No Diagosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Definisi: pengalaman
sensorik dan emosional tidak
menyenangkan dengan
kerusakan jaringan aktual
atau digambarkan sebagai
suatu kerusakan
(International Association
for the Study of Pain) awitan
yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas dari ringan
hingga berat, terjadi konstan
atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung
kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
1. Agen cidera fisik (pasca
THR)
2. Sikap melindungi area
nyeri
3. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
4. Laporan tentang
perilaku nyeri atau
perubahan aktivitas
misalnya laporan dari
keluarga
5. Keluhan tentang
karakteristik nyeri
menggunakan standart
instrumen nyeri
6. Keluhan tentang
intensitas menggunakan
standart skala nyeri
7. Bukti nyeri dengan
menggunakan standart
daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
menggungkapkan
8. Perubahan selera makan
NOC NIC
Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Indikator : 1. Lakukan pengkajian nyeri
1. Menilai lamanya secara komprehensif
nyeri termasuk lokasi
2. Menilai faktor karakteristik, durasi,
penyebab nyeri frekuensi, kualitas, dan
3. Penggunaan non factor presipitasi
analgetik untuk 2. Observasi reaksi non
mengurangi nyeri verbal dari
4. Melaporkan tanda ketidaknyamanan
dan gejala nyeri 3. Kaji kebiasaan yang
yang dirasakan pada mempengaruhi respon nyeri
petugas kesehatan 4. Tanyakan pada pasien apa
5. Melaporkan bila saja hal yang memberatkan
nyeri terkontrol rasanya nyeri
5. Tanyakan pada pasien
Tingkatan Nyeri teknik apa saja yang dapat
Indikator : mengurangi rasa nyeri yang
1. Nyeri dilaporkan di rasakan.
berkurang/ ringan 6. Ajarkan pasien untuk
2. Mengerang dan mengurangi nyeri dengan
menangis tidak ada tehnik non-farmakologi (spt:
3. Ekspresi wajah rileks biofeddback, TENS,
4. Gelisah tidak ada hypnosis, relaksasi, terapi
musik, distraksi, terapi
Tanda-tanda vital bermain, acupressure,
Indikator : apikasi hangat/dingin, dan
1. Pernafasan dalam pijatan ) sebelum, sesudah
batas normal dan jika memungkinkan,
2. Tekanan darah selama puncak nyeri ,
dalam batas normal sebelum nyeri terjadi atau
3. Nadi dalam batas meningkat, dan sepanjang
normal nyeri itu masih terukur.
4. Suhu dalam batas 7. Kolaborasikan dengan
normal dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
8. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
9. Monitor kepuasan pasien
terhadap manajemen nyeri
ynag diberikan dalam
interval yang ditetapkan
Pemberian Analgesik
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati klien
2. Cek perintah pengobatan
(obat, dosis, frekuensi obat
analgesik yang diresepkan)
3. Cek adanya riwayat alergi

2. Hambatan mobilitas fisik
Definisi : keterbatasan dalam
gerakan fisik atau satu atau
lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah
Batasan Karakteristik :
1. Gangguan sikap berjalan
2. Gerakan lambat
3. Gerakan spastik
4. Gerakan tidak
terkoordinasi
5. Kesulitan
membolak-balik posisi
6. Keterbatasan rentang
gerak
7. Penurunan waktu reaksi
8. Penurunan kemampuan
melakukan ketrampilan
motorik halus dan kasar
obat
4. Berikan kebutuhan
kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
5. Kolaborasikan dengan dokter
apakah obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan
interval dibutuhkan, buat
rekomendasikan khusus
berdasarkan prinsip analgesik
Pemantauan tanda-tanda Vital
1. Ukur tekanan darah, denyut
nadi, temperature, dan status
pernafasan, jika diperlukan
2. Catat gejala dan turun
naiknya tekanan darah
3. Ukur tekanan darah ketika
pasien berbaring, duduk, dan
berdiri, jika diperlukan
4. Auskultasi tekanan darah
pada kedua lengan dan
bandingkan, jika diperlukan
Terapi latihan : Terapi latihan : Mobilitas sendi
Gerak Sendi 1. Jelaskan pada pasien dan
Indikator : keluarga, batasan pergerakan
1. Pengetahuan sendi dan efek pada fungsi
aktivitas yang sendi
disarankan 2. Jelaskan pada pasien dan
2. Motivasi dan Daya keluarga mamfaat dan tujuan
tahan melakukan latihan sendi
3. Cara berjalan tidak 3. Monitor lokasi dan
terganggu kecenderungan adanya nyeri
4. Gerakan otot tidak dan ketidak nyamanan selama
terganggu pergerakan /aktivitas
5. Gerakan sendi tidak 4. Pakailah baju yang tidak
terganggu menghambat pergerakan
6. Gerakan berpindah pasien
tidak terganggu 5. Lindungi pasien dari trauma
selama latihan
Ambulasi 6. Bantu pasien mendapatkan
Indikator: posisi tubuh yang optimal
1. Mampu berjalan untuk pergerakan sendi pasif
dengan pelan maupun aktif
2. Mampu berpindah 7. Ajarkan pasien dan keluarga
dari tempat tidur ke cara melakukan latihan rom
kursi dan pasif, ROM dengan bantuan,
sebaliknya dengan atau rom aktif
walker. 8. Bantu pasien untuk
melakukan pergerakan sendi
yang ritmis dan teratur
 9. Dukung pasien untuk duduk
ditempat tidur, disamping
tempat tidur, atau dikursi
sesuai toleransi
10. Berikan dukungan positif
dalam melakukan latihan sendi

Bantuan Perawatan Diri

1. Kaji kemampuan pasien
untuk melakukan perwatan
diri mandiri ditinjau dari usia
pasien
2. Pantau kebutuhan pasien
untuk perangkat adaptif
untuk kebersihan pribadi,
berpakaian, dandan, toilet ,
dan makan
3. Menyediakan lingkungan
terapeutik dengan
memastikankondisi
lingkungan hangat, santai
dan aman
4. Membantu pasien dalam
menerima kebutuhan
ketergantungan
5. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas normal
sehari-hari sesuai dengan
tingkat kemampuan dan
memberikan bantuan jika
tidak mampu
3. Resiko Infeksi Perawatan luka Perawatan Luka
Definisi Indikator : 1. Monitor karakteristk luka,
: Peningkatan resiko 1. Tidak ada termasuk drainase,warna,
masuknya organisme tanda-tanda infeksi ukuran dan bau
patogen pada seperti : 2. Monitor kerentanan terhadap
Faktor Resiko : kemerahan tidak infeksi
1. Prosedur Invasif ada, nyeri tidak 3. Monitor tanda dan gejala
2. Ketidakcukupan ada, demam tidak infeksi sistemik dan lokal
pengetahuan untuk ada, kehilangan 4. Pastikan perawatan luka
menghindari paparan nafsu makan tidak dengan tehknik yang benar
patogen. ada, asupan makan 5. Lakukan perawatan luka
3. Trauma terpenuhi, hidrasi dengan tehnik steril.
4. Kerusakan jaringan dan terpenuhi 6. Dorong klien untuk
peningkatan paparan 2. Menunjukkan masukan cairan yang cukup
lingkungan terjadinya proses (2000-2500 cc/24 jam)
5. Malnutrisi penyembuhan luka 7. Dorong klien untuk
6. Peningkatan paparan mengkomsusi buah-buahan
lingkungan patogen dan makanan tinggi kalsium
7. Imunosupresi Manajemen infeksi
8. Ketidakadekuatan imun Indikator : Kontrol Infeksi
buatan
9. Tidak adekuat 1. Mengetahui cara 1. Bersihkan lingkungan dan dengan bai
pertahanan sekunder transmisi kuman 2. ganti peralatan perawatan
(penurunan Hb, 2. Mempraktekkan per pasien sesuai protokol
 Leukopenia, penekanan cara mengurangi institusi
respon inflamasi) transmisi kuman 3. Anjurkan pasien untuk
10. Penyakit kronik 3. Mengetahuin mencuci tangan dengan
pentingnya tepat
menjaga 4. Batasi jumlah pengunjung
kebersihan
tangan
5. Anjurkan pengunjung
4. Mengikuti untuk mencuci tangan pada
pengobatan saat memasuki ruangan dan
untuk infeksi meninggalkan ruangan
pasien
6. Gunakan sabun anti
mikroba untuk cuci tangan
7. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
8. Pakai sarung tangan steril
dengan tepat
9. Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat
10. Tingkatkan intake nutrisi
yang tepat
11. Berikan terapi antibiotika
yang sesuai
12. Ajarkan pasien dan
keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi
13. Ajarkan pasien dan
keluarga cara menghindari
infeksi