2 Arthrosynthesis Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Ganti Verban
3 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Kecil < 5 Kasa
Ganti Verban
4 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Sedang 5 - 10
22
Kasa
Ganti Verban
5 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Besar > 10 Kasa
GantiVerban
6 Rp 67,500 Rp 67,500 Rp 135,000
dengan Penyulit
8 Nekrotomi Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Insisi Drainase
9 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Abses
Pasang Kateter
10 Rp 42,500 Rp 42,500 Rp 85,000
dengan Penyulit
11 Buka Kateter Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
12 Businasi uretra Rp 57,500 Rp 57,500 Rp 115,000
Sirkumsisi
13 Rp 237,500 Rp 237,500 Rp 475,000
dewasa/anak
14 Vasektomi (lokal) Rp 237,500 Rp 237,500 Rp 475,000
15 Anuskopi Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
16 Businasi Anus Rp 57,500 Rp 57,500 Rp 115,000
Injeksi Scleroting
17 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
agent
Injeksi Scleroting
18 Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 130,000
Agent Multiple
Injeksi intra
19 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
artikuler sendi
20 Injeksi intra lesi Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
21 Ekstirpasi tumor Rp 162,500 Rp 162,500 Rp 325,000
Ekstirpasi Tumor
22 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Multiple
23 Eksisi Rp 162,500 Rp 162,500 Rp 325,000
Ekstraksi K -
24 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Wire
25 Vena sectie Rp 159,500 Rp 159,500 Rp 319,000
26 Roser plasty Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
27 Ekstraksi kuku Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
ekstraksi kuku
28 Rp 145,000 Rp 145,000 Rp 290,000
Multiple
Debridement luka
29 Rp 57,500 Rp 57,500 Rp 115,000
bakar
30 Buka Gips Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
31 Pemasangan Gips Rp 132,500 Rp 132,500 Rp 265,000
a. Back - Slap
32 Lengan Rp 57,500 Rp 57,500 Rp 115,000
33 Tungkai Rp 73,500 Rp 73,500 Rp 147,000
b. Sirkuler
34 Lengan Rp 82,000 Rp 82,000 Rp 164,000
35 Tungkai Rp 115,000 Rp 115,000 Rp 230,000
c. CTEV
36 Unilateral Rp 157,500 Rp 157,500 Rp 315,000
37 Bilateral Rp 305,000 Rp 305,000 Rp 610,000
h. Layanan Klinik Spesialis Kebidanan & Kandungan

1 Dop pler Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
2 TT Ibu Hamil Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
TT Calon
3 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Pengantin (Catin)
23
Pemeriksaan penyakit
4 kandungan, Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Inspekula
Ekstirpasi copus
alienum
5 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
kebidangan
kandungan
6 Biopsi Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Mengambil
7 sampel / Apusan Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
vagina
8 Hidrotubasi Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
Insisi kista
9 Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
bartholini
PerawatanLuka
Post SC ( Aff
10 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Hecting, Ganti
Verband)
11 Suntik KB Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Injeksi
12 Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
IM/IV/SC/IC
Pemasangan /
13 Rp 162,500 Rp 162,500 Rp 325,000
insersi IUD/Ring
14 Pasang Paserium Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
15 Metrolisa Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Pencabutan /
16 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Removal IUD/ring
Pemasangan
17 Rp 180,000 Rp 180,000 Rp 360,000
Implant
Pencabutan
18 Implanon / Rp 180,000 Rp 180,000 Rp 360,000
penyakit
Pencabutan
19 Rp 85,000 Rp 85,000 Rp 170,000
Norplanon
20 USG 2D + Cetak Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
USG Transvaginal
22 Rp 187,500 Rp 187,500 Rp 375,000
+ Cetak
USG Vaskuler
23 Rp 87,500 Rp 87,500 Rp 175,000
Doppler + Cetak
USG 2D Tanpa
24 Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Cetak
USG 4D Tanpa
25 Rp 185,000 Rp 185,000 Rp 370,000
Cetak
USG Transvaginal
26 Rp 185,000 Rp 185,000 Rp 370,000
Tanpa Cetak
USG Vaskuler
27 Doppler Tanpa Rp 185,000 Rp 185,000 Rp 370,000
Cetak
28 CTG Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
29 Visum Obgyn Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
i. Layanan Klinik Spesialis Penyakit Dalam

Aspirasi Cairan
1 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Sendi
Aspirasi Kista
2 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Tiroid
Biopsi Jarum
3 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Halus (FNAB)
Injeksi
4 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Intraartikuler
24
sendi
Pungsi Diagnostik
5 Cairan Thoraks Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
6 Spirometri Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
j. Layanan Klinik Spesialis Mata

1 Anel Test Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Angkat jahitan
2 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
palpebra
Angkat jahitan
3 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
kornea
4 Autorefraksi Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
5 Biometri 1 mata Rp 32,000 Rp 32,000 Rp 64,000
Eksisi granuloma
6 palpebra / Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
konjungtive
Ekstraksi korpus
7 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
alienum kornea
Ekstraksi
8 korpusalienum Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
konjungtive
9 Ekstarksi lithiasis Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
10 Epilasi bulu mata Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
ERG (Elektro
11 Rp 120,000 Rp 120,000 Rp 240,000
Retinografi)
FFA (Fundus
12 Fluorescent Rp 120,000 Rp 120,000 Rp 240,000
Angiografi)
Fitting lensa
13 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
kontak
14 Fluorescent test Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Follow Up lensa
15 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
kontak
16 Foto Fundus Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
17 Funduskopi Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Funduskopi ROP
18 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
/ Retinoblastoma
19 Ganti verban (GV) Rp 16,000 Rp 16,000 Rp 32,000
20 Gonioskopi Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
Incisi hordeolum
21 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
/ chalazion
Injeksi botox
22 pada Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 1,200,000
blefarospasme
23 Kampimetri Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
24 Keratometri Rp 32,000 Rp 32,000 Rp 64,000
Laser
25 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
Fotokoagulasi
26 Laser iridotomy Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
Laser
27 Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
trabeculoplasty
28 Laser YAG Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
29 Lensometer Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
OCT (Optical
30 Coherence Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 280,000
Tomography)
Oklusi pungtum
31 dengan silicone Rp 120,000 Rp 120,000 Rp 240,000
plug
25
32 Patching mata Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
PDT (Photo
33 Dynamic Therapy)
Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 1,200,000
Pengangkatan
34 Rp 120,000 Rp 120,000 Rp 240,000
silicone plug
35 Retcam Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 800,000
36 Retinometri Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
37 Schirmer test Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Scraping kornea
38 untuk sediaan Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
apus
39 Slit Lamp Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
Sondage
40 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
canaliculi
Speculer
41 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
microscope
Spooling bola
42 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
mata
43 Steak retinoskopi Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Stereoskopi /
44 Synophtophore Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
test
Test buta warna
45 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
(Ishihara)
46 Tonografi Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
Tonometri non
47 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
contact
48 Tonometri schiotz Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
49 USG mata Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
k. Layanan Poli Spesialis Telinga, Hidung, & Tenggorokan
Tindakan (Sederhana)
Ganti
2 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
balut/verban
ekstraksi
3 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
serumen
4 Audiometri Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Speech
5 Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Audiometri
6 Nasal Toilet Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Tenggorok
7 Apus tenggorok Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 130,000
8 Corpus alienum Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Tes Alergi (Prick Test)
9 Tes Alergi Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Tes Alergi tes
10 Rp 24,000 Rp 24,000 Rp 48,000
tempel
Tes Alergiekstrak
11 Rp 27,000 Rp 27,000 Rp 54,000
makanan
Tindakan Kecil
Punksi hematom
12 Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
telinga
Insisi perikondt
telinga/ insisi
13 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
retro aurc
Mastoid
Ins+drain abses
14 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
spt hdg
26
Biopsi Tumor
15 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
superfst
Elektrokauter
16 Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
bipolar
Insisi+drain abses
17 Rp 97,500 Rp 97,500 Rp 195,000
peritonsil
18 Tonometri Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
19 Telemetri Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Kemokaustik
20 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
konka
Kemokaustik
21 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
faring
Aspirasi abses
22 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
septum
Aspirasi ot
hematoma /
23 perikondritis / Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
asp.kista
d.telinga
24 transluminasi Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Audiometric
25 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
impedan
26 Biopsi hidung Rp 85,000 Rp 85,000 Rp 170,000
Biopsi
27 Rp 85,000 Rp 85,000 Rp 170,000
nasofaringoskopi
Parasintesis
28 Membran Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 140,000
Timpani
29 Test Penciuman Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
Nasoendoscopy
30 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
(NE)
NE dengan
31 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
monitor
Nasolaryngo
32 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Endoscopy
33 Elektero kauter Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
34 Tono Grafi Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
35 Tondecay Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
36 Tes Berisik Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
37 Tes Garpu Penala Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
NEUROTOLOGI
Audiologi Nada
38 Rp 173,500 Rp 173,500 Rp 347,000
Murni
39 Timpanometri Rp 141,500 Rp 141,500 Rp 283,000
40 BERANO Rp 226,000 Rp 226,000 Rp 452,000
41 E.N.G komputer Rp 356,000 Rp 356,000 Rp 712,000
42 Test sisi/Decay Rp 196,500 Rp 196,500 Rp 393,000
43 Audiometri Tulur Rp 196,500 Rp 196,500 Rp 393,000
44 Vibrasi Rp 173,500 Rp 173,500 Rp 347,000
45 Fasialis N VII Rp 211,500 Rp 211,500 Rp 423,000
46 Posturografi NO Rp 226,000 Rp 226,000 Rp 452,000
27
Tes
47 Keseimbangan Rp 211,500 Rp 211,500 Rp 423,000
dengan Frezels
Tes Vestibulum
48 Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
kobrak
Audiometri Tes
49 Rp 211,500 Rp 211,500 Rp 423,000
gliserol
Terapi Reposisi
50 Rp 226,000 Rp 226,000 Rp 452,000
Ololot
51 OAE NO Rp 196,500 Rp 196,500 Rp 393,000
Tes
52 Keseimbangan Rp 87,500 Rp 87,500 Rp 175,000
Sederhana
OTOLOGI
Pasangan
53 Tampon steril Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
telinga
Cabut / angkat
54 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
tampon telinga
Irigasi liang
55 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
telinga/Ear Toilet
Ekstraksi Benda
56 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
asing telinga
Insisi Abses,
57 Insisi abses Rp 137,000 Rp 137,000 Rp 274,000
peritonsil
Insisi abses
58 Rp - Rp -
retroauriculer
Biopsi (Biopsi
59 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Otologi)
Ekstraksi
60 jaringan Rp 137,000 Rp 137,000 Rp 274,000
granulasi
61 Parasinlesis Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
Otomikroskopi
62 Rp 103,000 Rp 103,000 Rp 206,000
Diagnostik
Ambil bahan
63 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
kultur
64 Pasang gromet Rp 332,500 Rp 332,500 Rp 665,000
Patch Test
65 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Diagnostik
Patch Paper
66 Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
Therapi
Ekstraksi B.Asing
67 (Corpus alienum) Rp 314,500 Rp 314,500 Rp 629,000
dengan penyulit
Kaustik Jar
68 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Granulasi
Ekstraksi
69 serumen dengan Rp 137,000 Rp 137,000 Rp 274,000
penyulit
Ekstraksi
70 kolesteatom Rp 416,500 Rp 416,500 Rp 833,000
Ekslema
RINOLOGI
71 Nasal Toilet Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Pasang tampon
72 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
anterior
Pasang tampon
73 Posterior/ Rp 216,000 Rp 216,000 Rp 432,000
Belloque
28
Angkat tampon
74 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Anterior
Angkat tampon
75 Rp 216,000 Rp 216,000 Rp 432,000
Posterior
Kaustik /
76 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Kauterisasi hidung
Ekstraksi Benda
77 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
asing hidung
Irigasi Sinus
78 Rp 198,500 Rp 198,500 Rp 397,000
(maksilaris)
79 Nasoendostopi Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Nasoendostopi
80 Rp 260,500 Rp 260,500 Rp 521,000
dengan tindakan
Sinuskopi /
81 Rp 131,000 Rp 131,000 Rp 262,000
Sinoskopi
Sinuskopi /
82 Sinoskopi dengan Rp 260,500 Rp 260,500 Rp 521,000
tindakan
Penatalaksanaan
83 Rp 260,500 Rp 260,500 Rp 521,000
Epistaksis
84 Ekstraksi polip Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
Insisi Abses/
85 Hematoma Rp 260,500 Rp 260,500 Rp 521,000
Septum
LARING PARING
Telelaringoskopi
86 Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
Rigid
Telelaringoskopi
87 Rp 332,500 Rp 332,500 Rp 665,000
Flexibel
88 Analisis Suara Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
Insisi Abses
89 Rp 332,500 Rp 332,500 Rp 665,000
Peritonsil
InsisiAbses sub
90 Rp 596,000 Rp 596,000 Rp 1,192,000
Mandibula
Biopsi Tumor Oval
91 Rp 469,500 Rp 469,500 Rp 939,000
Cavily LF
Biopsi Tumor
92 Rp 596,000 Rp 596,000 Rp 1,192,000
hipofaring LF
Ekstraksi Benda
93 Rp 57,500 Rp 57,500 Rp 115,000
Asing
Pengambilan
94 Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 130,000
sediaan apus
95 Pasang NGT Rp 260,500 Rp 260,500 Rp 521,000
96 Kaustik Faring (IX) Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Ganti verban
97 Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
laringektomi
98 Ganti cuci kanul Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
99 Dekanulasi Rp 619,500 Rp 619,500 Rp 1,239,000
Naasolaringoskopi
/
100 Rp 332,500 Rp 332,500 Rp 665,000
nasofaringoskopi/
Endos
PLASTIK REKONSTRUKSI
101 Pseudokisla THT Rp 361,000 Rp 361,000 Rp 722,000
Dokumenlasi +
102 Rp 88,000 Rp 88,000 Rp 176,000
tata laksana THT
Reposisi hidung
103 Rp 643,500 Rp 643,500 Rp 1,287,000
THT
Ekstirpasi tumor
104 Rp 643,500 Rp 643,500 Rp 1,287,000
jinak THT
29
105 Inj kenacort THT Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Insisi Abses
106 Rp 296,500 Rp 296,500 Rp 593,000
Plastik THT
Revisi Jaringan
107 parut THT
Rp 715,500 Rp 715,500 Rp 1,431,000
Angkat Jahitan
108 Rp 224,000 Rp 224,000 Rp 448,000
Plasdk THT
109 Wound toilet THT Rp 188,000 Rp 188,000 Rp 376,000
ALERGI
Tes alergi: Skin
110 Prick Test, Tes Rp 332,500 Rp 332,500 Rp 665,000
tempel, makanan
Tes Alergi:
111 Rp 361,000 Rp 361,000 Rp 722,000
Stallerpoint test
Tes Alergi: Quick
112 Rp 619,000 Rp 619,000 Rp 1,238,000
Test
Tes Alergi: Intra
113 Rp 619,000 Rp 619,000 Rp 1,238,000
Dermal Test
ONKOLOGI THT
Nasoendoskopi
114 Rp 135,500 Rp 135,500 Rp 271,000
hdg rigid
Nasoendoskopi
115 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
dgFiber
Biopsi tumor
116 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
hidung onko
Biopsi Sinus
117 Rp 297,000 Rp 297,000 Rp 594,000
Maksila Onko
Biopsi Lidah
118 Rp 297,000 Rp 297,000 Rp 594,000
Palatum Onko
Biopsi Hipofaring
119 Rp 361,000 Rp 361,000 Rp 722,000
Onko
Biopsi Nasofaring
120 Rp 297,000 Rp 297,000 Rp 594,000
Rigid Onko
Biopsi Nasofaring
121 Rp 297,000 Rp 297,000 Rp 594,000
Fiber Onko
Biopsi Insisional
122 Rp 619,000 Rp 619,000 Rp 1,238,000
Tumor leher Onko
Ekstirpasi tumor
123 Rp 619,000 Rp 619,000 Rp 1,238,000
jinak
Tampon Hidung
124 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Anterior Onko
Tampon Hidung
125 Rp 142,500 Rp 142,500 Rp 285,000
Posterior
Angkat Tampon
126 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Anteror
Angkat Tampon
127 Rp 138,000 Rp 138,000 Rp 276,000
Sinus
128 Ganti Provox Rp 361,000 Rp 361,000 Rp 722,000
Ambil Sedian Spes
129 Rp 242,500 Rp 242,500 Rp 485,000
Kultur
130 Wound Toilet Rp 188,500 Rp 188,500 Rp 377,000
131 Pain Management Rp 188,500 Rp 188,500 Rp 377,000
132 Debridement Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
133 Kemoterapi Tumor Rp 427,500 Rp 427,500 Rp 855,000
THT KOMUNITAS
134 BOAA/RA Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
135 Speecfi assement Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
136 Tes Psikologi Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
Observasi
137 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
kecerdas
30
138 Terapi Bicara Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
DPOAE Skrining
139 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
kom
DPOAE Diagnosis
140 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
kom
141 ASSR Kom Rp 332,500 Rp 332,500 Rp 665,000
ABR click/Tone
142 Rp 361,000 Rp 361,000 Rp 722,000
Burst Kom
143 Nasalance Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
144 ABR Bone kom Rp 297,000 Rp 297,000 Rp 594,000
145 ABR Skrining Rp 361,000 Rp 361,000 Rp 722,000
Mapping Implan
146 Rp 490,500 Rp 490,500 Rp 981,000
Koklea
147 FreeField Test Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Timpano High
148 Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
Frequensi
DPOAE 1 1
149 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
Frequensi kom
ENDOSKOPI
RINOLARINGOSK
150 Rp 370,000 Rp 370,000 Rp 740,000
OPI FLEKSIBEL
151 FEES Rp 572,500 Rp 572,500 Rp 1,145,000
Pasang Not
152 Rp 332,500 Rp 332,500 Rp 665,000
Guiding
Pasang Not Tanpa
153 Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
Guiding
Esofagoskopi
154 Rp 1,005,000 Rp 1,005,000 Rp 2,010,000
Fleksibel
Sleepnasoendosko
155 Rp 572,500 Rp 572,500 Rp 1,145,000
pi
Ekstraksi BA
156 Rp 572,500 Rp 572,500 Rp 1,145,000
dengan RFL
157 Biopsi Endoskopi Rp 572,500 Rp 572,500 Rp 1,145,000
Transnasal
158 Rp 1,005,000 Rp 1,005,000 Rp 2,010,000
Esophagoskopi
l. Layanan Poli Spesialis Kulit & Kelamin

1 Biopsi Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 130,000
2 Insis Abses Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Injeksi Keloid per
3 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
injeksi
4 Skin Test Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
5 Cauter Kulit Muka Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Eksterpatie Kulit
6 Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 700,000
Leher ke Wajah
7 Electrocauternisasi Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
8 Ganti verban Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000

9 Ekterpasi kuku Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
Rawat Luka /
10 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Kompres Luka
11 Eksisi Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
TCAA 50% Lesi
12 Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
kecil
13 Melepas Jahitan Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Mengambil
14 Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
Sediaan
Pemeriksaan
15 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Dalam Vagina
31
16 TCAA Lesi Multipel Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Eksisi Nevus
Pigmentosus
17 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Electro Cauter
Keratosi Seboroik
18 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
19 Sedang Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
20 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
21 Lesi Multipel Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Papiloma
22 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
23 Sedang Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
24 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Sirigoma/Xantel
asman
25 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
26 Sedang Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
27 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Veruca Vulgaris
28 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
29 Sedang Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
30 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Calus/Calvus
32 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
33 Sedang Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
34 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Condiloma Acuminata
35 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
36 Besar Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
38 Injeksi Intralesi Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
39 Larva Migrain Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
40 skin Tag Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
41 Tandur Kulit Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
42 Trepanasi Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Electro Cauter
43 Granuloma Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
Piogenikum
Enucleasi
Komedo
44 Kecil Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
45 Sedang Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
46 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
47 Multipel Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Moluscum
48 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
49 Sedang Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
50 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
51 Multipel Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Milia
32
52 Kecil Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
53 Sedang Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
54 Besar Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
55 Multipel Rp 49,000 Rp 49,000 Rp 98,000
m. Layanan Poli Spesialis Kesehatan Jiwa

Konsutasi
1 Kesehatan Jiwa Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Masyarakat
Penanganan
2 Gangguan Psikotik Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Agresif
Penanganan
3 Narcotics Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Anonymous (NA)
Penanganan
4 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Kesulitan Belajar
PenangananAnak
5 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Hiperaktif
Penanganan
Gangg.
6 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Perkembangan
Spesifik
PenangananGangg
uan Perkembangan
7 Pervasiv Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
(Autisme.Rett's
Syndrome)
Penanganan Tes
8 Kesehatan Jiwa Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
(MMPI)
Visum et Repertum
9 Pasien Gangguan Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
Jiwa
Penanganan Harm
10 reduction Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
HIV/AIDS
Penanganan
Gangguan Jiwa
11 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Berat (psikotik.
Skizofrenia) ECT
Penanganan
12 gangguan obsesi Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
compulsive
Penanganan
13 Penyalahgunaan Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Napza (Narkoba)
Penanganan
14 Perc.Bunuh Diri Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
(Tentamen-suicide)
Visum et Repertum
15 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Pasien Hidup
Penanganan
16 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Retardasi Mental
Penanganan yang
17 memerlukan Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 140,000
Psikoterapi
18 Tes Intelegensi IST Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
tes Intelegensi
19 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Binet
Tes Intelegensi
20 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Raven
33
21 Tes WAIS Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Tes Kepribadian
22 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
SSCT
23 Tes EPPS Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Tes Kreplin dan
24 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Pauly
25 Tes BDI/BDRS Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Tes HTP / Roschart
26 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
/ Warteg
Psikoterapi -
27 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
coqnitive Therapy
Surat Keterangan
28 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Bebas Narkoba
Rehabilitasi Mental & Narkoba / Hari
29 Terapi Kerja Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
30 Terapi Gerak Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
31 Terapi Rekrasi Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
32 Terapi Kelompok Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
33 Terapi Musik Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
34 Terapi Relegi Rp 12,500 Rp 12,500 Rp 25,000
Rehabilitasi Khusus Narkoba/ Hari
detoksifikasi 7 14
35 Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Hari
Pre Rehabilitasi 1
36 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Bulan
Rehabilitasi Awal 6
37 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Bulan
Rehabilitasi
38 Lanjutan 3 -6 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Bulan
Psikometri
39 HARS Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
40 MMSE Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Surat Keterangan
41 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Sehat Jiwa
42 Home Visit Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
43 Visum Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
n. Layanan Poli Spesialis Syaraf/ Bedah Syaraf

1 Funduscopi Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
2 Pemeriksaan EKG Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Pemeriksaan
3 Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Audiometri
4 Pemeriksaan EEG Rp 162,500 Rp 162,500 Rp 325,000
5 Perspirasi Tes Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
6 Punksi Lumbal Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 140,000
7 Reflex Cahaya Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
8 EMG Rp 187,500 Rp 187,500 Rp 375,000
9 TCD Rp 187,500 Rp 187,500 Rp 375,000
Injeksi IM/
10 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
anestesi lokal
Injeksi
11 Rp 67,500 Rp 67,500 Rp 135,000
intraartikuler
12 Ganti balut/verban Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
14 Necrotomi Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Insisi Drainase
15 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Abses
34
Punksi hematome
17 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
ekstra kranial
o. Layanan Poli Spesialis Jantung

1 EKG Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
2 Echocardiography Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
3 Vascular echo Rp 260,000 Rp 260,000 Rp 520,000
4 Vascular doppler Rp 285,000 Rp 285,000 Rp 570,000
Trans Esophageal
5 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 1,200,000
Echo (TEE)
6 Treadmill Test Rp 240,000 Rp 240,000 Rp 480,000
Amulatory Blood
7 Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
Presure Monitoring
Six Minute Walker
8 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Test
p. Layanan Poli Spesialis Paru

1 Mantoux test Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Immunisasi
2 influenza, tidak Rp 24,000 Rp 24,000 Rp 48,000
termasuk vaksin
Immunisasi
Pneumococcal,
3 Rp 24,000 Rp 24,000 Rp 48,000
tidak temasuk
vaksin
Biopsi Jarum
4 Halus (BJH), Biopsi Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
pleura
5 Biopsi KGB Rp 92,500 Rp 92,500 Rp 185,000
Bronkodilatasi (BD)
6 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
test
7 Punksi pleura Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 140,000
WSD Mini (Pasang
8 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
WSD Mini)
9 Nebulizer Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Injeksi Intravena
10 [Injeksi Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
(Im,Iv,Ic,Sc)/hr]
11 Rawat Luka Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
USG Toraks /
13 Rp 107,500 Rp 107,500 Rp 215,000
Mamae
14 Plebotomi Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
TTB Guide CT
16 SCAN (Tanpa CT Rp 87,500 Rp 87,500 Rp 175,000
Scan)
17 Pleurodesis Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
q. Layanan spesialis Rehabilitasi Medik

1 Diathermi Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
2 Interferensial (IF) Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
3 Tens Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
4 Traksi Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
5 Infra Red (IR) Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
6 Utra Violet (UV) Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
7 Ultrasonotrapi Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
35
(UST)
Terapi Latihan
8 Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Ringan & Sedang
Terapi Latihan
9 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Berat
10 SWD / MWD Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
Electrical
11 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Stimulation Test
Aktinotherapi
12 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
(IR,UV)
Parafin
13 Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
Bath/Parafango
14 Rehabilitasi Stroke Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
15 Chest Fisioterapi Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
Traksi
16 Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
(Lumbal/Servikal)
Mobilization &
17 Strengthening Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
Exercise
Soft Tissue
18 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Mobilization
19 Baby Massage Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Pelvic Floor Muscle
20 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Exercise
Pre/Posta Natal
21 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Exercise
Passive Joint
22 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Mobilization
23 Exercise Therapy Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
24 Gait Training Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
25 Cruch training Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Cardiac
26 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Rehabilitation
Fisioterapi Non Modalitas
Exercise Therapy
27 Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
Ringan
Exercise Therapy
28 Rp 23,000 Rp 23,000 Rp 46,000
Sedang
Exercise Therapy
29 Rp 34,500 Rp 34,500 Rp 69,000
Berat
Fisioterapi Modalitas
Traksi Cerval /
30 Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
Lumbal
Continous Passive
31 Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
Movement
Ultra Sound
32 Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
Therapy
33 Laser Therapy Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
34 Inhalasi Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
35 Actinoterapi Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
36 Electroterapi Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
37 Cryotherapy Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
38 Mechanoterapi Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
39 Chest Fisioterapi Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
Fisioterapi Khusus
40 Fisioterapi Lidah Rp 24,000 Rp 24,000 Rp 48,000
41 Fisioterapi Mata Rp 24,000 Rp 24,000 Rp 48,000
Konsultasi/
42 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Asessment
36
Fisioterapi
DC Shock /
43 Rp 135,000 Rp 135,000 Rp 270,000
Kardioversi
44 Pasang Infus Pump Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
45 Monitor EKG / hr Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
46 Syringe pump / hr Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Ventilator dengan
47 Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
Oksigen / hr
KECIL
Tindakan Dokter Spesialis KFR
48 Uji Sensibilitas Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
49 Uji Fungsi Kognisi Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
50 Uji Komunikasi Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
51 Uji Fungsi Menelan Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Uji Integrasi
52 Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Sensori Motor
Uji Keseimbangan
53 Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Statik dan Dinamik
54 Uji Kontrol Postur Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Uji Fungsi
55 Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Eksekusi Gerak
Uji Fungsi
56 Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Berkemih
57 Uji Fungsi Defeksi Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
58 Uji Kekuatan Otot Rp 38,500 Rp 38,500 Rp 77,000
Uji Fleksibilitas
59 dan Lingkup Gerak Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Sendi
60 Uji Monorik Halus Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Uji Fungsi
61 Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Lokomotor
62 Uji Pola Jalan Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
63 Uji Dekondisi Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Uji Kemampuan
64 Fungsional dan Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
Perawatan Diri
Low Level Laser
65 Rp 51,500 Rp 51,500 Rp 103,000
Therapy
BESAR
Tindakan Dokter Spesialis KFR
66 Evaluasi Orthosis Rp 58,000 Rp 58,000 Rp 116,000
67 Evaluasi Prosthesis Rp 58,000 Rp 58,000 Rp 116,000
Biofeedback (EMG,
68 Rp 58,000 Rp 58,000 Rp 116,000
Pressure)
69 Uji Kardiorespirasi Rp 51,500 Rp 51,500 Rp 103,000
70 Dry Needling Rp 58,000 Rp 58,000 Rp 116,000
71 Spray dan Stretch Rp 58,000 Rp 58,000 Rp 116,000
Tapping dan
72 Rp 58,000 Rp 58,000 Rp 116,000
Strapping
Injeksi Botulinum
73 Rp 141,500 Rp 141,500 Rp 283,000
toksin A (tiap titik)
Injeksi
74 Rp 77,000 Rp 77,000 Rp 154,000
Intraartikuler
75 Casting Rp 58,000 Rp 58,000 Rp 116,000
Tindakan FISIOTERAPI
Terapi Manipulasi
76 Rp 60,500 Rp 60,500 Rp 121,000
Ekstrimitas
77 Terapi Manipulasi Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
37
Spinal
Manual Lymph
78 Drainage Vodder Rp 64,500 Rp 64,500 Rp 129,000
(MLDV)
3. Tindakan Poliklinik Sub Spesialis
Layanan Klinik Sub Spesialis Bedah Onkologi / Digestif

Aff Drain /Buka
1 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
drain
Aff Heacting /
2 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Buka Jahitan
Aff Tampon / Buka
3 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Tampon
4 Aspirasi Hygroma Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
5 Aspirasi Kista Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
6 Aspitasi Seroma Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Ganti Verban
7 Rp 67,500 Rp 67,500 Rp 135,000
dengan Penyulit
Ganti Verban Besar
8 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
> 10 kasa
Ganti Verban
9 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Sedang 5 - 10 Kasa
Ganti Verban Kecil
10 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
< 5 Kasa
Injeksi Biologikal
Respon modifee
11 (Anti Neoplastik Rp 43,000 Rp 43,000 Rp 86,000
Agent) Belum
termasuk obat
Insisi Drainese
12 Rp 67,500 Rp 67,500 Rp 135,000
Abses
13 Nekrotomi Luka Rp 69,500 Rp 69,500 Rp 139,000
14 Pasang tampon Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
4. Pelayanan Khusus dan One Day Care

a. Haemodialisa
Mengambil sampel
1 Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
Darah
Mengambil Sampel
2 Rp 11,500 Rp 11,500 Rp 23,000
Urine
3 DC Shock Rp 135,000 Rp 135,000 Rp 270,000
4 EKG Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Ganti Verban Kecil
5 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
< 5 Kasa
Ganti Verban
6 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Sedang 5 - 10 Kasa
Ganti Verban Besar
7 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
> 10 kasa
Ganti Verban
8 Rp 67,500 Rp 67,500 Rp 135,000
dengan Penyulit
Hemodialisis Non
9 Rp 625,000 Rp 625,000 Rp 1,250,000
Re-Use
Hemodialisis Re-
10 Rp 525,000 Rp 525,000 Rp 1,050,000
Use
Hemodialisis Cito
11 Rp 625,000 Rp 625,000 Rp 1,250,000
Non Re-Use
Hemodialisis Cito
12 Rp 575,000 Rp 575,000 Rp 1,150,000
Re-Use
13 Intubasi dr Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
38
Spesialis
14 Intubasi dr Umum Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 130,000
15 RJP dr Spesialis Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
16 RJP dr Umum Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Irigasi Kateter /
17 Rp 16,000 Rp 16,000 Rp 32,000
Perawatan Kateter
18 Monitor per jam Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
19 Monitor per 2 jam Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
23 Oksigen per Liter Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 4,000
24 Pasang DC Rp 31,000 Rp 31,000 Rp 62,000
Pasang Double
25 Rp 575,000 Rp 575,000 Rp 1,150,000
Lumen
Pemasangan
26 Double Lumen Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 1,500,000
(dengan alat)
27 Pasang infus Rp 31,000 Rp 31,000 Rp 62,000
Pasang Infuse
28 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Pump
29 Pasang NGT Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
30 Pasang Oksigen Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
31 Pasang simino Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 Rp 4,000,000
Pasang Syiringe
32 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Pump
Perawatan Axes
33 Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
Vaskuler
34 Suction Rp 17,500 Rp 17,500 Rp 35,000
HD Non Re Use
35 Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 1,200,000
Femoral
36 Transfusi Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
Kantong Darah dan
37 Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
pemeriksaan, PMI
Suspensi
38 Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
trombosit,PMI
39 FFP, PMI Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Pemeriksaan GDS
40 Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
1X
Pemeriksaan GDS
41 Rp 37,000 Rp 37,000 Rp 74,000
2X
Pemeriksaan GDS
42 Rp 55,500 Rp 55,500 Rp 111,000
3X
b. Chemoterapi
1 Chemoterapi Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Mencampur Obat
2 Chemoterapi / Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
sitostatika
Observasi Pasien
3 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Chemoterapi
Penanganan
4 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Ekstravasasi
5 Injeksi Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Pasang Infus
6 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Chemoterapi
7 Pasang catheter Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
8 Aff Infus Rp 12,000 Rp 12,000 Rp 24,000
9 Aff Catheter Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
39
Perawatan
10 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Chemoterapi
B. INSTALANSI GAWAT DARURAT

1. Pemeriksaan per Pasien
a. Pendaftaran
Pendaftaran Pasien
1 Rp 1,500 Rp 1,500 Rp 3,000
Baru
Pendaftaran Pasien
2 Rp 1,000 Rp 1,000 Rp 2,000
Lama
b. Pemeriksaan dan Konsultasi
Pemeriksaan dan
1 Konsultasi Dokter Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000
Umum Jaga Pagi
Pemeriksaan dan
Konsultasi Dokter
2 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
Umum Jaga Sore /
Malam
Pemeriksaan dan
Konsultasi Dokter
3 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Spesialis (datang
luar jam kerja)
Pemeriksaan dan
Konsultasi Dokter
4 Sub Spesialis Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
(datang luar jam
kerja)
Observasi pasien >
5 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
6 jam di UGD
2. Tindakan IGD
a. Layanan IGD
1 Pasang Infus Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
Pasang kateter
2 Rp 34,000 Rp 34,000 Rp 68,000
desawa
Pasang kateter
3 Rp 59,500 Rp 59,500 Rp 119,000
treeway
4 Pasang kateter bayi Rp 34,000 Rp 34,000 Rp 68,000
Pasang kateter
5 Rp 65,000 Rp 65,000 Rp 130,000
dengan penyulit
Lepas kateter (Aff
6 Rp 22,000 Rp 22,000 Rp 44,000
kateter)
Nebulizer, belum
7 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
termasuk obat
8 Suction Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
Pasang NGT
9 Rp 49,500 Rp 49,500 Rp 99,000
dewasa [penyulit]
Pasang NGTanak
10 Rp 49,500 Rp 49,500 Rp 99,000
[pasang NGT]
11 Bilas lambung Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
12 Huknah / Klisma Rp 28,500 Rp 28,500 Rp 57,000
Intubasi
13 Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Endotracheal
Debridement Luka
14 Rp 49,500 Rp 49,500 Rp 99,000
Bakar 0 - 25 %
Debridement Luka
15 Rp 93,500 Rp 93,500 Rp 187,000
Bakar 25 - 50 %
debridement Luka
16 Rp 121,000 Rp 121,000 Rp 242,000
Bakar > 50%
Jahit luka < 6
17 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Jahitan
40
Jahit Luka 6 - 10
18 Rp 44,000 Rp 44,000 Rp 88,000
Jahitan
Jahit Luka > 10 - 20
19 Jahitan
Rp 66,000 Rp 66,000 Rp 132,000
Jahit Luka > 20
20 Rp 99,000 Rp 99,000 Rp 198,000
Jahitan
22 Vena Sectie Rp 175,500 Rp 175,500 Rp 351,000
23 Ektraksi Kuku Rp 151,500 Rp 151,500 Rp 303,000
Ekstraksi Kuku
24 Rp 159,500 Rp 159,500 Rp 319,000
Multiple
Insisi abses /
25 gigitan binantang/ Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Luka tusuk
Circumsisi dewasa
26 Rp 247,500 Rp 247,500 Rp 495,000
anak
Circumisis bayi
27 Rp 44,500 Rp 44,500 Rp 89,000
perempuan
28 Tindik Telinga Rp 22,000 Rp 22,000 Rp 44,000
Pungsi Aspirasi
29 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Suprapubis
30 Pasang WSD Mini Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
Pasang tampon
31 Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
anterior
Pasang rasel
32 Rp 41,500 Rp 41,500 Rp 83,000
verban
Reposisi Dislokasi
33 Mandibula tanpa Rp 43,000 Rp 43,000 Rp 86,000
pembiusan
Ekstraksi Corpus
34 Rp 44,000 Rp 44,000 Rp 88,000
Alienum Mata
Ekstraksi Corpus
35 Rp 38,500 Rp 38,500 Rp 77,000
Alienum Hidung
Ekstraksi Corpus
36 Rp 38,500 Rp 38,500 Rp 77,000
Alienum Telinga
37 Fundus kopi Rp 79,000 Rp 79,000 Rp 158,000
38 Avulsi kuku Rp 29,000 Rp 29,000 Rp 58,000
39 Tampon Telinga Rp 21,000 Rp 21,000 Rp 42,000
40 Toilet Telinga Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
41 Toilet Hidung Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
42 Otoskopi Rp 41,500 Rp 41,500 Rp 83,000
43 Blass punksi Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
44 Dekontaminasi Rp 11,500 Rp 11,500 Rp 23,000
45 EKG Rp 41,500 Rp 41,500 Rp 83,000
Eksplorasi luka
46 Rp 37,000 Rp 37,000 Rp 74,000
tusuk paku
Perawatan Luka
47 Rp 22,000 Rp 22,000 Rp 44,000
Biasa
Ganti balutan < 10
48 Rp 16,000 Rp 16,000 Rp 32,000
cm
Ganti balutan > 10
49 Rp 22,500 Rp 22,500 Rp 45,000
cm
Ganti verban kecil
50 Rp 22,000 Rp 22,000 Rp 44,000
< 5 kasa
Injeksi (Im, Iv, Ic,
51 Rp 14,000 Rp 14,000 Rp 28,000
Sc)
52 Aff Heacting + GV Rp 28,000 Rp 28,000 Rp 56,000
Ambil Sampel
53 Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
darah
54 Insisi Abses > 10 Rp 27,000 Rp 27,000 Rp 54,000
41
cm
Insisi drainase
55 Rp 72,000 Rp 72,000 Rp 144,000
abses
56 Irigasi telinga Rp 26,500 Rp 26,500 Rp 53,000
57 irigasi mata Rp 35,000 Rp 35,000 Rp 70,000
58 Infus Dewasa Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
59 Infus anak Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
60 Infus bayi Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
Infus dengan
61 Rp 107,500 Rp 107,500 Rp 215,000
penyulit
62 Lepas Infus Rp 13,000 Rp 13,000 Rp 26,000
Infus umbilikalis [
63 pasang Infuse Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
Umbilikalis]
Immobilisasi
64 Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
dengan spalk
65 Splalk jari Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
66 Spalk Tangan Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
67 Buka gips Rp 63,500 Rp 63,500 Rp 127,000
Pemasangan gips
68 (a.) Back slab Rp 74,500 Rp 74,500 Rp 149,000
Lengan
Pemasangan gips
69 (a.) Back slab Rp 86,500 Rp 86,500 Rp 173,000
Tungkai
Pemasangan gibs
70 Rp 91,000 Rp 91,000 Rp 182,000
(b.) Sirkuler Lengan
Pemasangan gibs
71 (b.) Sirkuler Rp 133,000 Rp 133,000 Rp 266,000
Tungkai
Pemasangan gibs
72 Rp 121,000 Rp 121,000 Rp 242,000
(c.) CTEV Unilateral
Pemasangan gibs
73 Rp 175,500 Rp 175,500 Rp 351,000
(c.) CTEV Bilateral
Pemasangan
74 Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
neckcollar
75 Psikoterapi Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
76 Businasi anus Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Pemberian
77 Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
suppositoria
79 Pasang cup Rp 91,000 Rp 91,000 Rp 182,000
Pasang cup double
80 Rp 181,500 Rp 181,500 Rp 363,000
lumen
81 Pasang cystovik Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
82 Pasang ETT Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
83 RJP dr Spesialis Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
84 RJP dr Umum Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
85 Intubasi dr Umum Rp 71,500 Rp 71,500 Rp 143,000
Intubasi dr
86 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
Spesialis
87 Suction Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
88 Suntik streptase Rp 21,500 Rp 21,500 Rp 43,000
Transpusi (belum
89 Rp 41,500 Rp 41,500 Rp 83,000
BHP)
Visum di IGD non
90 Rp 36,500 Rp 36,500 Rp 73,000
sexsual
91 Pemasangan Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
42
Oksigen - liter/jam
92 Aff NGT Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
Resusitasi
93 Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
Cairan/jam
94 Skin Test Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
Persalinan Normal
95 Rp 522,500 Rp 522,500 Rp 1,045,000
di IGD dr spesialis
Persalinan Normal
96 Rp 302,500 Rp 302,500 Rp 605,000
di IGD dr umum
Persalinan dengan
97 Rp 605,000 Rp 605,000 Rp 1,210,000
penyulit di IGD
98 Persiapan SC Cito Rp 143,500 Rp 143,500 Rp 287,000
Persiapan
99 Rp 143,500 Rp 143,500 Rp 287,000
Laparotomi Cito
Manual Plasenta di
100 Rp 220,000 Rp 220,000 Rp 440,000
IGD
Resusitasi Bayi
101 Rp 99,000 Rp 99,000 Rp 198,000
Pervaginam
Ganti Verban
103 Rp 74,500 Rp 74,500 Rp 149,000
dengan penyulit
105 Mini sitostomi Rp 146,000 Rp 146,000 Rp 292,000
Pengisian Formulir
106 Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
KK4
107 Trombolisis Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
108 Echokardiography Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
109 Vasculer Echo Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
110 Vasculer Doppler Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Monitor EKG/jam
111 Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
di luar ICU
112 Ventilator/jam Rp 22,000 Rp 22,000 Rp 44,000
DC Shock dr
113 Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
spesialis
114 Infus pump/hr Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
115 Syringe pum/hr Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
116 Doppler Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
117 Resusitasi Shock Rp 79,000 Rp 79,000 Rp 158,000
118 Dc Shock dr Umum Rp 148,500 Rp 148,500 Rp 297,000
Paket resusitasi
119 Rp 99,000 Rp 99,000 Rp 198,000
jantung paru
120 Incubator Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
121 CPAP pemakaian Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
122 Suction pump Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
pasen monitor /
123 Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 66,000
hari diluar ICU
pasen monitor /
124 Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
jam diluar ICU
125 defibrilator Rp 71,500 Rp 71,500 Rp 143,000
ventilator termasuk
126 Rp 247,500 Rp 247,500 Rp 495,000
oksigen/hari
kantong darah dan
127 pemeriksaan Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
(Sesuai PMI)
suspensi trombosit
128 Rp 192,500 Rp 192,500 Rp 385,000
(sesuai PMI)
129 FFP (Sesuai PMI) Rp 192,500 Rp 192,500 Rp 385,000
IGD Jantung
43
Pemberian Obat Drip
Risiko Tnggi (NE,
1 EPINEPR, DOPAMIN, Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
DOBUTAMIN,BICNAT
)
Regulasi Hipertensi
2 Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
Krisis
3 Antikoagulansia Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
Rate-rhythm
4 control aritmia Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
maligna
5 Rapid digitalization Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
6 Pericardiocentesis Rp 247,500 Rp 247,500 Rp 495,000
C. INSTALASI
RAWAT INAP
1. Visit Dokter
Visite
Visite dokter
1 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Spesialis Kelas I
Visite Dokter
2 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Spesialis Kelas II
Visite Dokter
3 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Spesialis Kelas III
Visite Dokter
4 Spesialis Kelas VIP Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
B
Visite Dokter
5 Spesialis Kelas VIP Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
A
Visite Dokter
6 Spesialis Kelas Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
VVIP
visite Dokter
Spesialis
7 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
NICU/PICU/HCU/I
CCU
Visite dokter
8 Spesialis Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
PERINATOLOGI
Visite Dokter
9 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Spesialis ICU
Visite Dokter
10 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
Spesialis Isolasi
Visite Dokter
11 umum cito Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
ruangan
2. Akomodasi
akomodasi
1 Kelas VVIP Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
2 Kelas VIP A Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
3 Kelas VIP B Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
4 Kelas I Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
5 Kelas II Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
6 Kelas III Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
7 PERINATOLOGI Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 330,000
8 ICU Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
9 NICU/PICU Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 1,100,000
10 HCU Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
44
Isolasi
11 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
3. Tindakan Rawat Inap Non Operatif

a. Tindakan Medik Non Operatif
1 Tindakan BMP Rp 192,500 Rp 192,500 Rp 385,000
2 Lumbal Punksi Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
3 Punksi Efusi Pleura Rp 99,000 Rp 99,000 Rp 198,000
4 Pungsi Ascites Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
Punksi Lumbal
5 Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
Anak
Biopsi Jarum
6 Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
Halus (FNAB)
7 Tranfusi Ganti Rp 440,000 Rp 440,000 Rp 880,000
8 Fototerapi/hr Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
9 Vena Sectie Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
Pasang Infus Vena
10 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
Sentral dewasa
Pasang Infus Vena
11 Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Sentral
Pemasangan
Kanula Vena
12 Sentral (CVP Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
=Catheter Venous
Perifer)
Pemasangan CVP
13 dengan penyulit, Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 1,100,000
double Lumen
15 Krikotirostomi Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 330,000
16 Intubasi dr. Umum Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
Intubasi dr.
17 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
Spesialis
Resusitasi/RJP dr.
18 Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
Umum
Resusitasi/RJP dr.
19 Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 330,000
Spesialis
Pasang Kateter
20 Rp 104,500 Rp 104,500 Rp 209,000
Umbilikalis
21 Pasang WSD Rp 214,500 Rp 214,500 Rp 429,000
Pasang WSD
22 Rp 450,450 Rp 450,450 Rp 900,900
Bilateral
23 Pasang WSD Mini Rp 71,500 Rp 71,500 Rp 143,000
Airway surgical
24 pasang Rp 180,500 Rp 180,500 Rp 361,000
Trackeostomi
25 Echo Rp 302,500 Rp 302,500 Rp 605,000
26 EEG Rp 181,500 Rp 181,500 Rp 363,000
27 EKG Rp 41,250 Rp 41,250 Rp 82,500
28 Trombolisis Rp 319,000 Rp 319,000 Rp 638,000
Biobsi dengan
29 Rp 99,000 Rp 99,000 Rp 198,000
Fluoroscopy
30 USG (Kebidanan) Rp 44,000 Rp 44,000 Rp 88,000
DC Shock dr
31 Rp 148,500 Rp 148,500 Rp 297,000
Umum
DC Shock dr
32 Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Spesialis
45
Kantong darah dan
33 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
pemeriksaan, PMI
Supensi trombosit,
34 Rp 192,500 Rp 192,500 Rp 385,000
PMI
35 FFP, PMI Rp 192,500 Rp 192,500 Rp 385,000
b. Tindakan Medik Obsgin di VK / Rawat Inap
1 Epis Grade II Rp 128,000 Rp 128,000 Rp 256,000
2 Epis Grade III Rp 154,000 Rp 154,000 Rp 308,000
3 Epis Grade IV Rp 251,000 Rp 251,000 Rp 502,000
4 VT Rp 27,000 Rp 27,000 Rp 54,000
CTG
5 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
(Cardiotokografi)
6 Doppler Rp 21,000 Rp 21,000 Rp 42,000
USG Transvaginal
9 Rp 206,500 Rp 206,500 Rp 413,000
+ Cetak
USG Vaskuler
10 Rp 96,500 Rp 96,500 Rp 193,000
Doppler + Cetak
USG 2D tanpa
11 Rp 44,000 Rp 44,000 Rp 88,000
cetak
USG 4D tanpa
12 Rp 206,500 Rp 206,500 Rp 413,000
cetak
USG Transvaginal
13 Rp 206,500 Rp 206,500 Rp 413,000
tanpa cetak
USG Vaskuler
14 Doppler tanpa Rp 96,500 Rp 96,500 Rp 193,000
cetak
15 Pasang IUD Ctu Rp 172,000 Rp 172,000 Rp 344,000
Pasang IUD Ctu +
16 Rp 216,500 Rp 216,500 Rp 433,000
penyulit
17 Douglas Punksi Rp 89,000 Rp 89,000 Rp 178,000
18 Manual Plasenta Rp 345,000 Rp 345,000 Rp 690,000
19 Explorasi Vagina Rp 136,000 Rp 136,000 Rp 272,000
20 KBI Rp 132,000 Rp 132,000 Rp 264,000
21 Buka IUD Rp 120,500 Rp 120,500 Rp 241,000
22 Buka IUD penyulit Rp 143,500 Rp 143,500 Rp 287,000
23 Hidrotubasi Rp 297,000 Rp 297,000 Rp 594,000
24 Cryo herapie Rp 151,500 Rp 151,500 Rp 303,000
25 Biopsi Rp 128,000 Rp 128,000 Rp 256,000
Melepas Tampon
26 Rp 15,500 Rp 15,500 Rp 31,000
Vagina
Mengambil
27 sampel/Apusan Rp 49,500 Rp 49,500 Rp 99,000
Vagina
28 Memasang Tampon Rp 16,000 Rp 16,000 Rp 32,000
Marsupialisasi /
29 ekstirpasi kista Rp 357,500 Rp 357,500 Rp 715,000
bartholini
Insisi kista
30 Rp 179,000 Rp 179,000 Rp 358,000
Bartholini
ekstirpasi polip /
31 Rp 163,000 Rp 163,000 Rp 326,000
tumor jinak vulva
Insisi Hematoma
32 Rp 163,000 Rp 163,000 Rp 326,000
vulva
Pelayanan Persalinan Obsign
Persalinan Fisiologi
33 Rp 522,500 Rp 522,500 Rp 1,045,000
dengan /Tanpa
46
Episiotomi
Persalinan
34 Rp 660,000 Rp 660,000 Rp 1,320,000
patologis
Curettage
Curettage Abortus
35 Inkomplit Elektif
Rp 342,000 Rp 342,000 Rp 684,000
Curatage
36 Rp 410,500 Rp 410,500 Rp 821,000
Molahidatidosa
Curettage Sisa
37 Rp 462,500 Rp 462,500 Rp 925,000
Plasma
38 Curettage Bo Rp 483,500 Rp 483,500 Rp 967,000
Curettage Abortus
39 Rp 386,500 Rp 386,500 Rp 773,000
Inkomplit Cyro
40 Dilatase kuretase Rp 539,000 Rp 539,000 Rp 1,078,000
JP dokter Anestesi
41 Rp 154,000 Rp 154,000 Rp 308,000
di ruang Kebidanan
Persalinan dengan
42 Rp 1,425,000 Rp 1,425,000 Rp 2,850,000
Embriotomi
c. Tindakan Medik Rawat Inap Anak
1 Pungsi suprapublik Rp 78,500 Rp 78,500 Rp 157,000
Pemberian nutrisi
2 enteral/ sondase Rp 28,500 Rp 28,500 Rp 57,000
per/hari pemberian
Memberikan
3 Rp 16,000 Rp 16,000 Rp 32,000
feeding pump
Intra cranial
4 Rp 86,500 Rp 86,500 Rp 173,000
tapping
Total parenteral
5 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Nutrition per hari
d. Tindakan Medik Perinatologi

Konseling Breast
1 feeding dan breast Rp 34,000 Rp 34,000 Rp 68,000
care
2 IMD Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
Memberi oral
3 Rp 47,000 Rp 47,000 Rp 94,000
feeding per hari
Resusitasi bayi
4 pervaginam tanpa Rp 86,500 Rp 86,500 Rp 173,000
penyulit
Resusitasi bayi
pervaginam tanpa
5 Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
penyulit (factor
ibu/bayi)
Resusitasi
pervaginam dengan
6 Rp 125,500 Rp 125,500 Rp 251,000
tindakan vaccum
extractive / forceps
Perinatologi Level 1
7 IMD Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
Konseling Breast
8 feeding dan breast Rp 34,000 Rp 34,000 Rp 68,000
care
Memberi oral
9 Rp 47,000 Rp 47,000 Rp 94,000
feeding per hari
Resusitasi Bayi
10 pervaginam dengan Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
penyulit (factor
47
ibu/bayi)
Resusitasi bayi
11 pervaginam tanpa Rp 88,000 Rp 88,000 Rp 176,000
penyulit
Resusitasi pervaginam
dengan tindakan
12 vaccum extractive /
Rp 125,500 Rp 125,500 Rp 251,000
forceps
Perinatologi (Level II A, II B, dan III A)
13 Bronchial Washing Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
14 Intubasi Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
15 Ekstubasi Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
16 Foto Therapy / hari Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
Inhalasi
17 Prostacyclin (belum Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
termasuk obat)
18 Intra cranial tapping Rp 86,500 Rp 86,500 Rp 173,000
KMC (Kanggoro
19 Rp 6,500 Rp 6,500 Rp 13,000
Mother Care)
Total parenteral
20 Nutrition total per Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
hari
21 Pasang Guedel Rp 39,000 Rp 39,000 Rp 78,000
Pemasangan
22 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Monitor
Pemakaian Bubble
23 CPAP / hari + 02 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
[Pemakaian 02/hari]
Pemakaian VTP /
24 Neopuff dgn Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
sungkup
Pemberian Feeding
25 Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
Pump
Pemberian nutrisi
26 enteral/ sondase Rp 30,500 Rp 30,500 Rp 61,000
per/hari pemberian
27 Pungsi Suprapublik Rp 78,500 Rp 78,500 Rp 157,000
Resusitasi Kardio
28 Rp 187,000 Rp 187,000 Rp 374,000
Pulmonal
29 Resusitasi Syok Rp 46,000 Rp 46,000 Rp 92,000
30 Setting CPAP Awal Rp 82,500 Rp 82,500 Rp 165,000
31 Setting CPAP /hari Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Setting Mode
32 Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
Ventilator/hari
setting Oksigen
33 Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
Nasal/sungkup
Setting Ventilator
34 Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Awal
Setting
35 Ventilatormekanik Rp 154,000 Rp 154,000 Rp 308,000
awal
PERINATOLOGI DI VK & OK
Resusitasi bayi
neonatus pervaginal
36 Rp 115,500 Rp 115,500 Rp 231,000
dg penyulit (faktor
ibu & bayi)
Resusitasi bayi
neonatuspervagina
37 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
dg tindakan vaccum
extractive / forceps
48
Resusitasi bayi
38 neonatus pervagina Rp 86,500 Rp 86,500 Rp 173,000
tanpa penyulit di VK
Resusitasi bayi
39 * 30% JM OP
Sectio Caesaria
e. Tindakana Medik Rawat Inap Penyakit Dalam

Pungsi Diagnostik
1 Rp 102,000 Rp 102,000 Rp 204,000
Cairan Thoraks
Injeksi
3 Rp 68,000 Rp 68,000 Rp 136,000
Intraartikuler sendi
Aspirasi Cairan
4 Rp 81,000 Rp 81,000 Rp 162,000
Sendi
5 Aspirasi kista tiroid Rp 81,000 Rp 81,000 Rp 162,000
f. Tindakan Medik Rawat Inap Bedah

1 Pasang Gips Rp 220,000 Rp 220,000 Rp 440,000
Pasang Gips CTEV
2 Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Unilateral
Pasang Gibs CTEV
3 Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 1,100,000
Bilateral
Pemasangan
4 Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
Spalk/Bidai
g. Tindakan Medik Rawat Inap Paru

PFR (Peak Flow
1 Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
Rate) = APE
3 Uji Bronkodilator Rp 47,000 Rp 47,000 Rp 94,000
4 Oksimeter /hari Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
AGD (analisis gas
5 Rp 159,500 Rp 159,500 Rp 319,000
darah)
6 Step test Rp 39,000 Rp 39,000 Rp 78,000
6 minutes walking
7 test (uji jalan 6 Rp 39,000 Rp 39,000 Rp 78,000
menit)
8 Bronkoskopi Rp 1,237,500 Rp 1,237,500 Rp 2,475,000
Punksi cairan
9 Rp 110,000 Rp 110,000 Rp 220,000
pleura
Spoelingrongga
10 Rp 51,000 Rp 51,000 Rp 102,000
pleura
11 pleurodesis Rp 104,500 Rp 104,500 Rp 209,000
12 Biopsi pleura Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 330,000
13 Biopsi KGB Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 330,000
TTNA (trans thoraks
14 needle aspiration) / Rp 249,000 Rp 249,000 Rp 498,000
TTB blind
TTNA dengan
15 tuntunan CT (CT Rp 301,500 Rp 301,500 Rp 603,000
guided)
TTNA dengan
16 tuntunan USG (USG Rp 249,000 Rp 249,000 Rp 498,000
guided)
17 Torakoskopi medic Rp 1,837,000 Rp 1,837,000 Rp 3,674,000
49
18 Bronkial toilet Rp 606,000 Rp 606,000 Rp 1,212,000
19 Uji methilen blue Rp 606,000 Rp 606,000 Rp 1,212,000
EBUS
20 (endobronchial Rp 1,463,000 Rp 1,463,000 Rp 2,926,000
ultrasonography)
LTOT (long trem
21 Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
oxygen theraphy)
22 Fluoroskopi Rp 784,000 Rp 784,000 Rp 1,568,000
23 USG Toraks Rp 142,000 Rp 142,000 Rp 284,000
Manajemen
24 Rp 149,000 Rp 149,000 Rp 298,000
Kemoterapi
h.Tindakan Medik Rawat Inap Jantug

1 CPR Rp 205,500 Rp 205,500 Rp 411,000
2 KARDIOVERSI Rp 605,000 Rp 605,000 Rp 1,210,000
3 DC Shock Rp 584,500 Rp 584,500 Rp 1,169,000
Pemberian Obat
Drip Risiko Tinggi
(NE, EPINERP,
4 Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
DOPAMIN,
DOBUTAMIN,
BICNAT)
Regulasi Hipertensi
5 Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
Krisis
Rate-rhythm control
7 Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
Aritmia Maligma
8 rapid Digitalization Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
Pemasangan
10 Rp 605,000 Rp 605,000 Rp 1,210,000
CVP/VENA dalam
i.Tindakan ICU / NICU

1 Pasang Monitor Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
Pasang Inkubator /
2 Rp 137,500 Rp 137,500 Rp 275,000
hari
Pasang Ventilator
3 Rp 247,500 Rp 247,500 Rp 495,000
dengan O2/ hari
Inhalasi/Nebulizer
4 (tidak termasuk Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
obat)
5 Bed Side Monitor Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
6 Pasang blangket Rp 44,500 Rp 44,500 Rp 89,000
Perawatan Kantong
7 Rp 28,500 Rp 28,500 Rp 57,000
Kolostomi
Pemeriksaan
8 Rp 68,000 Rp 68,000 Rp 136,000
EKG[merekam EKG]
9 Funduscopi Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
10 Resusitasi kejang Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
11 Resuitaasi cairan Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
resusitasi
12 Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
Pernapasan
13 DC Shock Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
ICU JANTUNG
1 Pemasangan Rp 605,000 Rp 605,000 Rp 1,210,000
50
CVP/VENA dalam
Pemasangan
2 Swantgant Catheter Rp 1,237,500 Rp 1,237,500 Rp 2,475,000
(Pulonal kateter)
3 Kardioversi elektif Rp 605,000 Rp 605,000 Rp 1,210,000
4 DC Shock Rp 553,000 Rp 553,000 Rp 1,106,000
5 CPR/RJP Rp 924,000 Rp 924,000 Rp 1,848,000
TPM (Temporary
6 Rp 2,475,000 Rp 2,475,000 Rp 4,950,000
Pacemaker)
PPM (Permenent
7 Rp 3,399,000 Rp 3,399,000 Rp 6,798,000
Pacemaker)
8 Trombolisis Rp 1,237,500 Rp 1,237,500 Rp 2,475,000
Pemberian Obat
Drip Risiko Tnggi
9 (NE,EPINERP,DOPA Rp 4,499,000 Rp 4,499,000 Rp 8,998,000
MIN,DOBUTAMIN,BI
CNAT)
Intubasi
10 Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
Endotrakheal
Memberikan obat
khusus dalam
11 Rp 41,250 Rp 41,250 Rp 82,500
pengawasan
ketat/hari
Pengambilan sampel
12 Rp 13,750 Rp 13,750 Rp 27,500
darah vena
Ventilator
13 Rp 220,000 Rp 220,000 Rp 440,000
Mekanik/hari
14 Setting Ventilator Rp 165,000 Rp 165,000 Rp 330,000
Bronchial toilet/5
15 Rp 41,250 Rp 41,250 Rp 82,500
hari
16 Bronchial toilet/hari Rp 13,750 p 13,750 Rp 27,500
Medik Non Operatif Emergensi Kardiologi

Regulasi Hipertensi
17 Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
krisis
Rate-rhythm control
19 Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
Aritmia Maligna
20 Rapid Digitalization Rp 330,000 Rp 330,000 Rp 660,000
D. Pemakaian Alat
Tindakan Dengan Alat
1 Audiometri Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
2 Bronkoskopi Rp 1,125,000 Rp 1,125,000 Rp 2,250,000
CTG (Cardio
3 Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 75,000
TocoGraphy)
DC Shock /
4 Kardioversi dr Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Spesialis
DC Shock /
5 Kardioversi dr Rp 135,000 Rp 135,000 Rp 270,000
Umum
6 Echo Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
EEG
7 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
(EnchephaloE.G)
8 Monitor EKG / hari Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
9 Funduscopy Rp 36,500 Rp 36,500 Rp 73,000
10 Incubator Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
51
Infus Pump, Syringe
11 Pump, Suction Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000
Pump / hari
12 Laparoscopy Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp 3,000,000
Monitor / hari di
13 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
luar ICU
Monitor / jam di
14 Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
luar ICU
Pemasangan O2 /
15 Rp 52,500 Rp 52,500 Rp 105,000
tabung
Pemasangan O2 /
16 Rp 2,000 Rp 2,000 Rp 4,000
Liter
Pulse Oksimetri /
17 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
hari
18 TCD Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 800,000
19 Treadmill Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
USG (Kebidanan
20 Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
Rutin)
Ventilator / hari
21 Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
dengan O2
E. Intalasi Kamar Operasi

Tindakan Kamar Operasi
a. Kamar Operasi Bedah Plastik
Aveolar Bone Graft
1 Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
Pengan Allograft, GA
Amputasi Komplek,
2 Rp 2,201,500 Rp 2,201,500 Rp 4,403,000
GA
Amputasi
3 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Sederhana, GA
4 Angkat Jahitan, GA Rp 546,500 Rp 546,500 Rp 1,093,000
Ankylosis Release,
5 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
GA
6 Bedah Mikro, GA Rp 4,618,500 Rp 4,618,500 Rp 9,237,000
7 Biopsi, LA Rp 286,500 Rp 286,500 Rp 573,000
Boutonniere
8 Rp 1,793,500 Rp 1,793,500 Rp 3,587,000
deformity Repair, LA
Buried Dermal
9 Flap(Thompson Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Procedure), GA
Chordee Excision +
10 Urethroplasty 1 Rp 3,749,000 Rp 3,749,000 Rp 7,498,000
tahap, GA
Chordee Excision,
11 Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
GA
Circumferential
12 Wiring + Archbarr, Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
GA
13 Circumsisi, LA Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
Closed Recuction +
14 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Imf (Eyelet), GA
Closed Recuction +
15 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Archbarr, GA
Closed Recuction +
16 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
Bandage, LA
Closed Reduction
17 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
With Splint,LA
Commissuroplasty-
18 Composite Flap Rp 6,336,000 Rp 6,336,000 Rp 12,672,000
(Microsurgery), GA
52
Commissuroplasty -
19 Rp 2,652,000 Rp 2,652,000 Rp 5,304,000
Direct Closure, LA
Commissuroplasty -
Rp 7,724,000
20 Ear cartilage Grafr, Rp 3,862,000 Rp 3,862,000
LA
Commissuroplasty -
Gastro Omental
21 Rp 7,199,500 Rp 7,199,500 Rp 14,399,000
Free Flap
(Microsurgery),
Commissuroplasty -
Jejunal Free
22 Rp 7,199,500 Rp 7,199,500 Rp 14,399,000
Autograft
(Microsurgery), Ga
Commissuroplasty -
23 Rp 3,862,000 Rp 3,862,000 Rp 7,724,000
Regional Flap, LA
Commissuroplasty -
24 Rp 1,793,500 Rp 1,793,500 Rp 3,587,000
Skin Flap Lokal, LA
Commissuroplasty -
25 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Skin Graft, GA
Commissuroplasty,
26 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
LA
Cross-facial Verve
27 Rp 4,613,000 Rp 4,613,000 Rp 9,226,000
Graft,Ga
Debridement dan
Dekubitlis, LA
Debridement Luka
29 Bakar fase Akut Rp 1,384,500 Rp 1,384,500 Rp 2,769,000
>30%, GA
Debridement Luka
30 Bakar Fase Akut 15 Rp 1,195,000 Rp 1,195,000 Rp 2,390,000
- 30%, GA
Debridement Luka
31 Bakar Fase Akut < Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
15%, GA
Debridement Luka
32 Bakar fase Akut < Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
15%, LA
33 Distant Flap, GA Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
34 Dorsumsisi, LA Rp 412,000 Rp 412,000 Rp 824,000
Double Rotation
35 Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
Skin Flap, GA
Double Rotation
36 Rp 2,402,500 Rp 2,402,500 Rp 4,805,000
Skin Flap, LA
Eksisi Basalioma
37 dengan Skin Flap. Rp 1,422,000 Rp 1,422,000 Rp 2,844,000
La
Eksisi Fistel
38 Rp 1,422,000 Rp 1,422,000 Rp 2,844,000
Preaurikula, La
39 Eksisi Ganglion, La Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Eksisi
Haemangioma
40 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
dengan Composite
Flap, Ga
Eksisi
Haemangioma
41 Rp 3,862,000 Rp 3,862,000 Rp 7,724,000
dengan Composite
Flap, La
Eksisi
42 Haemangioma Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
dengan Simple
53
Advancement Flap,
Ga
Eksisi Haemangioma
43 dengan simple Rp 1,422,000 Rp 1,422,000 Rp 2,844,000
Advancement Flap, La
Eksisi
Haemangioma
44 Rp 2,603,000 Rp 2,603,000 Rp 5,206,000
dengan Skin Flap
Lokal, La
Eksisi
Haemangioma
45 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
dengan Skin Flap,
GA
Eksisi
Haemangioma
46 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
dengan
Skingrafting, Ga
Eksisi
Haemangioma
47 Rp 2,603,000 Rp 2,603,000 Rp 5,206,000
dengan skingrafting,
La
Eksisi Intrakeloidal
48 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
+ Jahit Primer, La
Eksisi Intrakeloidal
49 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
Diluar Wajah, La
eksisi Intrakeloidal
50 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
wajah, La
Eksisi Keloid + Skin
51 Grafting - Komplek, Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Ga
Grafting - Revisi
52 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
dengan Multiple Z
Plast, Ga
53 Grafting - Revisi Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
dengan Simple
Grafting - Revisi
54 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
dengan single Z
Plasty, Ga
55 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Grafting, Ga
Eksisi keloid + Skin
56 Rp 1,422,000 Rp 1,422,000 Rp 2,844,000
Grafting, La
Eksisi Keloid
57 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
dengan Flap, La
Eksisi kista
58 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
Dermoid, La
Eksisi Nevus diluar
59 Rp 412,000 Rp 412,000 Rp 824,000
wajah simple, La
eksisi Nevus diluar
60 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
wajah Multiple, La
Eksisi Nevus wajah
61 Rp 1,194,000 Rp 1,194,000 Rp 2,388,000
multiple, La
Eksisi Nevus wajah
62 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
simple, La
Eksisi Polidaktili
63 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
simple dewasa, La
Eksisi Polydactyly
64 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Complex, Ga
Eksisi Polydactyly
65 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Simple, Ga
54
66 Eksisi Rinofima. La Rp 2,201,500 Rp 2,201,500 Rp 4,403,000
Eksisi Tragus
67 Rp 1,194,000 Rp 1,194,000 Rp 2,388,000
Asesorius, La
68 Eksisi Veruka, La Rp 1,194,000 Rp 1,194,000 Rp 2,388,000
Ekstirpasi Tumor
69 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
Jinak, La
Ekstirpasi Tuor
70 Jinak Kulit diluar Rp 537,000 Rp 537,000 Rp 1,074,000
Wajah, Ij
Ekstirpasi Tumor
71 jinak kulit wajah, Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Ga
Ekstirpasi Tumor
72 Jinak Kulit Wajah, Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
La
Ekstirpasi Corpus
73 Rp 1,194,000 Rp 1,194,000 Rp 2,388,000
Alienum, La
Ekstirpasi Aterom
74 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
diluar Wajah, La
Ekstirpasi Aterom
75 Rp 1,422,000 Rp 1,422,000 Rp 2,844,000
Wajah, La
Ekstirpasi Lipoma
76 Rp 964,500 Rp 964,500 Rp 1,929,000
diluar wajah, La
Ekstirpasi Lipoma
77 Rp 1,194,000 Rp 1,194,000 Rp 2,388,000
wajah, La
Endoscopic
78 Reconstructive Rp 7,199,500 Rp 7,199,500 Rp 14,399,000
Surgery, Ga
Escharectomy
79 dengan Tangensial Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
eksisi, Ga
80 Escharectomy, La Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
Facial Sling dengan
81 Rp 3,862,000 Rp 3,862,000 Rp 7,724,000
Alograft, Ga
Fasciocutaneus
82 Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp 5,032,000
Flap, Ga
Fasciotomy Burned
83 Compartement Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Syndrome, Ga
Finger Tip Injury
84 Repair - Compisite Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Graft, La
Finger Tip Injury
Repair -
85 Neurovasculer Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Island / Distant
Flap, Ga
Finger Tip Injury
86 Repair - Skin Flap Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Lokal, La
Finger Tip Injury
87 Repair - Rp 1,793,500 Rp 1,793,500 Rp 3,587,000
SkinGrafting, La
Finger Tip Injury
88 Repair - Too Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Transfer, Ga
Fraktur dan
Dislokasi - Orif
89 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
dengan Miniplate,
Ga
Fraktur dan
90 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Dislokasi -
55
Pemasangan
Intramedulary
wire,La
Fraktur dan
Dislokasi -
91 Rp 736,500 Rp 736,500 Rp 1,473,000
Pemasangan Splint
Tangan, La
92 Free Flap, Ga Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Free Gracillis
93 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Transfer, Ga
Frontozygomaticom
94 axillary Suspension, Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Ga
Full Thickness Skin
95 Graft (Ftsg) Daerah Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
diluar Wajah, Ga
Full Thickness Skin
96 Graft (Ftsg) Daerah Rp 1,422,000 Rp 1,422,000 Rp 2,844,000
diluar wajah, La
Full Thickness Skin
97 Graft (Ftgs) pada Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
wajah, Ga
Full Thickness Skin
98 Graft (Ftgs) pada Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
wajah, La
Incisi Absces
99 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
perikonritis, La
Incisi Absces
100 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
perikonritis, Ga
101 Incisi Absces, La, La Rp 340,500 Rp 340,500 Rp 681,000
Injeksi
Haemangioma
102 Rp 121,500 Rp 121,500 Rp 243,000
dengan Skleroting
Agent Atau
Injeksi
Haemangioma
103 Rp 546,000 Rp 546,000 Rp 1,092,000
dengan Skleroting
Agent Atau
Injeksi Skleroting
104 Rp 201,000 Rp 201,000 Rp 402,000
Agent, La
Insersi Tulang
rawan Telinga
105 Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Akibat Avulsi
Telinga, La
Ioid + Archbarr
106 Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
Fraktur 1 sisi, Ga
Ioid + Archbarr
107 Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp 5,032,000
Fraktur 2 sisi, Ga
Ioid + Imf(Eyelet)
108 Rp 1,842,000 Rp 1,842,000 Rp 3,684,000
Fraktur 1 sisi, Ga
Jahit Luka Dl Wajah
109 Daerah Estetik Unit, Rp 2,768,500 Rp 2,768,500 Rp 5,537,000
Ga
Jahit Luka Dl Wajah
110 Daerah Estetik Unit, Rp 2,177,500 Rp 2,177,500 Rp 4,355,000
La
Jahit Luka Dl Wajah
111 dengan kerusakan Rp 2,201,500 Rp 2,201,500 Rp 4,403,000
komplek, Ga
Jahit Luka Dl Wajah
komplek, La
56
Jahit Luka Dl Wajah
Sedang, Ga
Jahit Luka Dl Wajah
Sedang, La
Kauterisasi Lesi
115 Rp 372,000 Rp 372,000 Rp 744,000
Kulit Jinak, La
Kauterisasi
116 Rp 380,500 Rp 380,500 Rp 761,000
Papiloma kulit, La
Konraktur tangan
117 Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
dan jari, La
Labioplasty
118 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Bilateral, Ga
Labioplasty pada
119 Rp 2,402,500 Rp 2,402,500 Rp 4,805,000
microform, La
Labioplasty
120 sumbing bibir Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
unilateral, Ga
Labiosplasty
121 Unilateral dengan Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
nasoplasty, La
Le Fort I Osteotomy,
122 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Ga
123 Labuloplasty, La Rp 537,000 Rp 537,000 Rp 1,074,000
Mallet Finger
124 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Repair, La
Mandibular
125 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Distraction, Ga
Mandibular Reconst
With Non
126 Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
Vascularized Bone
Graft, Ga
Mandibular Reconst
127 With Tmj late Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Rekonstruction, Ga
Mandibular Reconst
With Non
128 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Vascularized Bone
Graft (Mikro), Ga
129 Mastopexy; La Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Maxillary.Reconst
With non
130 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Vascularized Bone
Graft, Ga
Maxillary.Reconst
With non
131 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Vascularized Bone
Graft (Mikro), Ga
Medial/Lateral
132 Rp 3,634,000 Rp 3,634,000 Rp 7,268,000
Canthoplasty, Ga
Melakukan
133 Rp 507,000 Rp 507,000 Rp 1,014,000
Nekrotomi Luas, La
Melakukan
134 Nekrotomi Sedang, Rp 448,000 Rp 448,000 Rp 896,000
La
Musculocutaneus
135 Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
Flap, Ga
Myocutaneus Flap,
136 Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
Ga
137 Omental Flap, Ga Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
57
Open Reduction
138 With Implant and Rp 6,088,000 Rp 6,088,000 Rp 12,176,000
Septoplasty, La
Open Reduction
139 With Wire/Titanium Rp 4,290,500 Rp 4,290,500 Rp 8,581,000
Implant, Ga
Operasi Bedah
140 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Mikro yang Lain, Ga
Operasi
141 Rekonstruksi: Rp 3,259,000 Rp 3,259,000 Rp 6,518,000
Hidung, La
Operasi
Paipebra, La
Operasi
Rekonstruksi:
143 Rp 3,259,000 Rp 3,259,000 Rp 6,518,000
Tangan dan Jari
Jari, La
Operasi
Telinga, La
Operasi Skin Flap
145 yang lain yang lebih Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
komplek, Ga
Operasi Skin Flap
146 yang lain yang lebih Rp 3,091,500 Rp 3,091,500 Rp 6,183,000
komplek, La
Ops. Rekonstruksi:
147 Defek/ Kelainan Rp 3,091,500 Rp 3,091,500 Rp 6,183,000
Muka, La
Ops.Rek. :
148 Defek/Kelainan Rp 3,091,500 Rp 3,091,500 Rp 6,183,000
Tubuh yang lain, La
Orbital Bone and
149 Eye Socket Rp 6,572,500 Rp 6,572,500 Rp 13,145,000
Reconstruction, Ga
Orif + Orbital Wall
Reconstruction
150 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
dengan Ribs Bone
Graft, Ga
Orif + Orbital Wall
Reconstruction
151 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
dengan Silicon
Plate, Ga
Orif + Titanium Mini
152 Plate Approach Rp 2,891,500 Rp 2,891,500 Rp 5,783,000
Extra Oral 1 sisi, Ga
Orif dengan
153 Infraciliar Approach, Rp 4,615,500 Rp 4,615,500 Rp 9,231,000
Ga
Orif dengan
154 Transconjuctival Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
Approach, Ga
Orif untuk fraktur
155 Rp 4,615,500 Rp 4,615,500 Rp 9,231,000
Le Fort I, Ga
Orif untuk fraktur
156 Rp 5,284,500 Rp 5,284,500 Rp 10,569,000
Le Fort II, Ga
Orif untuk fraktur
157 Le Fort III Bicoronal Rp 3,259,500 Rp 3,259,500 Rp 6,519,000
Approach, Ga
Orif untuk fraktur
158 Rp 2,678,000 Rp 2,678,000 Rp 5,356,000
Le Fort III, Ga
58
Osseointegrated
159 Mandibular Implant Rp 2,678,000 Rp 2,678,000 Rp 5,356,000
- Close Primery, Ga
Osseointegrated
Mandibular Implant
160 Rp 3,948,500 Rp 3,948,500 Rp 7,897,000
- Distant/free Flap,
Ga
Osseointegrated
161 Mandibular Rp 3,017,000 Rp 3,017,000 Rp 6,034,000
Implant, Ga
Palatoplasty
162 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
complete, Ga
Palatoplasty
163 Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
incomplete, Ga
Pasang Archbarr 1
164 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
sisi, La
Pasang Archbarr 2
165 Rp 736,500 Rp 736,500 Rp 1,473,000
sisi, La
166 Phryngoplasty, Ga Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Primery/Secondary
167 Repair Nerve Injury Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
(Bedaft Mikro), Ga
Reconstruction Of
168 Central Ray Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
Deficiency, Ga
Reconstruction Of
169 Radial Ray Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
Deficiency, Ga
Rekonstruksi
dengan composite
170 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Flap (Microsurgery),
Ga
Rekonstruksi
dengan composite
171 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Flap (Microsurgery),
Ga
Rekonstruksi
dengan Free
172 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Vascularized Bone
Graft, Ga
Rekonstruksi
dengan
173 menggunakan Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Tissue Expantion,
Ga
Rekonstruksi
dengan Muscle Flap
174 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
dengan Skin Graft,
Ga
Rekonstruksi
dengan Muscle Flap
175 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
dengan Skin Graft,
Ga
Rekonstruksi
dengan
176 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Musculocutaneus
Flap, Ga
Rekonstruksi
dengan
177 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Musculocutaneus
Flap, Ga
Rekonstruksi
178 Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
dengan Skin Flap
59
Komplek, Ga
Rekonstruksi dengan
179 skin Flap Komplek, La
Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Rekonstruksi
180 dengan Skin Flap Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
Lokal, Ga
Rekonstruksi
Lokal, La
Rekonstruksi
182 dengan Skin Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Grafting, Ga
Rekonstruksi
183 dengan Skin Rp 1,793,500 Rp 1,793,500 Rp 3,587,000
Grafting, La
Rekonstruksi
dengan Tissue
184 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Expantion+Skin
Flap, Ga
Rekonstruksi Ibu
Jari - Bone Graft+
185 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Myocutaneus Free
Flap, Ga
Rekonstruksi Ibu
186 Jari - Bone Graft + Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Regional Flap, Ga
Rekonstruksi Ibu
Jari- Deepening
187 Rp 3,259,000 Rp 3,259,000 Rp 6,518,000
First Digital Web
Space, La
Rekonstruksi Ibu
188 Jari - Policization, Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Ga
Rekonstruksi Ibu
189 Jari - Toe To Tumb Rp 8,640,000 Rp 8,640,000 Rp 17,280,000
Transfer, Ga
Rekonstruksi
kelainan Genetalia
190 Rp 3,259,000 Rp 3,259,000 Rp 6,518,000
Eksterna yang lain,
Ga
Rekonstruksi
191 Kelainan Telinga Rp 3,259,000 Rp 3,259,000 Rp 6,518,000
yang lain, Ga
Rekonstruksi
Mandibula dengan
192 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Costochondfjal
Graft, Ga
Rekonstruksi Soft
193 Tissue dan Tulang, Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Ga
Rekonstruksi Soft
194 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Tissue yang lain, Ga
Rekonstruksi Soft
195 Tissue pada Rp 6,083,500 Rp 6,083,500 Rp 12,167,000
Hipertelorism, La
Rekonstruksi
Telinga- Elevasi
196 Rp 3,352,500 Rp 3,352,500 Rp 6,705,000
Flap Daun Telinga +
Skin Graft,
Rekonstruksi
197 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Telinga-
60
OperasiInsersi Graft
Tulang Rawan,Ga
Rekonstruksi Telinga-
198 Repair Lobulus dan Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Kelainan Penyerta,
Rekonstruksi
199 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Vermilion, Ga
Rekonstruksi
Softtissue dan
200 Rp 3,749,000 Rp 3,749,000 Rp 7,498,000
tulang pada
Hipertelorism, Ga
Release Burried
201 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Penis, La
Release Ekstropion,
202 Rp 1,422,000 Rp 1,422,000 Rp 2,844,000
La
Release Kontraktur
203 dengan Dermagram, Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
La
Release Kontraktur
204 dengan Free Flap, Rp 6,336,000 Rp 6,336,000 Rp 12,672,000
Ga
Release Kontraktur
205 dengan Skin Flap, Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Ga
Release Kontraktur
206 dengan skin Flap, Rp 2,603,000 Rp 2,603,000 Rp 5,206,000
La
Release Kontraktur
207 dengan Skin Graft, Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Ga
Release Kontraktur
208 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
dengan Z Plasty, Ga
Release Kontraktur
209 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
dengan Z Plasty, La
Release Kontraktur
210 Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Leher, La
Release Kontraktur
211 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
Linier, La
Release kontruktur
212 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Linier, La
Release Vagina
213 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
Acreta, La
Release Burried
214 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Penis, La
Repair
215 Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Blepharoptosis, La
Repair Bibir dengan
216 Rp 3,749,000 Rp 3,749,000 Rp 7,498,000
- Estlander Flap, Ga
Repair Bibir dengan
217 Bernardtjurows Rp 2,516,000 Rp 2,516,000 Rp 5,032,000
Flap, Ga
Repair Bibir dengan
218 Karapandzic Rp 3,749,000 Rp 3,749,000 Rp 7,498,000
Methode, Ga
Repair
219 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Camptodactyly, Ga
Repair Cleft Ear
220 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
Lobe, La
Repair Clinodactyly,
221 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Ga
Repar Creeple
222 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Hypospad1A, Ga
61
Repair Ductus
223 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Nasolacrimalis, Ga
Repair Ductus
224 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Parotis, Ga
225 Repair Epispad1A, Ga Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Repair Fistel
Palatum dengan
226 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Bucalatau Lingual
Flap, Ga
Repair Fistel
227 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Palatum, Ga
Repair Fistel
228 Urethra Complex, Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Ga
Repair Fistel
229 Urethra Sederhana, Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Ga
Repair Involutional
230 Rp 2,603,000 Rp 2,603,000 Rp 5,206,000
ptosis, La
Repair Palpebra
dengan Free
231 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Tarsoconjunctival
Graft, Ga
Repair Palpebra
232 dengan Hard Palate Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Mucosal Graft, Ga
Repair Palpebra
233 dengan Local Skin Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Flap, La
Repair Palpabra
234 dengan Oral Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Mucosal Graft, Ga
Repair Palpebra
dengan Posterior
235 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Lamellar
Reconstruction,
Repair Palpebra
dengan Septal
236 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Chondromucosal
Graft, Ga
Repair Palpebra
Regional, La
Repair Palpebra
238 dengan Skin Graft, Rp 2,603,000 Rp 2,603,000 Rp 5,206,000
La
Repair Palpebra
dengan Sliding
239 Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Transconjunctival
Flap, La
Repair Palpebra
240 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Komplek, Ga
Repair Palpebra
241 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Simple, La
Repair
242 Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
Polysyndactyly, Ga
Repair Soft Tissue
243 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Komplek, La
Repair Soft Tissue
244 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
Simple, La
Repair Syaraf
245 Rp 5,496,500 Rp 5,496,500 Rp 10,993,000
Tepi,Ga
246 Repair Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
62
Symbrachydactyly,
Ga
Repair Tendon
247 Ekstensor Tangan Rp 3,749,000 Rp 3,749,000 Rp 7,498,000
Multiple, Ga
Repair Tendon
248 Ekstensor Tangan Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Tunggal, La
Repair Tendon
Fleksor Tangan
249 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Multiple + Pulley
Reconst, Ga
Repair Tendon
250 Fleksor Tangan Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Multiple, Ga
Repair Tendon
Fleksor Tangan
251 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Tunggal + Pulley
Reconst, Ga
Repair Tendon
252 Fleksor Tangan Rp 2,228,000 Rp 2,228,000 Rp 4,456,000
Tunggal, La
Repair Trauma
253 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Telinga Komplek, Ga
Repair Trauma
254 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Telinga Simple, La
255 Repalatoplasty, Ga Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Replantasi Jari
256 Rp 10,605,000 Rp 10,605,000 Rp 21,210,000
Multiple, La
Replantasi Jari
257 Rp 6,572,500 Rp 6,572,500 Rp 13,145,000
Tunggal, Ga
Reposisi Dislokasi
258 Rp 1,088,000 Rp 1,088,000 Rp 2,176,000
Tmj, Ga
259 Reseksi Rahang, Ga Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Restorasi dan
Rekonstruksi
260 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
Softtissue + Bone
dengan Multiple
Revaskularisasi jari
261 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
multiple, Ga
Revaskularisasi jari
262 Rp 6,572,500 Rp 6,572,500 Rp 13,145,000
Tunggal, Ga
Revisi dengan
263 Multiple Z Plasty/W Rp 2,380,000 Rp 2,380,000 Rp 4,760,000
Plasty, La
Revisi dengan
264 Multiple Z Plasty/W Rp 2,603,000 Rp 2,603,000 Rp 5,206,000
Plasty, Ga
Revisi dengan Flap
265 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Jauh, Ga
Revisi dengan Flap
266 Rp 1,516,500 Rp 1,516,500 Rp 3,033,000
Lokal, Ga
Revisi dengan Flap
267 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Lokal,La
Revisi dengan
268 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Simple Z Plasty, Ga
Revisi dengan
269 Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Simple Z Plasty, La
Revisi Labioplasty,
270 Rp 3,259,000 Rp 3,259,000 Rp 6,518,000
La
Revisi Parut dengan
271 Simple Rp 2,402,000 Rp 2,402,000 Rp 4,804,000
Advancement Flap,
63
Ga
Revisi Parut dengan

Simple
272 Rp 2,748,500 Rp 2,748,500 Rp 5,497,000
Advancement Flap,
La
Revisi Parut Wajah,
273 Rp 2,497,500 Rp 2,497,500 Rp 4,995,000
La
274 Revisi Parut,Ga Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
275 Revisi Parut, La Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
276 Revisi Stump, La Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Revisi Parut diluar
277 Rp 1,561,000 Rp 1,561,000 Rp 3,122,000
wajah, La
Rhynophyma
278 Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Repair, La
279 Rouzerplasty, La Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
Secondary Lip
280 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Repair, Ga
Secondery Hechting,
281 Rp 380,500 Rp 380,500 Rp 761,000
La
Secondary Repair
282 Rp 1,793,500 Rp 1,793,500 Rp 3,587,000
Labioplasty, La
Secondary
283 Rp 3,862,000 Rp 3,862,000 Rp 7,724,000
Rhynoplasty, La
Semi Open
284 Reduction (Gillies Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Procedure), La
Semi Open
285 Reduction With Rp 1,088,000 Rp 1,088,000 Rp 2,176,000
Splint, Ga
Separasi Complete
286 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Syndactty, La
Separasi Complex
287 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Syndactyly, Ga
separasi Syndactyly,
288 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Ga
Simple
Advancement Flap
289 Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
(Flap Kulit
Sederhana), La
Simple
290 Advancement Flap, Rp 555,500 Rp 555,500 Rp 1,111,000
La
Single Rotation /
291 Transposition skin Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Flap, Ga
Single Rotation /
292 Transposition skin Rp 1,679,000 Rp 1,679,000 Rp 3,358,000
Flap, La
Skin And Fascial
293 Rp 3,259,000 Rp 3,259,000 Rp 6,518,000
Graft, La
Skin Flap Komplek
294 lebih dari satu Flap, Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Gao
Skin Flap Komplek,
295 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Ga
Skin Flap Lokal
296 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Komplek, Ga
Skin Flap Lokal
297 Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Komplek, La
Skin Flap Lokal
298 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Sederhana, Ga
64
Skin Flap Lokal
299 Rp 965,500 Rp 965,500 Rp 1,931,000
Sederhana, La
Skin Flap
300 Rp 1,561,000 Rp 1,561,000 Rp 3,122,000
Sederhana, La
Skin Grafting yang
301 Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
luas, Ga
Skin Grafting yang
302 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
tak begitu luas, Ga
Skin Grafting yang
303 Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Sederhana, Ga
Soft Tissue
304 Rp 2,603,000 Rp 2,603,000 Rp 5,206,000
Rekonstruksi, La
Split Thickness Skin
305 Graft (Stsg) Luas Rp 1,986,500 Rp 1,986,500 Rp 3,973,000
dengan Perawatan
306 Graft (Stsg) Luas, Rp 1,339,000 Rp 1,339,000 Rp 2,678,000
Ga
307 Graft (Stsg) Rp 448,500 Rp 448,500 Rp 897,000
Sederhana, Ga
308 Graft (Stsg) Rp 437,000 Rp 437,000 Rp 874,000
Sederhana, La
Staged
Subcutanneous
309 Excision Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Underneath Flaps,
Ga
Stiff Finger Joint -
Finger Arthoplasty
310 Rp 3,749,000 Rp 3,749,000 Rp 7,498,000
With Silicone
Implant, Ga
311 Capsuloyomy- Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
Tenolysis, La
Finger Arthoplasty
312 Rp 1,212,000 Rp 1,212,000 Rp 2,424,000
With Titanium
Implant, Ga
313 Volar Plate Release, Rp 2,810,000 Rp 2,810,000 Rp 5,620,000
La
Suraorb1 Tal Bone
314 Rp 3,749,000 Rp 3,749,000 Rp 7,498,000
Reconstruction, Ga
Surgical
Debridement/
315 Rp 1,270,500 Rp 1,270,500 Rp 2,541,000
Sharp Debridement,
Ga
Tangensial Eksisi
316 Dini dengan Skin Rp 1,515,500 Rp 1,515,500 Rp 3,031,000
Grafting, La
Tangensial Eksisi
317 Dini dengan Skin Rp 2,133,500 Rp 2,133,500 Rp 4,267,000
Grafting, Ga
Thmporalis Muscle
318 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Fascia Transfcm, La
319 Tendon Repair, La Rp 2,497,500 Rp 2,497,500 Rp 4,995,000
Tendon Transfer
320 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Multiple, Ga
Tendon Transfer
321 Rp 4,435,000 Rp 4,435,000 Rp 8,870,000
Tunggal, Ga
65
322 Tendoplasty, Ga Rp 2,891,500 Rp 2,891,500 Rp 5,783,000
Tissue Expantion,
323 Rp 4,618,500 Rp 4,618,500 Rp 9,237,000
Ga
Tmj Arthroscopy
324 Rp 6,067,000 Rp 6,067,000 Rp 12,134,000
and Treatment, Ga
325 Tmj Arthrotomy, Ga Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Tmj Lavage dengan
326 Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
C-Arm, Ga
Total Cranial Vault
327 Rp 8,640,000 Rp 8,640,000 Rp 17,280,000
Reconstruction, Ga
Total Joint Repl
With
328 Rp 7,603,500 Rp 7,603,500 Rp 15,207,000
VascularizedBone
Graft, Ga
Total Joint
329 Replacement With Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Implant, Ga
Total Skin and
Subcutaneous
330 Rp 2,884,500 Rp 2,884,500 Rp 5,769,000
Tissue Excision dg
Skin Graft
Transeksual Femele
331 Rp 8,640,000 Rp 8,640,000 Rp 17,280,000
to Male, Ga
Transeksual Male
332 Rp 8,640,000 Rp 8,640,000 Rp 17,280,000
To Femele,Ga
Transplatation
333 Rp 8,640,000 Rp 8,640,000 Rp 17,280,000
Penis, Ga
334 Urethroplasty Ga Rp 3,634,000 Rp 3,634,000 Rp 7,268,000
b. Kamar Operasi THT
OPERASI THT
1 Turbinoplasty Rp 1,319,000 Rp 1,319,000 Rp 2,638,000
2 Pilar Implant Rp 1,319,000 Rp 1,319,000 Rp 2,638,000
3 Somnoplasty Rp 1,778,000 Rp 1,778,000 Rp 3,556,000
4 RF Dasar Lidah Rp 2,159,500 Rp 2,159,500 Rp 4,319,000
OPERASI THT: LARING FARING
UPPP (Uvulo
5 Palatopharyngo Rp 5,190,000 Rp 5,190,000 Rp 10,380,000
Plasty)
Laringoskopi
6 Rp 1,597,000 Rp 1,597,000 Rp 3,194,000
Diagnostik
Laringoskopi
7 Rp 2,577,500 Rp 2,577,500 Rp 5,155,000
denganEkstirpasi
8 TA/T Rp 1,597,000 Rp 1,597,000 Rp 3,194,000
A/F dengan
9 Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 Rp 4,500,000
Coblalion Laser
Ekstirpasi Papiloma
10 Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 Rp 4,500,000
Laring
Ekslsi Ca Laring
11 Rp 2,577,500 Rp 2,577,500 Rp 5,155,000
dengan Laser
Eksplorasi Asbes
12 Rp 1,924,000 Rp 1,924,000 Rp 3,848,000
Submandibula
Eksplorasi Abes
13 Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 Rp 4,500,000
Parafing
Eksplorasi Asbes
14 Rp 2,903,500 Rp 2,903,500 Rp 5,807,000
Multiple
15 Trakeostomi Rp 1,924,000 Rp 1,924,000 Rp 3,848,000
Trakeostomi dengan
16 Rp 2,577,500 Rp 2,577,500 Rp 5,155,000
Penyulit
Ekstirpasi Kista
17 Rp 1,924,000 Rp 1,924,000 Rp 3,848,000
Broncmalis
66
18 Laringofisure Rp 2,577,500 Rp 2,577,500 Rp 5,155,000
19 Pemasangan T-Tube Rp 3,557,000 Rp 3,557,000 Rp 7,114,000
20 Laringektomi Rp 6,824,000 Rp 6,824,000 Rp 13,648,000
21 RND Rp 5,190,000 Rp 5,190,000 Rp 10,380,000
22 Laringektomi + RND Rp 10,090,000 Rp 10,090,000 Rp 20,180,000
23 Tiroidektomi Total Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
Tiroidektomi
24 Rp 2,903,500 Rp 2,903,500 Rp 5,807,000
Subtotal
OPERASI THT: RINOLOGI

Ekstraksi Benda
25 Rp 1,138,000 Rp 1,138,000 Rp 2,276,000
Asing (Narkosis)
Onkolomi /
26 Rp 1,319,000 Rp 1,319,000 Rp 2,638,000
Konkoplasti
Septum Reseksi /
27 Rp 1,682,000 Rp 1,682,000 Rp 3,364,000
SMR
28 Septoplasty Rp 1,560,000 Rp 1,560,000 Rp 3,120,000
29 Caldwell-Luc Rp 2,043,500 Rp 2,043,500 Rp 4,087,000
Iringai Sinus/
30 Rp 1,319,000 Rp 1,319,000 Rp 2,638,000
DAWO
Sinuskopi /
31 Rp 1,319,000 Rp 1,319,000 Rp 2,638,000
sinoskopi (Narkosis)
Sinuskopi /
32 sinoskopi dengan Rp 1,682,000 Rp 1,682,000 Rp 3,364,000
tindakan
Nasoendoskopi
33 Rp 1,319,000 Rp 1,319,000 Rp 2,638,000
dengan tindakan
BSEF/FGSS 1 :
34 Rp 1,682,000 Rp 1,682,000 Rp 3,364,000
Mini
BSEF/FGSS 1 :
35 Mini + Rp 4,373,500 Rp 4,373,500 Rp 8,747,000
maksila/etmoid
BSEF /FGSS 3 :
36 Mini + Rp 6,007,500 Rp 6,007,500 Rp 12,015,000
Fronlal/sfenoid
BSEF /FGSS 4 :
Mini+ maksila /
37 Rp 7,640,500 Rp 7,640,500 Rp 15,281,000
etmoid+frontal /
sfenoid
BSEF / FGSS lanjut
Ekstirpasi Tumor,
38 Rp 8,457,000 Rp 8,457,000 Rp 16,914,000
penulupan defek
inj/akranial
OPERASI THT: PLASTIK REKONSTRUKSI
Labioplasli
39 Rp 1,682,000 Rp 1,682,000 Rp 3,364,000
Unilateral THT
Reseksi Septum
40 Rp 1,682,000 Rp 1,682,000 Rp 3,364,000
THT
Pembukaan lubang
41 Rp 1,682,000 Rp 1,682,000 Rp 3,364,000
hidung THT
42 Revisi parut TFIT Rp 1,682,000 Rp 1,682,000 Rp 3,364,000
Skin Grafting tidak
43 Rp 2,043,500 Rp 2,043,500 Rp 4,087,000
luas THT
Labioplasli Bilateral
44 Rp 2,717,000 Rp 2,717,000 Rp 5,434,000
THT
Rekonstruksi
45 Rp 5,348,500 Rp 5,348,500 Rp 10,697,000
fraktur rahang THT
46 Palatosplasty THT Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
47 Faringeal Flap, THT Rp 2,717,000 Rp 2,717,000 Rp 5,434,000
48 Forehead Flap, THT Rp 2,717,000 Rp 2,717,000 Rp 5,434,000
67
49 Otoplasty THT Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
Regional Flap tidak
50 Rp 2,717,000 Rp 2,717,000 Rp 5,434,000
luas THT
Septoplasty ec
51 Rp 2,520,000 Rp 2,520,000 Rp 5,040,000
trauma hidung
52 Rinoplasty THT Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
Rinplasty
53 dgrvAugmenlasi Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
tulang rawan THT
54 Seplorinoplasty THT Rp 4,690,500 Rp 4,690,500 Rp 9,381,000
Rekonstruksi telinga
55 Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
(Mirolia)Thp 1 THT
Rekonstruksi telinga
56 Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
(Mirolia)Thp 2 THT
Rekonstruksi
57 hidung dgn defek Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
THT
Rekonstruksi
58 fraktur muka dgn Rp 5,348,500 Rp 5,348,500 Rp 10,697,000
Plale Screw THT
Rekonstruksi
59 Rp 5,348,500 Rp 5,348,500 Rp 10,697,000
Mandibula THT
Ekstirpasi
60 Preaurikuler Fistel Rp 2,520,000 Rp 2,520,000 Rp 5,040,000
THT
OPERASI THT: OTOLOGI
Canaloplasli /
61 Rp 3,045,000 Rp 3,045,000 Rp 6,090,000
Kanalomeatoplasty
62 Miringoplasli Rp 3,702,500 Rp 3,702,500 Rp 7,405,000
Mastoidektomi
63 Rp 3,375,000 Rp 3,375,000 Rp 6,750,000
Sederhana
Mastoidektomi
64 Rp 4,033,000 Rp 4,033,000 Rp 8,066,000
radikal
Mastoidektomi
65 radikal dengan Rp 5,348,500 Rp 5,348,500 Rp 10,697,000
penyulit
66 Timpanoplasti Rp 4,690,500 Rp 4,690,500 Rp 9,381,000
Pemasangan
67 Rp 2,389,500 Rp 2,389,500 Rp 4,779,000
grommet
Ekstraksi Benda
68 Rp 1,319,000 Rp 1,319,000 Rp 2,638,000
Asing
69 Biopsi THT Rp 820,000 Rp 820,000 Rp 1,640,000
70 Stapedektomi Rp 3,702,500 Rp 3,702,500 Rp 7,405,000
Dekompresi nervus
71 Rp 4,360,500 Rp 4,360,500 Rp 8,721,000
fasialis
72 Meatoplasti Rp 2,389,500 Rp 2,389,500 Rp 4,779,000
Temporal Bone
73 Rp 6,992,000 Rp 6,992,000 Rp 13,984,000
Ressection
74 Implantasi Koklea Rp 8,308,000 Rp 8,308,000 Rp 16,616,000
OPERASI THT: ONKOLOGI
Belloque tampon
75 Rp 1,651,000 Rp 1,651,000 Rp 3,302,000
dengan narkosis
Biopsi tumor
hidung, lidah
76 Rp 1,924,000 Rp 1,924,000 Rp 3,848,000
nasofaring
(Narkosis)
Eksplorasi
77 Rp 1,924,000 Rp 1,924,000 Rp 3,848,000
nasofaring
68
Panendoskopi
(Eksplorasi HF,
Laringoskopi,
78 Rp 6,416,000 Rp 6,416,000 Rp 12,832,000
esofagoskopi,
bronkoskopi dengan
biopi
Insisional biopsi
79 Rp 2,332,500 Rp 2,332,500 Rp 4,665,000
kelenjer leher
Ekstirpasi tumor
80 jinak sinonasal oral Rp 4,373,500 Rp 4,373,500 Rp 8,747,000
cavity
81 Hemigloseklomi Rp 4,373,500 Rp 4,373,500 Rp 8,747,000
Hemigloseklomi
82 Rp 8,457,000 Rp 8,457,000 Rp 16,914,000
+diseksi leher
Wide eksisi lumor
83 Rp 5,190,000 Rp 5,190,000 Rp 10,380,000
tonsilforofaring
Ekstirpasi
84 Rp 5,190,000 Rp 5,190,000 Rp 10,380,000
Angiofibroma
Ligasi A, Karolis
85 Rp 2,903,500 Rp 2,903,500 Rp 5,807,000
Ekstema
86 Maksilektomi parsia Rp 4,210,500 Rp 4,210,500 Rp 8,421,000
Maksilektomi
87 Rp 6,824,000 Rp 6,824,000 Rp 13,648,000
total/radikal
88 Diseksi leher radikal Rp 5,125,500 Rp 5,125,500 Rp 10,251,000
Diseksi leher
89 Rp 3,557,000 Rp 3,557,000 Rp 7,114,000
modified
Diseksi leher
90 Rp 5,190,000 Rp 5,190,000 Rp 10,380,000
bilateral
Mandibulektomi
91 Rp 5,190,000 Rp 5,190,000 Rp 10,380,000
parsial
Ekstirpasi tumor
92 Rp 3,557,000 Rp 3,557,000 Rp 7,114,000
jinak kel liur
93 Parotidektomi Rp 5,190,000 Rp 5,190,000 Rp 10,380,000
Tiroidektomi
94 Rp 2,903,500 Rp 2,903,500 Rp 5,807,000
Subtotal
95 Tiroidektomi Total Rp 5,517,000 Rp 5,517,000 Rp 11,034,000
THT ENDOSKOPI (Bronkoesofagologi)
Esofagoskopi
96 Rp 2,127,500 Rp 2,127,500 Rp 4,255,000
Diagnostik
Esofagoskopi BA+
97 Rp 4,373,500 Rp 4,373,500 Rp 8,747,000
Penyulit
Esofagoskopi BA+
98 Rp 2,944,000 Rp 2,944,000 Rp 5,888,000
Tanpa Penyulit
Esofagoskopi
99 Rp 2,944,000 Rp 2,944,000 Rp 5,888,000
Dilatasi
Bronkoskopi
100 Rp 2,740,500 Rp 2,740,500 Rp 5,481,000
Diagnostik
Bronkoskopi
101 Ekstraksi tanpa Rp 3,965,000 Rp 3,965,000 Rp 7,930,000
penyulit
Bronkoskopi
102 Ekstraksi dengan Rp 3,965,000 Rp 3,965,000 Rp 7,930,000
penyulit
Sleep
103 Rp 1,516,000 Rp 1,516,000 Rp 3,032,000
Nasoendoskopi
Sialendoskopi
104 Rp 1,516,000 Rp 1,516,000 Rp 3,032,000
Diagnostik
Sialendoskopi
105 Diagnostik dan Rp 2,740,500 Rp 2,740,500 Rp 5,481,000
Terapeutik
Sialendoskopi
106 Rp 2,127,500 Rp 2,127,500 Rp 4,255,000
Diagnostik dan
69
Dilatasi
107 Pan-Esofagoskopi Rp 1,516,000 Rp 1,516,000 Rp 3,032,000
108 Pan-Bronkoskopi Rp 1,516,000 Rp 1,516,000 Rp 3,032,000
Intubasi dengan
Flexible
109 Rp 2,127,500 Rp 2,127,500 Rp 4,255,000
Bronkoskopi
c. Kamar Operasi Bedah Urologi

Bedah Urologi Adrenal
Adrenalektomi
1 Rp 7,431,500 Rp 7,431,500 Rp 14,863,000
(abdorninotorakal)
Laparoskopi
2 Rp 4,971,000 Rp 4,971,000 Rp 9,942,000
adrenalektomi
3 Adrenalektomi Rp 4,424,500 Rp 4,424,500 Rp 8,849,000
Bedah Urologi Ginjal
Biopsi ginjal
4 Rp 3,040,000 Rp 3,040,000 Rp 6,080,000
terbuka
deroofing V
5 Rp 2,947,500 Rp 2,947,500 Rp 5,895,000
unroofing kista
Deroofing kista
6 ginjal per Rp 3,945,000 Rp 3,945,000 Rp 7,890,000
laparoskopi
Extended
7 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
pyelolithotomy
8 Ganti Nefrostomi Rp 1,650,500 Rp 1,650,500 Rp 3,301,000
Koreksi horseshoe
9 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
kidney
10 Nefrektomi Rp 3,178,000 Rp 3,178,000 Rp 6,356,000
Nefrektomi per
11 Rp 4,082,500 Rp 4,082,500 Rp 8,165,000
laparoskopi
12 Nefrektomi radikal Rp 4,082,500 Rp 4,082,500 Rp 8,165,000
13 Nefrektomi parsial Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
Nefropeksi /
14 Rp 2,629,000 Rp 2,629,000 Rp 5,258,000
renopeksi
Nefrostomi perkutan
15 Rp 2,041,000 Rp 2,041,000 Rp 4,082,000
/ temporer
Nefrostomi terbuka
16 Rp 3,040,000 Rp 3,040,000 Rp 6,080,000
/ pennanen
17 Nefroureterektomi Rp 4,082,500 Rp 4,082,500 Rp 8,165,000
18 PCNUPNL Rp 3,945,000 Rp 3,945,000 Rp 7,890,000
19 Pielolitotomi Rp 3,040,000 Rp 3,040,000 Rp 6,080,000
20 Pielokalikolomi Rp 3,178,000 Rp 3,178,000 Rp 6,356,000
21 Pieloplasli Rp 3,178,000 Rp 3,178,000 Rp 6,356,000
Pieloplasli per
22 Rp 4,082,500 Rp 4,082,500 Rp 8,165,000
laparoskopi
Rekonstruksi
23 Rp 5,928,000 Rp 5,928,000 Rp 11,856,000
renovaskuler
Nefrektomi donor
24 Rp 5,792,500 Rp 5,792,500 Rp 11,585,000
transplant
Transplantasi
25 Rp 5,792,500 Rp 5,792,500 Rp 11,585,000
resipien
Operasi trauma
26 Rp 3,040,000 Rp 3,040,000 Rp 6,080,000
ginjal
Biopsi ginjal
27 Rp 1,940,000 Rp 1,940,000 Rp 3,880,000
perkutan
Laparoskopi
28 Rp 4,698,000 Rp 4,698,000 Rp 9,396,000
Nefrektomi
Nefroureterektomi
29 Rp 4,833,000 Rp 4,833,000 Rp 9,666,000
per laparoskopik
70
Bedah Urologi Ureter
Anastomosis end to
30 Rp 3,194,500 Rp 3,194,500 Rp 6,389,000
end ureter
31 Cabut DJ stent Rp 1,798,500 Rp 1,798,500 Rp 3,597,000
32 Drainase periureter Rp 2,041,000 Rp 2,041,000 Rp 4,082,000
33 Ekstraksi batu Rp 2,629,000 Rp 2,629,000 Rp 5,258,000
34 nsersi DJ slent Rp 2,902,500 Rp 2,902,500 Rp 5,805,000
Reimplantasi ureter
unilateral/
35 Rp 3,194,500 Rp 3,194,500 Rp 6,389,000
ureteroneosistostom
i
Reimplantasi ureter
36 Rp 3,467,500 Rp 3,467,500 Rp 6,935,000
bilateral
37 RPG Rp 2,971,000 Rp 2,971,000 Rp 5,942,000
38 Tailoring ureter Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
Transuretero-
39 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
ureterostomi
Ureterrolilhotomi
40 Rp 2,971,000 Rp 2,971,000 Rp 5,942,000
proksimal
Ureterolithotomi
41 Rp 3,178,000 Rp 3,178,000 Rp 6,356,000
distal
42 Ureterolisis Rp 2,971,000 Rp 2,971,000 Rp 5,942,000
43 Uretrostomi Rp 3,040,000 Rp 3,040,000 Rp 6,080,000
44 Ureterouretostomi Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
45 URS; Litholripsi Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
Ureteriitotomi
46 proksimal per Rp 3,809,500 Rp 3,809,500 Rp 7,619,000
laparoskopik
Bedah Urologi Buli-Buli
47 Augrnentasi Buli Rp 5,928,000 Rp 5,928,000 Rp 11,856,000
Bladder neck
48 Rp 3,467,500 Rp 3,467,500 Rp 6,935,000
rekonstruksi
Divertikulektomi
49 Rp 2,921,500 Rp 2,921,500 Rp 5,843,000
buli
Ekstrofi buli
50 Rp 5,928,000 Rp 5,928,000 Rp 11,856,000
rekonstruksi
Evakuasi bekuan
51 Rp 2,964,000 Rp 2,964,000 Rp 5,928,000
darah (dot)
52 Jtholapaksi Rp 3,194,500 Rp 3,194,500 Rp 6,389,000
53 Lithotripsi Rp 3,194,500 Rp 3,194,500 Rp 6,389,000
54 Neobladder Rp 5,928,000 Rp 5,928,000 Rp 11,856,000
Psoas hitch / boari
55 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
flap
Repair fistel
56 Rp 5,928,000 Rp 5,928,000 Rp 11,856,000
enterovesika
Repair fistel
57 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
vesikokutan
Repair fistel
58 Rp 5,928,000 Rp 5,928,000 Rp 11,856,000
vesikorektal
Repair fistel
59 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
vesikovagina
Repair fistel
60 vesikovagina Rp 4,082,500 Rp 4,082,500 Rp 8,165,000
kompleks
Section alfa /
61 Rp 2,622,000 Rp 2,622,000 Rp 5,244,000
vesikolithotomi
62 Sistoskopi ODS Rp 2,387,000 Rp 2,387,000 Rp 4,774,000
63 Sistoskopi Rp 1,940,000 Rp 1,940,000 Rp 3,880,000
64 Sistostomi perkutan Rp 2,041,000 Rp 2,041,000 Rp 4,082,000
71
65 Sistostomi terbuka Rp 2,461,500 Rp 2,461,500 Rp 4,923,000
Sistektomi
66 Rp 4,698,000 Rp 4,698,000 Rp 9,396,000
total/radikal
Sistektomi parsial /
67 Rp 3,330,000 Rp 3,330,000 Rp 6,660,000
sistoplasti reduksi
sistektomi per
68 Rp 4,082,500 Rp 4,082,500 Rp 8,165,000
laparoskopi
69 TUR tumor bull Rp 3,263,500 Rp 3,263,500 Rp 6,527,000
Operasi repair bull
70 Rp 3,194,500 Rp 3,194,500 Rp 6,389,000
trauma
Bedah Urologi Diversi Urin
Ileal conduit
71 Rp 5,928,000 Rp 5,928,000 Rp 11,856,000
(Bricker)
Urelerosigmoidosto
72 Rp 3,945,000 Rp 3,945,000 Rp 7,890,000
mi (coffey)
73 Jreterokulaneostomi Rp 3,178,000 Rp 3,178,000 Rp 6,356,000
74 Neobladder Rp 6,474,500 Rp 6,474,500 Rp 12,949,000
Bedah Urologi Prostat

75 Biopsi prastat Rp 1,802,500 Rp 1,802,500 Rp 3,605,000
76 Masase prostat Rp 1,276,500 Rp 1,276,500 Rp 2,553,000
Prostatektomi
77 Rp 2,334,500 Rp 2,334,500 Rp 4,669,000
terbuka
Prostatektomi
78 terbuka dari sectio Rp 2,470,000 Rp 2,470,000 Rp 4,940,000
alia
Prostatektomi
79 Rp 2,470,000 Rp 2,470,000 Rp 4,940,000
relropublik
Prostatektomi
80 Rp 4,128,000 Rp 4,128,000 Rp 8,256,000
radikal
TUR Prostat /
81 Rp 2,883,500 Rp 2,883,500 Rp 5,767,000
TUIP/BNI
82 TVP/TMP Rp 2,351,500 Rp 2,351,500 Rp 4,703,000
Laparoskopik
83 radikal Rp 4,603,000 Rp 4,603,000 Rp 9,206,000
Prostalektomi
Bedah Urologi Uretra
Jusinasi/ dilatasi
84 Rp 1,546,000 Rp 1,546,000 Rp 3,092,000
uretra
85 Divertikulum uretra Rp 1,978,500 Rp 1,978,500 Rp 3,957,000
86 Epispadia Rp 5,194,000 Rp 5,194,000 Rp 10,388,000
Ristulektomi/ repair
87 Rp 1,981,000 Rp 1,981,000 Rp 3,962,000
fistel uretra
Uretroplastri
88 Rp 2,942,500 Rp 2,942,500 Rp 5,885,000
hipospadia
Lipospadia
89 Rp 2,809,500 Rp 2,809,500 Rp 5,619,000
subkoronal
Insisi posterior
90 Rp 2,572,000 Rp 2,572,000 Rp 5,144,000
urethral valve
Uretrotomi intema
91 Rp 2,218,500 Rp 2,218,500 Rp 4,437,000
(sechse)
92 Johanson I Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
93 Johanson II Rp 2,453,500 Rp 2,453,500 Rp 4,907,000
94 Kalibrasi uretra Rp 1,646,000 Rp 1,646,000 Rp 3,292,000
95 Meatotomi Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
96 Meatopalsti Rp 1,781,500 Rp 1,781,500 Rp 3,563,000
97 Pasang Kateter Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
98 Pasang Kateter Rp 1,802,500 Rp 1,802,500 Rp 3,605,000
72
dengan mandrain
Railroading ruptur
99 Rp 2,824,000 Rp 2,824,000 Rp 5,648,000
uretra
PER (Primary
100 Endoscopic Rp 2,764,500 Rp 2,764,500 Rp 5,529,000
Realignment)
reseksi-anastomosis
101 Rp 2,824,000 Rp 2,824,000 Rp 5,648,000
uretra
Jretrokopi/
102 Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
uretrosisloskopi
Retroplasti bukal
103 Rp 3,061,500 Rp 3,061,500 Rp 6,123,000
graf
Bedah Urologi Genital Inguinal
104 Biopsi penis Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
105 Biopsi testis Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
Diseksi Kelenjer
106 getah bening Rp 2,334,500 Rp 2,334,500 Rp 4,669,000
inguinal
107 Dorsumsisi Rp 1,781,500 Rp 1,781,500 Rp 3,563,000
Eksisi chordae /
108 Rp 2,572,000 Rp 2,572,000 Rp 5,144,000
chordektomi
Eksisi plaque
109 Rp 2,218,500 Rp 2,218,500 Rp 4,437,000
(peymnie disease)
Eksplorasi testis
110 Rp 2,869,000 Rp 2,869,000 Rp 5,738,000
(microsurgery)
Eksisi fibroma/
111 Rp 2,334,500 Rp 2,334,500 Rp 4,669,000
rekonstruksi penis
112 Funikokelektomi Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
113 Hidrokel per skrotal Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
Hidrokel per
114 inguinal/ ligasi Rp 2,691,000 Rp 2,691,000 Rp 5,382,000
tinggi
Insisi abses
115 Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
perineum
116 Insisi abses skrolum Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
Operasi priapismus
117 Rp 2,513,000 Rp 2,513,000 Rp 5,026,000
(prosedur winter)
118 Koreksi priapismus Rp 2,330,000 Rp 2,330,000 Rp 4,660,000
Jgasi v. Spermalika
119 intema Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
(microsurgery)
Jmfadeneklomi
120 Rp 2,470,000 Rp 2,470,000 Rp 4,940,000
ilioinguinal
121 Orkhidektomi Rp 2,137,500 Rp 2,137,500 Rp 4,275,000
Orkhidektomi
122 Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
extended
Orkhidektomi ligasi
123 Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
tinggi
Orkhidektomi
124 Rp 2,137,500 Rp 2,137,500 Rp 4,275,000
subkapsuler
Orkhidopeksi (torsio
125 Rp 2,691,000 Rp 2,691,000 Rp 5,382,000
testis)
126 Orkhidopeksi (UDT) Rp 2,824,000 Rp 2,824,000 Rp 5,648,000
Orkhidopeksi
127 Rp 3,358,500 Rp 3,358,500 Rp 6,717,000
perlaparoskopi
128 Penektomi parsial Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
Penektomi total
129 Rp 2,470,000 Rp 2,470,000 Rp 4,940,000
/amputasi penis
130 Reparasi penis Rp 2,334,500 Rp 2,334,500 Rp 4,669,000
131 Skrotoplasti Rp 2,334,500 Rp 2,334,500 Rp 4,669,000
73
132 Spermalokelektomi Rp 2,197,000 Rp 2,197,000 Rp 4,394,000
Varikolektomi
133 Rp 1,781,500 Rp 1,781,500 Rp 3,563,000
(Palomo)
Vesektomi (anestesi
134 Rp 1,781,500 Rp 1,781,500 Rp 3,563,000
lokal)
135 Vesektomi (narkose) Rp 2,137,500 Rp 2,137,500 Rp 4,275,000
136 Vasoepididimostomi Rp 3,121,000 Rp 3,121,000 Rp 6,242,000
137 Vasovasostomi Rp 3,061,500 Rp 3,061,500 Rp 6,123,000
138 Vasografi Rp 1,724,500 Rp 1,724,500 Rp 3,449,000
139 Eksisi webbed penis Rp 2,494,000 Rp 2,494,000 Rp 4,988,000
140 Buried penis Rp 2,824,000 Rp 2,824,000 Rp 5,648,000
Bedah Urologi lain-lain

Diseksi kelenjer
141 Rp 2,764,500 Rp 2,764,500 Rp 5,529,000
getah bening pelvis
Diseksi Kelenjer
142 getah bening pelvis Rp 3,358,500 Rp 3,358,500 Rp 6,717,000
per laparoskopi
143 ESWL Rp 2,114,000 Rp 2,114,000 Rp 4,228,000
144 Holmium Yag laser Rp 3,002,000 Rp 3,002,000 Rp 6,004,000
145 Kauterisasi Rp 1,665,000 Rp 1,665,000 Rp 3,330,000
Aparotomi
146 Rp 2,691,000 Rp 2,691,000 Rp 5,382,000
eksplorasi
Imfadenektomi
147 retroperitoneal/ Rp 2,824,000 Rp 2,824,000 Rp 5,648,000
RPLND
148 MMK/ sling uretra Rp 2,277,500 Rp 2,277,500 Rp 4,555,000
149 Operasi sistokel Rp 2,470,000 Rp 2,470,000 Rp 4,940,000
Operasi Urakhus/
150 Rp 2,470,000 Rp 2,470,000 Rp 4,940,000
reseksi urakhus
Pasang ksteler
151 tenckhoff untuk Rp 1,840,500 Rp 1,840,500 Rp 3,681,000
CPAD
Funksi dan
152 sklerosing kista Rp 1,781,500 Rp 1,781,500 Rp 3,563,000
ginjal
Tindakan
pembedahan testis
untuk pengambilan
153 Rp 2,883,500 Rp 2,883,500 Rp 5,767,000
spermalozoa
(TESA/TESE/ESA/
MESA)
d. Kamar Operasi Bedah Umum

Aff Arch Barrdan
1 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
suspensi maksila
2 Aff Arch Ejarr Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
3 Amputasi AK Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
4 Amputasi BK Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
5 Amputasi Jari Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
Amputation of digiti
6 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
single
7 Anal Fistulolorfiy Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
8 Anal Fislulectomy Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
Aneurisma A.
9 Femoralis (diluar Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
graft)
10 Aneurisma A. Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
74
Brachialis (diluar
graft)
11 Appendiktomi Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
Arterial pungsi,
12 Rp 1,744,000 Rp 1,744,000 Rp 3,488,000
kanulasi, seclie
Arteriovenous shunt
13 (AV Shunt) Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
brakiosefalika
Arteriovenous shunt
14 (AV Shunt) Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
radiosefalika
AV-Shunt (lokal
15 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
anestesi)
16 Axillary dissection Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
17 Babcock Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
Batu saluran
kemih/ batu ginjal
18 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
stagnan, batu ureter
UV junction
Bilateral excision of
19 eclopic breast tissue Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
(mamma aberans)
Bilateral inguinal
hernia repair with
20 graft or prosthesis, Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
not otherwise
specified
Bilateral multipel
21 exision of lesion of Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
breast with narcose
Bilateral
22 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
Ovariectomi
Bilateral radical
23 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
mastectomy
Bilateral repair of
direct inguinal
24 Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
hernia with graft or
prosthetis
Bilateral repair of
25 direct inguinal Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
hernia
Bilateral repair of
26 femoral hernia with Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
graft of prosthesis
Bilateral repair of
indirect inguinal
27 Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
hernia with graft or
prosthesis
Bilateral repair of
28 indirect inguinal Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
hernia
Bilateral repair of
inguinal hernia, one
29 direct and one Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
indirect, with graft
or
Bilateral repair of
30 inguinal hernia, not Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
otherwise specified
Bilateral repair of
inguinal hernia, one
31 Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
direct and one
indirect
75
Bilateral simple
32 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
mastectomy
Biopsi terbuka
33 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
mediastinum
Biopsi terbuka
34 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
pleura
Biopsi pembuluh
35 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
darah (perifer)
36 Biopsi perikardium Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
Biopsi terbuka
37 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
bronkhus
Biopsi terbuka
38 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
diafragma
Biopsi terbuka
39 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
pleura dengan VATS
Biopsi terbuka
tumor dinding
40 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
thoraks/ biopsi
terbuka pleura
41 Biopsi terbuka paru Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
Biopsi insisional
42 dengan anastesi Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
lokal
43 Biopsi of anus Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
Biopsi ofperianal
44 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
tissue
45 Cecectomy Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
46 Cholecystectomy Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
47 Choledochoplasty Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
Clipping Costae
48 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
(diluar plate)
Closed reduction of
49 temporomandibular Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
dislocation
Closure of anal
50 Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
fistula
Closure of
51 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
appendiceal fistula
Closure of
52 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
cholecystostomy
Closure of fistula of
53 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
large intestine
Closure of fistula of
54 small intestine, Rp 3,581,500 Rp 3,581,500 Rp 7,163,000
except duodenum
Closure of intestinal
55 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
stoma
Closure of leceration
56 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
of. Liver
Colostomy, not
57 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
otherwise specified
Combustio (Luka
58 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
bakar) >30%
Common duct
59 exploration for Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
removal of calculus
Compartement
60 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
excision
Complete
61 Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
glossectomy
Complete
62 Rp 3,581,500 Rp 3,581,500 Rp 7,163,000
Ihyroidectomy
76
Control
63 ofhemorrhageof Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
anus
64 Dartial Gaslrectomy Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 Rp 10,855,000
65 Dartial hepatectomy Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 Rp 10,855,000
Debridement
66 mediastinum Rp 3,581,500 Rp 3,581,500 Rp 7,163,000
(slemotomi)
Debridement-
67 nekrotomi luka Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
gangren
Deductionof anal
68 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
prolapse
Deseksi mandibula
69 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
tanpa rekonstruksi
Deseksi
70 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
submandibula
Disartikulasi sendi
71 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
ekstremitas
Diseksi leher
72 radikal/ radikal Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
neck dissection
73 Dislokasi bahu Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
Drainage of
74 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
appediceal abscess
Drainage of
75 pancreatic cyst by Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
catheler
Drainage of
76 pancratic" cyst Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
catheler
Eixcision of ectopic
77 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
breast tissue
78 Eksisi bigroma leher Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
Eksisi biopsi tumor
79 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
pembuluh darah
Eksisi gld
80 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
submandibula
Eksisi kista
81 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
tiroglosus
Eksisi luas tumor
ganas bibir dengan
82 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
rekonstruksi flap
lokal
Eksisi luas tumor
ganas dengan
83 Rp 4,467,500 Rp 4,467,500 Rp 8,935,000
rekonstruksi flap
jauh
eksisi luas tumor
84 ganas kulit tanpa Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
rekonstruksi
Eksisi luas tumor
ganas rongga mulut
85 dengan Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
rekonstruksi flap
lokal
Eksisi pada
86 Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
bronkhus
Eksisi
87 parsial+marsupialis Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
asi ranula
88 Eksisi Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
77
Pseudoaneurisma
Eksisi tumor
89 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
dinding dada
Eksisi tumor ganas
90 kulit dengan flap Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
local atau graft kulit
Eksisi tumor jinak
91 dengan anastesi Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
lokal
Eksisi tumor
pembuluh darah
92 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
perifer
(hemangioma)
Eksisi tumor
pembuluh darah
93 perifer Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
(hemangioma) dg
STSG/FTSG
94 Ekskokleasi epulis Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
Ekskokleasi kista
95 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
radikuler
Ekskokleasi kista
96 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
folikuler
Ekstirpasi/ eksisi
tumor jinak
97 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
jaringan lunak
ukuran <2cm
Eksplorasi vaskuler
98 (trauma/ non Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
trauma)
Ekstirpasi kista
99 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
dermoid
Ekstraksi Corpus
100 Alienum di Regio Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
Toraks
Ekstraksi Corpus
Alienum di Regio
101 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
Toraks dengan
VATS
Embolektomi /
trombektomi
102 pembuluh darah Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
ekstremilas bawah
(diluar alat)
Embolektomi (diluar
103 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
alat)
embolektomi/
trombektomi
pembuluh darah
104 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
regio servikal
(karotis,jugular)
(diluar alat)
Embeloktomi/
105 Rp 4,270,500 Rp 4,270,500 Rp 8,541,000
trombektomi aorta
Embolektomi/
trombektomi
106 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
pembuluh darah
arteri abdominal
Embolektomi/
trombektomi
ekstremitas atas
(diluar alat)
78
Embolektomi/
trombektomi
arteri ekstermitas
bawah
Endoscopic
109 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
thyroidectomy
Endoscopic
110 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
polypectomy of rectum
Evakuasi hematom
111 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
(pasca pungsi)
Excision of
112 Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
hemorrhoids
Excision of lesion of
113 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
breast with narcose
Excision of other
114 Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
bile duct
Excision of perianal
115 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
skin tags
Excision of
116 thyroglossal duct or Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
trac
exploration of
117 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
common duct
Exploratory
118 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
laparotomy
Exteriorization of
119 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
large intestine
Exteriorization of
120 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
small intestine
121 Fasciotomy Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
Fiksasi inlema
122 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
fraktur nasal
Fiksasi interma
fraktur
123 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
maksilofasial 1-2
tempat palahan
fiksasi sternum
124 (wire, plate) (diluar Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
wire/plate)
125 Fleurektomi Rp 4,270,500 Rp 4,270,500 Rp 8,541,000
126 Fraktur Cruris Rp 2,494,000 Rp 2,494,000 Rp 4,988,000
127 Fraktur Antebrachi Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
Fraktur Coles &
128 Pergelangan tangan Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
lainnya
129 Fraktur Fermus Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
130 Fraktur Humerus Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
131 Fraktur Klafikula Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
132 Fraktur Olekranon Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 Rp 4,498,000
133 Fraktur Patela Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
Fraktur
134 Suprakondiler Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
Humerus
Free skin graft/ free
135 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
flap surgery
Full-thickness skin
136 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
graft to hand
Full-thickness skin
137 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
graft to other sites
138 Gastrostomy Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
79
139 Groin dissection Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
140 Hemiglosektomi Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
Hipertropi prostat
141 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
beningna (BPH)
Evakuasi hematom
di ekstremilas
142 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
(pasca pungsi HD/
Traumatik)
Ileostomy, not
143 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
otherwise specified
Incisional hernia
144 repair with Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
prosthesis
Insertion of
145 synthetic in facial Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
bone
Insisi abses dengan
146 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
anastesi lokal
Insisi flegmon dasar
147 Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
mulut
Internal drainage of
148 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
pancrealic cyst
Internal fiksasi
149 fraktur condylus Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
mandibula
Internal fiksasi
fraktur
150 maksilofasial 5 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
tempat patahan/
lebih
Internal fiksasi
151 fraktur mandibula Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
segmental
Intra-abdominal
manipulation of
152 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
intestine, not
otherwise specified
Intra-abdominal
153 manipulation of Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
large, intestine
Inrra-abdominal
154 manipulation of Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
small intestine
Labioshisis
155 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
(labioplasty LA)
Laparoscopic
156 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
appendectomy
Laparoscopic
157 appendectomy Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
(elective)
Laparoscopic
158 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
cholecyslectomy
Laparoscopic
159 incidential Rp 3,878,500 Rp 3,878,500 Rp 7,757,000
appendectomy
Laparoscopic lysis of
160 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
peritoneal adhesions
Large-to-large
161 intestinal Rp 3,581,500 Rp 3,581,500 Rp 7,163,000
anastomosis
162 Laringectomi Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
163 Laringectomi Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 Rp 10,855,000
80
dengan diseksi leher
164 Left hemicolectomy Rp 3,581,500 Rp 3,581,500 Rp 7,163,000
Left lateral anal
165 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
sphincterotomy
lidrokel
166 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
testis/funikuli
Ligasi vaskular
167 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
ekst/emilas
Ligation of
168 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
hemorrhoids
Lobektomi parsial
169 (reseksi paru Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
segmental)
Local excision of
170 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
lesion of breast
Local excision
171 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
ofrectal or tissue
Maksilektomi total +
172 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
Rekostruksi
Modifikasi RND/
173 fuctional neck Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
dissection
Multiple excision of
174 lesion of breast with Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
narcose
Muscle flap graft to
175 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
breast
Muscle flap graft to
176 breast (TRAM flap/ Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
ID flap)
Mutilasi digili
177 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
ekstremitas
ncision of perianal
178 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
abscess
ncision hernia
179 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
repair
Oilher excision of
180 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
perianal tissue
Oilher incision of
skin and
181 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
subcutaneous
tissue
Oilher skin graft to
182 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
hand
Open biopsi of
183 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
breast
Open biopsi of
184 gallbladder of bile Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
ducts
185 Open biopsy of liver Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
Open biopsy of
186 Rp 3,172,000 Rp 3,172,000 Rp 6,344,000
pancreas
Open biopsy of
187 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
rectum
Open biopsy of
188 salivary gland or Rp 1,464,500 Rp 1,464,500 Rp 2,929,000
duct
Open reduction of
189 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
alveolar fracture
Open reduction of
190 malar and zygomalic Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
fracture
81
Open reduction of
191 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
mandibular fracture
Open reduction of
192 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
maxillary fracture
193 Operasi Commando Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 Rp 10,855,000
Osteotomi eksisi
194 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
tulang maksilofasial
Other appendectomy
195 (elective)
Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
Other bilateral
196 femoral Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
hemiorraphy
Other destruction of
197 Rp 3,878,500 Rp 3,878,500 Rp 7,757,000
lesion of liver
Other diagnostic
198 procedures of Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
abdominal region
199 Other hernia repair Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
Other incidential
200 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
appendectomy
Other incision of
201 Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
anus
202 Other laparotomy Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
Other local excision
or destruction of
203 lesion or tissue of Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
skin and
subcutaneous
Other lysis of
204 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
eritoneal adhesions
Other operation on
205 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
pancreas
Other operation on
206 Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
anus
Other operationn on
207 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
intestines
Other operation on
208 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
intestines
Other operation on
209 Rp 4,467,500 Rp 4,467,500 Rp 8,935,000
pancreas
Other operation on
the breast/
210 Rp 4,467,500 Rp 4,467,500 Rp 8,935,000
reconstruction of
the breast
Other operation on
211 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
trachea
Other
212 Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 Rp 10,855,000
pancreatotomy
Other partial
213 excision of large Rp 3,581,500 Rp 3,581,500 Rp 7,163,000
intestine
Other partial
214 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
thyroidectomy
Other procedures on
215 Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
hemorrhoids
Other reconstention
216 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
of other facial bone
Other
217 reconstruction of Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
mandible
Other repair and
218 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
plastic operation of
82
tongue
Other repair of
219 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
abdominal wall
Other repair of anal
220 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
sphincter
Other repair of
221 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
intestine
Other repair of
222 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
mesentery
Other skin graft to
223 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
other sites
Other small-to-large
224 intestinal Rp 3,581,500 Rp 3,581,500 Rp 7,163,000
anastomosis
Other suture of
225 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
abdominal wall
Other
226 umbilicalhemiorrap Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
hy
Other unilateral
227 femoral Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
hemiorraphy
228 Palatoshisis Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
ParalhyrDidectomy
229 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
subtotal
Paerathyroidectomy
230 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
total
Parotidektomi
231 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
superfisial
232 Parotidektomi total Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
233 Partial glossectomy Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
Partial
mandibulectomy
234 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
hemimandibulectom
y
235 Partial splenectomy Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
Pasang implantable
central venous
236 access (diluar alat: Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
port-a-cath®,
celsie®)
Pasang Thoraks
237 Drain/ WSD (diluar Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
alat)
238 Pediastinostomy Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
Pedosure of
postoperative
239 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
disruption of
abdominal small
Pelepasan plat &
240 skrup maksilofasial Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
3 tempat atau lebih
Pelepasan plat &
skrup tulang
241 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 Rp 3,843,000
maksilofasial 1-2
tempat
Pemasangan Central
242 Venous Catheter Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
(CVC) (diluar alat)
83
Pemasangan
243 interdental wiring/ Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
arch bar
Pemasangan
Periloneal Dialysis
244 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 Rp 3,115,000
(PD) Catheter (diluar
alat)
Pemasangan
Thoraks Drain/
245 Water Sealed Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
Drainage (WSD)
(diluar alat)
Pembedahan
246 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
teleangiectasis
Pembuatan Thoracic
247 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
window
248 Pericardiocenlesis Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 Rp 4,171,000
249 Perikardiektomi Rp 3,878,500 Rp 3,878,500 Rp 7,757,000
Perikardiotomi/
250 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
Pericardia/ window
Permanent
251 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
colostomy
Permanent
252 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 Rp 5,482,000
ileostomy
253 Pionephrosis Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
Pleura/ window
254 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
(Eioeser flap)
Pleurodesis
255 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
(pleurosklerosis)
Plikasi bulae/ bleb
256 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
emfisemalous
257 Plikasi diafragma Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
258 Pneumonectomy Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
Prosedur sistrunk
259 kista duktus Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 Rp 4,826,000
liroglosus
Pulmonary
260 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 Rp 7,574,000
decortication
Pungsi hernalom/
261 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 Rp 2,368,000
seroma
Radical excision of
262 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 Rp 6,752,000
skin lesion
263 Redo Torakotomi Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
Rekonstruksi
vaskuler
264 ekslrernilas superior Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
(Arteri brakialis,
radialis & Ulnaris
Rekonstruksi arteri
ekstremites dengan
265 Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 Rp 10,855,000
bypass graf
synthetic
Rekonstruksi
266 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 Rp 8,393,000
fraktur blow-out
Rekonstruksi
267 menggunakan Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 Rp 10,855,000
flapbebas
Rekonstruksi
268 sternum & dinding Rp 4,401,500 Rp 4,401,500 Rp 8,803,000
dada
Suture of laceration
269 Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 4,171,000
of anus
84
270 Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 5,482,000
of large intestine
271 of small intestine, Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 4,826,000
except duodenum
Suture of
272 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 7,574,000
peritoneum
Temprorary
273 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 4,826,000
coloslomy
Temprorary
274 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 4,826,000
ileoslomy
Thoracal
Symphatectomy
275 dengan Video Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 7,574,000
Assisled\ThorBCOs
copic
276 Thoracocentesis Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 4,171,000
Thymectomy dengan
277 Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 8,393,000
VATS
Tiroidektomi
278 subtotal/total nodul Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 4,826,000
tiroid
Tiroidektomi total
279 dengan Berry Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 8,393,000
Picking
Tiroidektomi total
280 dengan diseksi leher Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 8,393,000
fungsional
Torakotomi /
281 Stemotomi Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 7,574,000
Eksplorasi
282 Torsio testis Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 4,171,000
Total Gaslrectomy
283 Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 10,855,000
rekontruksi
284 Total Splenectomy Rp 2,741,000 Rp 2,741,000 5,482,000
Trakeoslomi dengan
285 penyulit tumor pada Rp 2,085,500 Rp 2,085,500 4,171,000
akses trakea
Trakeoslomi
286 Rp 1,557,500 Rp 1,557,500 3,115,000
temporary
Tumor Jinak Kulit &
287 Tumor Non Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 2,368,000
Neoplastik Kulit
Unilateral excision
of ectopic breast
288 Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 3,843,000
lissue (mamma
aberans)
Unilateral radical
289 Rp 3,376,000 Rp 3,376,000 6,752,000
mastectomy
Unilateral repair of
290 femoral hernia with Rp 1,921,500 Rp 1,921,500 3,843,000
graft or prosthesis
Unilateral simple
291 Rp 2,249,000 Rp 2,249,000 4,498,000
mastectomy
Unilateral thyroid
292 Rp 2,413,000 Rp 2,413,000 4,826,000
lobectomy
Vascular shunting
293 (Splenorenal shunt, Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 10,855,000
De Palma Shunt)
Vedicle or flaps
294 graft, not otherwise Rp 4,196,500 Rp 4,196,500 8,393,000
specified
85
Vena punctie,
295 Rp 1,184,000 Rp 1,184,000 2,368,000
kanulasi, seclie
296 Whipple Procedure Rp 5,427,500 Rp 5,427,500 10,855,000
Wide excision of Soft
297 Rp 3,787,000 Rp 3,787,000 7,574,000
tissue tumor
e. Kamar Operasi Mata

Bedah Minor/ Operasi Kecil
Incisi Hordeolum /
1 Rp 750,000 Rp 750,000 1,500,000
chalazion
Ekstraksi korpus
2 alienum kornea Rp 750,000 Rp 750,000 1,500,000
dengan mikroskop
Angkat jahitan
3 Rp 750,000 Rp 750,000 1,500,000
kornea
4 Reformasi COS Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 2,500,000
Flap Konjungtiva /
5 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
Amnion graft
6 DSAEK Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
ECCE / ICCE /
7 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
SICS
ECCE / ICCE /
8 Rp 2,750,000 Rp 2,750,000 5,500,000
SICS + IOL
Eksisi pterigium +
9 Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
graft
10 Keratoplasti tembus Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 4,500,000
11 Lasik 1 (satu) mata Rp 3,750,000 Rp 3,750,000 7,500,000
LRI (Limbal Relaxing
12 Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 2,500,000
Incision)
13 Phaco Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
14 Phaco + IOL Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 7,000,000
Phaco + IOL
15 Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 8,000,000
multifokal / torik
16 Phakic IOL Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000
Repair laserasi /
17 Rp 2,750,000 Rp 2,750,000 5,500,000
ruptur kornea
Repair laserasi /
18 Rp 2,750,000 Rp 2,750,000 5,500,000
ruptur sklera
19 Reposisi IOL Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
20 Reposisi iris Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
Secundair implant
21 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
IOL
22 Tattoage kornea Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
23 Ekstraksi IOL Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
Ekstraksi korpus
24 Rp 750,000 Rp 750,000 1,500,000
alienum kornea
Anterior lamellar
25 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
keratoplasty
Implantasi
26 Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
piggyback IOL
Implantasi iris
27 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
artificial
28 Keratoprosthesis Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
PTK (Photo
29 Therapeutic Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
Keratektomi)
Ekstirpasi kelainan
30 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
kornea
Ekstraksi korpus
31 Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
alienum di segment
86
anterior
32 Repair iridodyalisis Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000

33 Exchange IOL Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
Ekstraksi Epithelial
34 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
Downgrowth
Glaukoma
Anterior / posterior
35 Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 2,500,000
sklerotomi
36 Cyclocryo Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
37 Gonioplasty / Goniotomy Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
38 Iridektomi perifer Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
39 Paracentesis Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000
40 Cyclodiathermi Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
41 Trabekulektomi Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
Trabekulektomi +
42 Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 8,000,000
phaco + IOL
43 Tube implant Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000
Tube implant +
44 Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 9,000,000
phaco + IOL
Transscleral
45 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
Fotokoagulasi
46 Revisi Bleb Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 2,500,000
47 Reformasi COA Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
Trabekulotomi (pd
48 Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
anak / bayi)
Trabekulotomi +
49 trabekulektomi (pd Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000
anak / bayi)
Vitreo Retina
50 Evakuasi silicone oil Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
Evakuasi silicone oil
51 + phaco / ECCE + Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 8,000,000
IOL
Evakuasi silicone oil
52 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 7,000,000
+ ECCE
53 Injeksi Intravitreal Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 2,000,000
Pengangkatan
54 encircling silicone Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000
band
Pneumatic
55 Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
retinopexi
Posterior vitrektomi
56 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
+/- scleral buckling
57 + EL + / - SO / Gas Rp 3,750,000 Rp 3,750,000 7,500,000
+ inj intravitreal
58 Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 9,000,000
+ phaco + IOL
Posterior vitrketomi
59 + SB + EL + SO / Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 10,000,000
Gas + phaco + IOL
60 Scleral buckling Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
Scleral buckling +
61 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
cryo + gas C3F8
Scleral buckling +
62 Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 8,000,000
phaco + IOL
Strabismus
63 Strabismus 1 otot Rp 1,598,000 Rp 1,598,000 3,196,000
87
65 Strabismus 3otot Rp 4,326,000 Rp 4,326,000 8,652,000
Injeksi botox pd
67 Rp 983,000 Rp 983,000 1,966,000
strabismus
Rekonstruksi
Blefaroplasti 2
68 Rp 5,500,000 Rp 5,500,000 11,000,000
kelopak
Cryo / cauter pd
69 trichiasis Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
Eksternal DCR +
70 Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 9,000,000
silicone tube
Eksisi tumor kecil
71 Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 4,500,000
kelopak
Endoskopi DCR +
72 Rp 5,750,000 Rp 5,750,000 11,500,000
silicone tube
Ekstirpasi tumor
73 adneksa + Rp 7,500,000 Rp 7,500,000 15,000,000
rekonstruksi
74 Ektropion 1 kelopak Rp 2,750,000 Rp 2,750,000 5,500,000
75 Entropion 1 kelopak Rp 2,750,000 Rp 2,750,000 5,500,000
Eviscerasi /
76 Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 9,000,000
enukleasi + implant
Eviscerasi /
77 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 7,000,000
enukleasi
78 Fraktur multiple Rp 7,500,000 Rp 7,500,000 15,000,000
Koreksi ptosis 1
79 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 7,000,000
mata
Koreksi lagoftalmos
80 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
dg beban emas
Graft bibir pd ptisis
81 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
bulbi
Oklusi pungtum
82 Rp 750,000 Rp 750,000 1,500,000
lakrimal
83 Koreksi simblefaron Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
84 Probing Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 2,500,000
Rekonstruksi
85 Rp 6,500,000 Rp 6,500,000 13,000,000
fraktur dasar orbita
Rekonstruksi
86 Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 10,000,000
palpebra dg graft
Rekonstruksi soket
87 Rp 6,500,000 Rp 6,500,000 13,000,000
kontraktur
Rekonstruksi soket
88 Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 10,000,000
landai
Repair ruptur
89 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
palpebra
Repair ruptur
90 palpebra dg ruptur Rp 4,250,000 Rp 4,250,000 8,500,000
kanalis lakrimalis
91 Tarsorafi Rp 1,750,000 Rp 1,750,000 3,500,000
Tumor
92 Orbitotomi anterior Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
93 Orbitotomi lateral Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 10,000,000
Orbitotomi lateral +
94 Rp 5,500,000 Rp 5,500,000 11,000,000
superior/medial
Orbital dekompresi
95 Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 7,000,000
1 tulang
Orbital dekompresi
96 Rp 4,750,000 Rp 4,750,000 9,500,000
2 tulang
88
Orbital dekompresi
97 Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 12,000,000
3 tulang
98 Biopsi tumor orbita Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000
Biopsi tumor
99 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
kelopak
100 Eksenterasi orbita Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 10,000,000
Eksisi tumor
101 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 5,000,000
adneksa
Ekstirpasi tumor
102 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
orbita
Extended
103 Rp 5,250,000 Rp 5,250,000 10,500,000
eksenterasi
Pediatric Ophthalmology
104 Pediatri cataract Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 7,000,000
Hemangioma :
105 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
injeksi intralesi
Pupilloplasti,
membranektomi,
106 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000 6,000,000
vitrektomi ant,
secundary IOL
Retcam dengan
107 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 3,000,000
narkose
Trabekulotomi
108 untuk glaukoma Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 4,000,000
kongenital
f. Kamar Operasi Bedah Orthopedi

Jari, extra digit,
1 Rp 2,869,000 Rp 2,869,000 5,738,000
amputasi
Jari, various
2 lesions, Ray Rp 2,869,000 Rp 2,869,000 5,738,000
Amputasi (single)
Jari, various
3 lessions, amputasi Rp 2,869,000 Rp 2,869,000 5,738,000
(multiple)
Jari, polydactyly,
4 amputasi with Rp 3,648,000 Rp 3,648,000 7,296,000
rekontruksi
Jari, various,
5 Rp 2,869,000 Rp 2,869,000 5,738,000
amputation (single)
Angkat K-wire with
6 Rp 3,648,000 Rp 3,648,000 7,296,000
aneslesia regional
Sendi (wrist),
7 various lesions, Rp 2,634,000 Rp 2,634,000 5,268,000
arthrodesis
Nerve, Various
8 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
Lesions, biopsy
Sendi (jari),
contracture,
9 Rp 2,893,000 Rp 2,893,000 5,786,000
capsuleclomy /
capsulotomy
Jari, injury,
10 Rp 1,674,500 Rp 1,674,500 3,349,000
debridement
Jari, crush injuries
11 (complex) wound Rp 3,413,000 Rp 3,413,000 6,826,000
debridement
Jari, crush injury
12 (simple), wound Rp 3,413,000 Rp 3,413,000 6,826,000
debridement
Jari, macrodactyly,
13 Rp 3,413,000 Rp 3,413,000 6,826,000
debulking
14 Unilateral Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
89
Nerve (ekstremitas
alas), entrapment
15 syndrome (other) Rp 3,477,000 Rp 3,477,000 6,954,000
decompression
(bilateral)
ansportation /
16 Rp 3,477,000 Rp 3,477,000 6,954,000
endoneurolysis
Tendon Sheath
(extremitas alas),
17 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
lenosynovilis
(multiple), drainage
Tendon Sheath
(extremitas alas),
18 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
lenosynovilis
(single), drainage
Jari, superficial
19 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
infection, drainage
Jari, deep infection,
20 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
drainage
Jaringan lunak
21 (palmar space), Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
abscess, drainage
Jari, jaringan lunak
22 Rp 3,413,000 Rp 3,413,000 6,826,000
tumor, excision
Jari,
23 wanVcom/naevus, Rp 3,413,000 Rp 3,413,000 6,826,000
excision
Tendon sheath
(extremilas atas)
24 ganglion/villo Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
nodular synovilis,
excision
Tendon Shealli &
Jaringan Subkulis,
25 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
ganglion/small
bursa, excision
Elbow (medical
epicondyle),
26 Rp 3,413,000 Rp 3,413,000 6,826,000
fracture, excision
bony fragment
Jari, tumors,
excision with
27 dissection of Rp 3,413,000 Rp 3,413,000 6,826,000
neurovasculer
bundle
Kulit dan jaringan
subkus, defect
28 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
(deep) slaged dislanl
flap (division)
Kulit dan jaringan
subkultis, defect
29 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
(single digit) free full
thickness graft
Nerve defect,
30 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
peripheral graft
Tendon-flexor
31 (ekstremitas alas) Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
injury, tendon graft
Tendon-flexor
(ekstremitas alas)
32 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
injury, defect
grafting (single)
33 jari, ring Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
90
contruction (single),
koreksi
thumb, defbrmitas,
34 Rp 3,672,000 Rp 3,672,000 7,344,000
koreksi
Jari, ring
35 contruction Rp 4,059,000 Rp 4,059,000 8,118,000
(multiple), koreksi
Jari, swan
neck/Boutonniere
36 Rp 4,253,500 Rp 4,253,500 8,507,000
deformity (single),
koreksi
Jari, deformities,
37 Rp 4,253,500 Rp 4,253,500 8,507,000
koreksi
Jari, Syndactyly
38 Rp 4,491,000 Rp 4,491,000 8,982,000
(single) koreksi
Kulit dan jaringan
subkutis, defect
39 (multiple digits) Rp 4,491,000 Rp 4,491,000 8,982,000
staged local flap
(division)
Thumb, paralysis,
40 Rp 4,296,500 Rp 4,296,500 8,593,000
oppnens plasly
Jari, deformities,
41 Rp 3,907,000 Rp 3,907,000 7,814,000
osteotomy
Tendon (ekstremilas
atas),
42 Bowstringing/entra Rp 5,657,500 Rp 5,657,500 11,315,000
pment, pulley
rekonstruksi
Carpus,
fracture/dislocation,
43 Rp 5,657,500 Rp 5,657,500 11,315,000
reduksi ternuka dan
fiksasi inlema
Jari,
fracture/dislocation,
44 redduksi terbuka Rp 5,657,500 Rp 5,657,500 11,315,000
dan friksasi interna
(multiple)
Jari, Closed
Tracture /
45 dislocation, reduksi Rp 4,491,000 Rp 4,491,000 8,982,000
terbuka dan fixation
(single)
Jari, deformities,
46 major recontruction Rp 4,491,000 Rp 4,491,000 8,982,000
procedure
Jari,
47 defect/contracture Rp 4,232,500 Rp 4,232,500 8,465,000
(single) rekontruksi
Jari,
defect/contracture
48 Rp 5,657,500 Rp 5,657,500 11,315,000
(multiple)
rekontruksi
Carpus,
49 delayed/non union, Rp 5,462,500 Rp 5,462,500 10,925,000
rekonstruksi
Nerve (Ekstremitas
alas), Guyon's
50 Rp 5,657,500 Rp 5,657,500 11,315,000
Tunnel Syndrome,
Release (unilateral)
Tendon Sheath
51 (ekstremitas alas), Rp 5,657,500 Rp 5,657,500 11,315,000
De Quervain's
91
(unilateral)
Tendon Sheath
(ekstremitas alas),
52 Rp 3,907,000 Rp 3,907,000 7,814,000
Trigger Jari
(multiple), Release
53 endoneurolysis) Rp 3,712,000 Rp 3,712,000 7,424,000
54 endoneurolysis) Rp 3,907,000 Rp 3,907,000 7,814,000
Tendon Shealth
(ekstremilas atas),
55 Rp 3,907,000 Rp 3,907,000 7,814,000
De Quarvain's
(bilateral), release
Jari, suyndactyly
56 Rp 3,907,000 Rp 3,907,000 7,814,000
(multiple)
Elbow, tennis elbow,
57 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
release
Jari, deformity,
58 instrinsic.muscle Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
extensor release
Tendon Sheath
(extremilas atas),
59 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
bigger Jari (single)
release
Jari, deformity,
60 instrinsic.muscle Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
extensor relocation
Sendi (extermilas
alas) Rush
61 Rp 3,968,500 Rp 3,968,500 7,937,000
Rods/Wires/Screw
Removal
Jari, foreign body
(superficial),
removal with
62 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
mobilization of
neurovascular
bundle
Tendon-extensor
(extremilas atas),
63 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
injury, repair
(single)
Tendon-extensor
(extremilas atas),
64 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
injury, repair
(multiple)
Nail bed; Laceration;
65 Rp 4,550,500 Rp 4,550,500 9,101,000
repair (single)
Artery, large, injury,
66 Rp 4,550,500 Rp 4,550,500 9,101,000
repair with grafting
Nerve digital, injury,
67 Rp 4,550,500 Rp 4,550,500 9,101,000
primary repair
Kulit dan jaringan
subkutis, laceration
68 Rp 4,550,500 Rp 4,550,500 9,101,000
(superficial) of more
than 7 cm, repair
Nerve-digital, injury,
69 microsurgical repair Rp 4,550,500 Rp 4,550,500 9,101,000
(multiple)
Nail bed, laceration,
70 Rp 4,550,500 Rp 4,550,500 9,101,000
repair (multiple)
Nerve digital, injury,
71 microsurgical Rp 5,914,000 Rp 5,914,000 11,828,000
(single)
92
Nerve (ekstremitas
atas), major, injury,
72 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
microsurgical,
repair (single)
Nerve various
lesions,
73 Rp 5,914,000 Rp 5,914,000 11,828,000
primary/secondary
suter
Sendi (jari), various
74 lesions, replacement Rp 5,914,000 Rp 5,914,000 11,828,000
arthoplasty
75 Replantasi Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
Jari/Digit, Stump,
76 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
Revision
Jari, Scar, Revision
77 Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
Osteotomy
Tendon-flexor
(ekstremitas atas),
78 Rp 5,914,000 Rp 5,914,000 11,828,000
adhesion, lenolysis
(single)
Tendon-flexor
(ekstermitas atas),
79 Rp 5,914,000 Rp 5,914,000 11,828,000
adhesion, tenolysis
(multiple)]
Tendon (ekstremilas
80 atas), contracture, Rp 3,968,500 Rp 3,968,500 7,937,000
tenotomy
Jari, trauma,
81 Temninalisation Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
(single)
Jari, trauma,
82 lerminalisalion Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
(multiple)
Jari, deformity,
83 instrinsic muscle Rp 3,968,500 Rp 3,968,500 7,937,000
transfer
Nerve ulnar,
84 entrapment, Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
transposition
Bedah Orthopedi Spine
Faster aplication of
85 Rp 3,382,000 Rp 3,382,000 6,764,000
the spine
racet block
86 Rp 5,070,500 Rp 5,070,500 10,141,000
multilevel
87 facet block (1 level) Rp 4,812,000 Rp 4,812,000 9,624,000
roraminal block
88 Rp 5,070,500 Rp 5,070,500 10,141,000
multilevel
roraminal block (1
89 Rp 4,812,000 Rp 4,812,000 9,624,000
level)
90 anaesthesia Rp 5,070,500 Rp 5,070,500 10,141,000
bipsy vertebra (1
91 Rp 4,486,500 Rp 4,486,500 8,973,000
level)
anterior cervical
92 corpectomy + fusion Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
(ACCF)
anterior cervical
93 discelomy + fusion Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
(ACDF)
Anterior dan
Posterior Surgery in
94 Rp 8,438,500 Rp 8,438,500 16,877,000
Spinal Disease with
Stabilization/Instru
93
mentation
Anterior dan
Posterior Surgery in
95 Deformity with Rp 8,438,500 Rp 8,438,500 16,877,000
Stabilization/Instru
mentation
Scoliosis kurva
96 kurang dari 70o Rp 8,438,500 Rp 8,438,500 16,877,000
Corrective Surgery
Spinal Osteotomy
97 for Ankylossing Rp 8,441,000 Rp 8,441,000 16,882,000
Spondylitis
Scoliosis kurva lebih
98 dari 70o Corrective Rp 9,607,000 Rp 9,607,000 19,214,000
Surgery
Spinal Osteotomy
for Ankylossing
99 Spondylitis dengan Rp 9,607,000 Rp 9,607,000 19,214,000
forward gaze kurang
dari 3 m
vlayor desloughing,
100 wound debridement Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
of die spine
debridement and
101 anterior fusion in Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
TB spine
Total Disc
102 Replacement Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
(Multilevel)
103 Discograph (1 level) Rp 4,812,000 Rp 4,812,000 9,624,000
Discograph
104 Rp 5,070,500 Rp 5,070,500 10,141,000
multilevel
Open Disestomy (1
105 level) --> alat medis Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
khusus
vlicro endoscopic
106 Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
diseetomy (1 level)
microscopic
107 Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
diseetomy (1 level)
open disectomy
108 Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
multilevel
109 posterolateral fusion Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
110 alat transerve fusion Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
aminectoy (1 level)
111 pada simple spine Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
stenosis
decompression
laminectomy for
112 Rp 8,441,000 Rp 8,441,000 16,882,000
Spondilolisthesis +
stabilization
decompression
laminectomy for
113 Tumor and Spinal Rp 8,441,000 Rp 8,441,000 16,882,000
Stenosis with
Stabilization
Decompression
Laminectomy for
114 Rp 8,441,000 Rp 8,441,000 16,882,000
HNP with
stabilization
94
Open reduction and
115 stabilisation of Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
spinal fracture
Posterior Lumbar
Interbody Fusion
116 Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
(FLIP) + Posteriro
stabilisation
posterior cervical
117 Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
fusion
removal of implants
118 Rp 5,070,500 Rp 5,070,500 10,141,000
(plate, nail, screw)
Bedah Orthopedi Knee
Arthroscopy
119 Debridement Knee Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
Arthroscopy
120 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Diagnostic Shoulder
Arthroscopy Remove
121 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
Loose Body
`Arthroscopy
122 Debridement Rp 5,073,000 Rp 5,073,000 10,146,000
Shoulder
Rotator Cuff Repair
123 Rp 5,073,000 Rp 5,073,000 10,146,000
by Arthroscopy
Arthroscopy
124 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Meniscus Repair
Arthroscopy
Minisectomy,
125 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Athroscopy
Syneveclomy Knee
Arthroscopy Remove
126 Loose Body Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Shoulder
Arhtroscopy
127 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Diagnostic
Open Knee
128 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
debridement
Sholuder
129 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Hemiarthroplasty
Anterior Cruciale
130 Ligament Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Recontruction
Posterior Cruciale
131 Ligament Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Recontruction
Lateral Collateral
132 Ligament Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Recontruction
Medial Collateral
133 Ligament Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Recontruction
Recurrent Shoulder
134 Dislocation Repair Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
TUBS and AMBRI
Revisi Total Knee
135 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Replacement
Revisi Total
136 Shoulder Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
Replacement
Total Knee
137 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
Replacement
138 Total Shoulder Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
95
Replacement
Bedah Orthopedi Onkologi
Ray Amputation
139 Rp 3,284,500 Rp 3,284,500 6,569,000
Jari
Open Biopsy : soft
140 Rp 4,486,500 Rp 4,486,500 8,973,000
tissue
Open Biopsy Bone
141 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
Tumor
Tumor Jinak tulang
142 (curretage + Rp 4,358,000 Rp 4,358,000 8,716,000
bonegraft)
143 Marginal Margumor Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
Wide excision soft
144 Rp 6,106,000 Rp 6,106,000 12,212,000
tissue sarcoma
excision soft tissue
145 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
tumor < 5 cm (kecil)
Hemiartroplasty :
146 melaslatic bone Rp 6,172,500 Rp 6,172,500 12,345,000
disease
147 Hemipelvectomy Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
limb ablation :
above /below knee
148 amputation soft Rp 4,940,000 Rp 4,940,000 9,880,000
tissue tumor /
sarcoma
limb ablation :
above /below knee
149 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
amputation bone
tumor
forequarter
150 Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
amputation
limb salvage surgery
151 Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
tahap 1
152 Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
Tahap 2
transfer/hemiartrop
153 Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
lasty
154 : tumor resection Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
only
155 : scapular Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
recontruction
156 dan rekontruksi Rp 6,690,500 Rp 6,690,500 13,381,000
dengan artrodesis
157 ORIF : MBD Rp 6,172,500 Rp 6,172,500 12,345,000
Total Patellectomy
158 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
dan rekonstruksi
Bedah Orthopedi Pediactric
Bony Bridge relese
159 pada kasus Tarsal Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
Coalition
Reposisi tertutup
dan gips pada
160 Rp 3,838,000 Rp 3,838,000 7,676,000
fraktur anak kecuali
frakturr femur
161 Coreksi curly toe Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
Koreksi everriding
162 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
toe polidactily
163 koreksi syrdacryly Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
96
kaki
debridement fraktur
164 Rp 3,838,000 Rp 3,838,000 7,676,000
terbuka pada anak
165 nekrotomy Rp 3,838,000 Rp 3,838,000 7,676,000
injeksi boioks pada
166 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
kasus cerebral palsy
167 skin graft Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
percutaneous
168 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
tendon tenotomy
open achilles tendon
169 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
lenghthening
reposisi tertutup,
170 arthrogram dan Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
hemispica pada DDH
reposisi tertutup
dan pemasangan
171 Rp 3,838,000 Rp 3,838,000 7,676,000
gips fraktur femur
pada anak
fiksasi cannualted
172 Rp 3,838,000 Rp 3,838,000 7,676,000
screw pada SCFE
173 torticollis Rp 4,135,000 Rp 4,135,000 8,270,000
posteromedial soft
174 tissue release CTEV Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
anak
debridement dan
soft tissue release
175 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
pada infeksi sendi
anak
debridement,
nekrolomy, dan
176 Saucerizaton pada Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
Chronic
Osleomyelils
Reposisi terbuka dn
fiksasi interna
177 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
fraktur tulang
panjang pada anak
tendon transfer
ekstermitas bawah
178 pada kasus Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
neuormuskular
anak
reposisi terbuka dan
fiksasi interna
179 Rp 4,163,500 Rp 4,163,500 8,327,000
kasus fraktur intra
artikular pada anak
reposisi terbuka &
fiksasi interna pada
180 Rp 5,004,000 Rp 5,004,000 10,008,000
kasus fraktur
Sailker Harris III-IV
Operasi rekontruksi
181 ibu jari kaki pada Rp 5,004,000 Rp 5,004,000 10,008,000
Hallux Valgus
Double Osteotomy
182 pelvis pada Rp 5,004,000 Rp 5,004,000 10,008,000
exstrophy bladder
Arthrodesis sendi
(panggul, wrist,
183 Rp 5,004,000 Rp 5,004,000 10,008,000
ankle, triple
arthrodesis)
97
Acetabuloplasty
(Sailer Innominate,
184 Rp 5,004,000 Rp 5,004,000 10,008,000
Pemberton, Dega)
pada kasus panggul
Open Reduction
dislokasi panggul
185 Rp 7,274,500 Rp 7,274,500 14,549,000
tanpa
Acetabuloplasty
Open Reduction
dislokasi panggul
186 dengan Rp 4,995,000 Rp 4,995,000 9,990,000
Acetabuloplasty dan
Femoral Osteomy
supracondylar,
187 Rp 8,441,000 Rp 8,441,000 16,882,000
lateral condyle
Bony
Reconstruction pada
ekstermitas bawah
anak (misalnya
188 CTIEV, blount Rp 7,923,000 Rp 7,923,000 15,846,000
disease, kelainan
kongenital,
malunion fraktur
khusus
Bedah Orthopedi
Trauma
Join Kompleks
Destruction/OA
189 Rp 5,588,500 Rp 5,588,500 11,177,000
Post Trauma - Total
Joint Arthroplasty
Nekrolik Tissue > 1
190 kompartemen - Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
debridement
nekrolik tissue -
191 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
debridement
jaringan Grariulasi -
192 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
STSG
None Union = Bone
193 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
Graft
Fraktur Collum
194 femur pada orang Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
tua
Fraktur
Interlrochanter
195 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
femur pada orang
tua
oint Stiffness -
196 Rp 5,004,000 Rp 5,004,000 10,008,000
Liberation
Multiple Fracture
Tulang Panjang -
197 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
MIPO/ORIF dan
Rmeoval Implant . 1
Fraktur Tulang
Panjang -
198 MIPO?ORIF & Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
Implant Removal
(Long Bone)
Open fraktur shaft
199 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
b'bia grade 3
Open fraktur shaft
200 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
femur grade 3
Open fraktur shaft
201 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
radius grade 3
98
Open fraktur shaft
202 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
ulna grade 3
Open fraktur shaft
203 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
humerus grade 3
204 osteomyelitis Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
Fracture Pelvis
Simple - Fiksasi
205 Eksterna Pelvic / Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
ORIF Fracture Pelvic
Simple
Fracture Artikuler -
> MIPO / ORIF
206 Artikuler (Alat Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
Medik Khusus)
Closed Fraktur shaft

207 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
tibia
Closed Fraktur
208 Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
distal tibia
209 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
femur
210 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
radius
211 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
ulna
212 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
humerus
Fractur
sublrochanler femur
213 Rp 5,070,500 Rp 5,070,500 10,141,000
pada orang tua
(>60)
Open fraktur shaft
214 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
tibia grade 1 dan 2
Open fraktur shaft
215 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
femur grade 1 dan 2
Open fraktur shaft
216 radius grade 1 dan Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
2
Open fraktur shaft
217 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
ulna grade 1 dan 2
Open fraktur shaft
218 humerus grade 1 Rp 4,325,000 Rp 4,325,000 8,650,000
dan 2
fraktur acetabulum
219 & pelvic - ORIF Rp 4,486,500 Rp 4,486,500 8,973,000
Acetabulum & Pelvic
Fraktur acetabulum
220 1 collum - ORIF (TR. Rp 4,486,500 Rp 4,486,500 8,973,000
14)
Closed fraktur
proksimal tibia
221 Rp 4,486,500 Rp 4,486,500 8,973,000
involve
intraartikular
Closed fraktur
222 supracondylar Rp 4,486,500 Rp 4,486,500 8,973,000
femur
closed fraktur
223 Rp 4,486,500 Rp 4,486,500 8,973,000
intercondylar femur
fraktur collum
224 femur pada anak Rp 4,325,000 Rp 4,325,000 8,650,000
muda (<60)
99
fraktur
subtrochanter
225 Rp 4,325,000 Rp 4,325,000 8,650,000
femur pada anak
muda (<60)
fraktur
intertrochanter
226 Rp 4,325,000 Rp 4,325,000 8,650,000
femur pada anak
muda (<60)
227 fraktur galeazi Rp 4,325,000 Rp 4,325,000 8,650,000
228 fraktur montegia Rp 4,325,000 Rp 4,325,000 8,650,000
fraktur neck
229 humerus pada anak Rp 4,325,000 Rp 4,325,000 8,650,000
muda (<60)
fraktur neck
230 humerus pada Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
orang tua (>60)
instability joint
231 Rp 4,660,000 Rp 4,660,000 9,320,000
infection (TR.05)
Limb inequality -
232 bone lengthening Rp 4,745,500 Rp 4,745,500 9,491,000
transport
neglected case -
233 Rp 5,329,500 Rp 5,329,500 10,659,000
bone recontruction
234 kompartemen otot Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
acute unkle joint
235 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
dislocation
acute knee joint
236 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
dislocation
acute hip joint
237 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
dislocation
acute elbow joint
238 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
dislocation
acute glenohumeral
239 Rp 3,904,500 Rp 3,904,500 7,809,000
joint dislocation
g. Kamar operasi kebidanan &kandungan
1 pasang IUD Rp 164.000 Rp 164.000 328.000
2 Ektraksi IUD Rp 149.500 Rp 149.500 299.000
3 Pasang implant Rp 164.000 Rp 164.000 328.000
4 aff implant Rp 164.000 Rp 164.000 328.000
5 kolposkopi Rp 271.000 Rp 271.000 542.000
6 hidrotubasi Rp 109.500 Rp 109.500 219.000
7 histeroskopi office Rp 1,532,000 Rp 1,532,000 3,064,000
8 kriosurgery Rp 59.500 Rp 59.500 119.000
9 irigasi vaginal toilet Rp 95.500 Rp 95.500 191.000
10 micro curet Rp 442.000 Rp 442.000 884.000
punksi
11 Rp 176.000 Rp 176.000 352.000
cavumdouglast
debridement luka
12 Rp 59.500 Rp 59.500 119.000
operasi
13 pasang pesarium Rp 26.000 Rp 26.000 52.000
14 podofilin Rp 26.000 Rp 26.000 52.000
15 USG :
16 Dasar Rp 52.500 Rp 52.500 105.000
lanjut (konsultasi
17 tingkat IV oleh Rp 176.000 Rp 176.000 352.000
expert )
18 khusus( intervensi) Rp 442.000 Rp 442.000 884.000
19 ekstirpasi polip Rp 45.000 Rp 45.000 90.000
100
20 inseminasi Rp 848,500 Rp 848,500 1,697,000
partus sungsang
pervaginam, kembar
21 pervaginam, Rp 1,061,500 Rp 1,061,500 2,123,000
akselerasi- induksi-
ILA
Partus pervaginam
22 Rp 2,534,500 Rp 2,534,500 5,069,000
+ EF -EV
Jahitan ruptur
perineum grade 3-4
23 Rp 995,500 Rp 995,500 1,991,000
post partum,
robekan serviks
kuretase pasca
24 Rp 995,500 Rp 995,500 1,991,000
persalinan
kurelase abortus
25 Rp 1,584,000 Rp 1,584,000 3,168,000
sectio caesaria
26 Rp 1,988,000 Rp 1,988,000 3,976,000
tanpa penyulit
sectio caeseria
27 Rp 2,182,500 Rp 2,182,500 4,365,000
dengan penyulit
sectio caesaria +
28 histerektomi Rp 3,349,000 Rp 3,349,000 6,698,000
obstetri
OPERASI OBSTETRI
29 Khusus : - plasenla Rp 4,128,000 Rp 4,128,000 8,256,000
akreta
- sc +miomektomi
operasi lain di OK
Tanpa laparotomi
OPERASI OBSTETRI
30 Kecil : cysloskopi Rp 1,559,000 Rp 1,559,000 3,118,000
LEETZ
-Kristabarlholine,
hidrotubasi
-konisasi
ekstarksi IUD
Dengan anestesi : 1
polip serviks
causterisasi
OPERASI OBSTETRI
31 Rp 1,991,000 Rp 1,991,000 3,982,000
Sedang :
mioma geburt
robekan serviks
hematoma / aiptur
histerorafi
penyulit + 50 %
OPERASI OBSTETRI
32 Rp 2,807,500 Rp 2,807,500 5,615,000
Besar :
kolporafi snt or
kotporafi post or
penyulit +- 50%
33 Khusus Rp 3,584,000 Rp 3,584,000 7,168,000
repair fistula
vaginoplasfive
rekontruksi vagina;
hislerektomi
pervaginam +
kolpoperineoplasry
purandare
101
penyulit + 50 %
34 LAPARATOMI KECIL Rp 1,702,500 Rp 1,702,500 3,405,000
Tubektomi
LAPARATOMI
35 Rp 2,566,500 Rp 2,566,500 5,133,000
SEDANG
Kehamilan ektopik
kistectomi
perlekatan ringan
penyulit + 50 %
36 KHUSUS Rp 4,619,500 Rp 4,619,500 9,239,000
radikal histerektomi
penyulit + 50 %
staging laparotomi
laparoskopi
37 histeroskop/ Rp 2,134,500 Rp 2,134,500 4,269,000
histeroskopi KECIL
Tubektomi
second look
laparoskopi
histeroskopi /
38 Rp 2,997,000 Rp 2,997,000 5,994,000
histeroskopi
SEDANG
Kislektomi
perlekatan ringan
penyulit + 50 %
laparoskopi
39 histeroskopi/ Rp 3,860,500 Rp 3,860,500 7,721,000
Histeroskopi BESAR
Histerektomi
miomekomi
perlekatan berat
reseksi.
Endrometriosis
reseksi adenomiosis
penyulit + 50 %
laparoskopi
histeroskopi /
40 Rp 4,619,500 Rp 4,619,500 9,239,000
histeroskopi
KHUSUS
Onkologi
penyulit 50 %
h. Kamar operasi bedah anak

abdominoperineal 13,979,000
pull through (
1 Rp 6,989,500 Rp 6,989,500
Malfonnasi
anoreclal)
abdominorectal pull 13,979,000
2 through ( swenson Rp 6,989,500 Rp 6,989,500
procedure )
anipulasi eksisi 8,222,000
3 Rp 4,111,000 Rp 4,111,000
kista bronchiogenik
4 appendektomi Rp 2,136,000 Rp 2,136,000 4,272,000
bedah lapanaksopi 8,740,000
5 Rp 4,370,000 Rp 4,370,000
anak
billrolh l & 16,183,000
6 li/reseksi caster Rp 8,091,500 Rp 8,091,500
parsial
102
biopsi rekium "full 4,272,000
7 Rp 2,136,000 Rp 2,136,000
tickness "
biopsi eksisional 4,005,000
8 Rp 2,002,500 Rp 2,002,500
dalam narkose
biopsi insisional 4,005,000
9 Rp 2,002,500 Rp 2,002,500
dalam narkose
10 biopsi perlaparatomi Rp 3,805,000 Rp 3,805,000 7,610,000
biopsi/ 3,872,000
11 KGB,Lipoma,aterom Rp 1,936,000 Rp 1,936,000
a, ganglion
12 CDH (Paediatrik) Rp 7,234,500 Rp 7,234,500 14,469,000
13 chordektomi Rp 2,268,000 Rp 2,268,000 4,536,000
14 cystojejenostomi Rp 5,978,000 Rp 5,978,000 11,956,000
derlosi teslis +-
15 Rp 2,733,000 Rp 2,733,000 5,466,000
orcidopexy
16 duodenoduodenosto 14,469,000
mi/duodenojejunost Rp 7,234,500 Rp 7,234,500
omi
17 eksisi baker cyst Rp 2,002,500 Rp 2,002,500 4,005,000
18 eksisi granuloma 5,179,000
Rp 2,589,500 Rp 2,589,500
umbilikal
19 eksisi hemangioma 10,241,000
Rp 5,120,500 Rp 5,120,500
besar/multiple
20 eksisi hemangioma 12,445,000
dengan skin Rp 6,222,500 Rp 6,222,500
graftSTSG/FTSG
21 Eksisi hemangioma 5,466,000
Rp 2,733,000 Rp 2,733,000
kecil
22 eksisi higroma 13,918,000
colii/limfangioma Rp 6,959,000 Rp 6,959,000
simple
23 eksisi hygroma 10,916,000
colii/ axilla pada Rp 5,458,000 Rp 5,458,000
neonatus
24 iksisi kelenjar 4,005,000
Rp 2,002,500 Rp 2,002,500
getahbening
25 eksisi kelenjar liur 4,005,000
Rp 2,002,500 Rp 2,002,500
submandibula
26 eksisi kista brachial Rp 3,805,000 Rp 3,805,000 7,610,000
27 eksisi kista duktus 5,631,000
Rp 2,815,500 Rp 2,815,500
tiroglosus
28 eksisi kista saluran 14,160,000
Rp 7,080,000 Rp 7,080,000
erripedu
29 eksisi kista urachus Rp 2,666,500 Rp 2,666,500 5,333,000
30 eksisi 14,469,000
Rp 7,234,500 Rp 7,234,500
neuroblastoma
31 eksisi teratoma 11,158,000
Rp 5,579,000 Rp 5,579,000
retroperitoneal
32 eksisi teratoma 8,712,000
Rp 4,356,000 Rp 4,356,000
sacrococcygeal
33 eksisi tumor 4,138,000
jaringan lunak
ukuran kecil ( Rp 2,069,000 Rp 2,069,000
marginal margin
excisi )
34 ekstirpasi tumor 3,341,000
Rp 1,670,500 Rp 1,670,500
jinak kulit <3cm
35 ekstirpasi 4,138,000
tumorjinak kulit >3 Rp 2,069,000 Rp 2,069,000
cm
103
36 endorectal pull 12,507,000
through (soave- Rp 6,253,500 Rp 6,253,500
bolley procedure)
37 esofagomyotomi 11,714,000
Rp 5,857,000 Rp 5,857,000
(operasi heller)
38 esofagostomi + 6,750,000
gastrostomi ( Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
atresia esofagus )
39 Esophagus 14,958,000
Replacement Rp 7,479,000 Rp 7,479,000
Procedure
40 fistelektomi 5,069,000
Rp 2,534,500 Rp 2,534,500
kompleks
41 fundoplikasi caster Rp 5,028,000 Rp 5,028,000 10,056,000
42 gastrostomi anak Rp 2,666,500 Rp 2,666,500 5,333,000
43 gastrostomi 7,610,000
Rp 3,805,000 Rp 3,805,000
neonatus
44 genitoplasty 7,610,000
(clitoroplasty,
Rp 3,805,000 Rp 3,805,000
vaginoplasty,
phalioplasty
45 glosekiomi tolalis Rp 3,805,000 Rp 3,805,000 7,610,000
46 hemigloisektomi Rp 3,805,000 Rp 3,805,000 7,610,000
47 hemimanddibuleklo 7,852,000
Rp 3,926,000 Rp 3,926,000
mi
48 herniotomi Rp 2,136,000 Rp 2,136,000 4,272,000
49 hemiomomi bilateral Rp 2,202,500 Rp 2,202,500 4,405,000
50 hemiotomi pada 6,384,000
Rp 3,192,000 Rp 3,192,000
hernia strangulala
51 hermiotomi residif Rp 2,202,500 Rp 2,202,500 4,405,000
52 hemiolomi 4,272,000
Rp 2,136,000 Rp 2,136,000
umbilikalis
53 lerniotomy + 6,626,000
laparotomy+reseksi Rp 3,313,000 Rp 3,313,000
+anastomosis
54 ligasi tinggi kelas ll 4,272,000
Rp 2,136,000 Rp 2,136,000
(narkose )
55 ileostomi Rp 2,268,000 Rp 2,268,000 4,536,000
56 insisi abses perianal Rp 2,136,000 Rp 2,136,000 4,272,000
57 insisi drainase/ 4,138,000
Rp 2,069,000 Rp 2,069,000
debridement abses
58 insisi tongue tie Rp 2,136,000 Rp 2,136,000 4,272,000
59 jari, polydaclyly, 4,272,000
amputasi with Rp 2,136,000 Rp 2,136,000
rekonstruksi
60 jari, ring 5,466,000
constriction Rp 2,733,000 Rp 2,733,000
(Multiple ) , koreksi
61 jari, ring 4,138,000
constriction (single Rp 2,069,000 Rp 2,069,000
), koreksi
62 jari, syndactyly 5,179,000
Rp 2,589,500 Rp 2,589,500
(multiple)
63 jari, syndactyly 5,069,000
Rp 2,534,500 Rp 2,534,500
(single )koreksi
64 kelainan umbilikus Rp 2,534,500 Rp 2,534,500 5,069,000
65 kolesistektomi Rp 3,313,000 Rp 3,313,000 6,626,000
66 colostomi anak Rp 2,666,500 Rp 2,666,500 5,333,000
67 colostomi neonatus Rp 3,251,500 Rp 3,251,500 6,503,000
68 ladd_ Rp 4,078,000 Rp 4,078,000 8,156,000
104
69 laparaskopik 6,261,000
Rp 3,130,500 Rp 3,130,500
appendektomi
Rp 3,130,500 Rp 3,130,500
diagnostik/biopsi
Rp 5,151,500 Rp 5,151,500
gastrektomi
Rp 5,151,500 Rp 5,151,500
kobektomi
73 laparatomi 7,301,000
+appendektomi Rp 3,650,500 Rp 3,650,500
pada app perforasi
74 laparatomi + 8,125,000
milking/ reseksi Rp 4,062,500 Rp 4,062,500
pada invaginasi
75 laparatomi +reseksi 6,285,000
Rp 3,142,500 Rp 3,142,500
anasm
76 laparatomi + reseksi 7,424,000
usus halua/kolon Rp 3,712,000 Rp 3,712,000
Rp 3,650,500 Rp 3,650,500
adhesiolisis
Rp 3,251,500 Rp 3,251,500
eksplorasi/biopsi
79 laparatomi pada 7,301,000
Rp 3,650,500 Rp 3,650,500
perforsi usus
Rp 5,579,000 Rp 5,579,000
trauma abdomen
Rp 6,132,500 Rp 6,132,500
peritonitis neonatus
82 limpoma, atheroma, 3,077,000
Rp 1,538,500 Rp 1,538,500
dll
83 lobektomi sub 5,599,000
Rp 2,799,500 Rp 2,799,500
totalis (tiroid )
84 marsupialisasi 5,069,000
dengan ranula Rp 2,534,500 Rp 2,534,500
(kelas 2 )
85 minimal/limited 6,778,000
Rp 3,389,000 Rp 3,389,000
PSARP
86 Near total 5,599,000
Rp 2,799,500 Rp 2,799,500
tiroidektomi
87 nefrektomi P. Arsial Rp 3,088,000 Rp 3,088,000 6,176,000
88 lefrouretektomi 6,176,000
Rp 3,088,000 Rp 3,088,000
tumor wilms
89 orcfiidektomi Rp
Rp 2,666,500 Rp 2,666,500
5,333,000
90 orcliidektomi Rp
Rp 2,666,500 Rp 2,666,500
bilateral 5,333,000
91 orchidektomy sub Rp
Rp 2,666,500 Rp 2,666,500
kabsuler 5,333,000
92 parotidektomi Rp
Rp 4,325,000 Rp 4,325,000
radikal 8,650,000
93 parolideklomi Rp
Rp 4,201,500 Rp 4,201,500
superfisialis 8,403,000
94 parotidektomi Rp
Rp 4,325,000 Rp 4,325,000
totalis 8,650,000
95 pasang akses port Rp
Rp 2,136,000 Rp 2,136,000
ceisite 4,272,000
96 pasang PEG Rp
Rp 2,599,500 Rp 2,599,500
5,199,000
97 Pemasangan double Rp
lumen kateler 4,405,000
Rp 2,202,500 Rp 2,202,500
dengan lokal
anestesi
105
98 aplikasi diafragma Rp 3,251,500 Rp 3,251,500 6,503,000
99 polipektomi Rp 2,202,500 Rp 2,202,500 4,405,000
100 polipektomi rektum Rp 2,202,500 Rp 2,202,500 4,405,000
101 portoenleroslomi 17,545,000
Rp 8,772,500 Rp 8,772,500
(operasi kassai )
102 postero sagilal 10,643,000
anorectoplaty / Rp 5,321,500 Rp 5,321,500
PSARP
103 Poslerosagllal 14,469,000
anorectovaginourelh Rp 7,234,500 Rp 7,234,500
roplasty/ PSARVUP
104 Potong stump Rp 2,136,000 Rp 2,136,000 4,272,000
105 prosedurtiersch 6,503,000
Rp 3,251,500 Rp 3,251,500
pada prolap rekti
106 PSARP +Laparotomy Rp 5,334,500 Rp 5,334,500 10,669,000
107 pyeloplasty Rp 3,805,000 Rp 3,805,000 7,610,000
108 pyloromyolomi 7,424,000
(operasi fredel Rp 3,712,000 Rp 3,712,000
ramstedst)
109 realese sinekhia 5,069,000
Rp 2,534,500 Rp 2,534,500
vulva
110 repair bladder 16,673,000
Rp 8,336,500 Rp 8,336,500
extrophy
111 repair cloacal 16,673,000
Rp 8,336,500 Rp 8,336,500
extrophy
112 repair defek dinding 12,507,000
perut
Rp 6,253,500 Rp 6,253,500
(omphalocele/gastro
schizis)
113 repair defek hernia 5,333,000
Rp 2,666,500 Rp 2,666,500
umbilikalis
114 repair fislel 10,056,000
Rp 5,028,000 Rp 5,028,000
rectovaginal
115 repair ruptura 7,852,000
Rp 3,926,000 Rp 3,926,000
perineum lama
116 repair vesika 7,610,000
Rp 3,805,000 Rp 3,805,000
urinaria
117 reseksi 11,405,000
+anastomosis Rp 5,702,500 Rp 5,702,500
esofagus
118 reseksi anastomosis 8,370,000
pada atresia Rp 4,185,000 Rp 4,185,000
usus,duplikasi
119 reseksi esofagus 16,673,000
Rp 8,336,500 Rp 8,336,500
&rekonstruksi
120 reseksi caster Rp 4,600,500 Rp 4,600,500 9,201,000
121 reseksi hepar 16,673,000
Rp 8,336,500 Rp 8,336,500
(tumor,trauma )
122 reseksi sigmoid Rp 2,799,500 Rp 2,799,500 5,599,000
123 reseksi urachus Rp 2,666,500 Rp 2,666,500 5,333,000
124 retrorectal pull 9,201,000
through (duhamel Rp 4,600,500 Rp 4,600,500
procedure )
125 Salpingo 5,333,000
Oophoreklomi Rp 2,666,500 Rp 2,666,500
Bilateral
126 Sirkumsisi 3,475,000
Rp 1,737,500 Rp 1,737,500
(Narkose)
127 Sisloslomi Rp 2,136,000 Rp 2,136,000 4,272,000
128 Skleroterapiu 4,272,000
Rp 2,136,000 Rp 2,136,000
dengan anestesi
106
129 Sphincterotomy Rp 2,534,500 Rp 2,534,500 5,069,000
130 Splenectomi pada 7,025,000
Rp 3,512,500 Rp 3,512,500
trauma
131 Splenectomi EC. 6,750,000
Hipertensi
Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
Portsl/Kelainan
Hemalogi Lain
132 Suntik Sderoting 3,289,000
Agent Malformasi Rp 1,644,500 Rp 1,644,500
Vaskular
133 Thoracolomi + 12,507,000
Anastomosis Rp 6,253,500 Rp 6,253,500
Esofagus
134 Tiroidektomi 5,599,000
Subtotalis Rp 2,799,500 Rp 2,799,500
135 Total Gastreklomi 2,019,000

Rp 1,009,500 Rp 1,009,500
dan Rekonstruksi
136 Tracheostomi Rp 2,136,000 Rp 2,136,000 4,272,000
137 Transanal 12,873,000
Rp 6,436,500 Rp 6,436,500
Mucoseklomy
138 Uretero 9,201,000
Rp 4,600,500 Rp 4,600,500
Neosistoslomi
139 Uretroplasty 9,201,000
Rp 4,600,500 Rp 4,600,500
(Hispopadia)
140 Vena Seksi dan 4,272,000
Pasang Akses Rp 2,136,000 Rp 2,136,000
Vaskuler
141 Yeyunoslomi Rp 2,666,500 Rp 2,666,500 5,333,000
j. Kamar Operasi Bedah Digestive

1 Apendisitis
Rp 4,192,500 Rp 4,192,500 Rp 8,385,000
akut/sederhana
2 Hernia(Lateralis,
mediana, Femoralis) Rp 4,424,000 Rp 4,424,000 Rp 8,848,000
sederhana
3 Perianal abses Rp 4,053,500 Rp 4,053,500 Rp 8,107,000
4 Anuscopy dan Ligasi
Rp 1,890,500 Rp 1,890,500 Rp 3,781,000
hemoroid
5 Anuscopy Rp 494,000 Rp 494,000 Rp 988,000
6 Rigit Sigmoidecopy Rp 1,078,500 Rp 1,078,500 Rp 2,157,000
7 Perianal Fistel
Rp 3,995,000 Rp 3,995,000 Rp 7,990,000
sederhana
8 Hemoroidectomy
Rp 3,995,000 Rp 3,995,000 Rp 7,990,000
Non PPH
9 Hemoroidectomy
Rp 3,862 Rp 3,862 7,724.000
PPH
10 Fissura ani Rp 3,995,000 Rp 3,995,000 Rp 7,990,000
11 Sinus Umblikalis Rp 3,995,000 Rp 3,995,000 Rp 7,990,000
12 Ductus
Uracus/ductus
Rp 4,213,500 Rp 4,213,500 Rp 8,427,000
Omphalomesentriku
s
13 hernia Umbilkalis
Rp 5,391,500 Rp 5,391,500 Rp 10,783,000
sederhana
14 Pembuatan Stoma Rp 4,413,000 Rp 4,413,000 Rp 8,826,000
15 Apendiktomi
Perforasi
Rp 4,413,000 Rp 4,413,000 Rp 8,826,000
(laparatomi/non
laparatomi)
107
16 Spelenectomy Rp 4,213,500 Rp 4,213,500 Rp 8,427,000
17 Hernia
Recidif/bilateral/per Rp 4,413,000 Rp 4,413,000 Rp 8,826,000
magna
18 Perianal Fistel
Rp 6,270,000 Rp 6,270,000 Rp 12,540,000
Kompleks
19 Hernia Umbilkalis
Rp 7,153,500 Rp 7,153,500 Rp 14,307,000
besar
20 Perforasi Usus Rp 6,175,000 Rp 6,175,000 Rp 12,350,000
21 Biopsi Rp 5,044,500 Rp 5,044,500 Rp 10,089,000
22 Kelainan Usus Rp 4,413,000 Rp 4,413,000 Rp 8,826,000
23 Trauma Abdomen
Rp 5,291,500 Rp 5,291,500 Rp 10,583,000
Sederhana
24 PEG Rp 5,291,500 Rp 5,291,500 Rp 10,583,000
25 Tumor Lambung :
Rp 5,291,500 Rp 5,291,500 Rp 10,583,000
Total Gastrektomy
26 Partial Gastrektomy Rp 5,291,500 Rp 5,291,500 Rp 10,583,000
27 Ulkus
Rp 9,310,000 Rp 9,310,000 Rp 18,620,000
Gaster/deodenum
28 Kolesistektomi
Rp 9,310,000 Rp 9,310,000 Rp 18,620,000
terbuka
29 Hemikolektomi
Rp 9,310,000 Rp 9,310,000 Rp 18,620,000
Kanan/kiri
30 Reseksi Kolom
Rp 4,413,000 Rp 4,413,000 Rp 8,826,000
Transvekum
31 Reseksi Sigmoid Rp 5,291,500 Rp 5,291,500 Rp 10,583,000
32 Relaplatomi Rp 6,175,000 Rp 6,175,000 Rp 12,350,000
33 Laparatomi tumor
Rp 6,175,000 Rp 6,175,000 Rp 12,350,000
Intra Abdomen
34 Laparatomi tumor
Rp 7,153,500 Rp 7,153,500 Rp 14,307,000
Intra Abdomen
35 Laparatomi kelainan
Rp 9,357,500 Rp 9,357,500 Rp 18,715,000
Asofagus distal
36 Laparatomi esofagus
Rp 4,413,000 Rp 4,413,000 Rp 8,826,000
distal tumor
37 Laparatomi esofagus
Rp 5,044,500 Rp 5,044,500 Rp 10,089,000
distal striktur
38 Laparatomi kelainan
esofagus Achalasia Rp 6,422,000 Rp 6,422,000 Rp 12,844,000
(Heller)
39 Laparatomi kelinan
esofagus distal Rp 6,422,000 Rp 6,422,000 Rp 12,844,000
Achalasia (reseksi)
40 Batu Empedu
Eksporasi CBD (non Rp 7,400,500 Rp 7,400,500 Rp 14,801,000
laparoskopik)
41 Batu Empedu Bilio
digestif/Double by Rp 9,604,500 Rp 9,604,500 Rp 19,209,000
pass
42 Reseksi Hepar/
Rp 9,163,000 Rp 9,163,000 Rp 18,326,000
Metasektomi
43 Reseksi
Hepar/segmental/a Rp 8,184,500 Rp 8,184,500 Rp 16,369,000
natomi
44 Hepatiko
Rp 6,422,000 Rp 6,422,000 Rp 12,844,000
jejunostomi
45 Distal
Rp 6,906,500 Rp 6,906,500 Rp 13,813,000
Parikreatektomi
46 Anterior perianal
resection Rp 6,422,000 Rp 6,422,000 Rp 12,844,000
(APR)/Milles
108
47 Anterior resection
Rp 9,557,000 Rp 9,557,000 Rp 19,114,000
(AR)
48 Kelainan Esofagus
1/3 Proksimal & Rp 9,557,000 Rp 9,557,000 Rp 19,114,000
1/3 Tengah Tumor
49 Kelainan Esofagus
1/3 Proksimal & Rp 9,889,500 Rp 9,889,500 Rp 19,779,000
1/3 Tengah Striktur
50 Whipple /
pankreatiko Rp 7,795,000 Rp 7,795,000 Rp 15,590,000
duodenektomi
51 LAR & ileostomi Rp 7,410,000 Rp 7,410,000 Rp 14,820,000
52 Millis Rp 7,410,000 Rp 7,410,000 Rp 14,820,000
53 LAR/APPEAR Rp 8,232,000 Rp 8,232,000 Rp 16,464,000
54 ULTRA LAR Rp 8,626,000 Rp 8,626,000 Rp 17,252,000
55 Laparoskopik
Diagnostik dan Rp 5,538,500 Rp 5,538,500 Rp 11,077,000
biopsi
56 Laparoskopik
Hernia lateralis, Rp 5,923,500 Rp 5,923,500 Rp 11,847,000
Medialis
57 Laparoskopik
Hernia lateralis, Rp 7,058,500 Rp 7,058,500 Rp 14,117,000
Medialis Bilateral
58 Laparoskopik
Rp 5,641,000 Rp 5,641,000 Rp 11,282,000
Appendektomi
59 Laparoskopik
Appendektomi Rp 6,653,000 Rp 6,653,000 Rp 13,306,000
perporasi
60 Laparoskopik CAPD Rp 5,641,000 Rp 5,641,000 Rp 11,282,000
61 Laparoskopik
Rp 5,641,000 Rp 5,641,000 Rp 11,282,000
Kolesistektomi
62 Laparoskopik
Rp 6,653,000 Rp 6,653,000 Rp 13,306,000
Achalasia (heller)
63 Laparoskopik Batu
empedu eksplorasi Rp 7,529,000 Rp 7,529,000 Rp 15,058,000
CBD
64 Hipapix Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
65 Laparoskopik
Rp 7,529,000 Rp 7,529,000 Rp 15,058,000
Reseksi kolon
66 Laparoskopik
Rp 10,411,000 Rp 10,411,000 Rp 20,822,000
gastrik Banding
67 Laparoskopik Distal
Rp 7,923,000 Rp 7,923,000 Rp 15,846,000
Gastrektomi
68 Laparoskopik Milles Rp 8,308,000 Rp 8,308,000 Rp 16,616,000
69 Laparoskopik LAR Rp 8,308,000 Rp 8,308,000 Rp 16,616,000
k. Kamar Operasi Bedah Onkologi

1 Aspirasi Kista Rp 1,375,000 Rp 1,375,000 Rp 2,750,000
2 Biopsi core Rp 1,625,000 Rp 1,625,000 Rp 3,250,000
3 Biopsi Eksisi dalam
Rp 6,500,000
narkose Rp 3,250,000 Rp 3,250,000
4 Biopsi incisional
Rp 6,250,000
dalam narkose Rp 3,125,000 Rp 3,125,000
5 Biopsi Insisi dengan
Rp 3,250,000
lokal anestesi Rp 1,625,000 Rp 1,625,000
6 Biopsi Jarum Halus Rp 1,375,000 Rp 1,375,000 Rp 2,750,000
7 Breast Conserving
Rp 10,500,000
Surgency Rp 5,250,000 Rp 5,250,000
8 CWL, anthrostomi Rp 3,500,000 Rp 3,500,000 Rp 7,000,000
9 Debulking Rp 5,625,000 Rp 5,625,000 Rp 11,250,000
109
10 Diseksi KGB
Rp 11,750,000
Inguinal Rp 5,875,000 Rp 5,875,000
11 Diseksi KGB pelvis Rp 5,875,000 Rp 5,875,000 Rp 11,750,000
12 Diseksi Leher
Modifikasi / Rp 11,750,000
Fungsional Rp 5,875,000 Rp 5,875,000
13 Diseksi Leher
Rp 11,750,000
Radikal Rp 5,875,000 Rp 5,875,000
14 Eksis dengan lokal
Rp 3,250,000
anestesi Rp 1,625,000 Rp 1,625,000
15 Eksis FAM <5 cm Rp 3,250,000 Rp 3,250,000 Rp 6,500,000
16 Eksisi FAM >5 cm Rp 3,625,000 Rp 3,625,000 Rp 7,250,000
17 Eksisi Kelenjar
Rp 6,500,000
getah bening Rp 3,250,000 Rp 3,250,000
18 Eksisi Kelenjar liur
Rp 7,250,000
submandibula Rp 3,625,000 Rp 3,625,000
19 Eksisi Kista
Rp 9,000,000
branchiogenik Rp 4,500,000 Rp 4,500,000
20 Eksisi kista duktus
Rp 7,250,000
tiroglonus Rp 3,625,000 Rp 3,625,000
21 Eksisi Luas lokal Rp 4,375,000 Rp 4,375,000 Rp 8,750,000
22 Eksisi Luas Radikal Rp 6,125,000 Rp 6,125,000 Rp 12,250,000
23 Eksisi Mamae
Rp 7,000,000
abberant Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
24 Eksisi Mulitiple
Rp 7,250,000
FAM Rp 3,625,000 Rp 3,625,000
25 Eksisi sentinel
Rp 7,500,000
lymph node Rp 3,750,000 Rp 3,750,000
26 Ekstirpasi ganglion Rp 3,250,000 Rp 3,250,000 Rp 6,500,000
27 Ekstirpasi tumor
jinak kulit <3 cm
Rp 6,250,000
(lipoma, atheroma,
dll) Rp 3,125,000 Rp 3,125,000
28 Ekstirpasi tumor
jinak kulit >3 cm
Rp 7,000,000
(lipoma, atheroma,
dll) Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
29 Glosektomi Totalis Rp 7,000,000 Rp 7,000,000 Rp 14,000,000
30 Hemigiosektomi Rp 5,750,000 Rp 5,750,000 Rp 11,500,000
31 Hemimandibulekto
Rp 11,750,000
mi Rp 5,875,000 Rp 5,875,000
32 Hemipelvektomi Rp 7,500,000 Rp 7,500,000 Rp 15,000,000
33 Insisi Abses Rp 1,625,000 Rp 1,625,000 Rp 3,250,000
34 Inthmolobektomi Rp 4,375,000 Rp 4,375,000 Rp 8,750,000
35 Lobektomi tiroid Rp 4,375,000 Rp 4,375,000 Rp 8,750,000
36 Maksilektomi
Rp 11,750,000
particial Rp 5,875,000 Rp 5,875,000
37 Maksilektomi totalis Rp 7,250,000 Rp 7,250,000 Rp 14,500,000
38 Maktektomi Radikal
Rp 10,500,000
Modifikasi Rp 5,250,000 Rp 5,250,000
39 Mandibulektomi
Rp 11,500,000
marginalis Rp 5,750,000 Rp 5,750,000
40 Mandibulektomi
Rp 14,500,000
totalis Rp 7,250,000 Rp 7,250,000
41 Masktektomi
Rp 10,500,000
Radikal Klasik Rp 5,250,000 Rp 5,250,000
42 Mastektomi Simpel Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp 8,000,000
43 Mastektomi
Rp 8,000,000
Subkutan Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
44 Near total Rp 5,250,000 Rp 5,250,000 Rp 10,500,000
110
tiroiddektomi
45 Operasi Commando Rp 7,500,000 Rp 7,500,000 Rp 15,000,000
46 Parotidektomi
Rp 10,250,000
Radikal Rp 5,125,000 Rp 5,125,000
47 Parotidektomi
Rp 8,750,000
superficialis Rp 4,375,000 Rp 4,375,000
48 Parotidektomi
Rp 10,250,000
totalis Rp 5,125,000 Rp 5,125,000
49 Pembedahan
Rp 12,750,000
Forequater Rp 6,375,000 Rp 6,375,000
50 Pembedahan
Rp 12,250,000
kompartemental Rp 6,125,000 Rp 6,125,000
51 pembedahan
Kompartemental Rp 11,750,000
partial Rp 5,875,000 Rp 5,875,000
52 Potong Flap Rp 3,250,000 Rp 3,250,000 Rp 6,500,000
53 Rekonstruksi Mayor Rp 9,250,000 Rp 9,250,000 Rp 18,500,000
54 Rekonstruksi
sedang (STSG, Rp 7,500,000
FTSG, Flap lokal) Rp 3,750,000 Rp 3,750,000
55 Reshaping untuk
torus / tumor Rp 6,500,000
tulang Rp 3,250,000 Rp 3,250,000
56 Salphingo
oophoorektomi Rp 7,250,000
bilateral Rp 3,625,000 Rp 3,625,000
57 Tiroidektomi
Rp 9,750,000
subtotal Rp 4,875,000 Rp 4,875,000
58 Total tiroidektomi Rp 5,875,000 Rp 5,875,000 Rp 11,750,000
59 Tracheostomi Rp 3,250,000 Rp 3,250,000 Rp 6,500,000
60 Tracheostomi +
Rp 9,500,000
penyulit Rp 4,750,000 Rp 4,750,000
l. Kamar Operasi Bedah Syaraf
1 Acromio-Clavicular
Rp 3,375,000
Join Carm Rp 1,687,500 Rp 1,687,500
2 Acromio-Clavicular
Rp 1,631,000
Join USG Rp 815,500 Rp 815,500
3 Baker's Cyst
Rp 3,263,000
Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
4 Baker's Cyst USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000 Rp 4,894,000
5 Blok Epidural Rp 1,631,500 Rp 1,631,500 Rp 3,263,000
6 Carotid Dopler Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
7 Carpal Tunnel
Rp 653,000
Syndrome Manual Rp 326,500 Rp 326,500
8 Carpal Tunnel
Rp 1,631,000
Syndrome USG Rp 815,500 Rp 815,500
9 Cerebral DSA Rp 6,750,000 Rp 6,750,000 Rp 13,500,000
10 Coiling Rp 10,125,000 Rp 10,125,000 Rp 20,250,000
11 De Quervair
Rp 653,000
Syndrome Manual Rp 326,500 Rp 326,500
12 De Quervair
Rp 1,631,000
Syndrome USG Rp 815,500 Rp 815,500
13 Dupplex Perifer Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
14 EEG, termasuk
Rp 1,463,000
premedikasi Rp 731,500 Rp 731,500
15 Embolisasi Rp 10,125,000 Rp 10,125,000 Rp 20,250,000
16 EMG Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
17 Evoked Potensial Rp 1,462,500 Rp 1,462,500 Rp 2,925,000
18 Fascitis Plantaris Rp 1,631,500 Rp 1,631,500 Rp 3,263,000
111
Manual
19 Fascitis Plantaris
Rp 4,894,000
USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
20 Femoral
Rp 3,263,000
Entrapment Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
21 Femoral
Rp 4,894,000
Entrapment USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
22 Fluid Collection
Rp 3,263,000
Aspiration Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
23 Fluid Collection
Rp 4,894,000
Aspiration USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
24 Funduskopi Rp 703,000 Rp 703,000 Rp 1,406,000
25 Fungsi Luhur
Diagnostik Rp 1,463,000
Rp 731,500 Rp 731,500
26 Fungsi Luhur
Rp 203,000
Terapeutik Rp 101,500 Rp 101,500
27 Gleno-Humeral
Rp 3,375,000
Carm Rp 1,687,500 Rp 1,687,500
28 Gleno-Humeral USG Rp 815,500 Rp 815,500 Rp 1,631,000
29 Golfer Elbow
Rp 653,000
Manual Rp 326,500 Rp 326,500
30 Golfer Elbow USG Rp 815,500 Rp 815,500 Rp 1,631,000
31 Guyon Syndrome
Rp 653,000
Manual Rp 326,500 Rp 326,500
32 Guyon Syndrome
Rp 1,631,000
USG Rp 815,500 Rp 815,500
33 IA Trombilisis Rp 4,303,000 Rp 4,303,000 Rp 8,606,000
34 Impingement USG Rp 815,500 Rp 815,500 Rp 1,631,000
35 Injeksi Botox
Rp 3,263,000
Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
36 Injeksi Botox USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000 Rp 4,894,000
37 Intraartikuler 1
Rp 653,000
Manual Rp 326,500 Rp 326,500
38 Intraartikuler 1
Rp 1,631,000
USG Rp 815,500 Rp 815,500
39 Intraartikuler 2
Rp 653,000
Manual Rp 326,500 Rp 326,500
40 Intraartikuler 2
Rp 1,631,000
USG Rp 815,500 Rp 815,500
41 IOM Rp 10,237,500 Rp 10,237,500 Rp 20,475,000
42 IV Trombolisis Rp 4,303,000 Rp 4,303,000 Rp 8,606,000
43 Kyphoplasty CARM Rp 3,375,000 Rp 3,375,000 Rp 6,750,000
44 Long Term
Rp 6,300,000
Monitoring EEG Rp 3,150,000 Rp 3,150,000
45 Lumbal Punksi Rp 815,500 Rp 815,500 Rp 1,631,000
46 Lumbar Facet Joint
Rp 6,750,000
Injection CARM Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
47 Lumbar Facet Joint
Rp 4,894,000
Injection USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
48 Lumbar
Interlaminar Rp 6,750,000
49 Lumbar
Injection Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
50 Lumbar
51 Lumbar Intradiscal
Rp 6,750,000
112
52 Lumbar Intradiscal
Rp 4,894,000
53 Lumbar Median
Branch Injection Rp 6,750,000
CARM Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
54 Lumbar Median
USG Rp 2,531,500 Rp 2,531,500
55 Lumbar
Sympathetic Rp 6,750,000
56 Lumbar
57 Lumbar
Transforaminal Rp 6,750,000
58 Lumbar
59 NCV Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
60 NCV + EMG Rp 787,500 Rp 787,500 Rp 1,575,000
61 Neuromodulasi
Rp 7,200,000
Lumbosacral CARM Rp 3,600,000 Rp 3,600,000
62 Neuromodulasi
Rp 6,975,000
Servikal Rp 3,487,500 Rp 3,487,500
63 Neuromodulasi
Rp 7,200,000
Thorakal Rp 3,600,000 Rp 3,600,000
64 Neurorestorasi
Rp 1,463,000
(Diagnostik) Rp 731,500 Rp 731,500
65 Neurorestorasi
Rp 203,000
(Neurofasilitasi) Rp 101,500 Rp 101,500
66 No/ Not Diagnostik Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
67 Pemeriksaan Klinis
Rp 360,000
Neurologi Umum Rp 180,000 Rp 180,000
68 Peroneal
Rp 3,263,000
Entrapment Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
69 Peroneal
Rp 4,894,000
70 Piriformis Syndrome
Rp 6,750,000
CARM Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
71 Piriformis Syndrome
Rp 4,894,000
USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
72 Popliteal Entrapmen
Rp 3,263,000
Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
73 Popliteal
Rp 4,894,000
74 PRPP Injection
Rp 6,975,000
Carm Rp 3,487,500 Rp 3,487,500
75 PRPP Injection
Rp 6,525,000
Manual Rp 3,262,500 Rp 3,262,500
76 PRPP Injection
Rp 6,975,000
Thorakal CARM Rp 3,487,500 Rp 3,487,500
77 PRPP Injection
Rp 5,063,000
Thorakal USG Rp 2,531,500 Rp 2,531,500
78 PRPP Injection USG Rp 3,375,000 Rp 3,375,000 Rp 6,750,000
79 PRPP
Injectionservikal Rp 6,975,000
CARM Rp 3,487,500 Rp 3,487,500
80 PRPP
Injectionservikal Rp 5,063,000
USG Rp 2,531,500 Rp 2,531,500
113
81 PSG Rp 3,150,000 Rp 3,150,000 Rp 6,300,000
82 Radiofrekwensi
Rp 6,750,000
carm Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
83 Radiofrekwensi
Rp 6,975,000
Lumbosacral CARM Rp 3,487,500 Rp 3,487,500
84 Radiofrekwensi
Rp 5,063,000
Lumbosacral USG Rp 2,531,500 Rp 2,531,500
85 Radiofrekwensi
Rp 6,525,000
Manual Rp 3,262,500 Rp 3,262,500
86 Radiofrekwensi
Rp 7,200,000
Thorakal CARM Rp 3,600,000 Rp 3,600,000
87 Radiofrekwensi
Rp 5,231,000
Thorakal USG Rp 2,615,500 Rp 2,615,500
88 Radiofrekwensi USG Rp 3,262,500 Rp 3,262,500 Rp 6,525,000
89 Radiofrekwensiservi
Rp 6,975,000
kal CARM Rp 3,487,500 Rp 3,487,500
90 Radiofrekwensiservi
Rp 5,063,000
kal USG Rp 2,531,500 Rp 2,531,500
91 RTMS (Terapeutik) Rp 292,500 Rp 292,500 Rp 585,000
92 Sacral Adhesiolysis Rp 3,375,000 Rp 3,375,000 Rp 6,750,000
93 Sacral Epidural
Rp 6,750,000
94 Sacral Epidural
Rp 3,263,000
95 Sacral Epidural
Rp 4,894,000
96 Sacral
97 Sacral
98 Sacroiliac Joint
Rp 6,750,000
Dysfunction CARM Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
99 Sacroiliac Joint
Rp 4,894,000
Dysfunction USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
100 Servical Facet Joint
Rp 6,975,000
101 Servical Facet Joint
Rp 5,063,000
102 Servical
Interlaminal Rp 6,975,000
103 Servical
Interlaminal Rp 5,063,000
104 Servikal Median
CARM Rp 3,487,500 Rp 3,487,500
105 Servikal Median
USG Rp 2,531,500 Rp 2,531,500
106 Servikal
107 Servikal
108 Servikal
109 Spinal DSA Rp 6,750,000 Rp 6,750,000 Rp 13,500,000
114
110 Stent Intrakranial Rp 5,625,000 Rp 5,625,000 Rp 11,250,000
111 Stent Karotis Rp 7,875,000 Rp 7,875,000 Rp 15,750,000
112 Stent Vertebralis Rp 7,875,000 Rp 7,875,000 Rp 15,750,000
113 STMS (Diagnostik) Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
114 Supra Scapular
Rp 3,375,000
Carm Rp 1,687,500 Rp 1,687,500
115 Supra Scapular
Rp 1,631,000
USG Rp 815,500 Rp 815,500
116 Tarsal Tunnel
Rp 3,263,000
Syndrome Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
117 Tarsal Tunnel
Rp 4,894,000
Syndrome USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
118 TCD Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
119 TCD Buble Contrast Rp 731,500 Rp 731,500 Rp 1,463,000
120 Tendinitis Bicipitalis
Rp 653,000
Manual Rp 326,500 Rp 326,500
121 Tendinitis Bicipitalis
Rp 1,631,000
USG Rp 815,500 Rp 815,500
122 Tendinitis Patella
Rp 6,750,000
CARM Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
Rp 3,263,000
Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
Rp 4,894,000
USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
125 Tennis Elbow
Rp 653,000
Manual Rp 326,500 Rp 326,500
126 Tennis Elbow USG Rp 815,500 Rp 815,500 Rp 1,631,000
127 Teres Mayor Manual Rp 326,500 Rp 326,500 Rp 653,000
128 Teres Mayor USG Rp 815,500 Rp 815,500 Rp 1,631,000
129 Thorakal Facet Joint
Rp 6,750,000
130 Thorakal Facet Joint
Rp 4,894,000
131 Thorakal
132 Thorakal
133 Thorakal
134 Thorakal Median
CARM Rp 3,375,000 Rp 3,375,000
135 Thorakal Median
USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
136 Thorakal
137 Thorakal
138 Thrombektomi Rp 7,987,500 Rp 7,987,500 Rp 15,975,000
139 Tibial Entrapment
Rp 3,263,000
Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
140 Tibial Entrapment
Rp 4,894,000
USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000
141 Trigger Finger
Rp 3,263,000
Manual Rp 1,631,500 Rp 1,631,500
115
142 Trigger Finger USG Rp 2,447,000 Rp 2,447,000 Rp 4,894,000
143 Trigger Point
Rp 653,000
Manual Rp 326,500 Rp 326,500
144 Trigger Point USG Rp 844,000 Rp 844,000 Rp 1,688,000
145 USG
Rp 1,406,000
Neuromuscular Rp 703,000 Rp 703,000
146 USG Pembuluh
Rp 1,406,000
Darah Rp 703,000 Rp 703,000
Craniotomi / Trepanasi Konvensional
A. Neoplasms/.Proses Desak Alang
147 A. Lama Operasi
Lebih Dari 4 Jam Rp 20,441,000
Rp 10,220,500 Rp 10,220,500
148 B. Lama Operasi
Rp 11,809,000
Kurang Dari 4 Jam Rp 5,904,500 Rp 5,904,500
149 B. Koreksi
Rp 7,300,000
Likwontioe Rp 3,650,000 Rp 3,650,000
150 C. Penyakit
Rp 14,814,000
Vaskuler Rp 7,407,000 Rp 7,407,000
151 D.
Epidural/Subdural Rp 6,528,000
Hemaloma Rp 3,264,000 Rp 3,264,000
Craniotomi / Trepanasi Bedah Micro
A. Neoplasma Basis Kranium
152 A. Lama Operasi
Rp 20,441,000
Lebih Dari 4 Jam Rp 10,220,500 Rp 10,220,500
153 B. Lama Operasi
Rp 17,819,000
B. Avm/
Aneurisma Rp - Rp -
154 A. Lama Operasi
Rp 21,903,000
155 B. Lama Operasi
Rp 14,814,000
C. Transpenoidal Approach
Operasi Endoscopi
156 A. Lama Operasi
Rp 16,150,000
157 B. Lama Operasi
Rp 13,311,000
Operasi Endovaskilar
158 A. Lama Operasi
Rp 14,480,000
159 B. Lama Operasi
Rp 11,809,000
Cranioplasti / koreksi Fraktur
160 A. Lama Operasi
Rp 9,471,000
161 B. Lama Operasi
Rp 6,298,000
Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (Disertai Laserasi Serebri)
162 A. Lama Operasi
Rp 12,476,000
163 B. Lama Operasi
Rp 6,632,000
Rekonslnjksi Meningoensefalokel
164 A. Kranial Anterior /
Rp 6,632,000
Posterior Rp 3,316,000 Rp 3,316,000
116
165 B. Spinal (Spina
Rp 8,135,000
Bifida) Rp 4,067,500 Rp 4,067,500
Pembedahan Tulang Belakang
A. Fusi Korpus Vertebra
166 A. Approach
Rp 16,150,000
Anterior Rp 8,075,000 Rp 8,075,000
167 B. Approach
Rp 8,803,000
Poterior Rp 4,401,500 Rp 4,401,500
B. Lamineklomi
168 A. Lamineklomi
Rp 8,803,000
Kompeks Rp 4,401,500 Rp 4,401,500
169 B. Lamineklomi
Rp 6,632,000
Sederhana Rp 3,316,000 Rp 3,316,000
C. Tumor Spinal
170 A. Daerah
Rp 20,441,000
Kranioservikal Rp 10,220,500 Rp 10,220,500
171 B. Daerah Servikal Rp 10,220,500 Rp 10,220,500 Rp 20,441,000
172 C. Daerah
Rp 13,144,000
Torakolumbal Rp 6,572,000 Rp 6,572,000
Neuroplasti/Anaslomosis & Eksplorasi
A. Bedah Mikro
173 A. Pleksus
Rp 13,144,000
Brankhialis Rp 6,572,000 Rp 6,572,000
174 B. Saraf Perifer / N.
Cranialis / Spinal Rp 8,469,000
Perifer Rp 4,234,500 Rp 4,234,500
175 B. Konfensional Rp 3,316,000 Rp 3,316,000 Rp 6,632,000
Anastomosis / Pemasangan Pintasan
176 A. Ventnculo Atruim
Rp 6,632,000
(Va-Shunt) Rp 3,316,000 Rp 3,316,000
177 B. Ventnculo
Peritorium (Vp- Rp 5,631,000
Shunt) Rp 2,815,500 Rp 2,815,500
Complicated Functional Neurosurgery
178 A. Operasi
Rp 15,482,000
Stereotaktik Rp 7,741,000 Rp 7,741,000
179 B. Operasi
Paravertebral / Rp 5,391,000
Viseral Blok Rp 2,695,500 Rp 2,695,500
180 C. Perkutaneus
Rp 7,287,000
Kordotomi Rp 3,643,500 Rp 3,643,500
Koreksi Impnesi Fraktur Sederhana
181 A. Lama Operasi
Rp 4,986,000
182 B. Lama Operasi
Rp 4,715,000
183 Pemasangan Fiksasi
Rp 7,017,000
Interna Rp 3,508,500 Rp 3,508,500
Pemutusan Dan Eksisi Saraf
184 Neurektomie /
Rp 5,391,000
Neurolise Rp 2,695,500 Rp 2,695,500
185 Dekompresi Saraf
Rp 4,986,000
Perifer Rp 2,493,000 Rp 2,493,000
186 Reseksi
Rp 4,986,000
Ligamentum Rp 2,493,000 Rp 2,493,000
Siple Functional Neurosurgery
187 A. Perkutaneus
Rp 7,287,000
Rhizotomi (Prgr) Rp 3,643,500 Rp 3,643,500
188 B. Perkutaneus
Rp 6,475,000
Facet Defersasi Rp 3,237,500 Rp 3,237,500
117
Ekstirpasi Tumor
189 A. Ekstirpasi Kista
Rp 4,715,000
Jinak Kranium Rp 2,357,500 Rp 2,357,500
190 B. Ekstirpasi
Rp 4,715,000
Eksostose tulang Rp 2,357,500 Rp 2,357,500
Ventrikulostomi
191 A. Conlinuos
Ventricular Rp 5,527,000
Drainage Rp 2,763,500 Rp 2,763,500
192 B. Pemasangan
Traksi Servikal & Rp 4,715,000
Halo vest Rp 2,357,500 Rp 2,357,500
Pungsi Cairan Otak Per
Paket Pengobatan
193 Biopsi Saraf
Rp 3,090,000
Kutaneus /Otot Rp 1,545,000 Rp 1,545,000
194 Blok Saraf Perifer Rp 1,951,500 Rp 1,951,500 Rp 3,903,000
m. Kamar Operasi Jantung

1 Diagnostik Kroner,
Penyadapan
Rp 2,137,500 Rp 2,137,500 Rp 4,275,000
Jantung Kanan,
AORTOGRAPHY
2 PCI (STENTING)
Dengan 1 STENT
(lebih satu stent di
Rp 16,000,000 Rp 16,000,000 Rp 32,000,000
tambah 2 juta/1
stent) Untuk Stent
BMS
3 PTCA (BALLON) 1
Pembuluh Darah (
Lebih Satu P Darah, Rp 4,500,000 Rp 4,500,000 Rp 9,000,000
Tambah 1 Juta/P.
Darah)
4 TPM (Temporari
Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 Rp 4,500,000
Pacemaker)
5 PPM ( Permanen
Rp 3,090,000 Rp 3,090,000 Rp 6,180,000
Pacemeker)
6 BMV/PTMC (BALON
MITRAL Rp 6,750,000 Rp 6,750,000 Rp 13,500,000
VALVULOPLASTI)
7 Pericardiocentesis Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 Rp 4,500,000
8 Reposisi
Pacemake/Kanulasi Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
Vena Sentral
n. Jasa Anestesi
1 ASA 1 50% Dari
Jasa Medik Kotor
Operator
2 ASA 2 60% Dari
Jasa Medik Kotor
Operasi
3 ASA 3 70% Dari
Jasa Medik Kotor
Operasi
4 ASA 4 80% Dari
Jasa Medik Kotor
Operasi
o. Kamar Operasi Bedah Thorax
1 Pemeriksaan Rutin Rp 87,000 Rp 87,000 Rp 174,000
118
(follow-up)
2 Pemasangan PDT
(temporary
percutaneus Rp 2,761,500 Rp 2,761,500 Rp 5,523,000
dilatational
tracheostomy)
3 Trakheostomi** Rp 1,432,000 Rp 1,432,000 Rp 2,864,000
4 Trakheostomi
Rp 2,863,500 Rp 2,863,500 Rp 5,727,000
gengan penyulit***
5 Trakheostomi
Rp 5,522,500 Rp 5,522,500 Rp 11,045,000
Trakhea mediastinal
6 Eksisi trakhea
Rp 4,397,500 Rp 4,397,500 Rp 8,795,000
(simple)
7 Repair trakhea /
revisi trakheostomi
Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 Rp 4,500,000
dalam anestesi
Lokal
8 Repair Trakhea
(servikalis) dalam Rp 9,307,000 Rp 9,307,000 Rp 18,614,000
Anestesi syaraf
9 Repair trakhea
Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
mediastinal /karina
10 Biopsi terbuka
bronkhus Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
(diagnostik)*
11 Biopsi terbuka paru
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
(diagnostik)
12 Eksisi terbatas
(sipel) pada Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
bronkhus
13 Eksisi terbatas
Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
(simpel) pada paru
14 Eksisi terbatas
(simpel) pada paru
dengan Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
Torakoskopik
(VATS)
15 Plikasi Bulae /
Rp 8,591,000 Rp 8,591,000 Rp 17,182,000
Emfisematosa
16 Reseksi segmental /
lobektomi parsial Rp 4,295,500 Rp 4,295,500 Rp 8,591,000
paru*
17 Reseksi segmental /
lobektomi parsial
Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
dengan torakoskopi
(VATS)
18 Lobektomi /
Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
bilobektomi
19 Lobektomi /
bilobektomi dengan
Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
Torakoskopik
(VATS)
20 Pneumonektomi Rp 4,295,500 Rp 4,295,500 Rp 8,591,000
21 Pneumonektomi
dengan
Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
Torakoskopik
(VATS)
22 Lung Volume
Rp 10,432,000 Rp 10,432,000 Rp 20,864,000
Reduction
23 Dekortikasi Rp 3,477,500 Rp 3,477,500 Rp 6,955,000
24 Dekortikasi dengan
torakoskopik (VATS) Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
119
25 Air plimbage Rp 10,432,000 Rp 10,432,000 Rp 20,864,000
26 torakoplasti Rp 10,432,000 Rp 10,432,000 Rp 20,864,000
27 Operasi kolaps paru
Rp 10,432,000 Rp 10,432,000 Rp 20,864,000
lainnya
28 Operasi rapair
paru/bronkhus
Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
(laserasi,ruptur,fistu
la,hemostasis,dll)
29 Pemasangan Chest
Drainage Interkostal
Rp 2,045,500 Rp 2,045,500 Rp 4,091,000
(WSD,kateter)*
30 Pemasangan Chest
Drainage pada
Rp 3,937,500 Rp 3,937,500 Rp 7,875,000
kasus Distres
Pernafasan
31 Eksekusi Efusi/
empiema melalui
Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
Torakoskopik
(VATS)
32 Pleural Window
Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
(Eloeser Flap)*
33 Mediastinoskopi Rp 3,579,500 Rp 3,579,500 Rp 7,159,000
34 Biopsi dinding dada Rp 1,943,000 Rp 1,943,000 Rp 3,886,000
35 Biopsi pleura
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
terbuka
36 Biopsi pleura
dengan Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
torakoskopik (VATS)
37 Biopsi mediastinum
Rp 2,761,500 Rp 2,761,500 Rp 5,523,000
perkutan
38 Biopsi mediastinum
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
terbuka*
39 Biopsi diafragma* Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
40 Eksisi Tumor
Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
Mediastinum
41 Tiridektomi
Rp 6,647,500 Rp 6,647,500 Rp 13,295,000
substernal
42 Timektomi Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
43 Timektomi dengan
Rp 10,841,000 Rp 10,841,000 Rp 21,682,000
penyulit
44 Timektomi dengan
torakoskopik (VATS) Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
45 Simpatektomi
Rp 7,568,000 Rp 7,568,000 Rp 15,136,000
torakal terbuka
46 Simpatektomi
torakal dengan Rp 8,284,000 Rp 8,284,000 Rp 16,568,000
torakoskop
47 Pleurektomi* Rp 4,091,000 Rp 4,091,000 Rp 8,182,000
48 Pleurodesis
(pleurosklerosis) Rp 1,227,500 Rp 1,227,500 Rp 2,455,000
terbuka *
49 Repair dinding dada
tanpa torakotomi Rp 3,375,000 Rp 3,375,000 Rp 6,750,000
(laserasi, trauma)
50 Repair fistula
melalui torakotomi
(fistula Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
bronkopleural,
bronkopleurokutan)
120
51 Rekonstruksi
dinding dada /
Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
Eksisi Tumor
Dinding Dada *
52 Repair Kelainan
Pektus Ekskavatus Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
/Karinatum
53 Repair Kelainan
Pektus Ekskavatus
Rp 12,170,500 Rp 12,170,500 Rp 24,341,000
/Karinatum dengan
VATS
54 Eksisi lesi /
jaringan pada Rp 3,682,000 Rp 3,682,000 Rp 7,364,000
diafragma
55 Repair laserasi
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
Diafragma
56 Repair Hernia
Rp 7,568,000 Rp 7,568,000 Rp 15,136,000
Diafragmatika
57 Plikasi Diafragma * Rp 3,886,500 Rp 3,886,500 Rp 7,773,000
58 Insisi esofageal web Rp 3,579,500 Rp 3,579,500 Rp 7,159,000
59 Esofagustomi
Rp 3,682,000 Rp 3,682,000 Rp 7,364,000
servikal
60 Biopsi terbuka
esofagus Rp 7,568,000 Rp 7,568,000 Rp 15,136,000
(torakotomi)
61 Eksisi Lokal lesi
Rp 3,784,000 Rp 3,784,000 Rp 7,568,000
esofagus servikal
62 Eksisi lokal lesi
esofagus Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
(torakotomi)
63 Eksofagektomi
Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
parsial
64 Esofagektomi total Rp 9,920,500 Rp 9,920,500 Rp 19,841,000
65 Anastomosis dan
rekonstruksi
Rp 12,170,500 Rp 12,170,500 Rp 24,341,000
esifagus di intra
torakal
66 Anastomosis dan
rekonstruksi Rp 8,079,500 Rp 8,079,500 Rp 16,159,000
esofagus antesternal
67 Esofagomiotomi Rp 8,591,000 Rp 8,591,000 Rp 17,182,000
68 Repair laserasi
esofagus Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
(torakotomi)
69 Tutup Esofagostomi
Rp 3,682,000 Rp 3,682,000 Rp 7,364,000
Servical
70 Tutup Esofagostomi
torakal (torakotomi) Rp 5,625,000 Rp 5,625,000 Rp 11,250,000
71 Repair Fistula
esofagus Rp 8,591,000 Rp 8,591,000 Rp 17,182,000
(torakotomi)
72 Repair Striktur
esofagus Rp 8,591,000 Rp 8,591,000 Rp 17,182,000
(torakotomi)
73 Dilatasi esofagus
Rp 6,750,000 Rp 6,750,000 Rp 13,500,000
(torakotomi)
74 Ligasi Duktus
Rp 8,386,500 Rp 8,386,500 Rp 16,773,000
Torasikus terbuka
75 Ligasi Duktus
Torasikus dengan Rp 8,591,000 Rp 8,591,000 Rp 17,182,000
VATS
121
76 Ekstraksi Korpus
Alienium Saluran
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
Nafas / Paru
Terbuka
77 Ekstraksi Korpus
Alienium Saluran
Rp 3,886,500 Rp 3,886,500 Rp 7,773,000
Nafas / Paru
dengan VATS
78 Fiksasi
Costae(clipping, Rp 3,477,500 Rp 3,477,500 Rp 6,955,000
wire)
79 Fiksasi Sternum
Rp 3,477,500 Rp 3,477,500 Rp 6,955,000
(wire, plate)
80 Debridement Leher Rp 5,062,500 Rp 5,062,500 Rp 10,125,000
81 Debridement
Mediastinitis Rp 3,170,500 Rp 3,170,500 Rp 6,341,000
(sternotomi)
82 Torakosintetis Rp 2,147,500 Rp 2,147,500 Rp 4,295,000
83 Torakotomi /
Sternotomi Rp 3,477,500 Rp 3,477,500 Rp 6,955,000
Ekplorasi
84 Torakotomi
Ekplorasi Pada
Trauma Jantung / Rp 9,971,500 Rp 9,971,500 Rp 19,943,000
Repair Laserasi
Jantung
85 Redo Torakotomi Rp 3,886,500 Rp 3,886,500 Rp 7,773,000
86 Valvuloplasti tanpa
penggantian
(replacement) Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
dengan operasi
terbuka
87 Penggantian Katup
Jantung Rp 11,557,000 Rp 11,557,000 Rp 23,114,000
9replacement)
88 Operasi pada
strruktur lain katup Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
jantung
89 Repair otot papiler
Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
katup jantung
90 Repair Korda
Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
Tendinea
91 Annuloplasti katup
Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
jantung
92 Septostomi /
Prosedur Rashkind
Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
dengan operasi
terbuka
93 Septostomi dengan
Prosedur Blalock- Rp 10,227,500 Rp 10,227,500 Rp 20,455,000
Hanlon
94 Repair ASD dengan
Prostesis, operasi Rp 10,222,500 Rp 10,222,500 Rp 20,445,000
terbuka
95 Repair VSD dengan
Prostesis, operasi Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
terbuka
96 Repair AVSD
(endocardial
cushion defect) Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
dengan prostesis,
operasi terbuka
122
97 Repair Total Pada
tetralogi Fallot (TOF) Rp 11,557,000 Rp 11,557,000 Rp 23,114,000
98 Repair Total Pada

Total Anomolous
Pulmonary Veins Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
Connenction
(TAPVC)
99 Repair Total pada
Rp 12,170,500 Rp 12,170,500 Rp 24,341,000
Trunkus Arteriosus
100 Koreksi Total pada
Transposition of
great arteries (TGA), Rp 12,170,500 Rp 12,170,500 Rp 24,341,000
Arterial Switch
Operation (ASO)
101 Kreasi
Konduit/shunt
Ventrikel Kanan dan Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
Arter pulmonal, BT-
Shunt (Rastelli)
102 Kreasi
Konduit/shunt
Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
Ventrikel kiri dan
aorta
103 Kreasi
Konduit/shunt
Antrium kanan dan Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
Arteri Pulmonal,
Prosedur Fontan
104 Operasi revisi pada
operasi koreksi Rp 11,352,500 Rp 11,352,500 Rp 22,705,000
jantung sebelumnya
105 Angioplasti dengan
operasi terbuka,
Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
and-arterectomy/
pemasangan stent
106 CABG, 1 vessel Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
109 CABG, 4 vessel /
Rp 12,170,500 Rp 12,170,500 Rp 24,341,000
lebih
110 CABG, 1 vessel
Rp 13,602,500 Rp 13,602,500 Rp 27,205,000
dengan penyulit
111 CABG, 2 vessel
Rp 13,602,500 Rp 13,602,500 Rp 27,205,000
dengan penyulit
112 CABG, 3 vessel
Rp 13,602,500 Rp 13,602,500 Rp 27,205,000
dengan penyulit
113 CABG, 4 vessel /
lebih dengan Rp 13,602,500 Rp 13,602,500 Rp 27,205,000
penyulit
114 Endoscopic/thoraco
scopic Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
revascularization
115 Repair aneurisma
Rp 7,670,500 Rp 7,670,500 Rp 15,341,000
arteri koronaria
116 Pericardiosintesis Rp 2,147,500 Rp 2,147,500 Rp 4,295,000
117 Perikardiotomi /
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
pericardial window
118 Biopsi perikardium
(sternotomi parsial) Rp 3,682,000 Rp 3,682,000 Rp 7,364,000
119 Biopsi jantung

Rp 5,727,500 Rp 5,727,500 Rp 11,455,000
(sternotomi)
123
120 Perikardiektomi Rp 3,477,500 Rp 3,477,500 Rp 6,955,000
121 Repair aneurisma
Rp 10,432,000 Rp 10,432,000 Rp 20,864,000
jatung
122 Prosedur ablasi,
Rp 7,568,000 Rp 7,568,000 Rp 15,136,000
prosedur Maze
123 Ventricular
remodelling, Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
prosedur batista
124 Remodelling Atrium
kiri (eksisi, koreksi)
(tanpa disertai Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
tindakan koreksi
lain)
125 Implantasi
Cardiac/Ventricular
Support Device
Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
(epikardial/surface
of the heart), operasi
terbuka
126 Pemasangan Bi
ventrikular Heart
Assist System Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
(eksternal-
ekstrakorporeal)
127 Pemasangan IABP Rp 2,966,000 Rp 2,966,000 Rp 5,932,000
128 Pemasangan CPB
temporer untuk Rp 10,125,000 Rp 10,125,000 Rp 20,250,000
Heart Assist
129 Repair Bi Venticular
Heart Assist System
Rp 8,284,000 Rp 8,284,000 Rp 16,568,000
(eksternal-
ekstrakorporeal)
130 Pelepasan Bi
Venticular Heart
Assist System Rp 8,284,000 Rp 8,284,000 Rp 16,568,000
(eksternal-
ekstrakorporeal)
131 Pemasangan
Implantable Heart
Assist System: Rp 10,329,500 Rp 10,329,500 Rp 20,659,000
LVAD, RVAD, rotary
pump
132 Insersi pacemaker
permanen (inisial Rp 3,119,500 Rp 3,119,500 Rp 6,239,000
atau replacemant)
133 Pengankatan atatu
revisi pacemaker Rp 2,812,500 Rp 2,812,500 Rp 5,625,000
permanen
134 Internal Resusitasi
/ cardiac Massage Rp 6,903,500 Rp 6,903,500 Rp 13,807,000
(operasi terbuka)
135 Embolektomi /
trombektomi
Pembuluh darah Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
servikal (karotis,
jugular)
136 Embolektomi /
trombektomi
Pembuluh darah
Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
ekstremitas atas
(radialis, ulnaris,
poplietea)
137 Embolektomi / Rp 4,091,000 Rp 4,091,000 Rp 8,182,000
124
trombektomi Aorta
138 Embolektomi /
trombektomi
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
Pembuluh Arteri
Abdominal
139 Embolektomi /
trombektomi
Pembuluh Darah
Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
Arteri Ekstrimitas
Bawah
140 Embolektomi /
trombektomi
Pembuluh Darah Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
Vena Ekstrimitas
Bawah
141 Biopsi Pembuluh
Rp 1,432,000 Rp 1,432,000 Rp 2,864,000
Darah (perifer)
142 Eksisi Hemangiomi Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
143 Repair pembuluh
darah
Rp 4,091,000 Rp 4,091,000 Rp 8,182,000
servikal(karotis,
jugular)
144 Repair pembuluh
darah ekstrimitas
Rp 4,704,500 Rp 4,704,500 Rp 9,409,000
atas (radialis,
ulnaris)
145 Repair Aorta
Rp 5,113,500 Rp 5,113,500 Rp 10,227,000
(Abdominalis)
146 Repair Aorta
Rp 11,557,000 Rp 11,557,000 Rp 23,114,000
Torakalis
147 Repair Pembuluh
Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
Arteri Abdominal
148 Repair Pembuluh
Darah Arteri Rp 5,727,500 Rp 5,727,500 Rp 11,455,000
Ekstremitas Bawah
149 Repair Pembuluh
Darah Vena Rp 5,727,500 Rp 5,727,500 Rp 11,455,000
Ekstremitas Bawah
150 Reseksi dan
Replacement
pembuluh darah Rp 9,511,500 Rp 9,511,500 Rp 19,023,000
servical (karotis,
jugular)
151 Reseksipoplitea dan
replacement
pembuluh darah Rp 5,829,500 Rp 5,829,500 Rp 11,659,000
ekstremitas atas
(radialis, unaris)
152 Reseksi dan
Replacement Aorta Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
(abdominalis)
153 Reseksi dan
Replacement Aorta Rp 12,170,500 Rp 12,170,500 Rp 24,341,000
Torakalis
154 Reseksi dan
Replacement
Rp 9,716,000 Rp 9,716,000 Rp 19,432,000
Pembuluh Arteri
Abdominal
155 Reseksi dan
Replacement
Rp 6,750,000 Rp 6,750,000 Rp 13,500,000
Pembuluh Darah
Arteri Ekstremitas
125
Bawah
156 Reseksi dan

Replacement
Pembuluh Darah Rp 6,750,000 Rp 6,750,000 Rp 13,500,000
Vena Ekstremitas
Bawah
157 Ligasi dan stripping
Rp 3,682,000 Rp 3,682,000 Rp 7,364,000
vena
158 Pemasangan arterial
line (pungsi) Rp 1,943,000 Rp 1,943,000 Rp 3,886,000
159 Pemasangan CVP

Rp 1,943,000 Rp 1,943,000 Rp 3,886,000
(double lumen)
160 Vena Seksi Rp 1,432,000 Rp 1,432,000 Rp 2,864,000
161 Pintas arteri
Rp 10,222,500 Rp 10,222,500 Rp 20,445,000
sistemik-pulmonal
162 Pintas vena intra-
abdominal
Rp 7,670,500 Rp 7,670,500 Rp 15,341,000
(mesokaval,
portokaval)
163 Bypass aorta-
Rp 11,761,500 Rp 11,761,500 Rp 23,523,000
subklavia-karotis
164 Bypass aorta-renal Rp 9,716,000 Rp 9,716,000 Rp 19,432,000
165 Bypass aorta-iliaka-
Rp 9,716,000 Rp 9,716,000 Rp 19,432,000
femonal
166 Anastomosis untuk
hemodialisis (AV
Rp 3,068,000 Rp 3,068,000 Rp 6,136,000
Shunt/Cimino
Shunt)
167 Bypass pembuluh
lainnya (femoro -
femoral, femoro- Rp 7,670,500 Rp 7,670,500 Rp 15,341,000
popliteal,
femorotibial)
168 Sutur (jahit)
pembuluh arteri Rp 2,147,500 Rp 2,147,500 Rp 4,295,000
(perifer)
169 Sutur (jahit)
pembuluh vena Rp 2,147,500 Rp 2,147,500 Rp 4,295,000
(perifer)
170 Revisi AV-Shunt Rp 2,454,500 Rp 2,454,500 Rp 4,909,000
171 Tutup / angkat AV-
Rp 2,250,000 Rp 2,250,000 Rp 4,500,000
Shunt
172 Repair AV fistula
(clipping, ligasi, Rp 3,988,500 Rp 3,988,500 Rp 7,977,000
divisi) (perifer)
173 Repair Pembuluh
(perifer) dengan Rp 4,807,000 Rp 4,807,000 Rp 9,614,000
jaringan tubuh
174 Repair pembuluh
(perifer) dengan Rp 4,807,000 Rp 4,807,000 Rp 9,614,000
patch graft
175 Endovaskular repair Rp 4,704,500 Rp 4,704,500 Rp 9,409,000
176 Implantasi Graft
Rp 8,488,500 Rp 8,488,500 Rp 16,977,000
Aorta endovaskular
177 Insersi non-drug-
eluting stent ke
Rp 5,829,500 Rp 5,829,500 Rp 11,659,000
pembuluh darah
perifer
178 Injeksi Sklerosing
Rp 1,227,500 Rp 1,227,500 Rp 2,455,000
Agent ke Vena
126
F. Penunjang Diagnostik & Penunjang Medik
1.Laboratorium
Hematologi
1 Agregasi Trombosit Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
2 APTT Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
3 Apus Darah Malaria Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
4 Apus Sumsum
Microfilaria Rp 20,000 Rp 20,000
Rp 40,000
5 Apus Sumsum
Rp 55,000 Rp 55,000
Tulang Rp 110,000
6 BJ Plasma Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000
7 CD - 4 Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
8 D-Dimer Rp 145,000 Rp 145,000 Rp 290,000
9 Fibrinogen Rp 62,000 Rp 62,000 Rp 124,000
10 Golongan Darah
Rp 24,500 Rp 24,500
ABO & Resus Rp 49,000
11 Hematologi analizer
(darah Lengkap) Rp 27,500 Rp 27,500
3Diff Rp 55,000
12 Hematologi analizer
(darah Lengkap) Rp 32,500 Rp 32,500
5Diff Rp 65,000
13 Hitung eosinofil Rp 7,000 Rp 7,000 Rp 14,000
14 Hitung Jenis
Rp 7,000 Rp 7,000
Leukosit Rp 14,000
15 Laju Endap Darah Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000
16 Masa protombin
Rp 60,000 Rp 60,000
plasma quantitave Rp 120,000
17 PT Rp 85,000 Rp 85,000 Rp 170,000
18 Retikulosit Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
19 SEL LE Rp 27,500 Rp 27,500 Rp 55,000
20 Tes Rumple Lead Rp 11,000 Rp 11,000 Rp 22,000
21 Trombin Time Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
22 Trombotest owen
Rp 75,000 Rp 75,000
/INR Rp 150,000
23 Viskositas Darah Rp 41,000 Rp 41,000 Rp 82,000
24 Waktu Pembekuan
Rp 11,500 Rp 11,500
(CT) Rp 23,000
25 Waktu Pendarahan
Rp 11,500 Rp 11,500
(BT) Rp 23,000
26 Rasio IT Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
27 MDT/ Apusan
Rp 55,000 Rp 55,000
Darah Tepi Rp 110,000
Analisa Urine
28 Urien Lengkap Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
29 Protein Esbach Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
30 Protein Bence Jones Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
Analisa Fases
31 Fases Lengkap Rp 18,000 Rp 18,000 Rp 36,000
32 Darah
Samar/Benzidine Rp 50,000 Rp 50,000
test Rp 100,000
Analisa Transudat/Eksudat/CSF
127
33 Makroskopis/None
Pandy/Gula/Jumla
Rp 39,000 Rp 39,000 Rp 78,000
h Sel/ Diff
Count/Protein
34 Analisa Sperma Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Kimia
35 Albumin Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
36 Amilase Pancreatic Rp 98,000 Rp 98,000 Rp 196,000
37 Asam Urat Rp 20,500 Rp 20,500 Rp 41,000
38 Bilirubin Direk Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
39 Bilirubin Indirek Rp 17,000 Rp 17,000 Rp 34,000
40 Bilirrubin Total Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
41 CHE Rp 44,000 Rp 44,000 Rp 88,000
42 Cholesterol Total Rp 32,500 Rp 32,500 Rp 65,000
43 CK Rp 61,000 Rp 61,000 Rp 122,000
44 Creatinine Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
45 Ferritin Rp
Rp 100,000
100,000 Rp 200,000
46 Vitamin B12 Rp 19,000 Rp 19,000 Rp 38,000
47 Fosfatase Alkali Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
48 Gamma GT Rp 28,500 Rp 28,500 Rp 57,000
49 Globulin Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
50 Glukosa 2 jam PP Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
51 Glukosa Puasa Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
52 Glukosa Sewaktu Rp 18,500 Rp 18,500 Rp 37,000
53 GOT Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
54 GPT Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
55 HBA 1 C Rp 86,000 Rp 86,000 Rp 172,000
56 HDL Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
57 LDH Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
58 LDL Direct Rp 23,500 Rp 23,500 Rp 47,000
59 LDL Indirect Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 33,000
60 Lipase Rp 61,500 Rp 61,500 Rp 123,000
61 Protein Total Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
62 Serum Iron Rp 47,500 Rp 47,500 Rp 95,000
63 TIBC Rp 46,000 Rp 46,000 Rp 92,000
64 Trigliserida Rp 23,000 Rp 23,000 Rp 46,000
65 Urea/BUN Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
66 Ureum Rp 19,500 Rp 19,500 Rp 39,000
Elektrolit
67 Natrium Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
68 Kalium Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
69 Klorida Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
70 Kalsium Rp 34,500 Rp 34,500 Rp 69,000
71 Magnesium Rp 35,500 Rp 35,500 Rp 71,000
72 bikarbonat Rp
Rp 130,000
130,000 Rp 260,000
73 Analisa Gas Darah Rp
Rp 145,000
145,000 Rp 290,000
Endokrinologi
74 TSHs Rp 97,500 Rp 97,500 Rp 195,000
75 TSH Rp 97,500 Rp 97,500 Rp 195,000
76 T3 Rp 92,500 Rp 92,500 Rp 185,000
77 T4 Rp 92,500 Rp 92,500 Rp 185,000
78 FT4 Rp 125,000 Rp Rp 250,000
128
125,000
79 FT3 Rp
Rp 145,000
145,000 Rp 290,000
Sero Imunologi
80 AFP Rp 122,500 Rp 122,500 Rp 245,000
81 Anti CMV Ig G Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
82 Anti CMV Ig m Rp 157,500 Rp 157,500 Rp 315,000
83 Anti Dengue IgG,
Rp 150,000 Rp 150,000
IgM Rp 300,000
84 Anti-HAV lgG Rp 107,500 Rp 107,500 Rp 215,000
85 Anti-HAV lgm Rp 182,500 Rp 182,500 Rp 365,000
86 Anti-HBc Rp 108,000 Rp 108,000 Rp 216,000
87 Anti-HbBc lgM Rp 182,500 Rp 182,500 Rp 365,000
88 Anti Hbe Rp 221,500 Rp 221,500 Rp 443,000
89 Anti-HBs Rp 118,000 Rp 118,000 Rp 236,000
90 Anti-HCV rapid
Rp 83,000 Rp 83,000
(kualitatif) Rp 166,000
91 Anti-HCV elisa
Rp 167,500 Rp 167,500
(kuantitatif) Rp 335,000
92 Anti-HIV (Elisa) Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
93 Anti-HIV (Rapid) Rp 78,000 Rp 78,000 Rp 156,000
94 Anti - Rubella lg G Rp 120,000 Rp 120,000 Rp 240,000
95 Anti - Rubella lg M Rp 129,500 Rp 129,500 Rp 259,000
96 Anti - Toxo lg G Rp 96,000 Rp 96,000 Rp 192,000
97 Anti - Toxo Lg M Rp 96,000 Rp 96,000 Rp 192,000
98 ASTO Rp 36,000 Rp 36,000 Rp 72,000
99 Ca 125 Rp 235,000 Rp 235,000 Rp 470,000
100 Ca 19-9 Rp 240,000 Rp 240,000 Rp 480,000
101 Ca 15-3 Rp 220,000 Rp 220,000 Rp 440,000
102 CEA Rp 115,000 Rp 115,000 Rp 230,000
103 C-Reactive Protein Rp 63,500 Rp 63,500 Rp 127,000
104 HBeAg Rp 146,000 Rp 146,000 Rp 292,000
105 HBsAg Rp 69,000 Rp 69,000 Rp 138,000
106 HBSAg (elisa) Rp 120,500 Rp 120,500 Rp 241,000
107 Herpes lg G Rp 93,000 Rp 93,000 Rp 186,000
108 Hs CRP Rp 87,500 Rp 87,500 Rp 175,000
109 Herpes lg M Rp 93,000 Rp 93,000 Rp 186,000
110 HIV - Konfirmasi Rp 425,000 Rp 425,000 Rp 850,000
111 ICT Malaria Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
112 Planotes
Rp 27,500 Rp 27,500
(kehamilan) Rp 55,000
113 PSA total Rp 135,000 Rp 135,000 Rp 270,000
114 PSA Free Rp 365,000 Rp 365,000 Rp 730,000
115 RF ( Rheumatoid
Rp 37,000 Rp 37,000
Factor ) Rp 74,000
116 Tes Widal Rp 46,000 Rp 46,000 Rp 92,000
117 Total lg E Rp 132,500 Rp 132,500 Rp 265,000
118 Testoteron Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
119 Tropinin-T Rp 112,500 Rp 112,500 Rp 225,000
120 Tubex / lg M TB Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
121 TPHA kualitatif Rp 42,500 Rp 42,500 Rp 85,000
122 VDRL Rp 44,500 Rp 44,500 Rp 89,000
123 B_HCG
Rp 167,500 Rp 167,500
(Kuantitatif) Rp 335,000
124 Shypilis Rp 42,500 Rp 42,500 Rp 85,000
129
Microbiologi
125 BTA Staining Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
126 Eosin staining Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
127 Gram
Rp 25,000 Rp 25,000
Staining/giemsa Rp 50,000
128 KOH Staining Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000
129 Kultur dan
Resistensi Rp 212,500 Rp 212,500
Mikrobiologi Rp 425,000
130 BTA Feses 1 x Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Toksikologi
131 Tes Narkoba/
Rp 120,000 Rp 120,000
Adaptif (paket) Rp 240,000
2. Patologi Anatomi
Pemeriksaan jaringan Histologi
1 Biopsi
(Esophagus,
Gaster, colon, Rp 282,500 Rp 282,500 Rp 565,000
Kandung Kemih,
Prostat) >3 botol
2 Biopsi
(Esophagus,
Gaster, colon, Rp 226,000 Rp 226,000 Rp 452,000
Kandung Kemih,
Prostat) 1-3 botol
3 Biopsi Khusus
(hati,
Rp 282,500 Rp 282,500 Rp 565,000
ginjal,sumsum
tulang)
4 PAP Smear Rp 140,000 Rp 140,000 Rp 280,000
5 Pemeriksaan
Jaringan besar > Rp 424,000 Rp 424,000 Rp 848,000
10 Cm
6 Pemeriksaan
Jaringan Kecil < 5 Rp 226,000 Rp 226,000 Rp 452,000
Cm
7 Pemeriksaan
Jaringan Sedang > Rp 339,000 Rp 339,000 Rp 678,000
5 Cm - 10 Cm
Pemeriksaan Sitologi
8 Bilasan Bronkus
Rp 339,000 Rp 339,000
(3x serial) Rp 678,000
9 Biopsi Aspirasi
Jarum Halus Rp 282,500 Rp 282,500
(FNAB) Rp 565,000
10 Bone Marrow, LCS Rp 141,500 Rp 141,500 Rp 283,000
11 Cairan dari
Pleura, Thyroid Rp 169,500 Rp 169,500
Kista Rp 339,000
12 Deep FNAB Rp 396,000 Rp 396,000 Rp 792,000
13 Sikatan Bronkus
Rp 113,000 Rp 113,000
(1x) Rp 226,000
14 Sputum (1x
Rp 198,000 Rp 198,000
Sikatan Rp 396,000
15 Urine serial (3x
Rp 113,000 Rp 113,000
serial) Rp 226,000
Pemeriksaan Jaringan Potong Beku (Frozen section)/VC
16 Pemeriksaan
Rp 848,000 Rp 848,000
Jaringan besar > Rp 1,696,000
130
10 Cm
17 Pemeriksaan
Jaringan Kecil < 5 Rp 396,000 Rp 396,000
Cm Rp 792,000
18 Pemeriksaan
Jaringan Ukuran Rp 565,500 Rp 565,500 Rp 1,131,000
< 5 Cm - < 10 Cm
19 Pemeriksaan VC <
5 Cm + Batas Rp 848,000 Rp 848,000 Rp 1,696,000
Sayatan
20 Pemeriksaan VC >
5 Cm + Batas Rp 1,074,500 Rp 1,074,500 Rp 2,149,000
Sayatan
3.Radiologi
Foto Tanpa Kontras
1 Abdomen/BNO 1
Rp 60,000 Rp 60,000 Rp 120,000
Posisi AP
2 Abdomen/BNO 1
Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
Posisi AP + Lateral
3 Abdomen/BNO 3
Posisi AP + Lateral Rp 141,500 Rp 141,500 Rp 283,000
+ LLD
4 Extremitas Rp 54,500 Rp 54,500 Rp 109,000
5 Extremitas 1
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Posisi AP
6 Extremitas 1
Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
Posisi Lateral
7 Exremitas 3 Posisi
Rp 130,000 Rp 130,000 Rp 260,000
Oblik
8 Ankle AP / Ankle
Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
lateral 1 posisi
9 Ankle joint AP
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Lateral 2 posisi
10 Antebrachii AP Rp 47,500 Rp 47,500 Rp 95,000
11 Antebrachii
Rp 47,500 Rp 47,500 Rp 95,000
Lateral
12 Clavicula AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
13 Clavicula Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
14 Cruris AP Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
15 Cruris Lateral Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
16 Calcaneus AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
17 Calcaneus Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
18 Elbow AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
19 ELbow Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
20 Femur AP Rp 48,000 Rp 48,000 Rp 95,999
21 Femur Lateral Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
22 Genu Ap Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
23 Genu Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
24 Humerus AP Rp 47,500 Rp 47,500 Rp 95,000
25 Humerus Lateral Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 90,000
26 Manus AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
27 Manus Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
28 Orbital AP Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
29 Orbital Lateral Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
30 Pedis AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
31 Pedis Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
32 Scapula AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
33 Scapula lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
131
34 Shoulder AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
35 Shoulder Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
36 Wrist Joint AP Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
37 Wrist Joint Lateral Rp 31,500 Rp 31,500 Rp 63,000
38 Lumbal Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
39 Lumbosacral 2
Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
Posisi AP + Lateral
40 Lumbosacral 2
+ Oblik
41 Lumbosacral
Rp 190,000 Rp 190,000 Rp 380,000
Scoliosis Program
42 Panoramic Rp 64,000 Rp 64,000 Rp 128,000
43 Cephalography Rp 54,500 Rp 54,500 Rp 109,000
44 Pelvis Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
45 Pemeriksaan 1
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Posisi AP
46 Pemeriksaan 2
Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
Posisi AP + Lateral
47 Pemeriksaan 3
+ Oblik
48 Pemeriksaan 4
Rp 160,000 Rp 160,000 Rp 320,000
posisi
49 Sinus Paranasal (1
posisi/per Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Pemeriksaan
50 Skull 1 posisi
Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 140,000
AP/Lateral
51 Skull 2 posisi AP+
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Lateral
52 Skull 3 posisi Rp 180,000 Rp 180,000 Rp 360,000
53 Skull 4 posisi Rp 123,500 Rp 123,500 Rp 247,000
54 1 Thorax AP/ PA Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
55 2 Thorax AP/PA +
Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
Lateral
56 3 Thorax Top
Lordotic + AP/PA Rp 130,000 Rp 130,000 Rp 260,000
+ LAteral
57 Thoracolumbal 2
Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
posisi AP + Lateral
58 Thoracolumbal 3
posisi AP + Lateral Rp 130,000 Rp 130,000 Rp 260,000
+ LLD
59 Vertebra Cervical
2 posisi AP + Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
Lateral
60 Vertebra Cervical
3 posisi AP + Rp 130,000 Rp 130,000 Rp 260,000
Lateral + LLD
61 Vertebra Thoracall
2 Posisi AP + Rp 95,000 Rp 95,000 Rp 190,000
Lateral
Foto Dengan Kontras
62 Foto Kontras
Rp 200,000 Rp 200,000
Apendicography Rp 400,000
63 Foto Kontras
Rp 360,000 Rp 360,000
Barium Enema Rp 720,000
64 Foto Kontras
Rp 380,000 Rp 380,000
Barium Meal Rp 760,000
132
65 Foto Kontras BNO
Rp 440,000 Rp 440,000
IVP Rp 880,000
66 Foto Kontras
Rp 395,000 Rp 395,000
Cystography Rp 790,000
67 Foto Kontras
Rp 495,000 Rp 495,000
Colon inloop Rp 990,000
68 Foto kontras
Cholecystography Rp 197,500 Rp 197,500
Oral Rp 395,000
69 Foto Kontras Cor
Rp 182,500 Rp 182,500
Analisa Rp 365,000
70 Foto Kontras
Rp 170,000 Rp 170,000
Cystrogram Rp 340,000
71 Foto Kontras
Rp 280,000 Rp 280,000
Fistulography Rp 560,000
72 Foto Kontras
Rp 400,000 Rp 400,000
Genitography Rp 800,000
73 Foto Kontras HSG Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
74 Foto Kontras
Rp 490,000 Rp 490,000
Mammography Rp 980,000
75 Foto Kontras
Rp 133,000 Rp 133,000
Magduodegraphy Rp 266,000
76 Foto Kontras
Rp 205,000 Rp 205,000
Oesofagography Rp 410,000
77 Foto Kontras OMD Rp 337,500 Rp 337,500 Rp 675,000
78 Foto Kontras
Rp 285,000 Rp 285,000
Siallography Rp 570,000
79 Foto Kontras
Rp
Uretrography Rp 510,000 Rp 510,000
1,020,000
Cystography
80 Foto Kontras
Rp 452,500 Rp 452,500
Uretrography Rp 905,000
81 Pemeriksaan
Rp 200,000 Rp 200,000
Urethrografi (lonik) Rp 400,000
USG Umum ( Di Luar USG Kebidanan)
82 Abdomen Lengkap Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
83 Appendik dan
Rp 107,500 Rp 107,500
Usus Rp 215,000
84 Hepatobilier dan
Rp 107,500 Rp 107,500
lien Rp 215,000
85 Pankreas dan
Rp 90,000 Rp 90,000
Iliaka Rp 180,000
86 Lien Pankreas Rp 107,500 Rp 107,500 Rp 215,000
87 Guilding Biopsi Rp 107,500 Rp 107,500 Rp 215,000
88 Ginjal/Buli/Prosta
t/Mamae/Tiroid/S
oft Tissue/Kepala
bayi/Transvaginal
/Apendiks Rp 107,500 Rp 107,500 Rp 215,000
Usus/Muscoleskel
etal/sistem
Urogenital/thyroid
/Uterus, adnexa
89 Muskulosceletal
Bahu Satu Sisi/ Rp 150,000 Rp 150,000
Genu Satu Sisi Rp 300,000
90 Doppler
Rp 150,000 Rp 150,000
Abdomen/ Urologi Rp 300,000
91 Doppler
Extrsmitas Rp 150,000 Rp 150,000
Unilateral Rp 300,000
92 Doppler Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
133
Extrsmitas
bilateral
CT SCAN 64 SLIDE
93 Abdomen
Columna Vertebra Rp 1,305,000 Rp 1,305,000 Rp 2,610,000
Kontras
94 Abdomen
Columna Vertebra Rp 742,500 Rp 742,500 Rp 1,485,000
Non Kontras
95 CT Guding Biopsi
(diluar Biaya Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 1,000,000
Biopsi)
96 CT Myelografi
Rp 755,000 Rp 755,000 Rp 1,510,000
Kontras
97 Extremitas
Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
Kontras
98 Exremitas Non
Rp 598,500 Rp 598,500 Rp 1,197,000
Kontras
99 Kandung Empedu
Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 1,700,000
Kontras
100 Kandung Empedu Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
101 Facial 3D Rp 875,000 Rp 875,000 Rp 1,750,000
102 Kepala kontras Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 1,700,000
103 Kepala Non
Rp 475,000 Rp 475,000 Rp 950,000
Kontras
104 Kepala Perfusi
Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 1,500,000
kontras
105 Kepala Perfusi non
Rp 335,000 Rp 335,000 Rp 670,000
Kontras
106 Laring kontras Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 1,700,000
107 Laring Non
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
kontras
108 Lidah kontras Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 1,700,000
109 Lidah Non Kontras Rp 475,000 Rp 475,000 Rp 950,000
110 Mandibula
Rp 875,000 Rp 875,000 Rp 1,750,000
kontras
111 Mandibula Non
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
kontras
112 Mastoid Kontras Rp 850,000 Rp 850,000 Rp 1,700,000
113 Mastoid Non
Rp 485,000 Rp 485,000 Rp 970,000
Kontras
114 Maxila kontras Rp 925,000 Rp 925,000 Rp 1,850,000
115 Maxila Non
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Kontras
116 Myelo Cervical Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
117 Myelo Lumbal Rp 1,250,000 Rp 1,250,000 Rp 2,500,000
118 Myelo Thoracal Rp 1,650,000 Rp 1,650,000 Rp 3,300,000
119 Nasofaring
Leher/Tiroid Rp 1,150,000 Rp 1,150,000 Rp 2,300,000
kontras
120 Nasofaring
Leher/Tiroid Non Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 1,100,000
kontras
121 Neck Cervical
Rp 875,000 Rp 875,000 Rp 1,750,000
kontras
122 Neck Cervical Non
Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 1,100,000
kontras
123 Neck Soft Tissue
Rp 875,000 Rp 875,000 Rp 1,750,000
Kontras
124 Neck Soft Tissue
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Non Kontras
134
125 Orbital kontras Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
126 Orbital Non
Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 1,000,000
kontras
127 Pelvic kontras Rp 603,000 Rp 603,000 Rp 1,206,000
128 Pelvic Non Kontras Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
129 Sinus Paranasal
Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
Kontras
130 Sinus Paranasal
Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 1,000,000
Non Kontras
131 Soft Tissue
Rp 725,000 Rp 725,000 Rp 1,450,000
Kontras
132 Soft Tissue Non
Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
Kontras
133 Thorax Kontras Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
134 Thorax Non
Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 1,000,000
Kontras
135 TTB Non Kontras Rp 800,000 Rp 800,000 Rp 1,600,000
136 Vert Cervical /
Thoracal / Lumbal Rp 1,300,000 Rp 1,300,000 Rp 2,600,000
Kontras
137 Vert Cervical /
Thoracal / Lumbal Rp 650,000 Rp 650,000 Rp 1,300,000
Non Kontras
138 Whole Abdomen
Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp 3,000,000
Kontras
139 Whole Abdomen
Rp 875,000 Rp 875,000 Rp 1,750,000
Non Kontras
140 Whole Body
Rp 1,700,000 Rp 1,700,000 Rp 3,400,000
Kontras
141 Whole Body Non
Rp 1,150,000 Rp 1,150,000 Rp 2,300,000
Kontras
142 MRI Kontras Rp 1,600,000 Rp 1,600,000 Rp 3,200,000
143 MRI Polos Rp 1,300,000 Rp 1,300,000 Rp 2,600,000
Jasa Dokter Anestesi di Ruangan Radiologi
144 ASA 1 Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
145 ASA 2 Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 700,000
146 ASA 3 Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 900,000
147 ASA 4 Rp
Rp 500,000 Rp 500,000
1,000,000
148 ASA 5 Rp
Rp 500,000 Rp 500,000
1,000,000
149 C Arm Rp 437,500 Rp 437,500 Rp 875,000
150 Lopografi Rp 495,000 Rp 495,000 Rp 990,000
151 Mobile X-Ray Rp 55,000 Rp 55,000 Rp 110,000
152 Scoliosis Program
Rp 190,000 Rp 190,000 Rp 380,000
(Thorax Foto)
153 Cholangiografi per
Rp 395,000 Rp 395,000 Rp 790,000
tube
4. Forensik & Medikolegal

Layanan Jenazah WNI
1 Rawat Inap
Jenazah Tanpa
Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000
Kamar Pendingin (
per-hari)
2 Rawat Inap
Jenazah Dalam
Rp 80,000 Rp 80,000 Rp 160,000
Kamar Pendingin (
per-hari)
135
3 Periksa Jenazah
Segar (Visum)
Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
Pemeriksaan Luar
(Jam Dinas)
4 Periksa Jenazah
Segar (Visum)
Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 750,000
Pemeriksaan Luar
(Luar Jam Dinas)
5 Periksa Jenazah
Segar (Visum)
Pemeriksaan Dalam
Rp 525,000 Rp 525,000 Rp 1,050,000
(Jam Dinas)
6 Periksa Jenazah
Segar (Visum)
Pemeriksaan Rp 650,000 Rp 650,000 Rp 1,300,000
Dalam (Luar Jam
Dinas)
7 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum) Rp 525,000 Rp 525,000 Rp 1,050,000
Pemeriksaan Luar
(Jam Dinas)
8 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum) Rp 675,000 Rp 675,000 Rp 1,350,000
Pemeriksaan Luar
(Luar Jam Dinas)
9 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum)
Rp 950,000 Rp 950,000 Rp 1,900,000
Pemeriksaan
Dalam (Jam
Dinas)
10 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum)
Rp 1,175,000 Rp 1,175,000 Rp 2,350,000
Pemeriksaan
Dalam (Luar Jam
Dinas)
11 Visum Orang
Hidup
Rp 75,000 Rp 75,000 Rp 150,000
Pemeriksaan (Jam
Dinas)
12 Visum Orang
Hidup
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Pemeriksaan (Luar
Jam Dinas)
13 Pengawetan/Kons
ervasi Jenazah Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Satu Liter
14 Pengawetan/Kons
ervasi Jenazah Rp 487,500 Rp 487,500 Rp 975,000
Dua Liter
15 Pengawetan/Kons
ervasi Jenazah Rp 700,000 Rp 700,000 Rp 1,400,000
Tiga Liter
16 Penyelenggaraan
Jenazah Tanpa Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Pengawetan
17 Penyelenggaraan
Jenazah Dengan Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
Pengawetan
136
18 Penggalian
Kubur/Ekshumasi
Dalam Kota Rp 1,925,000 Rp 1,925,000 Rp 3,850,000
(Selain
Transportasi)
19 Penggalian
Kubur/Ekshumasi
Rp 2,675,000 Rp 2,675,000 Rp 5,350,000
Luar Kota (Selain
Transportasi)
20 Peti Jenazah Bayi Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
21 Peti Jenazah
Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 1,000,000
Anak/Dewasa
22 Rekonstruksi/Per
baikan Jenazah Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Ringan/ Mudah
23 Rekonstruksi/Per
Sedang
24 Rekonstruksi/Per
Berat/Sulit
25 Identifikasi Tulang
Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 600,000
Belulang
26 Administrasi
Asuransi
Rp 90,000 Rp 90,000 Rp 180,000
Jamsostek, Jasa
Raharja
27 Administrasi
Rp 115,000 Rp 115,000 Rp 230,000
Asuransi Lainnya
28 Penguburan
Tanpa Terinfeksi Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 1,000,000
Penyakit Menular
29 Penguburan
Terinfeksi Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
Penyakit Menular
30 Administrasi
Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 125,000
Visum Luar
31 Administrasi
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Visum Dalam
32 Keterangan Ahli
Pengadilan & BAP
Dalam Kota Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
(Selain
Transportasi)
33 Keterangan Ahli
Pengadilan & BAP
Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Luar Kota (Selain
Transportasi)
34 Pemaketan Barang
Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000
Bukti
Layanan Jenazah WNA
35 Rawat Inap
Jenazah Tanpa
Kamar Pendingin ( Rp 40,000 Rp 40,000 Rp 80,000
per-hari)
36 Rawat Inap
Jenazah Dalam
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Kamar Pendingin (
per-hari)
37 Periksa Jenazah
Segar (Visum) Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 1,200,000
Pemeriksaan Luar
137
(Jam Dinas)
38 Periksa Jenazah
Segar (Visum)
Rp 750,000 Rp 750,000 Rp 1,500,000
Pemeriksaan Luar
(Luar Jam Dinas)
39 Periksa Jenazah
Segar (Visum)
Pemeriksaan Rp 1,050,000 Rp 1,050,000 Rp 2,100,000
Dalam (Jam
Dinas)
40 Periksa Jenazah
Segar (Visum)
Pemeriksaan Rp 1,300,000 Rp 1,300,000 Rp 2,600,000
Dalam (Luar Jam
Dinas)
41 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum) Rp 1,050,000 Rp 1,050,000 Rp 2,100,000
Pemeriksaan Luar
(Jam Dinas)
42 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum) Rp 1,350,000 Rp 1,350,000 Rp 2,700,000
Pemeriksaan Luar
(Luar Jam Dinas)
43 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum)
Rp 1,400,000 Rp 1,400,000 Rp 2,800,000
Pemeriksaan
Dalam (Jam
Dinas)
44 Periksa Jenazah
Rusak/ Busuk
(Visum)
Rp 2,350,000 Rp 2,350,000 Rp 4,700,000
Pemeriksaan
Dalam (Luar Jam
Dinas)
45 Visum Orang
Hidup
Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 300,000
Pemeriksaan (Jam
Dinas)
46 Visum Orang
Hidup
Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 400,000
Pemeriksaan (Luar
Jam Dinas)
47 Pengawetan/Kons
Satu Liter
48 Pengawetan/Kons
Dua Liter
49 Pengawetan/Kons
ervasi Jenazah Rp 1,400,000 Rp 1,400,000 Rp 2,800,000
Tiga Liter
50 Salon/Perawatan
Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 1,100,000
Jenazah
51 Pemandian
Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 450,000
Jenazah
52 Penggalian
Kubur/Ekshumasi
Rp 3,850,000 Rp 3,850,000 Rp 7,700,000
Dalam Kota
(Selain
138
Transportasi)
53 Penggalian
Kubur/Ekshumasi
Rp 535,000 Rp 535,000 Rp 1,070,000
Luar Kota (Selain
Transportasi)
54 Rekonstruksi/Per
Ringan/ Mudah
55 Rekonstruksi/Per
baikan Jenazah Rp 800,000 Rp 800,000 Rp 1,600,000
Sedang
56 Rekonstruksi/Per
baikan Jenazah Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 1,200,000
Berat/Sulit
57 Identifikasi Tulang
Rp 600,000 Rp 600,000 Rp 1,200,000
Belulang
58 Administrasi
Asuransi
Rp 180,000 Rp 180,000 Rp 360,000
Jamsostek, Jasa
Raharja
59 Administrasi
Rp 230,000 Rp 230,000 Rp 460,000
Asuransi Lainnya
60 Penguburan
Tanpa Terinfeksi Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
Penyakit Menular
61 Penguburan
Terinfeksi Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 Rp 4,000,000
Penyakit Menular
62 Administrasi
Rp 125,000 Rp 125,000 Rp 250,000
Visum Luar
63 Administrasi
Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 500,000
Visum Dalam
64 Keterangan Ahli
Pengadilan & BAP
Dalam Kota Rp 175,000 Rp 175,000 Rp 350,000
(Selain
Transportasi)
65 Keterangan Ahli
Pengadilan & BAP
Rp 275,000 Rp 275,000 Rp 550,000
Luar Kota (Selain
Transportasi)
66 Pemaketan Barang
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 200,000
Bukti
ABDUL HARIS
139
Lampiran III : Peraturan Daerah
RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

UNTUK 1 (SATU) KALI PARKIR
NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI

(Rp)
1 2 3
1 Kendaraan Roda 2 1000,-/Kendaraan
RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

UNTUK 1 (SATU) BULAN PARKIR

(Rp)
1 2 3
1 Kendaraan Roda 2 100.000,-/Kendaraan
ABDUL HARIS
140
Lampiran IV : Peraturan Daerah
RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR DI DARAT
TARIF
NO OBJEK RETRIBUSI
RETRIBUSI (Rp)
Mobil Barang, Traktor Tanpa Kereta 75.000,- /
1.
Tempelan kendaraan
45.000,- /
2. Kereta Tempelan/Gandengan
kendaraan
75.000,- /
3. Mobil Bus
kendaraan
Mobil Penumpang Umum dan Mobil 75.000,- /
4.
Barang/Pick Up kendaraan
30.000,- /
5. Kendaraan Khusus dan Mobil Tanki
kendaraan
Kendaraan Roda Tiga dengan atau Tanpa 75.000,- /
6.
Rumah-rumah kendaraan
7. Menumpang Uji dari Luar Daerah, dikenakan
biaya uji sesuai jenis-jenis kendaraan pada -
angka 1 s/d 6
8. Penggantian Buku Uji, Tanda Uji, Plat
-
Samping karena Hilang atau Rusak.
Buku Pengujian Kendaan Bermotor 50.000,- /
a.
(BPKB) kendaraan
10.000,- /
b. Tanda Uji Kendaraan
kendaraan
15.000,- /
c. Plat Tanda Uji
kendaraan
141
9. Pengujian atas permintaan pemilik
dikenakan biaya sebesar biaya uji kendaraan
-
yang bersangkutan seperti jenis-jenis
kendaraan pada angka 1 s/d 7.
RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR DI AIR
1. Pengujian terhadap Konstruksi Kapal berdasarkan Isi Kotor untuk

Kapal Angkutan dan Kapal Penangkap Ikan (Nelayan).
Isi Kotor
No. Pengujian/Pemeriksaan
1 s/d GT. 2 GT. 3 - 4 Gt. 5 – 6
1 2 3 4 5
1. Kapal Baru / Ukur Ulang Rp. 30.000,- Rp.40.000,- Rp.50.000,-
2. Tahunan Rp. 20.000,- Rp.30.000,- Rp. 40.000,-
2. Pengujian terhadap mesin dan fasilitas keselamatan kapal berdasarkan

daya mesin utama untuk Kapal Angkutan
Daya (PK)
No Pengujian/
101 atau
. Pemeriksaan s/d 10 11-30 31-60 61-100
lebih
1 2 3 4 5 6 7
Tiap
Kapal Baru / kelipatan 50
1. Rp.30.000 Rp.40.000 Rp.50.000 Rp.60.000
Ukur Ulang PK +
Rp.20.000
Tiap
kelipatan 50
2. Tahunan Rp.20.000 Rp.30.000 Rp.40.000 Rp.50.000
PK +
Rp.15.000
3. Pengujian terhadap mesin dan fasilitas keselamatan kapal berdasarkan

daya mesin utama untuk Kapal Penangkap Ikan (Nelayan).
Daya (PK)
No Pengujian/
101 atau
. Pemeriksaan s/d 10 11-30 31-60 61-100
lebih
1 2 3 4 5 6 7
Tiap
Kapal Baru / kelipatan 50
1. Rp.25.000 Rp.30.000 Rp.40.000 Rp.50.000
Ukur Ulang PK +
Rp.15.000
Tiap
kelipatan 50
2. Tahunan Rp.20.000 Rp.25.000 Rp.35.000 Rp.40.000
PK +
Rp.10.000
142 ABDUL HARIS

Lampiran VII : Peraturan Daerah
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
Retribusi
Retribusi
No. Tipe Pasar Kebersihan Keterangan
Pasar (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5
1 Pasar Tipe A
a. Pasar 2 Lantai
- Kios Lantai 1 30.000/M2/bulan 10.000/bulan
- Los 3.000/M2/hari 15.000/bulan
- Pelataran Terbuka - 10.000/bulan
- Pelataran Tertutup - 10.000/bulan
b. Pasar 1 Lantai
- Kios 25.000/M2/bulan 10.000/bulan
2 Pasar Tipe B
c. Pasar 2 Lantai
d. Pasar 1 Lantai
3 Pasar Tipe C
e. Pasar 2 Lantai
143
- Pelataran Tertutup 15.000/M2/bulan 10.000/bulan
f. Pasar 1 Lantai
- Kios 1.500/M2/hari 10.000/bulan
- Los - 10.000/bulan
4 Pasar Tipe D
a. Pasar 2 Lantai
b. Pasar 1 Lantai
5 Bagi pedagang yang
terkena akibat sesuatu
hal harus menempati
tempat penampungan
sementara (TPS)
- Kios 5.000/M2/bulan 10.000/bulan 1.000/hari
- Los 1.000/M /hari
2 15.000/bulan 1.000/hari
- Pelataran Terbuka - 10.000/bulan 1.000/hari
- Pelataran Tertutup - 10.000/bulan 1.000/hari
6 Retribusi Kamar Mandi/Water Closed (WC) ditetapkan sebesar Rp. 1000,-
ABDUL HARIS
144
Lampiran VIII : Peraturan Daerah
RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR

UNTUK 1 (SATU) KALI PARKIR

(Rp)
1 2 3
RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR

UNTUK 1 (SATU) BULAN PARKIR

(Rp)
1 2 3
ABDUL HARIS
145
Lampiran IX : Peraturan Daerah
Nomor : Tahun 2016
Tanggal : Agustus 2016
RETRIBUSI PELAYANAN KEPELABUHANAN

PADA PELABUHAN YANG BELUM DIUSAHAKAN
Besarnya Tarif
STRUKTUR RETRIBUSI SATUAN
Retribusi
1 2 3
JASA KEPELABUHANAN
1. Jasa Pelayanan Kapal
Jasa Tambat
1) Kapal yang melakukan kegiatan di
pelabuhan
Lokal :
a) Tambatan dermaga (besi, beton dan
kayu)
(1) Kapal angkutan laut luar negeri Per GT per etmal (USD 0,5)
(2) Kapal angkutan laut dalam negeri Per GT per etmal Rp. 1.000
(3) Kapal pelayaran rakyat/ kapal Per GT per etmal Rp. 700
perintis
b) Tambatan Breasting, Dolphin dan

Pelampung
(2) Kapal angkutan laut dalam negeri Per GT per etmal Rp. 850
perintis
c) Tambatan pinggiran / Talud

(2) Kapal angkutan laut dalam negeri Per GT per etmal Rp. 500
2) Kapal yang Melakukan Kegiatan di

Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
dan Terminal
Khusus Lokal :
a) Tambatan Dermaga (besin, beton dan
kayu)
(1) Kapal angkutan laut luar negeri Per GT per etmal (USD 0,5
(2) Kapal angkutan laut dalam Per GT per etmal Rp. 500
negeri
perintis
b) Tambatan breasting, dolphin,dan

pelampung
(1) Kapal angkutan laut luar negeri Per GT per etmal (USD 0,5
negeri
(3) Kapal pelayaran rakyat/perintis Per GT per etmal Rp. 300
c) Tambatan pinggiran / talud

(1) Kapal angkutan luar laut negeri Per GT per etmal (USD 0,5
(2) Kapal angkutan dalam negeri Per GT per etmal Rp 250
(3) Kapal pelayaran rakyat/perintis Per GT per etmal Rp 200
146
1 2 3
2. Jasa Pelayanan Barang
a. Jasa Dermaga
1) Barang yang dibongkar/dimuat
melalui pelabuhan
Umum Lokal :
a) Barang ekspor dan impor Per ton per m3 Rp 2,000
b) Barang antar pulau :
(1) barang kebutuhan pokok Per ton per m3 Rp 800
(2) barang selain kebutuhan Per ton per m3 Rp 1,200
pokok
c) Hewan :
(1) Hewan tipe A Per ekor Rp 1,600
(2) Hewan tipe B Per ekor Rp 1,200
(3) Hewan tipe C Per ekor Rp 800
b. Jasa penumpukan di pelabuhan

1) gudang tertutup Per ton per m3/ Rp 400,00
hari
2) lapangan Per ton per m3/ Rp 200
hari
3) penyimpanan hewan
a) hewan tipe A Per ekor per hari Rp 800
b) hewan tipe B Per ekor per hari Rp 400
c) hewan tipe C Per ekor per hari Rp 200
4) peti kemas (container)

a) Ukuran 20’
(1) Kosong Per unit per hari Rp 6,600
(2) Isi Per unit per hari Rp 12,000
b) Ukuran 40’
c) Ukuran diatas 40’
5) chasis
a) Ukuran 20’ Per unit per hari Rp 4,000
b) Ukuran 40’ Per unit per hari Rp 8,000
c) Ukuran di atas 40’ Per unit per hari Rp 13,000
c. Jasa Kegiatan Alih Muat antar Kapal Per ton per m3 20% dari
Kegiatan Alih Muat Muatan Kapal (Ship tarif jasa
to Ship) tanpa melalui Dermaga didalam dermaga
dan/atau di Luar Daerah Lingkungan
Kerja/Daerah Lingkungan Kepentingan
Pelabuhan di Wilayah Perairan yang
ditetapkan oleh pemerintah yamg
berfungsi sebagai Pelabuhan.
3. Jasa Pelayanan Sarana Dan Prasarana

a. Penggunaan Sarana Alat Bongkar Muat
yang dimiliki Penyelenggara Pelabuhan
1) Alat Mekanik :
a) Forklift :
(1) Sampai dengan 2 ton Per unit per jam Rp 13,000
(2) Lebih dari 2 ton s/d 3 ton Per unit per jam Rp 18,000
(4) Lebih dari 6 ton s/d 7 ton Per unit per jam RP 35,000
147
1 2 3
(6) Lebih dari 10 ton Per unit per jam Rp 68,000
b) Kren derek (mobil crane)
(1) Sampai dengan 3 ton Per unit per jam Rp 15,000
(5) Lebih dari 25 ton Per unit per jam Rp 195,000
c) Motor boat
(1) Sampai dengan 60 PK Per unit per jam Rp 65,000
(2) Lebih dari 60 PK Per unit per jam Rp 95,000
2) Alat non mekanik Per unit per jam Rp 1,500

Gerobak dorong
Per alat 20 % dari
b. Penggunaan Sarana Alat Bongkar Muat pendapata
yang bukan Dimiliki Penyelenggara n jasa
Pelabuhan sarana dan
prasarana
4. Jasa Pelayanan Kepelabuhanan Lainnya

a. Penggunaan Perairan dan Pelayanan Air
Bersih
1) Untuk bangunan diatas air dan/atau
bawah air
a) Penggunaan Perairan untuk Per m2 per tahun Rp 12,000
bangunan dan Kegiatan lainnya
diatas dan/atau dibawah air
b) Penggunaan perairan untuk Per m2 per tahun Rp 12,000
bangunan dan kegiatan lainnya
diatas dan/atau dibawah air pada
TUKS/Tersus
2) Pelayanan Air Bersih
a) Yang dikelola oleh pelabuhan Per m3 120 % dari
tarif PDAM
b) Dikelola oleh pihak lain Per m3 120 % dari

tarif harga
jual
b. Sewa Bangunan dan/atau ruangan di Per orang per Rp 100,000

Pelabuhan hari
c. Pelayanan Terminal Penumpang Kapal

Laut
1) Penumpang Per orang Rp 2,000
2) Pengantar/penjemput Per orang per Rp 1,000
sekali masuk
d. Pas Orang
1) Pas harian Per org per hari Rp 1,000
2) Pas tetap Per orang per Rp 22,000
bulan
e. Pas Kendaraan (pengemudi, kenek dan
uang parkir)
1) Pas harian (tidak tetap)
a) Trailer, truk gandengan Per unit per hari Rp 11,000
b) Truk, bus besar Per unit per hari Rp 10,000
c) Pick up, mini bus,sedan,dan jeep Per unit per hari Rp 8,000
d) Motor gandeng (tosa) Per unit per hari Rp 5,000
e) Sepeda motor Per unit per hari Rp 3,000
f) Gerobak,cikar,dokar,dan sepeda Per unit per hari Rp 1,000
148
1 3
2) Pas tetap 2
a) Trailer, truk gandengan Rp 2,750,000
b) Truk, bus besar Per unit per hari Rp 2,500,000
c) Pick up,mini bus,sedan,dan jeep Per unit per hari Rp 2,000,000
d) Motor gandeng (tosa) Per unit per hari Rp 1,750,000
e) Sepeda motor Per unit per hari Rp 1,500,000
f) Gerobak,cikar,dokar,dan sepeda Per unit per hari Rp 500,000
Per unit per hari
f. Penempatan Reklame di Wilayah
pelabuhan
1) Jangka waktu penempatan 1 s/d 1 Rp 200,000
bulan Per m2
2) Jangka waktu penempatan > 1 s/d 6 Rp 400,000
bulan Per m2
3) Jangka waktu penempatan > 6 s/d 12 Rp 600,000
bulan Per m2
RETRIBUSI PELAYANAN KEPELABUHANAN

PADA PELABUHAN YANG DIUSAHAKAN
Besarnya Tarif
STRUKTUR RETRIBUSI SATUAN
Retribusi
1 2 3
JASA KEPELABUHANAN
1. Jasa Pelayanan Kapal
a. Jasa Labuh
pelabuhan umum :
a) Kapal yang melaksanakan
kegiatan niaga
(1) Kapal angkutan laut luar Per GT per (USD) 1,00
negeri kunjungan
(2) Kapal angkutan laut dalam Per GT per Rp. 2,000
negeri kunjungan
(3) Kapal pelayaran rakyat/ kapal Per GT per Rp. 1,400
perintis kunjungan
b) Kapal tidak melaksanakan
kegiatan niaga
(1) Kapal angkutan laut luar Per GT per (USD) 1,00
negeri kunjungan
(2) Kapal angkutan laut dalam Per GT per Rp. 1,000
negeri kunjungan
(3) Kapal pelayaran rakyat/ kapal Per GT per Rp 700
perintis kunjungan
2) Kapal yang Melakukan Kegiatan di

Terminal Untuk Kepentingan Sendiri
(TUKS):
a) Kapal angkutan laut luar negeri Per GT per (USD) 1,00
kunjungan
b) Kapal angkutan laut dalam negeri Per GT per Rp. 2,000
kunjungan
b. Kontribusi jasa pemanduan dan 5% dari tarif
penundaan yang dilimpahkan kepada jasa
Badan Usaha Pelabuhan (BUP) pemanduan
dan
c. Jasa Tambat penundaan
kapal oleh BUP
pelabuhan lokal :
149
a) Tambatan Dermaga (besin, beton
dan kayu)
(1) Kapal angkutan laut luar Per GT per etmal (USD) 0,75
negeri
(2) Kapal angkutan laut dalam Per GT per etmal Rp. 1,500
negeri
(3) Kapal pelayaran rakyat/ Per GT per etmal Rp. 1,050
kapal perintis
b) Tambatan breasting, dolphin,dan
pelampung
negeri
(2) Kapal angkutan laut dalam Per GT per etmal Rp. 1,275
negeri
(3) Kapal pelayaran Per GT per etmal Rp. 900
rakyat/perintis
(1) Kapal angkutan luar laut Per GT per etmal (USD) 0,5
negeri
(2) Kapal angkutan dalam negeri Per GT per etmal Rp 750

Terminal untuk kepentingan sendiri
dan terminal khusus lokal :
a) Tambatan dermaga (besi, beton
dan kayu)
negeri
negeri
(3) Kapal pelayaran rakyat /kapal Per GT per etmal Rp. 450
perintis
b) Tambatan breasting, dolpin, dan
pelampung
negeri
negeri
(3) Kapal pelayaran rakyat / Per GT per etmal Rp. 450
kapal perintis
(1) Kapal angkutan laut luat Per GT per etmal (USD) 0,75
negeri
negeri
(3) Kapal pelayaran rakyat/kapal Per GT per etmal Rp. 350
perintis
2. Jasa Pelayanan Barang

a. Jasa dermaga
(1) Barang yang dibongkar/dimuat
melalui pelabuhan umum lokal:
a) Barang ekspor dan impor Per ton per m3 Rp. 3,000
b) Barang antar pulau
(1) Barang kebutuhan pokok Per ton per m3 Rp. 1,200
(2) Barang selain kebutuhan Per ton per m3 Rp. 1,800
pokok
c) Hewan
(1) Hewan tipe A Per ekor Rp. 2,400
(2) Hewan tipe B Per ekor Rp. 1,800
(3) Hewan tipe C Per ekor Rp. 1,200
150
b. Jasa penumpukan di pelabuhan
1) Gudang tertutup Per ton per m3/hari Rp. 600
2) Lapangan Per ton per m3/hari Rp. 300
3) Penyimpanan hewan
a) Hewan tipe A Per ekor per hari Rp. 1,200
b) Hewan tipe B Per ekor per hari Rp. 600
c) Hewan tipe C Per ekor per hari Rp. 300
4) Peti kemas (container)
a) Ukuran 20’
(1) Kosong Per unit per hari Rp. 9,900
(2) Isi Per unit per hari Rp. 18,000
b) Ukuran 40’
c) Ukuran diatas 40’
5) Chasis
a) Ukuran 20’ Per unit per hari Rp. 6,000
b) Ukuran 40’ Per unit per hari Rp. 12,000
c) Ukuran diatas 40’ Per unit per hari Rp. 19,500
c. Jasa kegiatan alih muat antar kapal Per ton per m3

Kegiatan alih muat muatan kapal (ship
to ship) tanpa melalui dermaga di dalam
dan/atau di luar daerah lingkungan 20% dari
kerja/daerah lingkungan kepentingan tariff jasa
dermaga
pelabuhan di wilayah perairan yang
ditetapkan oleh Pemerintah yang
berfungsi sebagai pelabuhan
3. Jasa Pelayanan Sarana Dan Prasarana

a. Penggunaan Sarana Alat Bongkar
Muat yang dimiliki Penyelenggara
Pelabuhan
1) Alat Mekanik
a) Forklift
(1) s/d 2 ton per unit per jam Rp. 19,500
(2) lebih dari 2 ton s/d 3 ton per unit per jam Rp. 27,000
(6) lebih dari 10 ton per unit per jam Rp. 102,000
b) kren Derek (mobil crane)
(1) s/d 3 ton per unit per jam Rp. 22,500
per unit per jam Rp. 51,000
(2) lebih dari 3 ton s/d 7 ton 156,000
per unit per jam Rp.
(3) lebih dari 7 ton s/d 15 ton Rp. 201,000
(5) lebih dari 25 ton per unit per jam
c) motor boat
(1) s/d 60 PK per unit per jam Rp. 97,500
(2) lebih dari 60 PK per unit per jam Rp. 142,500
per unit per jam 2,250
2) alat non mekanik Rp.
gerobak dorong 20% dari
pendapatan
b. Penggunaan Sarana Alat Bongkar Muat per alat jasa sarana
yang bukan Dimiliki Penyelenggara dan prasarana
Pelabuhan
4. Jasa Pelayanan Kepelabuhanan Lainnya

a. Penggunaan Perairan dan Pelayanan Air
Bersih
1) Untuk bangunan di atas air
dan/atau bawah air
151
a) Penggunaan perairan untuk Per m2 per tahun Rp. 18,000
b) Penggunaan perairan untuk Per m2 per tahun Rp. 18,000
pada TUKS/Tersus
2) Pelayanan air bersih
a) Yang dikelola oleh pelabuhan Per m3 Rp. 120%
dari
tariff
PDAM
b) Dikelola oleh pihak lain Per m3 Rp. 120%
dari
tarif
PDAM
b. Sewa bangunan dan/atau ruangan di Rp. 150,000
pelabuhan
c. Pelayanan terminal penumpang kapal
laut
a) Penumpang Per orang Rp. 3,000
b) Pengantar/penjemput Per orang sekali Rp. 2,000
masuk
d. Pas orang
1) Pas harian Per org per hari Rp. 5,000
2) Pas tetap Per org/bulan Rp. 110,000
e. Pas Kendaraan (pengemudi, kenek dan

uang parkir)
1) Pas harian (tidak tetap)
a) Trailer, truk gandengan Per unit per hari Rp. 16,500
b) Truk, bus besar Per unit per hari Rp. 15,000
c) Pick up, mini bus, sedan, dan Per unit per hari Rp. 12,000
jeep
d) Motor gandeng (tosa) Per unit per hari Rp. 7,500
e) Sepeda motor Per unit per hari Rp. 4,500
f) Gerobak, cikar, dokar, dan Per unit per hari Rp. 1,500
sepeda
2) Pas tetap
a) Trailer, truk gandengan Per unit per tahun Rp. 4,125,000
b) Truk, bus besar Per unit per tahun Rp. 3,750,000

c) Pick up, mini bus, seda, dan jeep Per unit per tahun Rp. 3,000,000
d) Motor gandeng (tosa) Per unit per tahun Rp. 2,625,000

e) Sepeda motor Per unit per tahun Rp. 2,350,000
f) Gerobak, cikar, dokar, dan Per unit per tahun Rp. 750,000
sepeda
f. Penempatan reklame di wilayah
pelabuhan
1) Jangka waktu penempatan 1 s/d 1 Per m2 Rp. 300,000
bulan
2) Jangka waktu penempatan > 1 s/d 6 Per m2 Rp. 300,000
bulan
3) Jangka waktu penempatan > 6 Per m2 Rp. 300,000
bulan s/d 12 bln
ABDUL HARIS
152
Lampiran XII : Peraturan Daerah
RETRIBUSI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
BESARAN
NO INDEKS KETERANGAN
INDEKS
1 2 3 4
A. Indeks Fungsi Bangunan
a.1 Rumah tempat tinggal 1.00
perorangan
a.2 Rumah tempat tinggal komersil 1.40
a.3 Rumah tempat tinggal usaha 1.60
a.4 Keagamaan 0.00
a.5 Kantor Swasta 1.90
a.6 Perdagangan/pertokoan 1.90
a.7 Industri/Gudang 2.30
a.8 Hotel/Penginapan/Wisma 2.10
a.9 Sosial Budaya 1.20
a.10 Bangunan Khusus 2.50
a.11 Bangunan Pemerintah 0.00
B. Indeks Kelas Jalan
b.1 Jalan Arteri 1.50
b.2 Jalan Kolektor 1.25
b.3 Jalan Lokal 1.00
b.4 Jalan Lingkungan 1.00
C. Indeks Wilayah
c.1 Wilayah Pusat Kota 1.25
c.2 Wilayah Transisi 1.15
c.3 Wilayah Pinggiran Kota 1.00
D. Indeks Lantai Bangunan
d.1 Berlantai 1 1.00
E. Indeks Permanen Bangunan
e.1 Bangunan Permanen 1.00
e.2 Bangunan Semi Permanen 0.70
e.3 Bangunan Darurat / Sementara 0.40
F. Biaya Retribusi Disesuaikan dengan
(Klasifikasi Jenis Bangunan) PERDA RETRIBUSI
KAB. KEPULAUAN
ANAMBAS NO. 3
TAHUN 2011
Perhitungan Retribusi IMB :

Luas bangunan x Indeks Fungsi Bangunan x Indeks Kelas Jalan x Indeks
Wilayah x Indeks Lantai Bangunan x Indeks Permanen x Biaya Retribusi
( Klasifikasi Jenis Bangunan )
ABDUL HARIS
153
Lampiran XIV : Peraturan Daerah
RETRIBUSI IZIN TRAYEK
A. IZIN TRAYEK ANGKUTAN UMUM
NO JENIS IZIN JENIS ANGKUTAN TARIF

1. Izin Trayek dalam 1. Angkutan Rp. 1.000.000,-
Trayek tetap Umum/Orang /Kend/5 thn
2. Kartu Pengawasan 1. Angkutan Rp. 45.000,-/Kend/1

Umum/Orang thn
2. Truk Roda Empat Rp. 40.000,-/Kend/1
3. Truk Roda Enam thn
Rp. 50.000,-/Kend/1
thn
B. IZIN TRAYEK UNTUK PERMOHONAN DAFTAR ULANG
JENIS IZIN JENIS ANGKUTAN TARIF

Izin Trayek 1. Angkutan Umum/Orang Rp. 700.000,-/Kend/5
dalam trayek thn
tetap
C. IZIN TRAYEK ANGKUTAN LAUT PENGUMPAN LOKAL ISI KOTOR DI

BAWAH GT.7
1. TRAYEK LINER
NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI (Rp)

1. Speed Boat Angkutan Penumpang Laut 100.000,- /Kapal/6 bulan
2. Kapal Motor Angkutan Laut 50.000,- /Kapal/6 tahun
2. TRAYEK TRAMPER
NO OBJEK RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI (Rp)

1. Speed Boat Angkutan Penumpang Laut 50.000,- /Kapal/3 bulan
2. Kapal Motor Angkutan Laut 25.000,- /Kapal/3 bulan
ABDUL HARIS
154
Lampiran XV : Peraturan Daerah
RETRIBUSI IZIN USAHA PERIKANAN
A. RETRIBUSI IZIN USAHA PERIKANAN
TARIF
NO JENIS ALAT TANGKAP
RETRIBUSI (RP)
1 2 4
1. Jaring Insang / Gill Net Multyfilament 15.000,- / GT
2. Jaring Insang / Gill Net Monofilament 15.000,- / GT
3. Jaring Udang 20.000,- / GT
4. Rawai, Pancing Tonda 10.000,- / GT
5. Bubu 10.000,- / GT
6. Pukat Cincin 15.000,- / GT
7. Pukat Bilis 20.000,- / GT
8. Lampara Dasar 33.000,- / GT
9. Muro Ami 20.000,- / GT
10. Pancing Cumi 15.000,- / GT
11. Pukat Payung 20.000,- / GT
12. Bagan Apung 3000,- / m2
13. Bagan Tancap 2000,- / m2
B. RETRIBUSI PERIKANAN BUDIDAYA
TARIF
RETRIBUSI (RP)
1 2 4
1. Keramba Apung 3.000,-/m2
2. Keramba Tancap 850,-/M2
3. Rumput Laut 100,-/M2
4. Budidaya Kerang/Mutiara 250.-/M2
5. Budidaya Lainnya 400,-/M2
6. Kolam Ikan / Tambak 100.000,-/HA
C. RETRIBUSI USAHA PERIKANAN LAINNYA
TARIF
RETRIBUSI (RP)
1 2 4
1. Pengumpulan, 10.000,-/ Ton
Pendinginan/ Pengawetan
2. Pengangkut Ikan 20.000,-/GT
3. Pemasaran/Penjualan Khusus (SKAI) 2,5% X harga patokan ikan
X total produksi
4. Pengolahan Hasil Ikan 12.000,-/Ton
ABDUL HARIS
155

Perda Kab Kep Anambas Nomor 8 Tahun 2016 Perubahan Perda No 3 Tahun 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda Kab Kep Anambas Nomor 8 Tahun 2016 Perubahan Perda No 3 Tahun 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

NOMOR 46 TAHUN 2016

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah,

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan

5. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2002 tentang Pengadilan

6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2008 tentang

8. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah

9. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

10. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

12. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun

1. Ketentuan ayat (2) huruf g Pasal 3 dihapus dan

(2) Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari:

2. Ketentuan ayat (2) Pasal 9 diubah, sehingga Pasal 9

3. Ketentuan Pasal 21 diubah, sehingga berbunyi sebagai

5. Ketentuan Pasal 40 sampai dengan pasal 45 dihapus.

6. Diantara Pasal 44, 45 dan Pasal 46 disisipkan 1 (satu)

7. Ketentuan Pasal 52 diubah, sehingga berbunyi sebagai

9. Ketentuan Pasal 70 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (3),

(1) Retribusi Perizinan tertentu adalah pelayanan perizinan

10. Ketentuan Pasal 78 diubah, sehingga berbunyi sebagai

9. Ketentuan Pasal 90 diubah, sehingga berbunyi sebagai

10. Ketentuan Pasal 92 diubah, sehingga berbunyi sebagai

Objek retribusi izin usaha perikanan adalah

11. Ketentuan Pasal 94 diubah, sehingga Pasal 94 berbunyi

12. Ketentuan Pasal 95 diubah, sehingga berbunyi

13. Ketentuan Pasal 96 ayat (1) huruf b dan huruf c dihapus,

15. Ketentuan Pasal 98 dihapus.

16. Ketentuan Pasal 99 diubah, sehingga Pasal 99 berbunyi

Struktur dan besaran tarif retribusi izin usaha perikanan

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal

Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan

BUPATI KEPULAUAN ANAMBAS,

Plt. SEKRETARIS DAERAH

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS TAHUN

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

NOMOR 8 TAHUN 2016

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG

Sehubungan dengan hal itu, pada Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun

Selain itu, berdasarkan Putusan Mahkamah Konstitusi terhadap gugatan

II. PASAL DEMI PASAL

Tarif retribusi pengujian kendaraan bermotor tercantum

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

JENIS JASA RUMAH SAKIT /

I. PEMERIKSAAN PER PASIEN

b. Layanan Umum Klinik Gigi

c. Layanan Klinik Spesialis Kesehatan Gigi Anak (PEDODONTI)

d. Layana Klinik Spesialis Bedah Mulut

g. Layanan Klinik Spesialis Bedah / Urologi / Orthopedi

h. Layanan Klinik Spesialis Kebidanan & Kandungan