PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
JALAN. A. YANI NANGA TAYAP

BERITA ACARA MONITORING DAN EVALUASI

Pada hari ini .................... tanggal ........................ ... bulan ..................................... tahun..........................
Kami yang bertanda tangan bawah ini:
1. Nama : Sri Daru Kartikaningsih, S. Farm., Apt.
NIP : 19841110 201101 2 019
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Apoteker Muda
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Berdasarkan surat tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap No :................................................
Tanggal............................................. telah melakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap:
Nama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Adapun hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana tersebut di bawah ini:
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Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesunnguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui Yang membuat Berita Acara

Petugas PUSTU/POSKESDES 1. Sri Daru Kartikaningsih, S. Farm., Apt
NIP. 19841110 201101 2 019
................................................ 2.
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Nanga tayap

Yupita
NIP. 19670703 198901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
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UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
JALAN. A. YANI NANGA TAYAP

Nama Sub Unit :

Alamat :
Nama Petugas :
NIP :
Tanggal Pemeriksaan :