FORM T2 FORMULIR PELACAKAN KESAKITAN/KEMATIAN lampiran 5

SUSPEK TETANUS NEONATORIUM

PUSKESMAS : CICIRUG KABUPATEN : SUKABUMI

1. Isilah formulir ini dengan lengkap untuk setiap kesakitan, kematian bayi berumur < 30 hari
2. Wawancara harus dilakukan terhadap ibu bayi (bila hidup), atau anggota keluarga yang
merawat bayi (bila ibu meninggal)

I. IDENTITAS
1. Nama Bayi : BAYI NY.EUIS Jenis Kelamin : PEREMPUAN Anak ke 5
2. Nama Ayah : TN. FUDIN Umur : 45 thn. Pendidikan : SD
Pekerjaan : BURUH
3. Nama Ibu : NY. EUIS Umur : 42 thn. Pendidikan : SD
Pekerjaan : IBU RT
4. Bayi lahir hidup : a. Ya b. Tidak
5. Tanggal lahir bayi : 20 DESEMBER 2011
6. Tanggal bayi mulai sakit : 26 JANUARI 2012
7. Bila bayi meninggal,
tanggal meninggal bayi : -
8. Umur bayi waktu meninggal : -
9. Alamat :
Jalan : -
RT/RW : 03/02
Dusun WARUNGCEURIK
Desa/kelurahan : NYANGKOWEK
Kecamatan : CICURUG
Kabupaten : SUKABUMI
Propinsi : JAWA BARAT

II. INFORMASI ANTARA RIWAYAT KESAKITAN DAN KEMATIAN NEONATAL

1. Ibu bayi : a. Hidup b. Meninggal

Bila meninggal
Nama anggota keluarga yang diwawancarai
Hubungan keluarga dengan bayi, sebutkan

2. Keadaan bayi saat wawancara : a. Sehat b. Sakit c. Meninggal

3. Waktu lahir apakah bayi menangis

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

4. Apakah pada bayi terlihat tanda-tanda kehidupan lain (misalya sedikit gerakan atau muntah ?)
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

5. Apakah bayi dilahirkan cukup umur (umur kehamilan ibu cukup bulan) ?
a. Ya
b. Tidak : Bulan
c. Tidak tahu
6. Berat badan lahir bayi :
a. 2500 gram atau labih
b. Kurang dari 2500 gram
c. Tidak tahu

7. Keadaan bayi pada waktu lahir :

- Bayi kecil, kurus, lebih kurus dari normal : a. Ya b. Tidak
- Badan bayi kurang berisi, otot lembek, kulit keriput : a. Ya b. Tidak

8. Setelah lahir apakah bayi bisa menghisap susu ibu atau susu botol dengan baik
minimal 2 hari :
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

9. Apakah kemudian tiba-tiba bayi tidak bisa menetek :

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

10. Apakah mulut bayi mencucu seperti mulut ikan :

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

11. Apalah bayi mudah kejang-kejang jika disentuh, terkena sinar atau mendengar
suara berisik ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

12. Gejala-gejala lain yang ada sebutkan : …………………………………..……………………...………………………………….

- Panas : a. Ya b. Tidak
- Batuk : a. Ya b. Tidak
- Diare : a. Ya b. Tidak
- Sesak Nafas : a. Ya b. Tidak
- Bibir biru : a. Ya b. Tidak
- Napas berhenti : a. Ya b. Tidak

13. Apakah bayi dirawat ?

a. Ya :
b. Tidak, alasan :

Bila dirawat, perawatan dilakukan di :

a. Rumah Sakit : RSUD SEKARWANGI
b. Puskesmas : -

Tanggal Mulai Dirawat : 29 DESEMBER 2012

Lama Perawatan : a. 20 Hari
b. Masih dalam perawatan
14. Bila telah dipulangkan dari perawatan, keadaan bayi waktu pulang dari RS/Puskesmas
a. Sembuh
b. Belum Sembuh
c. Meninggal

15. Adakah Kesakitan/kematian anak terdahulu berumur < 30 hari ?

a. Ya, nama penolong persalinan :
b Tidak

Diagnosanya adalah :
1. Tetanus neonatorum apabila jawaban 8 dan 9 "Ya" ditambah salah satu pertanyaan
No. 10 - 11 " Ya"
2. Bayi berat lahir rendah (BBLR), bila jawaban No. 7 adalah "Ya" dan jawaban No. 5
Adalah "Tidak", atau jawaban No. 6 Berat lahir bayi < 2500 gram.
3. Tetanus Neonatorum dan BBLR, bila jawabanya adalah 1 dan 2 diatas

III. RIWAYAT KEHAMILAN

1. Siapa yang memeriksa kehamilan ini :

a. Dokter Nama : Alamat

Frekuensi pemeriksaan : kali

b. Bidan Nama : Alamat Babakan

Frekuensi pemeriksaan : kali

c. Perawat Nama : Alamat

Frekuensi pemeriksaan : kali

d. Lain-lain Nama : PARAJI MA' JUJU Alamat

Frekuensi pemeriksaan : kali

2. Apakah ibu pernah mendapat suntikan TT pada waktu hamil bayi ini :
a. Ya b. Tidak
Kartu Imunisasi : a. Ada b. Tidak
(Untuk kepastian periksa kartu imunisasi ibu hamil)

3. Berapa kali mendapat TT :

a. Pertama kali, pada kehamilan : bulan, tgl. Imunisasi :
b. Kedua kali, pada kehamilan : bulan, tgl. Imunisasi :

4. Pernahkah ibu mendapat suntikan TT pada kehamilan sebelumnya :

a. Ya b. Tidak
Bila "Ya" : Berapa kali mendapat suntikan :
a. Pertama kali, tahun
b. Kedua kali, tahun

Bila "Tidak" : Pernahkah ibu mendapat suntikan TT calon pengantin :

a. Ya b. Tidak
Bila "Ya" : Berapa kali mendapat suntikan :
a. Pertama kali, tahun
b. Kedua kali, tahun
RIWAYAT PERSALINAN
1. Siapa yang menolong persalinan ini :
Nama : MA' JUJU
Alamat : KP. LEUWINANGGUNG
a. Dokter
b. Bidan / PKE
c. Perawat
d. Dukun terlatih
e. Dukun tak terlatih
f. Lain-lain, (sebutkan) :

2. Tempat lahir / bersalin :

a. RSU / RS Swasta
b. Puskesmas / Rumah bersalin
c Polindes
d Rumah :
e Lain-lain (sebutkan)

3. Pertolongan persalinan "3 bersih" (hanya diisi bila penolong persalinan adalah bukan
tenaga kesehatan terlatih)
3.1. Tangan disikat dengan sabun dan dicuci air bersih sebelum menolong
persalinan
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

3.2. Sebelum digunakan alat pemotong tali pusat direbus cukup lama ( kurang lebih 15
menit ) dalam air mendidih
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

3.3. Alas tempat berbaling ibu bersalin bersih :

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

4. Tali pusat dipotong dengan :

a. Gunting
b. Pisau
c. Sembilu
d. Silet
e. Lain-lain, (sebutkan) :
f. Tidak tahu

5. Setelah tali pusat dipotong, obat apa saja yang dibubuhkan pada tali pusat ?
a. Alkohol
b. Betadin / Yodium
c. Ramuan Tradisional, (sebutkan) :
d. Tidak tahu
e. Lain-lain, (sebutkan) :
 6. Siapa yang merawat tali pusat bayi setelah persalinan sampai puput pusat :

Nama : NY. EUIS Alamat : KP. WARUNGCEURI RT. 3/2 DESA NYANGKOWEK

Hubungan dengan bayi :

a. Ibu
b. Nenek / Keluarga
c. Bidan
d. Perawat / PKC
e Dukun bayi terlatih
f. Dukun bayi tak terlatih
g. Lain-lain, (sebutkan) : …………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan Diagnosis : TETANUS NEONATORUM

Tanggal Pelacakan : 5 JANUARI 2012

7. Obat / ramuan apa yang dibubuhkan selama merawat tali pusat bayi ?

Sebutkan : KUNYIT

Isi data-data berikut ini sesuai desa kasus Tetanus Neonatorium

I. Cakupan Imunisasi TT
1. TT1 = % 4. TT4 = %
2. TT2 = % 5. TT5 = %
3. TT3 = %

ll. Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan %

lll. Cakupan Kunjungan Neonatus

1. KN 1 = % 3 KN 3 = %
2. KN 2 = %

Tanda tangan TIM Pelacak

Kabupaten : SUHENDAR ZULKARNAEN Jabatan : SURVEILANS KABUPATEN\
Puskesmas : YATIMAH Jabatan : SURVEILANS PUSKESMAS