Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PANKREATITIS AKUT

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah asuhan keperawatan gawat darurat
sistem endokrindigestif

Oleh :

Adelina Ayuning Tyas

NIM.P07220216001

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SAMARINDA

2019/2020

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS PANKREATITIS AKUT

KASUS :

Tn. S usia 53 tahun datang ke RS AWS dengan keluhan nyeri hebat pada perut
yang terasa sampai ke punggung, nyeri bertambah hebat saat beraktifitas. Klien
mengeluh sulit untuk bernapas. Klien mengatakan BAB sudah 5 kali dengan
konsistensi cair disertai mual dan muntah. Tn.S mengalami penurunan berat
badan selama sakit dari 56kg menjadi 44kg. Saat dilakukan pemeriksaan fisik
ditemukan bahwa terdapat kebiruan (ekimosis) di daerah umbilikus dan terjadi
distensi abdomen. Klien tampak lemah dan pucat, CRT>2detik dan sklera anemis.
Klien riwayat mengonsumsi alkohol selama 3 tahun terakhir. Skala nyeri=9,
Kesadaran somnolen, Pemeriksaan lab= serum amylase 345 IU/L, serum lipase 480
IU/L. TD: 90/60mmHg, N:60x/menit, RR: 26x/menit, T: 38,0 C, dispnea, dan
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan.

A. Pengkajian
1. PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
a. Airways
1) Sumbatan atau penumpukan secret.
2) Wheezing atau krekles.
3) Kepatenan jalan nafas.
Umumnya tidak terjadi penyumbatan jalan napas pada pasien
pankreatitis akut, tetapi penting untuk diperiksa.

b. Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat.

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
3) Ekspansi dada tidak penuh.
4) Penggunaan otot bantu nafas.
Pelepasan enzim-enzim lain (contoh fosfolipase) diduga banyak
menyebabkan komplikasi pulmonal yang berhubungan dengan
pankretitis akut. Ini termasuk hipoksemia arterial, atelektasis, efusi
pleural, pneumonia, gagal nafas akut dan sindroma distress
pernafasan akut

c. Circulation
1) Nadi lemah, tidak teratur.
2) Capillary refill Time >2detik.
3) Takikardi.
4) TD menurun.
5) Akral dingin.
Efek sistemik lainnya dari pelepasan kedalam sirkulasi adalah
vasodilatasi perifer yang pada gilirannya dapat menyebabkan
hipotensi dan syok.

d. Disability
Status mental : Tingkat kesadaran secara kualitatif dengan Glascow
Coma Scale (GCS) dan secara kwantitatif yaitu biasanya terjadi
penurunan yaitu apatis bahkan sampai koma.
Apatis : keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Somnolen : keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat
dibangunkan dengan rangsang nyeri, tetapi jatuh tidur lagi.

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak,
berteriak-teriak, dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat, dan
waktu.
Sopor/semi koma : keadaan kesadaran yang menyerupai
koma,reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang nyeri.
Koma : keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat
dibangunkan dengan rangsang apapun.

e. Exposure
Perlu diperiksa adanya trauma khususnya pada daerah abdomen.
Adanya trauma pada abdomen dapat menjadi penyebab
terganggunya pankreas.

Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi : Riwayat pasien tentang alergi yang dimungkinkan pemicu
terjadinya penyakitnya.
2) Medikasi : Berisi tentang pengobatan terakhir yang diminum
sebelum sakit terjadi (Pengobatan rutin maupun accidental).
Pankreatitis Akut dapat terjadi pada pasien yang mengonsumsi
obat-obatan diuretik.
3) Past Illness : Penyakit terakhir yang diderita klien, yang
dimungkinkan menjadi penyebab atau pemicu terjadinya sakit
sekarang. Tanyakan apakah pasien pernah menderita :
- Batu empedu
- Hypoparathyroidism
- hyperlipidemia

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


4) Last Meal : Makanan terakhir yang dimakan klien. Tanyakan
apakah klien mengonsumsi alkohol dalam 24-48 jam terakhir?,
apakah klien baru saja mengonsumsi makanan dalam porsi
besar?
5) Environment/ Event : Pengkajian environment digunakan jika
pasien dengan kasus Non Trauma dan Event untuk pasien
Trauma.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Aktifitas
Data Subyektif :
a) Kelemahan.
b) Kelelahan.
c) Tidak dapat tidur.
Data Obyektif :
a) Nyeri pada saat beraktifitas.
b) Dispnea pada istirahat atau aktifitas.
2) Sirkulasi
Data Subyektif : riwayat Batu empedu sebelumnya.
Data Obyektif :
a) Tekanan darah : hipotensi
b) Nadi : Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah /
kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak
teratus (disritmia).
c) Bunyi jantung : Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits
atau komplain ventrikel.

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


3) Integritas ego
Data Subyektif : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi
takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau
perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja, keluarga.
Data Obyektif : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak
mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri
sendiri, koma nyeri.
4) Eliminasi
Data Obyektif : Peristaltik usus menurun atau negatif.
5) Makanan atau cairan
Data Subyektif : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati
atau terbakar sampai ke belakang.
Data Obyektif : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,
muntah, perubahan berat badan dari 56 kg menjadi 44 kg.
6) Hygiene
Data Subyektif atau Data Obyektif : Kesulitan melakukan tugas
perawatan.
7) Neurosensori
Data Subyektif : pusing, lemas.
Data Obyektif : perubahan mental, kelemahan.
8) Nyeri atau ketidaknyamanan
Data Subyektif :
a) Nyeri abdomen yang terkadang timbul, dan bertambah
parah saat beraktifitas.
b) Lokasi : Tipikal pada epigastrium dan menjalar sampai ke
belakang atau terpusat di lumbalis.
c) Kualitas : seperti ditusuk-tusuk.
d) Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin
pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


9) Pernafasan:
Data Subyektif :
a) Dispnea tanpa atau dengan aktifitas.
b) Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Data Obyektif :
a) Peningkatan frekuensi pernafasan.
b) Nafas sesak / kuat.
c) Pucat, sianosis.
10) Interaksi social
Data Subyektif :
a) Stress.
b) Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit,
perawatan di RS.
Data Obyektif :
a) Kesulitan istirahat dengan tenang.
b) Respon terlalu emosi (marah terus-menerus)

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Mayor Distress Kategori: Fisiologis
DS : Klien mengatakan “sulit untuk pernapasan akibat Sub Kategori:
bernapas/Dispnea” infeksi sistemik Respirasi
DO :
- RR: 26x/menit Pola napas tidak
- Terdapat penggunaan otot bantu efektif
pernapasan
Minor
DO:
- Klien tampak pucat
- Sklera anemis

2 Mayor Kehilangan cairan Kategori: Fisiologis


DS : Klien mengatakan “BAB 5 kali secara aktif Sub Kategori:
cair dan muntah” Nutrisi dan cairan
DO :
- Klien tampak lemah dan pucat Hipovolemia
- nadi teraba cepat dan lemah
(88x/menit)
- Tekanan darah mengalami
penurunan (90/60mmHg)
Minor
DO:
- Sklera anemis
- Suhu tubuh meningkat (38,0 C)
3 Mayor Inflamasi organ Kategori:
DS : Klien mengatakan “Nyeri hebat pankreas Psikologis
bagian perut sampai ke punggung” (Agen pencedera Sub Kategori:
DO : fisiologis) Nyeri dan
- Skala nyeri : 9 keamanan
- klien tampak meringis
Minor Nyeri akut
DO:
- Terdapat ekimosis di daerah
umbilikus
- Terdapat distensi abdomen

4 Mayor Kompensasi dari Kategori:


DS : - proses inflamasi Lingkungan
DO : pada pankreas Sub Kategori:
- Suhu tubuh:38,0 C Keamanan dan
proteksi

Hipertermia

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b/d Depresi pusat pernapasan (D.0005)
2. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif (D.0023)
3. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (D.0077)
4. Hipertermia b/d Infeksi (D.0130)

D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Pola napas tidak efektif SLKI : SIKI :
b/d Depresi pusat Setelah dilakukan tindakan Observasi
pernapasan (D.0005) keperawatan selama 3x24 1.1 Identifikasi adanya
jam diharapkan pola napas kelelahan otot bantu
membaik dengan kriteria napas
hasil: 1.2 Monitor status respirasi
Kriteria Hasil : dan oksigenasi
 Dispnea cukup (frekuensi, kedalaman
menurun (4) napas, penggunaan otot
 Penggunaan otot bantu napas)
bantu pernapasan Terapeutik
cukup menurun (4) 1.3 Berikan posisi semi
 Frekuensi napas fowler atau fowler
cukup membaik (4) 1.4 Fasilitasi mengubah
posisi senyaman
mungkin
1.5 Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
1.6 Gunakan bag-valve
maske, jika perlu

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


Edukasi
1.7 Ajarkan melakukan
teknik napas dalam
1.8 Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
Kolaborasi
1.9 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
2 Hipovolemia b/d SLKI : SIKI :
kehilangan cairan aktif Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0023) keperawatan selama 3x24 2.1 Observasi tanda dan
jam diharapkan status gejala hipovolemia
cairan membaik dengan (frekuensi nadi
kriteria hasil: meningkat, nadi
Kriteria Hasil : teraba lemah,
 Kekuatan nadi cukup tekanan darah
meningkat (4) menurun)
 Turgor kulit cukup 2.2 Monitor intake dan
meningkat (4) output cairan
 Dispnea cukup Terapeutik
menurun (4) 2.3 Hitung kebutuhan
 Intake cairan cukup cairan
membaik (4) 2.4 Berikan asupan cairan
 Frekuensi nadi, oral
tekanan darah, Edukasi
tekanan nadi cukup 2.5 Anjurkan
membaik (4) memperbanyak
asupan cairan oral

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


2.6 Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
2.7 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
(NaCl, RL)

3 Nyeri akut b/d agen SLKI : SIKI :


pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0077) keperawatan selama 3x24 3. 1 Identifikasi lokasi,
jam diharapkan kontrol karakteristik, durasi,
nyeri meningkat dengan freakuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
Kriteria Hasil : 3. 2 Identifikasi skala
1. Melaporkan nyeri nyeri
terkontrol: cukup 3. 3 Identifikasi respon
meningkat (4) nyeri non verbal
2. Keluhan nyeri cukup 3. 4 Monitor efek
menurun (4) samping penggunaan
3. Penggunaan analgesik
analgesik cukup Terapeutik
menurun (4) 3. 5 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(hipnosis,

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


akupressure, terapi
musik)
3. 6 Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
3. 7 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. 8 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
3. 9 Kolaborasi
pemberian analgetik
4 Hipertermia b/d Infeksi SLKI : SIKI :
(D.0130) Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 4. 1 Identifikasi penyebab
jam diharapkan hipertermia
termoregulasi membaik 4. 2 Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil: Terapeutik
Kriteria Hasil : 4. 3 Longgarkan atau
 Suhu tubuh cukup lepaskan pakaian
membaik (4) 4. 4 Basahi atau kipasi
 Suhu kulit cukup permukaan tubuh
membaik (4) 4. 5 Berikan cairan oral
 Tekanan darah 4. 6 Lakukan pendinginan
cukup membaik (4) eksternal
Edukasi
4. 7 Anjurkan tirah baring

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


Kolaborasi
4. 8 Kolaborasi
pemberian cairan dan
elektrolit intavena,
jika perlu

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |


DAFTAR PUSTAKA

https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/87ddeff5d7d5707
b05613ef5e2a2623.pdf
Smeltzer, S. C & Bare, B. G.. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed.8,
Vol.2. 2015. EGC: Jakarta
Riyadi, Sujoyo Sakarmin. Askep pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan
Endokrin pada Pankreas. 2013. Graha Ilmu : Jogjakarta
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/61868/Chapter%20
II.pdf?sequence=4&isAllowed=y

GADAR ENDOKRINDIGESTIF / PANKREATITIS AKUT / S.TR.KEP 2019 |