Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. ( 0282 ) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

Checklist inspeksi PPI


Tanggal : .........................................

Inspektor : .........................................

Penataan Linen

No D/TD Keterangan
Inspeksi penggunaa APD pada penanganan
1 linen (sarung tangan rumah tangga, gaun
apron, masker, dan sepatu tertutup)
Pemisahan transpot antara linen
2 terkontaminasi dan linen kotor
Inspeksi tempat penyimpanan linen yang
3 terkontaminasi dan telah didekontaminasi
Penggunaan plastik kuning untuk
4 membungkus linen kontaminasi yang sudah
sesuai (tertutup, tidak bocor)
Penggunaan cairan pembersih yang sesuai
5 untuk linen terkontaminasi (menggunakan
deterjen kemudian klorin)
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I SUMPIUH
Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. ( 0282 ) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

Checklist inspeksi PPI


Tanggal : .........................................
Inspektor : .........................................
Pengelolaan Limbah
No D/TD Keterangan
Identifikasi dan Penempatan limbah
1 yang sesuai tempatnya
Tempat sampah/limbah tertutup rapat
2 dan memiliki label yang sesuai
Penggunaan APD yang sesuai ketika
3 membawa plastic berisi limbah
Penanganan limbah tajam yang sesuai
4

Penggunaan kereta dorong atau troli


5 untuk membawa limbah ke Tempat
Penampungan Sementara (TPS)
Identifikasi dan Penempatan limbah
6 yang sesuai tempatnya
Tempat sampah/limbah tertutup rapat
7 dan memiliki label yang sesuai