NEUROBLASTOMA SUPRARENAL

(Kiki Amallia Putri, Anita Asmal)

A. PENDAHULUAN

Neuroblastoma merupakan neoplasma ganas, yang berasal dari

primordial neural crest cell yang membentuk sistem saraf simpatis. Tumor

ini paling banyak ditemui di medula adrenal, retroperitoneum dan

mediastinum posterior.1,2,3,4 Neuroblastoma merupakan keganasan solid

ekstrakranial yang paling sering dijumpai pada anak-anak.5,6,7 Neuroblastoma

banyak diderita pada anak-anak berusia 2 bulan hingga 2 tahun8 dan secara

khas diderita anak-anak dengan rata-rata usia 22 bulan.3 Neoplasma ini jarang

diderita anak-anak yang berusia lebih dari 10 tahun. Neoplasma ini bisasanya

sporadik, dengan kurang dari 2% akan menyerang anggota keluarga lain.

Manifestasi klinis neuroblastoma bervariasi dengan usia, stadium, lokasi dan

kelainan metabolik akibat produksi katekolamin yang berlebihan.1,5

Penegakan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi

yang meliputi pemeriksaan dengan foto polos, USG, CT scan abdomen, MRI

serta kedokteran nuklir. Tujuan pemeriksaan radiologi pada kasus

neuroblastoma yaitu untuk mengkonfirmasi adanya tumor, lokasi tumor dan

asalnya serta untuk mengidentifikasi perluasan tumor lokal dan metastasis

guna perencanan terapi.7 Pemeriksaan radiologi dengan foto polos dapat

berguna walaupun memiliki banyak keterbatasan. Pemeriksaan ultrasonografi

saat ini merupakan pemeriksaan primer yang paling banyak digunakan untuk

1
 mengidentifikasi massa abdomen pada anak-anak. CT scan dapat

memperlihatkan gambaran massa dengan lebih baik, menegakkan staging

dengan mengkonfirmasi adanya invasi lokal, metastasis hepar, dan

penyebaran ke limfonodi paraaorta. Dengan CT scan thorax dapat diketahui

adanya metastasis ke paru-paru.4

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR SUPRARENAL

1. Spatium Retroperitoneal

Retroperitoneum didefinisikan sebagai bagian posterior dari

abdomen di belakang cavum peritoneum. Retroperitoneum berbentuk

menyerupai kerucut yang meluas dari diafragma di aspek superior yang

meluas ke pintu pelvis di inferior. Organ viseral dan pembuluh darah

tertempel di lemak retroperitoneal. Batas anterior retroperitoneum yaitu

peritoneum parietalis posterior dan batas posterior yaitu fascia

trasversalis. Retroperitoneum dapat dibagi menjadi empat ruangan pada

setinggi ginjal, yaitu: pararenal anterior, perirenal, pararenal posterior dan

bidang interfascia. Ruangan ini terbentang dari vertebra thoracica XII dan

costa XII sampai ke os sacrum dan crista iliaca dibawahnya. Lantai atau

dinding posterior spatium ini dibentuk dari medial ke lateral oleh

musculus psoas major, musculus quadratus lumborum dan origo musculus

transversus abdominis. Permukaan anterior masingmasing otot ini diliputi

oleh fascia. Di depan fascia terdapat jaringan ikat berlemak yang

2
 membentuk bantalan untuk kelenjar suprarenalis, ren, colon ascendens,

serta duodenum. Di dalam spatium retroperitoneale juga terdapat

ureter, ren, serta arteria dan vena testicularis (ovarica).9,10,11

2. Kelenjar Suprarenal

Kelenjar berwarna kekuningan ini berjumlah dua buah dan terletak

diantara aspek superomedial ren dan diafragma. Kelenjar adrenal

merupakan organ retroperitoneal yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang

mengandung lemak perirenal dan dilingkupi oleh fascia renalis, yang juga

menjadi alat untuk kelenjar ini dapat melekat pada crura diafragma.9,10

Meskipun nama suprarenal menyiratkan bahwa ren merupakan

pertautannya yang utama, namun perlekatan utama kelenjar ini adalah

pada crura diafragmatika. Kelenjar ini dipisahkan dari ren oleh sebuah

septum yang tipis (bagian dari fascia renal).9

Bentuk dan hubungan kelenjar adrenal kanan berbeda dengan kiri.

Kelenjar adrenal kanan berbentuk seperti piramid, terletak lebih apikal

dibandingkan dengan ren kiri, dan menutupi polus superior ren kanan.

Kelenjar ini terbentang anterolateral crus kanan dari diafragma dan

membuat hubungan dengan vena cava inferior di anteromedialnya dan

pada hepar di anterolateralnya. Kelenjar adrenal kiri berbentuk seperti

bulan sabit dan terletak medial dari separuh atas ren kiri dan berhubungan

dengan lien, gaster, pankreas dan crus kiri dari diafragma.9

3
 Gambar 1. Gambaran kelenjar suprarenal dan ginjal bilateral

Setiap kelenjar adrenal mempunyai dua bagian yaitu korteks dan

medula. Korteks kelenjar adrenalis menyekresikan hormon-hormon yaitu:

mineralokortikoid, yaitu hormon yang berperan sebagai pengatur

keseimbangan elektrolit dan cairan; glukokortikoid, yaitu hormon yang

berperan sebagai pengatur metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein;

serta sedikit hormon seks yang mungkin berperan dalam perkembangan

prepubertas organ-organ seksual. Medula kelenjar suprarenalis

menyekresikan katekolamin epinefrin dan norepinefrin.10

4
 Gambar 2. Anatomi dan histologi kelenjar suprarenal

Setiap kelenjar mempunyai hilum, yaitu suatu bagian dimana

venavena dan pembuluh limfe keluar dari kelenjar, sedangkan arteri-arteri

dan nervus memasuki kelenjar pada berbagai tempat. Arteri suprarenalis

berasal dari tiga sumber yaitu : 1) arteri suprarenal superior, dari arteri

phrenica inferior; 2) arteri suprarenal media, dari aorta abdominal di dekat

setinggi pangkal arteri mesenterica superior; 3) arteri suprarenal inferior,

dari arteri renalis. Drainase vena kelenjar suprarenalis berlangsung

melalui vena suprarenalis yang besar. Vena suprarenalis kanan yang

pendek mengalirkan darah ke vena cava inferior . Vena suprarenalis kiri

yang lebih panjang, sering bergabung dengan vena phrenica inferior,

mengalirkan darahnya ke vena renalis kiri.12 Pembuluh limfatik suprarenal

berasal dari plexus di dalam kapsula dan di dalam medula. Limfatik ini

melewati limfonodi lumbar (aortik dan cava).9 Persarafan kelenjar

5
 suprarenalis ini yaitu, serabut preganglionik simpatis berasal dari nervus

splanchnicus, sebagian besar saraf berakhir pada medula.10

Gambar 3. Distribusi anatomi ganglia simpatetika. Gambar

mengilustrasikan ganglia simpatetika yang meluas dari leher hingga

ke pelvis, termasuk juga medulla adrenal (jaringan simpatetika

tampak berwarna biru).

C. DEFINISI

Neuroblastoma merupakan neoplasma ganas, yang berasal dari

primordial neural crest cell yang membentuk sistem saraf simpatis. Sehingga

tumor akan terbentuk di sepanjang ganglia simpatetik berada, yaitu sebagian

6
besar di medula adrenal, retroperitoneum dan mediastinum posterior, serta

terdapat pula di di leher, retroperitoneum dan pelvis.1,2,5 Nomenklatur

neuroblastoma ini didasarkan pada spektrum diferensiasi selular.

Neuroblastoma secara khas mencerminkan tumor dengan diferensiasi jelek.5

Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang

paling sering, meliputi 8-10% dari seluruh kanker masa kanak-kanak, dan

merupakan neoplasma bayi yang terdiagnosis adalah 2 tahun, 90%

terdiagnosis sebelum 5 tahun. Neuroblastoma berasal dari sel crista neuralis

sistem saraf simpatis dan karena itu dapat timbul di manapun dari fossa

kranialis posterior sampai coccygeus. Sekitar 70% tumor ini timbul di

abdomen, 50% di kelenjar adrenal. 20% lainnya timbul di thorax, biasanya di

mediastinum posterior. Tumor ini paling sering meluas ke jaringan sekitar

dengan invasi lokal dan ke kelenjar limfe regional melalui nodus limfe.

Penyebaran hematogen ke sumsum tulang, kerangka, dan hati sering terjadi.

Dengan teknik imunologik sel tumor dapat dideteksi dalam darah tepi pada

lebih dari 50% anak pada waktu diagnosis atau relaps. Penyebaran ke otak

dan paru pada kasus jarang.12

Secara histologis neuroblastoma terdiri dari neuroblas, yang

merupakan sel simpatetik bulat kecil yang mengandung nukleoli yang gelap

dan tak jelas. Karakteristik nukleus sel tumor ini tersusun dalam suatu rosette.

Sebagian besar tumor mensekresikan katekolamin, homovanillic acid (HVA)

dan vanilylmandelic acid (VMA).7,13

7
 Neuroblastoma pertama kali dijelaskan oleh Virchow pada tahun 1863

yang melaporkannya sebagai glioma kelenjar adrenal. Kemudian Zuckerkandl

dan Kohn menemukan bahwa asal tumor ini berasal dari jaringan simpatetik

pada awal abad ke 20.2

D. EPIDEMIOLOGI

Neuroblastoma merupakan keganasan solid ekstrakranial yang paling

sering dijumpai pada anak-anak dan merupakan keganasan anak-anak yang

tersering ketiga setelah leukemia dan tumor sistem saraf pusat.2,3,4,6 Tumor ini

merupakan tumor abdomen yang tersering kedua pada anak-anak setelah

nefroblastoma.8

Insidensi tumor ini di Amerika Serikat yaitu berturut-turut 8 dan 8,7

kejadian per juta per tahun pada ras kulit putih dan kulit hitam di bawah usia

15 tahun. Neuroblastoma mewakili 8-10% seluruh kanker pada anak namun

karena keagresifan tumor ini, terhitung sampai dengan 15% dari kanker anak

yang fatal.2

Neuroblastoma banyak diderita pada anak-anak berusia 2 bulan

hingga 2 tahun8 dan secara khas diderita anak-anak dengan rata-rata usia 22

bulan.3 Neoplasma ini jarang diderita anak-anak yang berusia lebih dari 10

tahun1 dan cenderung lebih banyak diderita anak lelaki daripada anak

perempuan.13 Neuroblastoma dapat terjadi pada neonatal dan terdeteksi saat

sonografi prenatal.2 Neoplasma ini bisasanya sporadik, dengan kurang dari

2% akan mempengaruhi/menyerang anggota keluarga lain.1 Pada kasus yang

8
 jarang, neuroblastoma diderita pada pasien dengan kelainan lain, meliputi

Von Recklinghausen disease, Beckwith-Wiedemann syndrome, Hirschprung

disease, kegagalan sentral ventilasi, dan Di-George syndrome.2

Tumor neuroblastik berasal dari primordial neural crest cells yang

akan mengalami diferensiasi simpatetik, sehingga tumor ini timbul di

sepanjang jaringan simpatetik secara alami berada. Lokasi asal neuroblastoma

yang paling sering yaitu di medula adrenal (35% kasus), retroperitoneum

ekstraadrenal (30%-35% kasus), dan mediastinum posterior (20%). Lokasi

yang lebih jarang yaitu di leher (1%-5% kasus) dan pelvis (2%-3%).2 Lokasi

yang tidak umum yaitu di timus, paru-paru, ginjal, mediastinum anterior,

gaster, dan cauda equina. Pada sekitar 1% pasien ditemukan metastasis

namun tidak ditemukan tumor primernya.2,7

E. ETIOLOGI

Etiologi neuroblastoma belum diketahui secara pasti. Pada beberapa

kasus neuroblastoma dapat familial, adanya pewarisan autosomal dominan,

serta kemungkinan terkait dengan abnormalitas pada lengan pendek

kromosom 16 (16p12-13).7 Laporan lainnya mengatakan bahwa timbulnya

neuroblastoma infantile (pada anak-anak) berkaitan dengan orang tua atau

selama hamil terpapar obat-obatan atau zat kimia tertentu seperti hidantoin,

etanol, dll.14

Kelainan sitogenik yang terjadi pada neuroblastoma kira-kira pada

80% kasus, meliputi penghapusan (delesi) parsial lengan pendek kromosom

9
1, anomali kromosom 17, dan ampifilatik genomik dari oncogen N-Myc,

suatu indikator prognosis buruk.12

Beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap kemunculan dari

neuroblastoma adalah sebagai berikut:

1. Gaya Hidup

Gaya hidup yang berhubungan dengan faktor risiko seperti berat

badan, aktivitas fisik, diet, dan penggunaan tembakau memainkan peran

utama dalam kanker dewasa. Namun faktor-faktor ini biasanya memakan

waktu bertahun-tahun untuk mempengaruhi risiko kanker, dan dapat

berpengaruh banyak peran dalam kanker pada anak, termasuk

neuroblastoma. Tidak ada faktor lingkungan (seperti eksposur selama

kehamilan ibu atau pada awal masa kanak kanak) diketahui dapat

meningkatkan kesempatan untuk mendapatkan neuroblastoma.15

2. Usia

Neuroblastoma paling sering terjadi pada anak-anak yang sangat

muda, tetapi hal ini sangat jarang terjadi pada orang di atas usia 10

tahun.15

3. Genetik

Pada sekitar 1% sampai 2% dari semua neuroblastomas, anak

mungkin telah mewarisi peningkatan risiko terjadinya neuroblastoma.

Namun mayoritas dari neuroblastomas tampaknya tidak diwariskan.

Anak-anak dengan bentuk keluarga dari neuroblastoma (mereka yang

memiliki kecenderungan diwariskan kepada mengembangkan kanker ini)

10
 biasanya datang dari keluarga dengan satu atau lebih anggota yang

terkena dampak yang memiliki neuroblastoma saat bayi. Usia rata-rata

pada diagnosis kasus keluarga adalah awal dari usia untuk sporadis

(tidak mewarisi) kasus. Anak-anak dengan neuroblastoma keluarga dapat

berkembang 2 atau lebih dari kanker ini di berbagai organ (misalnya,

dalam kedua kelenjar adrenal atau lebih dari satu ganglion simpatik).15

Sangat penting untuk membedakan neuroblastomas yang dimulai

di lebih dari satu organ dari neuroblastomas yang telah dimulai pada satu

organ dan kemudian menyebar ke orang lain (metastasis

neuroblastomas). Ketika tumor berkembang di beberapa tempat sekaligus

itu menunjukkan suatu bentuk familial yang mungkin berarti bahwa

anggota keluarga yang lain harus mempertimbangkan konseling genetik

dan pengujian. Metastasis dapat terjadi dengan baik.15

F. PATOGENESIS

Neuroblastomas timbul dari primordial sel pial neural, yang

bermigrasi selama embriogenesis untuk membentuk medula adrenal dan

ganglia simpatik. Sebagai Hasilnya, neuroblastomas terjadi di medula adrenal

atau di mana saja sepanjang simpatik ganglia, terutama di retroperitoneum

dan mediastinum posterior. Nomenklatur luas neuroblastomas didasarkan

pada spektrum diferensiasi selular. Neuroblastoma merupakan tumor yang

ganas dan buruk, sedangkan ganglioneuroma merupakan tumor yang jinak

11
dan tidak berbahaya. Ganglioneuroblastoma mewakili keduanya karena

memiliki diferensiasi buruk dari neuroblasts dan sel ganglion matang.

1. Histologi

Neuroblastomas terdiri dari neuroblasts kecil mature, sel seragam

padat, inti dan sitoplasma yang sedikit hyperchromati. Diferensiasi sel

memiliki penampilan sel ganglion lebih matang dengan baik

didefinisikan dan nukleolus eosinofilik sitoplasma.16 Banyaknya neuropil

juga merupakan ciri khas dari pembedaan tumor. Klasifikasi Shimada

telah banyak digunakan untuk mengkarakterisasi dan memprediksi

perilaku tumor, dengan mempertimbangkan usia pasien bersama dengan

fitur histologis seperti tingkat schwannian stroma, diferensiasi selular,

dan indeks mitosis-karyorrhexis.

Klasifikasi Shimada diubah pada tahun 1999 sebagai Klasifikasi

Internasional dari Patologi Neuroblastoma, berguna untuk memprediksi

perilaku biologis dan prognosis tumor.16 Indikator prognosis yang

menguntungkan adalah usia kurang dari 1 tahun, klinis tahap 1, 2,

nonamplification 4S, dan N-myc. Faktor prognosis baik lainnya adalah

diferensiasi dan indeks mitosis karyorrhexis yang rendah (Didefinisikan

sebagai kurang dari 100 mitosis atau sel karyorrhectic per 5000 sel).

2. Sitogenetik

Kelainan sitogenetika telah diidentifikasi di neuroblastoma. Di

beberapa hal tertentu, hilangnya heterzygosity (LOH) pada kromosom 1

(wilayah penghapusan 1p36) terjadi pada lebih dari 70% dari tumor.

12
 Cacat ini sangat berkorelasi dengan amplifikasi N-myc dan prognosis

tidak menguntungkan. Penghapusan kromosom 11q dan 14q juga umum

ditemukan di neuroblastoma. Laporan terbaru menunjukkan bahwa LOH

1p36 dan LOH 11q yang tidak seimbang terkait dengan hasil buruk pada

pasien yang memiliki neuroblastoma, menunjukkan penambahan

sitogenetika ini sebagai penanda untuk variabel prognostik, yang saat ini

digunakan.16

Meskipun fitur kromosom umum neuroblastoma menunjukkan

keberadaan gen penekan tumor, namun hal tersebut tidak ditemukan

hingga sekarang. Selain itu, DNA indeks neuroblastomas berkorelasi

dengan chemosensitivity dan prognosis keseluruhan. Kehadiran

hyperdiploid konten DNA dikaitkan dengan stadium tumor awal dan

peningkatan prognosa.16 Tumor dengan konten diploid DNA yang

ditemukan pada sekitar dua pertiga dari stadium lanjut neuroblastomas

dan sering resisten terhadap pilihan kemoterapi.16

G. DIAGNOSIS

1. Gejala Klinis

Temuan klinis yang mengarah pada neuroblastoma secara umum

tidak spesifik dan pasien dapat asimtomatik atau simtomatik.7 Keluhan

yang paling sering adalah distensi abdomen. Pasien dengan

neuroblastoma sering mengeluhkan nyeri, yang disebabkan oleh efek

lokal dari tumor primer maupun akibat metastasis.2 Gejala klinis lain yang

13
 ditunjukkan relatif sedikit dan tidak spesifik (seperti anemia, malaise,

penurunan berat badan, muntah, anoreksia, nafas pendek-pendek) hingga

tumor menginvasi struktur lokal, metastasis, ataupun menyebabkan

sindroma paraneoplastik.2,4,7 Keluhan lain meliputi paraplegia, dan retensi

atau inkontinensia urin ataupun fekal akibat invasi foraminal neural,

kompresi saraf, hipertensi akibat produksi katekolamin atau

perselubungan atau perenggangan arteri renalis yang mengarah pada

akitivasi sistem renin-angiotensin.7

2. Pemeriksaan Fisik

Presentasi klinis yang paling sering yaitu adanya massa

abdomen.6,7 Orangtua pasien dapat mendeteksi adanya massa abdomen

yang teraba.4

Tanda dan gejala yang terkait dengan metastasis meliputi

proptosis, dan ekhimosis periorbital, nyeri tulang, pincang, keluhan

artritis (arthritis type), hepatomegali, dan nodul subkutan kebiruan keras.

Sindroma paraneoplastik meliputi opsoconusmyoclonus syndrome dan

diare cair.7 Sampai dengan dua per tiga pasien mengalami kelainan

metastasis tulang. Bila kelainan ini bermanifestasi sebagai pincang, dan

iritabilitas, dikenal sebagai Hutchinson syndrome.2

Sebagian besar pasien mengalami peningkatan katekolamin urin

(homovanillic acid dan vanilylmandelic acid) meskipun nilai ini juga

dapat normal pada bayi.4

14
3. Pencitraan Radiologi

a. Foto Polos dan Intravenous Pyelography (IVP)

Pada foto polos akan tampak gambaran massa jaringan lunak

non spesifik yang bisa tampak karena ukurannya. Dapat juga dijumpai

pergeseran ginjal ke arah bawah atau adanya kalsifikasi. Kalsifikasi

dapat dijumpai pada sekitar 30% hingga 50% kasus

neuroblastoma.3,4,5 Pada massa abdomen atas yang meluas hingga ke

retrocrural dapat dijumpai pelebaran jaringan lunak paraspinal thorax

inferior.3 Adanya pergeseran ginjal dapat dikonfirmasi dengan

pemeriksaan IVP, dengan gambaran pelvis dan kalises yang terkulai.4

Apabila ginjal terdeviasi ke inferolateral maka akan tampak gambaran

“drooping lily”.6 Tumor dapat menyebabkan obstruksi ureter dan

hidronefrosis.6 Terkadang sangat sulit untuk membedakan

neuroblastoma dengan massa renal seperti nefroblastoma. Kalsifikasi

dapat merupakan poin penting neuroblastoma, karena jarang

ditemukan pada nefroblastoma.4

15
 Pada foto polos juga dapat dijumpai bila terdapat metastasis

tulang berupa lesi lusen, sklerotik maupun lesi gabungan.3 Gambaran

metastasis tulang ini seperti zona lusen submetaphyseal, periostitis,

dan pelebaran sutura kranial (dari metastasi dural). Metastasis tulang

juga tampak sebagai area lusen fokal (terkadang sklerotik).2

Gambar 4. Terdapat kalsifikasi halus multipel (panah) diantara VTh 11-12.

b. Ultrasonography (USG)

Pada pemeriksaan USG akan secara khas menampakkan massa

yang ekhogenik, heterogen, berbatas kurang tegas.2,3,6,8 Gambaran

kalsifikasi sering terjadi dan tampak sebagai area ekhogenik fokal atau

ekhogenisitas yang meningkat difus (dari kalsifikasi yang sangat

kecil), adanya distal acoustic shadowing dapat tampak ataupun tidak.

16
 Gambaran ekhogenisitas yang heterogen, misalnya area anekhoik di

dalam tumor disebabkan adanya nekrosis dan perdarahan.2,3,6,8

Neuroblastoma berasal dari ekstrarenal sehingga akan mendeviasi dan

menekan ginjal tanpa mendistorsi struktur internal ginjal.8 Pada

beberapa kasus neuroblastoma dapat menginvasi ginjal dan dapat

menyerupai tumor yang berasal dari ginjal.3 Pada pemeriksaan USG

doppler akan nampak peningkatan vaskularisasi.3

Gambar 5. Gambar A dan B adalah USG potongan longitudinalpada abdomen

regio kanan atas yang memperlihatkan massa padat inhomogen dengan area
fokal kalsifikasi (panah) dengan shadowing, Gambar C, USG color doppler
menampakkan aorta yang terdeviasi ke anterior oleh massa

c. Computed Tomography Scan (CT Scan)

Tumor abdomen dan pelvis biasanya besar dan heterogen,

meskipun demikian tumor kecil dapat tampak homogen. Sekitar 80%-

90% kasus neuroblastoma memperlihatkan kalsifikasi pada CT scan.

17
Tampak area dengan atenuasi yang rendah dari nekrosis ataupun

perdarahan sering tampak pada CT scan dan dapat terukur dengan

diameter sampai dengan 4 cm. Dapat terjadi adanya vascular

encasement dan kompresi pembuluh darah ginjal, vena splenica, vena

cava inferior, aorta, arteri celiaca, dan arteri mesenterica superior,

meskipun demikian invasi vaskular jarang terjadi. Pembuluh darah

ginjal dapat terkompresi yang dapat menyebabkan hipertensi. Dapat

terjadi invasi regional musculus psoas dan paraspinal, dan invasi

foramen neural ke ruangan epidural juga sering terjadi. Pada CT scan

juga akan tampak adanya adenopati hilum ginjal, porta hepatis, dan

retroperitoneum.2

Gambar 6. CT scan potongan transversal memperlihatkan tumor midline

yang melingkupi trunkus coeliaca (→). Limfadenopati paravertebral tampak
(=>). Ginjal tidak terdeviasi

18
d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pada pemeriksaan MRI, pada neuroblastoma secara khas

dapat dijumpai gambaran yang heterogen, menyangat secara

bervariasi. Lesi akan tampak sebagai lesi yang relatif hipointens

pada T1 weighted images dan hiperintens pada T2 weighted

images.2,3 Gambaran sinyal dapat heterogen karena adanya

kalsifikasi, perdarahan dan nekrosis. Kalsifikasi sulit terdeteksi

pada MRI. Area perdarahan akan tampak sebagai area dengan

intensitas sinyal yang tinggi pada T1 weighted images. Adanya

area kistik dapat tampak sebagai lesi yang terang pada T2

weighted images. Pemeriksaan MRI ini unggul dalam memisahkan

jaringan sehingga lebih baik untuk menentukan asal organ dan

invasi regional.2 Pemeriksaan MRI juga sangat baik untuk

mendeteksi perluasan tumor ke canalis spinalis.3

19
 Gambar 7. MRI T1 weighted potongan sagital dan (b,c) MRI T2 weighted
potongan aksial tampak tumor meluas ke mediastinum inferior (*) melalui
infiltrasi diafragma (kepala panah pada b). Tumor melingkupi aorta, arteri
celiaca (panah pada a dan b), arteri mesenterica superior (tidak terlihat), dan
arteri renalis bilateral (panah pada c, arteri renalis sinistra tidak tampak). Vena
cava inferior terdeviasi dan tampak mendatar karena massa (kepala panah pada
c)

e. Kedokteran Nuklir

Pemeriksaan kedokteran nuklir dengan skintigrafi

dilakukan untuk identifikasi tumor primer dan pengamatan adanya

metastasis.2,4 Pemeriksaan ini meliputi scintigraphic bone

scanning, metaiodobenzylguanidine (MIBG) scintigraphy, PET

dengan berbagai tracer serta pencitraan gabungan seperti PET/CT

dan SPECT/CT. Identifikasi tumor primer dilakukan dengan

analog katekolamin (metaiodobenzylguanidine yang dilabelkan ke

20
 iodin 123) atau analog somatostatin (pentetreotide yang dilabelkan

ke indium-111).3 Pada pemeriksaan dengan MIBG, terjadinya avid

uptake berkaitan dengan produksi katekolamin. Pemeriksan ini

sangat baik untuk mengetahui perluasan tumor pada tumor MIBG

avid, namun sekitar 30% kasus neuroblastoma bukan merupakan

MIBG avid.3

Pada pemeriksaan nuklir bone scan dengan menggunakan

technetium-99m MDP akan tampak adanya uptake pada lokasi

metastasis tulang (baik kortikal maupun pada sumsum tulang).

Massa primer yang terkalsifikasi juga akan sering memperlihatkan

uptake pada sampai dengan 74% kasus.3 Pemeriksaan lain dengan

PET tidak jelas menggambarkan neuroblastoma, karena banyak

tumor yang juga memperlihatkan hasil positif pada PET.3

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Peningkatan metabolit katekolamin urin (homovanillic acid dan

vanillylmandelic acid) secara rutin digunakan sebagai skrining

diagnostik dan untuk mendeteksi kekambuhan penyakit.5

b. Pemeriksaan Histopatologi

Konfirmasi diagnosis neuroblastoma ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan histopatologi jaringan yang diperoleh dari sumsum

tulang atau biopsi tumor primer maupun sekunder. Penilaian

21
 histologis ini dilakukan dengan kriteria berdasar klasifikasi Shimada

dan contoh jaringan dinilai sitogenetik biomarker tumor.5

Gambar 8. Homer Wright Rosettes pada Neuroblastoma. Susunan melingkar

neuroblast di sekitar neutrophil membentuk gambaran mawar (panah)

H. DIAGNOSA BANDING

1. Nephroblastoma

Nefroblastoma adalah tumor abdomen yang paling sering dijumpai

pada anak-anak.8,17 Pasien biasanya datang dengan massa asimtomatik,

namun dapat muncul keluhan nyeri abdomen yang dapat diperburuk

karena adanya trauma abdomen. Keluhan lain meliputi demam, malaise,

anemia, hematuria, dan hipertensi sekunder karena iskemia renal atau

produksi renin yang meningkat.4,5 Malformasi spesifik yang terkait

22
dengan nefroblastoma dan nephrogenic rests meliputi: congenital

hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann syndrome, sporadic aniridia,

neurofibromatosis, dan cerebral gigantism.8 Nefroblastoma secara

histologis terklasifikasikan sebagai mixed tumor dan tumor ini

mengandung berbagai komponen jaringan.17

Pada sekitar 5%-10% kasus nefroblastoma, tumor menyerang

kedua ginjal8 dan sebagian besar tumor telah mencapai ukuran lebih dari

5 cm saat diperiksa.17 Tumor ini biasanya sangat besar, berbatas tegas dan

meluas kedalam parenkim renal yang menyebabkan distorsi dan

pergeseran collecting system dan kapsula.8 Secara khas tumor padat yang

besar ini akan mendistorsi sinus, piramid, dan korteks ginjal.8 Tumor

sering menampakkan area perdarahan, nekrosis dan degenerasi kistik,

namun jarang terkalsifikasi.17 Nefroblastoma menyebar melalui perluasan

langsung ke sinus renalis dan jaringan lunak peripelvik, limfonodi di

hilum renal dan area paraaortik.8 Nefroblastoma menginvasi sistem vena

pada stadium awal, dan cenderung terjadi keterlibatan limfonodi regional.

Nefroblastoma menyebar secara hematogen terutama di paru-paru.8,17

Gambaran CT scan tanpa kontras yaitu biasanya tampak sebagai

tumor yang menempati ginjal yang meluas sehingga mendeviasi organ-

organ didekatnya.17 Anak-anak secara normal hanya memiliki sedikit

lemak yang terlihat, sehingga seringkali sulit untuk mendiagnosis tumor

ini pada CT scan tanpa kontras. Pada CT scan tanpa kontras diperlukan

visualisasi usus dalam keadaan opak yang cukup.17 Gambaran Claw sign

23
berguna untuk mengkonfirmasi asal tumor dari renal. Kalsifikasi hanya

terdapat pada sebagian kecil kasus, yang membedakannya dari

neuroblastoma.4 Densitas tumor dapat tidak homogen dengan penurunan

densitas karena adanya nekrosis dan degenerasi kistik, dan peningkatan

densitas karena adanya perdarahan. Pada tumor yang sangat meluas, batas

antara organ yang berbatasan dan pole atas tumor dapat tertutupi oleh

artefak volume parsial. Untuk mencegah artefak ini dapat dilakukan sken

dengan irisan yang tipis.17 Ginjal kontralateral harus diperiksa dengan

seksama serta harus dicari adanya metastasis ke paru-paru dan hepar.4

Setelah pemberian bahan kontras akan tampak gambaran yang

bervariasi pada CT scan karena komposisi jaringan tumor yang sangat

bervariasi. Adanya area degenerasi kistik yang berat atau nekrosis akan

secara jelas terpisahkan. Seringkali batas ginjal yang normal hanya dapat

teridentifikasi setelah pemberian bahan kontras. Faktor diagnostik dan

prognostik yang penting yaitu invasi ke sistem vena. Manifestasi invasi

sistem vena yaitu seperti dilatasi vena dan sebagai filling defect yang

dapat terlihat setelah pemberian bahan kontras.17 Untuk menampakkan

pembesaran limfonodi secara nyata, diperlukan persiapan pada sistema

usus dengan baik dan penyangatan kontras intravaskular yang adekuat.17

Gambaran trombus tumor pada vena cava inferior terjadi pada sekitar 4-

10% kasus, namun jarang melibatkan atrium kanan.5

24
 Gambar 9. Variasi gambaran Wilms tumor. (A) USG (gambar atas) memperlihatkan
massa inhomogen yang besar (panah), berasal dari ginjal (kepala panah). CT scan
(gambar bawah) memperlihatkan parenkim ginjal yang menyangat di sekitar massa di
sentral yang inhomogen (kepala panah, claw sign). (B) CT scan Wilms tumor pada
ginjal kiri (gambar bawah). Terkadang parenkim ginjal hanya dapat membentuk garis
yang sangat tipis dari jaringan yang menyangat di sekitar massa (kepala panah), massa
lebih mendorong pembuluh darah ke sisi kontralateral daripada bertumbuh
disekitarnya. Foto rontgen dada (gambar atas) memperlihatkan metastasis pulmoner
yang khas, bermanifestasi sebagai nodul pulmo bilateral yang besar. (C) CT scan dari
massa inhomogen pada ginjal kiri, yang meluas ke vena renalis kiri dan membentuk
trombus tumor pada vena cava inferior (kepala panah)

2. Limfoma

Limfoma merupakan salah satu penyebab massa abdomen ganas

pada anak. Terdapat dua bentuk utama limfoma pada anak, yaitu Hodgkin

Lymphoma (HL) dan Non Hodgkin Lymphoma (NHL). HL berkisar 45%

dari limfoma pada anak dan selebihnya dimasukkan dalam kategori NHL.

NHL anak hampir seluruhnya termasuk high grade lymphoma biasanya

digolongkan menjadi 3 kategori: lymphoblastic lymphoma, Burkitt’s

lymphoma/limfoma Burkitt, dan anaplastic large cell lymphoma.1

Limfoma Burkitt merupakan subtipe NHL pada anak yang paling

sering diderita, paling sering menyerang abdomen serta dapat tumbuh

25
dengan cepat. Etiologi yang berperan pada limfoma ini diantaranya yaitu

infeksi virus Epstein Barr, translokasi kromosom, serta imunodefisiensi.18

Limfoma ini dapat menyerang anak dengan rentang usia 0 hingga 20

tahun, dan anak yang berusia 5-9 tahun cenderung lebih banyak yang

terserang. Anak laki-laki cenderung lebih banyak terserang daripada anak

perempuan.18 Gejala klinis limfoma abdomen ini bervariasi tergantung

lokasi tumor, umumnya akan menyebabkan kompresi, sumbatan serta

infiltrasi ke struktur anatomi didekatnya. Gejala yang paling sering yaitu

nyeri abdomen, massa yang teraba, mual dan muntah, penurunan berat

badan, demam dam obstruksi usus.18

Limfoma Burkitt yang melibatkan mesenterium dan retroperitoneal

biasanya tampak sebagai massa yang luas dan bisa tunggal atau multipel

pada regio abdomen atau pelvis. Dapat dijumpai gambaran nekrosis di

tengah-tengah yang mengandung cairan atau pada beberapa kasus yang

jarang dapat mengandung udara. Gambaran kalsifikasi telah dilaporkan

terlihat pada NHL terutama limfoma Burkitt dengan tipe kalsifikasi yang

bervariasi.20 Limfoma secara khas juga menyelubungi struktur

vaskular.1,18

26
 Gambar 10. NHL Burkitt Foto polos abdomen memperlihatkan berkurangnya udara usus
pada sisi kiri abdomen (a). CT scan dengan kontras (b,c) memperlihatkan massa
jaringan lunak multipel (L) disekitar dan diantara loop usus pada kedua sisi abdomen.
Gambaran PET (d) pada pasien limfoma yang lain memperlihatkan akumulasi FDG
pada massa mediastinal luas hipermetabolik seperti gambaran metastasis. Akumulasi
FDG yang normal terlihat pada jantung, dan ekskresi yang normal yang ginjal, ureter
dan vesica urinaria.

I. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan neuroblastoma dilakukan dengan kombinasi

pembedahan, kemoterapi, dan radioterapi, berdasarkan stadium penyakit dan

usia pasien saat terdiagnosis neuroblastoma.5 Tujuan pembedahan yaitu

reseksi tumor seluruhnya. Bila reseksi komplit ini tidak memungkinkan,

tujuan pembedahan beralih untuk biopsi dan menetapkan stadium tumor.

27
 Resektabilitas tumor primer ini dinilai menggunakan berbagai pencitraan,

dengan mempertimbangkan ukuran tumor, perluasan ke struktur sekitar

seperti pembuluh darah dan corda spinalis, keterlibatan limfonodi, dan

kemungkinan penyembuhan operasi.5

Kemoterapi merupakan terapi penting untuk neuroblastoma stadium

lanjut. Bila digunakan dengan kombinasi, kemoterapi dapat efektif untuk

pasien dengan perluasan primer, kekambuhan, atau metastasis.5 Radioterapi

digunakan karena secara umum neuroblastoma diperhitungkan radiosensitif.

Radioterapi terlihat dapat menurunkan rasio kekambuhan lokal pada

neuroblastoma risiko tinggi.5

J. PROGNOSIS

Prognosis dan pola penyakit neuroblastoma ini bergantung pada usia pasien.

Pasien dengan usia kurang dari 1 tahun biasanya mempunyai prognosis yang

lebih baik, walaupun dapat ditemukan adanya metastasis pada hepar dan

kulit. Pasien dengan usia lebih dari 1 tahun biasanya mempunyai prognosis

yang lebih buruk, dan dapat ditemukan adanya metastasis ke tulang.3 Faktor

prognostik neuroblastoma ini meliputi: stadium penyakit, nmyc amplification,

klasifikasi histologis Shimada, dan usia saat presentasi (usia <1 tahun : baik).

Pasien dengan stadium I,II dan Ivs mempunyai survival 75%-90%. Pasien

dengan stadium III atau IV mempunyai prognosis yang buruk (survival 10%-

30%).4

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Daldrup HE, Gooding CA. Pediatric tumors. In: Daldrup HE, Gooding CA
(editors). Essential of Pediatric Radiology. Cambridge University Press.
2010. Pp 201-5.
2. Lonergan GJ, Schwab CM, Suarez ES, Carlson CL. Neuroblastoma,
Ganglioneuroblastoma, and Ganglioneuroma: Radiologic-Pathologic
correlation. RadioGraphics, Vol 22, Issue 4, Jul. 2014. Pp 911-34.
3. Donnelly LF, Jones BV, O’Hara SM, Anton CG, Benton C, Westra SJ, et al.
Diagnsotic Imaging Pediatrics. 1st ed. Amirsys Inc. 2005
4. Thomas KE, Owens CM. The paediatric abdomen. In: Sutton D (editor).
Textbook of Radiology and Imaging. 7th ed. Vol 1. Elsevier Churchill
Livingstone. 2003. Pp 849-884.
5. Kim S, Chung DH. Pediatric Solid Malignancies: Neuroblastoma and
Nephroblastoma. Surgical Clinics of North America, Vol 86, Issue 2, Apr.
2014.
6. David R, Lamki N, Fan S, Singleton EB, Eftekhari F, Sirkhoda A, et al. The
Many faces of Neuroblastoma. RadioGraphics, Vol 9, Issue 5, Sep. 1989. Pp
859-82.
7. Siegel MJ. Pediatric abdominal tumors: Neuroblastoma. In: Medina LS
(editor). Evidence-Based Imaging in Pediatrics. Springer Science, LLC. 2010.
Pp 509-23.
8. Babcock DS, Patriquin HB. The Pediatric Kidney and Adrenal Glands. In :
Rumack MR, Wilson SR, Charboneau JW (editors). Diagnostic Ultrasound.
Third edition. Volume 2. 2005. Pp 1926-7
9. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed.
Lippincott Williams&Wilkins. 2010.
10. Snell RS. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Hartanto H (editor).
Ed 6. EGC Jakarta. 2000.
11. Ramchandani P, Torigian D, Dogra VS, Onur MR. Benign and Malignant
Masses of the Retroperitoneum. In: Hamm B (editor). Abdominal Imaging.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2013. Pp1693-6.
12. Nelson. Nelson Textbook of Pediatric 19th Edition. Philadelphia: Elsevier
Saunders. 2011.
13. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Chun HJ, Lee HG, Lee JM. Nurogenic Tumors in
the Abdomen: Tumor Types and Imaging Characteristics.RadioGraphics. Vol
23, Issue 1, Feb. 2013. Pp 29-43.
14. Desen W. Etiologi Tumor. Dalam Willie J (editor). Buku Ajar Onkologi
Klinis. Ed 2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2013. Hal 27-43.
15. American Cancer Society. Neuroblastoma: Causes, Risk Factors, and
Prevention. Jan. 2016.
16. Kim S, Chung DH. Pediatric Solid Malignancies : Neuroblastoma and
Wilm’s Tumor. Elsevier. Vol 82, Issue 2, Apr. 2013.
17. Wegener OH, Fassel R, Welger D. Whole body computed tomography. 2nd
ed. Blackwell Scionetific publications; 1993.

29
18. Biko DM, Anupindi SA, Hernandez A, Kersun L, Bellah R. Childhood
Burkitt lymphoma: Abdominal and pelvic imaging findings. AJR
2009;192:1304-15.

30