Form 1

DATA DARI KUESIONER

RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM RSUP DR. RIVAI ABDULLAH
PALEMBANG TAHUN 2015

I. DATA SDM

Kuisioner & Observasi

NO NAMA PENDIDIKAN JABATAN MASA PELATIHAN
KERJA
1. Hoiriah, S. Kep. Ns S1 Kep + Ners Kepala Ruangan Clinical Instructor (2015)
2. Hj. Astuti, S. Kep. Ns S1 Kep + Ners Ketua Tim -
3. Mulyadi, AMKp D3 Keperawatan Perawat -
4. Debby T, S. Kep S1 Kep Ketua Tim -
5. Lela Ulfha, AMKp D3 Keperawatan Perawat -
6. Dwi Kurniati, AMKp D3 Keperawatan Perawat -
7. Pusva Indriani, AMKp D3 Keperawatan Perawat -
8. Indah Oktalia, AMKp D3 Keperawatan Perawat -
9. Rani Desica, AMKp D3 Keperawatan Ketua Tim -
10. Ratu Nur Rita, AMKp D3 Keperawatan Perawat -
11. Anggi P Tarigan, AMKp D3 Keperawatan Perawat -

Wawancara
 Jumlah Perawat di Bangsal Umum adalah sebanyak 11 orang.
 Jumlah Kepala Ruangan 1 orang.
 Jumlah Ketua Tim sebanyak 3 orang.
 Jumlah perawat pelaksana sebanyak 7 orang
 BOR (Jumlah Kunjungan Pasien) di Bangsal Umum adalah
 Jumlah hari libur dalam satu tahun sebanyak 68 hari.
 Jumlah cuti dalam satu tahun sebanyak 9 hari.

Hasil Pengumpulan Data

 Frekuensi SDM berdasarkan Tingkat Pendidikan

o S1 Kep + Ners = 2/11 x 100% = 18,18%
o S1 Kep = 1/11 x 100% = 9.09%
o D3 Keperawatan = 8/11 x 100% = 72.72%
 Pelatihan Perawat
o Pelatihan Clinical Instructor = 1 orang

1. Pelaksanaan Supervisi

No Waktu supervise
1. Tanggal:
Jam :
Petugas keruangan:
Inisial:
Isi supervisi:
Tindak lanjut:
2. Tanggal:
Jam:
Petugas keruangan:
Inisial :
Isi supervisi:
Tindak lanjut:
3. Tanggal:
Jam:
Petugas keruangan:
Inisial :
Isi supervisi:
Tindak lanjut:
4. Tanggal:
Jam:
Petugas keruangan:
Inisial :
Isi supervisi:
Tindak lanjut:
5. Tanggal:
Jam:
Petugas keruangan:
Inisial :
Isi supervisi:
Tindak lanjut:
6. Tanggal:
Jam:
Petugas keruangan:
Inisial :
Isi supervisi:
Tindak lanjut:

 Yang mensupervisi selain supervisor?

 Kapan?
 Brapa kali?
8. Tingkat Kemandirian Pasien

Tanggal MC PC TC Jumlah pasien

 KUESIONER PENGUMPULAN DATA RUANG PENYAKIT DALAM
RSUP DR. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
TAHUN 2015

II. METODE MPKP

1. Apakah anda mengetahui mengenai MPKP (model praktik keperawatan profesional)

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sudah pernah dilakukan sosialisasi tentang MPKP?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah telah dilakukan pelatihan tentang MPKP?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perawat yang mengikuti pelatihan MPKP telah mensosialisasikan ke perawat lain?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda telah memahami pelaksanaan MPKP di ruangan?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut anda MPKP sudah bisa diterapkan diruangan anda?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut anda apakah ada kendala pelaksanaan MPKP di ruangan ini?
a. Ya
b. Tidak

3. METODE

INSTRUMENT OBSERVASI

3.1 SAK
YA TIDAK
1. Adakah SAK diruangan V

2. Apakah kasus dan SAK sesuai V

3. Dimana penempatan SAK tersebut

V
a. Dilemari
V
b. Meja
V
c. Dan lain-lain
 4.
10 KASUS
No. SAK DIRUANGAN KETERANGAN
TERBANYAK

METODE WAWANCARA

Ada Tidak
1. Apakah SAK ada diruangan? v

2. SAK sering dibaca oleh :

v
a. Karu
v
b. Katim

c. Perawat Pelaksana v

3. SAK digunakan pada saat

a. Pengkajian

b. Diagnosa

c. Perencanaan

d. Implementasi

e. Evaluasi

3.2 SOP
SOP OBSERVASI

Ada Tidak

1. SOP diruangan v
2. SOP diletakkan diatas meja v

3. SOP disosialisasikan v

SOP WAWANCARA

1. Apakah perawat dalam melakukan tindakan sesuai dengan SOP ?

Ya Tidak

Alasan :

2.
DAFTAR SOP
DIRUANGAN IRNA KUSTA
No. Nama SOP Tindakan

3.3 Proses Keperawatan dan Pendokumentasian

PENDOKUMENTASIAN OBSERVASI

Ya Tidak
1. Apakah pendokumentasian dilakukan per shiff
V
2. Apakah setiap perawat melakukan pendokumentasian
V
dalam melakukan ASKEP ?
 PENDOKUMENTASIAN WAWANCARA

1. Apakah pendokumentasian dalam asuhan keperawatan sesuai dengan SOP ?

Jawaban :

2. Apakah pendokumentasian Asuhan keperawatan tersebut disosialisasikan ?

Jawaban :

3. Dimana pendokumentasian keperawatan tersebut diletakkan ?

Jawaban ?

4. Apakah anda mengetahui proses dari pendokumentasian terdiri apa saja?

Jawaban :

5. Bagaimana cara perawat melaksanakan pendokumentasian

Jawaban :

3.4 Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI OBSERVASI

Ya Tidak
1. Stuktur organisasi sesuai dengan SOP ?
V
2. Struktur organisasi sudah ditempel di dinding
V
Ruangan

3. Struktur organisasi disosialisasikan ? V

4. Apakah anda mengetahui mengenai struktur organisasi

V
Yang ada diruangan ?

STRUKTUR ORGANISASI WAWANCARA

1. Apakah struktur organisasi yang telah dibuat telah benar ?

Jawaban :
3.5 Discharge Planing

DISCHARGE PLANING OBSERVASI

Ya Tidak
1. Alur pemulangan pasien telah sesuai dengan SOP

2. Alur penerimaan dan pemulangan pasien

3. Alur penerimaan dan pemulangan telah

disosialisasikan dengan pasien

4. Perawat memberikan penkes pada pasien pulang

5. Alur pemulangan pasien diletakkan diruangan

DISCHARGE PLANING WAWANCARA

1. Bagaimanakah alur penerimaan pasien ?

Jawaban :

2. Bagaimana cara memberikan penkes kepada pasien pulang?

Jawaban

3.6 Timbang Terima

TIMBANG TERIMA OBSERVASI

Ya Tidak
1. Timbang terima telah sesuai dengan SOP
2. Timbang terima telah dilaksanakan per shiff
3. Timbang terima atau operan shiff diikuti
oleh semua perawat dan mahasiwa
4. Sebelum timbang terrima dilakukan doa
bersama
3. Perawat yang akan menggantikan shift
sebelumnya datang setengah jam sebelum
timbang terima dilakukan
4. Perawat melakukan timbang terima
kesetiap ruang bedah

TIMBANG TERIMA WAWANCARA

 1. Bagaimana timbang terima itu dilakukan?
Jawaban:

2. Kapan timbang terima itu dilakukan?

Jawaban:

3.7 RONDE KEPERAWATAN

RONDE KEPERAWATAN OBSERVASI

Ya Tidak

1. Ronde keperawatan sesuai SOP

2. Ronde keperawatan telah dilakukan diruangan
3. Ronde keperawatan dilakukan dengan mengunjungi
pasien

RONDE KEPERAWATAN WAWANCARA

1. Apakah pernah dilakukan ronde keperawatan

Jawaban :

2. Mengapa ronde keperawatan dilakukan dengan mengunjungi pasien per shiff nya?
Jawaban :

Alasan jawaban
 KUESIONER PENGUMPULAN DATA
RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM DR. RIVAI ABDULLAH
PALEMBANG TAHUN 2015

MATERIAL
Nama :

Jabatan :

Pendidikan Akhir :

Masa kerja diruangan :

Jenis Pelatihan yang pernah diikuti :

PRASARANA

1. Data Luas Ruangan

a. Luas Struktur Ruang

b. Jumlah ventilasi
c. Jumlah TT, Ruangan, jarak TT
d. Kamar mandi

2. Apakah luas ruangan telah sesuai dengan kapasitas isi ruangan (8m2/ TT) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah sudah di kelompokkan ruang perawatan antara penyakit yang infeksius dan non
infeksius?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah lantai di ruangan pasien licin dan dapat membahayakan keadaan pasien?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah lantai di kamar mandi pasien tidak licin?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah toilet yang digunakan sudah sesuai dengan standar rumah sakit(fasilitas diatur
kebutuhan, dan harus dijaga kebersihannya luas 25m2)?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah pintu ruangan sudah sesuai dengan standar (untuk rawat inap lebar 90 cm dan
40 cm, kamar mandi 85 cm)?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah jumlah ventilasi diruangan perawat sudah cukup memadai?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah pencahayaan di ruangan sudah cukup dan rata di dalam ruangan?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah sumber air bersih sudah terdistribusi dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
 11. Apakah jarak antara plavon dan lantai sesuai dengan standar depkes (2,70 m)?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah pintu ruangan sudah sesuai dengan standar (untuk rawat inap lebar 90 cm dan
40 cm, kamar mandi 85 cm)
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah jarak ruangan nurse station dan ruang pasien memenuhi standar (8m)?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah terdapat pegangan tangan dikoridor ruang perawatan?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah sistem sanitasi di ruangan perawatan sudah sesuai standar (sistem air bersih,
sistem pembuangan air kotor, air limbah, kotoran ,sampah serta penyaluran air hujan)
a. Ya
b. Tidak

SARANA
16. Apakah jenis alat keperawatan yang ada di ruangan lengkap ?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah tersedia peralatan rumah tangga di ruang perawatan ?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah luas ruangan perawatan telah sesuai dengan kapasitas isi ruangan (12-25m2)?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah luas ruang nurse station telah sesuai dengan standar(20 m2)?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah alat tenun diganti setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah telah tersedia kotak ampah di ruangan ?
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah perawat sudah membuang sampah pada tempatnya dengan sesuai jenis sampah
(medis, non medis, benda tajam)?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah APD sudah tersedia di ruangan?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah perawat sudah menggunakan APD?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah barang logistic dicatat, disimpan dan disalurkan dengan baik?
a. Ya
b. Tidak
 CHECK LIST ALAT KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP DENGAN
KAPASITAS 30 ORANG PASIEN PER RUANGAN

No Nama Barang Standar Jumlah Alat Keterangan

yang Ada
1 Tensi meter 2/Ruangan
2 Stetoskop 2/Ruangan
3 Timbangan berat 1/Ruangan
badan / Tinggi
badan
4 Irigator set 2/Ruangan
5 Sterilisator 1/Ruangan
6 Tabung oksigen + 2/Ruangan
Flow meter
7 Slym Zuiger 2/Ruangan
8 V C set 2/Ruangan
9 Gunting Verband 2/Ruangan
10 Korentang dan 2/Ruangan
semptung
11 Bak instrument 2/Ruangan
besar
12 Bak instrument 2/Ruangan
sedang
13 Bak instrument 2/Ruangan
kecil
14 Blas spuit 2/Ruangan
15 Gliserin spuit 2/Ruangan
16 Bengkok 2/Ruangan
17 Pispot 1:1/2
18 Urinal 1:1/2
19 Set angkat jahitan 1:1/2
20 Set ganti balutan 5/Ruangan

21 Termometer 5/Ruangan

22 Standar infuse 1:1

23 Eskap 1:1/4
24 Masker O2 2/Ruangan
25 Nasal kateter 2/Ruangan
26 Reflek hamer 1/Ruangan
 CHECK LIST ALAT TENUN DI RUANG RAWAT INAP DENGAN KAPASITAS 30
ORANG PASIEN PER RUANGAN

No Nama Barang Standar Jumlah Alat Keterangan

Yang Ada
1 Gurita 1 : 1 1/3
2. Gordyn 1:2

3 Kimono/Baju Pasien 1:5

4 Sprei Besar 1:5
5 Manset Dewasa 1 : 1/4
6 Manset Anak 1 : 1/3
7 Mitela/Topi 1 : 1/3
8 Penutup Sprei 1:5
9 Piyama 1:5
10 Selimut Wool 1:1
11 Selimut Biasa 1:5
12 Selimut Anak 1:6–8
13 Selimut Kecil 1:6-8
14 Sarung Bantal 1:6
15 Sarung Guling 1:3
16 Sarung kasur 1:1
17 Sarung Buli-buli Panas 1 : 1/4
18 Sarung eskap 1 : 1/4
19 Sarung windring 1 : 1/10
20 Sarung O2 1 : 1/3
21 Telapak Meja pasien 1:3
22 Telapak meja teras 1:3
23 Vitrase 1:2
24 Steek Laken 1:6–8
25 Handuk 1:3
26 Waslap 1:5
27 Banak Short 1 : 1/2
28 Gurita Dewasa 1 : 1/2
29 Handuk Fontanim 1 : 1/5
30 Lap piring 1 : 1/4
31 Lap kerja 1 : 1/2
32 Masker 1 : 1/2
33 Popok Bayi 1 : 15
34 Baju Bayi 1:8
35 Duk 1 : 1/3
36 Duk Bolong 1 : 1/3
CHECK LIST ALAT KESEHATAN DI RUANG RAWAT INAP DENGAN KAPASITAS
30 ORANG PASIEN PER RUANGAN

No Nama Barang Standar Jumlah Alat yang Keterangan

Ada
1 Kursi Roda 2 – 3 / Ruangan
2 Komot 1 / Ruangan
3 Lemari obat emergency 1 / Ruangan
4 Light Cast 1 / Ruangan
5 Meja Pasien 1:1
6 Over Bed Table 1:1
7 Standar Infus 2 – 3 / Ruangan
8 Standar Waskom double 4 – 6 / Ruangan
9 Waskom Mandi 8 – 12 / Ruangan
10 Lampu Sorot 1 / Ruangan
11 Lampu Emergency 1 – 2 / Ruangan
12 Nampan 2 – 3 / Ruangan
13 Tempat tidur Fungsional 1:1
14 Tempat tidur biasa 1 : 1/2
15 Troly Obat 1 / Ruangan
16 Troly Balut 1 / Ruangan
17 Troly pispot 1 / Ruangan
18 Troly Suntik 1 / Ruangan
19 Timbangan BB / TB 1 / Ruangan
20 Timbangan Bayi 1 / Ruangan
21 Dorongan O2 1 / Ruangan
22 Kran air 1:1
23 Baki 5 / Ruangan
24 Tempat sampah pasien 1:1
25 Tempat sampah besar 4 / Ruangan
tertutup
 CHECK LIST RUANGAN DI BANGSAL

No Nama Ruangan Standar Luas Hasil Observasi Keterangan

Ruangan
1 Ruang rawat inaP
VIP 18 m2 / tempat
tidur
Kelas I 12 m2 / tempat
tidur
Kelas II 10 m2 / tempat
tidur
Kelas III 8 m2 / tempat tidur
2 Ruang pos perawat 20 m2
3 Ruang konsultasi 12 m2
4 Ruang Tindakan 24 m2
5 Ruang Administrasi 9 m2
6 Ruang Dokter 20 m2
7 Ruang perawat 20 m2
8 Ruang ganti/locker 9 m2
9 Ruang kepala rawat inap 12 m2
10 Ruang linen bersih 18 m2
11 Ruang linen kotor 9 m2
12 Spoelhoek 9 m2
13 Kamar mandi/toilet 25 m2
14 Pantri 9 m2
15 Ruang service 9 m2
16 Gudang bersih 18 m2
17 Gudang kotor 18 m2