KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU BUDAYA
Jalan Raya Telang PO. Box 2, Kamal Bangkalan 69162
Telepon (031) 3011146, ext. 48 Fax. (031) 3011506

Hal : Permohonan Beasiswa PPA 20 Maret 2010

Yth. Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya

c.q. Pembantu Dekan III FISIB
Universitas Trunojoyo
Bangkalan

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama :
NPM :
Semester :
Fakultas/Jurusan :
IPK :
Telepon :

dengan ini mengajukan Beasiswa PPA dengan persyaratan terlampir :

1. Kartu Mahasiswa Aktif;
2. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir
3. Surat Pernyataan sedang tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain.
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dan berkelakuan Baik.
5. Transkip nilai yang telah ditempuh

Atas perhatian Bapak, kami menyampaikan terima kasih.

Pemohon,

Nama Terang
NIM 09.05.111.00001
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU BUDAYA
Jalan Raya Telang PO. Box 2, Kamal Bangkalan 69162
Telepon (031) 3011146, ext. 48 Fax. (031) 3011506

SURAT KETERANGAN
Nomor : ....../H46.1.13/AK/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dinara Maya Julijanti, S.Sos., M.Si.

NIP. : 19700722 200501 2 001
Jabatan : Pembantu Dekan I
Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya
Universitas Trunojoyo

Dengan ini menerangkan sebenarnya :

Nama : Nama Terang

NPM : 09.05.111.00001

Program Studi : Psikologi

Semester : II (dua)

Mahasiswa tersebut diatas, benar-benar aktif melaksanakan kuliah di Program

Studi Psikologi, Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya, Universitas Trunojoyo Tahun
Akademik 2009/2010 dan selama ini yang bersangkutan tidak pernah atau tidak
sedang melanggar peraturan akademik.

Demikian, Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 20 Maret 2010

Ketua Program Studi, Pembantu Dekan I ,

Netty Herawati,S.Psi,M.Psi Dinara Maya Julijanti, S.Sos., M.Si.

NIP. 19740310 200604 1 001 NIP 19700722 200501 2 001
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TRUNOJOYO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU BUDAYA
Jalan Raya Telang PO. Box 2, Kamal Bangkalan 69162
Telepon (031) 3011146, ext. 48 Fax. (031) 3011506

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Terang

NPM : 09.05.111.00001
Program Studi : Psikologi
Semester : II (dua)

menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada tahun akademik 2009 /2010 ini tidak
sedang menerima beasiswa dari instansi manapun.

Apabila pernyataan tersebut tidak benar, saya siap menanggung konsekwensi

apapun, termasuk pengalihan beasiswa yang saya peroleh.

Bangkalan, 20 Maret 2010

Yang Menyatakan,

Nama Terang
NPM. 09.05.111.00001