KLINIK SAKINAH

Jl. Raya No. 05 Bandung

Diwek, Jombang No. Dokumen No. Revisi Halaman
/SPO/II/KS-2019 00 1/2
Ditetapkan oleh,
Penanggung Jawab Klinik Sakinah

Tanggal Terbit

STANDAR 01 Februari 2019

PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO) dr. Fahrur Rozi
SIP : 446/8355/415.25/2016
Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak tindakan
yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri

PENGERTIAN pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri

sesudah memperoleh informasi yang jelas dari petugas
tentang penyakitnya

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

memberikan hak pada pasien untuk menolak pengobatan
TUJUAN terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan
atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi
yang jelas dari petugas tentang penyakitnya
Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik nomor

KEBIJAKAN …/Kep.PJ/…/KS-2019 Tentang Pelayanan Klinis Di Klinik

Sakinah

REFERENSI

1. ATK
2. Rekam medis
ALAT DAN BAHAN 3. Informed consent
 1. Pemeriksaan pasien
2. Tentukan permasalahan pasien
3. Petugas memeritahukan kepada pasien tentang tindakan
atau pengobatan yang akan dilakukan
4. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga
tentang hak pasien untuk bisa menolak atau tidak
melanjutkan pengoatan
5. Petugas menyiapkan lembar persetujuan ataupun
penolakan terhadap tindakan atau pengobatan yang akan
dilakukan
6. Petugas menjelaskan isi dari lembar persetujuan ataupun
penolakan terhadap tindakan atau pengobatan yang akan
dilakukan
7. Pastikan bahwa pasien dan kelurga paham dengan

PROSEDUR penjelasan tersebut

8. Memberikan kesempatan pada pasien atau keluarga
untuk mengambil keputusan berkenaan dengan
kelanjutan pengobatan pasien
9. Petugas memberitahu pasien atau keluarga tentang
tanggung jawabnya berkaitan dengan keputusan tersebut
10. Petugas mengisi formulir persetujuan atau penolakan
terhadap tindakan atau pengobatan
11. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir persetujuan atau penolakan
(informed consent)

HAL YANG PERLU

DIPERHATIKAN
UNIT TERKAIT Semua Poli Unit Pelayanan di Klinik Sakinah
DOKUMEN TERKAIT Rekam medis, informed consent

No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

REKAMAN HISTORIS
diberlakukan
PERUBAHAN