Anda di halaman 1dari 22

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)

(Lely Febriyanti)
A. Definisi
Systemic lupus erythematosus (SLE) adalah kelainan autoimun yang
ditandai oleh antibodi terhadap antigen nuklir dan sitoplasma, peradangan
multisistem, manifestasi klinis protein, dan kursus relaps dan remisi. Lebih dari
90% kasus SLE terjadi pada wanita, seringkali dimulai pada usia subur. Paling
umum terjadi pada wanita dalam kelompok usia reproduksi, meskipun lupus
semakin diakui setelah usia 40 tahun, terutama di Eropa (Gordon et al, 2017).
Penyakit ini juga dapat menyerang semua ras, namun lebih sering ditemukan pada
ras kulit berwarna. Penelitian mengenai penyakit lupus di Amerika tahun 2013
mendapatkan bahwa lupus ditemukan pada perempuan kulit berwarna (Afrika
Amerika, Hispanik/Latin, Asia penduduk Asli Amerika, Alaska, Hawaii, dan
kepulauan Pasifik lainnya) sebanyak dua sampai tiga kali lebih banyak
dibandingkan perempuan ras kaukasoid. Sistem kekebalan tubuh penderita lupus
akan menyerang sel, jaringan, dan organ yang sehat serta akan kehilangan
kemampuan untuk melihat perbedaan antara substansi asing (nonself) dengan sel
dan jaringan tubuh sendiri (self) (Infodatin, 2017).
B. Epidemiologi
Prevalensi SLE diberbagai Negara sangat bervariasi antara 2.9/100.000-
400/100.000. dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi salah satu penyakit
reumatik utama di dunia. SLE lebih sering ditemukan pada ras tertentu seperti
bangsa Negro, Cina dan mungkin juga Filipina. Faktor ekonomi dan geografi
tidak mempengaruhi distribusi penyakit. SLE dapat ditemukan pada semua usia,
namun paling banyak pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi). Frekuensi pada
wanita dibandingkan dengan pria yaitu berkisar (5,5-9) : 1. Pada SLE yang
disebabkan obat, rasio ini lebih rendah, yaitu 3:2 (Isbagio, 2009).

C. Etiologi dan Faktor Risiko


Penyakit lupus merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis yang belum
jelas penyebabnya. Faktor genetik, lingkungan dan hormonal diduga berperan
dalam perjalanan penyakit lupus (Infodatin, 2017).

1. Genetik
Diketahui bahwa sekitar 7% pasien SLE memiliki keluarga dekat yang
juga menderita penyakit lupus. Oleh karena itu, faktor genetik merupakan
salah satu faktor resiko SLE (Infodatin, 2017). Studi populasi menyatakan
bahwa kerentanan terhadap SLE melibatkan suatu antigen leukosit manusia
(HLA) kelas II polimorfisme gen. Dalam suatu penelitian di temukan
beberapa kromosom yang memberikan risiko pada penyakit SLE sehingga
mendukung gagasan bahwa SLE merupakan penyakit poligenik (Bertsias et al,
2012).
2. Lingkungan
Infeksi, stres, makanan, antibiotik (golongan sulfa dan penisilin), cahaya
ultraviolet (matahari) dan penggunaan obat-obat tertentu, merokok, paparan
kristal silika merupakan faktor pemicu terjadinya SLE (Infodatin, 2017). Sinar
matahari adalah faktor lingkungan paling jelas yang dapat memperburuk SLE.
Virus Epstein-Barr (EBV) telah diidentifikasi sebagai faktor yang mungkin
terlibat dalam penyakit lupus. EBV dapat tinggal dan berinteraksi dengan sel
B dan memproduksi interferon α (IFNα) oleh sel dendritik plasmacytoid
(pDCs), yang menunjukkan bahwa peningkatan IFNα pada lupus mungkin
karena infeksi virus kronis yang terkontrol secara menyimpang. Terbukti
bahwa obat-obatan tertentu menginduksi autoantibodi pada sebagian pasien,
yang kebanyakan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit terkait
autoantibodi. Lebih dari 100 obat telah dilaporkan menyebabkan lupus yang
diinduksi oleh obat DIL (hydralazine), termasuk sejumlah agen biologi dan
antivirus yang baru. Meskipun patogenesis DIL belum diketahui secara pasti
namun kecenderungan genetik dapat berperan dalam kasus obat-obatan
tertentu, terutama agen-agen yang dimetabolisme oleh asetilasi seperti
procainamide dan hydralazine. Obat-obatan ini dapat mengubah gen dalam sel
T CD4 + dengan menghambat metilasi DNA dan menginduksi antigen LFA-1
yang berlebihan, sehingga meningkatkan autoreaktivitas (Bertsias et al, 2012).

3. Hormonal
Perempuan lebih sering terkena penyakit SLE dibandingkan dengan laki-
laki. Meningkatnya angka pertumbuhan penyakit SLE sebelum periode
menstruasi atau selama kehamilan mendukung dugaan bahwa hormon,
khususnya estrogen menjadi pencetus penyakit SLE. Hingga saat ini belum
diketahui secara pasti keterlibatan hormone dalam penyakit SLE (Infodatin,
2017).
Penambahan estrogen atau prolaktin dapat menyebabkan fenotip autoimun
dengan peningkatan sel B autoreaktif afinitas tinggi yang matang. Penggunaan
Interaksi antara faktor gen
kontrasepsi oral predisposisi
dikaitkan dengan aktivasi
adanya peningkatan risiko
dan lingkungan dari imunitas
terjadinya SLE.innate (sel
dendrit) oleh CpG DNA, DNA
Meskipun hormon dapat mempengaruhi perkembangan autoimun dalam,
pada kompleks imun, dan RNA
penggunaan kontrasepsi oralrespon
Menghasilkan tidak imun
meningkatkan
yang risikodalam
pada RNA/protein
wanita denganself-antigen
abnormal Ambang aktivasi sel imun adaptif
penyakit stabil. Kehamilan dapat menyebabkan lupus dalam beberapa kasus,
yang menurun (Limfosit antigen-
tetapi bukan terjadi karena adanya peningkatan estradiol specific
ataupunTprogesterone
dan Limfosit B);
Self antigen Self-antigen dapat
namun
(protein/ kadar hormon
DNA tersebutoleh
lebih Regularitas
rendah pada trimester kedua dandan ketiga
inhibisi Sel T
ditemukan sistem
nukleosomal; CD4+ dan CD8+ dan
imun pada gelembung
pada pasien SLE dibandingkan dengan wanita hamil yangberkurangnyatic
sehat (Bertsias et klirens
al,
RNA/protein sel
permukaan sel apoptotic
pada2012).
Sm, Ro, apoptotic dan kompleks imun.
D. Patofisiologi
dan La;
Patogenesis SLE
fosfolipid) terdiri dari tiga
Pembentukan terusfase, yaitu fase inisiasi,
menerus fasedan
inflamasi propagasi, dan
fasepuncak (flares).antigen,
Inisiasiautoantibody,
lupus dimulaidan dari kejadianpenyakit
yang menginisiasi
kompleks imun berkembang
kematian sel secara apoptosis dalam konteks proimun. Kejadian ini disebabkan
oleh berbagai agen yang sebenarnya merupakan pajanan yang cukup sering
Peningkatan sekresi proinflammatorik tumor
ditemukan pada manusia,
necrosis factornamun dapat
(TNF) dan menginisiasi
interferon tipe 1penyakit karena kerentanan
dan oleh
yang dimiliki 2 (IFNs), danSLE.
pasien sitokin pengendali
Fase selditandai
profagase B, B dengan aktivitas auto
lymphocyte stimulator (BLyS) serta
antibody dalam menyebabkan cedera
Interleukin (IL)jaringan.
10 Auto antibody pada lupus dapat
menyebabkan cedera jaringan dengan cara
(1) pembentukan dan generasi kompleks imun,
sel lupus T
(2) berikatan dan natural
dengan molekulkiller (NK)
ekstra selgagal menghasilkan
pada organ IL-mengaktivasi fungsi
target dan
2 dan transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk
efektor inflamasimemicu
ditempatCD4+
tersebut,
dan dan
inhibisi CD8+
(3) secara langsung menginduksi kematian sel dengan ligase molekul permukaan
atau penetrasi kesel hidup.
inflamasi kronis, akumulasi growth factors dan sel imun akan memicu
pelepasan keomtaxin, sitokin, chemokin, peptide vasoaktif, dan enzim perusak

kerusakan jaringan ireversibel

Ginjal Arteri Paru-paru Kulit


Jantung
Muskuloskeleal
Pengendapan kompleks Inflamasi pleura
imun di glomerular
Lambung
Compliance paru menurun
dll

Peradangan nefron
RR meningkat
Proteinurea, hematuria
Gangguan pola nafas

Nefritis
Gambar 1.1 Patofisiologi SLE
SLE merupakan penyakit yang melibatkan banyak gen. Pada individu yang
memiliki predisposisi genetik, allel normal dari beberapa gen normal masing-
masing berkontribusi terhadap respon imun abnormal yang kecil; jika beberapa
variasi jumlah berakumulasi , penyakit akan terjadi. Defisiensi homozigot pada
komponen awal dari komplemen (C1q,r,s; C2; C4) mengakibatkan predisposisi
yang kuat terhadap kejadian SLE, namun defisiensi ini jarang terjadi. Tiap gen
meningkatkan resiko SLE sebanyak 1,5 hingga 3 kali lipat. Beberaa allel gen
kemungkinan berperan dalam mempengaruhi klirens sel apoptotic (C1q,MBL)
atau kompleks imun (FcR 2A dan 3A), kemunculan antigen (HLA-DR2,3,8),
Maturasi sel B (IL-10), aktivasi sel T (PTPN22) atau kemotaksis (MCP-1). Tidak
satupun hipotesis ini telah terbukti. Sebagai penambahan terhadap predisposisi
penyakit pada etnis tertentu, beberapa gen berpengaruh terhadap manifestasi klinis
penyakit ini (misal, FcR2A/3A, MBL, PDCD1 untuk nephritis; MCP-1 untuk
arthritis dan vasculitis). Suatu daerah pada kromosom 16 mengandung gen yang
merupakan predisposisi SLE, rheumatoid arthritis, psoriasis, dan Penyakit
Chron’s, Terdapat pula beberapa allel gen yang berfungsi sebagai proteksi. Semua
kombinasi gen ini mempengaruhi respon imun terhadap lingkungan eksternal dan
internal; jika respon tersebut terlalu tinggi atau berkepanjangan, penyakit
autoimun akan terjadi (Harrison, T.R, et al, 2015).
Jenis kelamin wanita sering terkena SLE; betina dari semua spesies mamalia
memang memiliki respon antibody yang lebih kuat daripada pejantan. Wanita
yang terpapar kontraseptif oral yang mengandung estrogen atau terapi sulih
hormone memiliki peningkatan resiko SLE (1,2 hingga 2 kali lipat). Estradiol
berikatan dengan reseptor pada limfosit T dan B, kemudian akan meningkatkan
aktivasi dan daya tahan dari sel ini, sehingga menunjang respon imun yang
memanjang (Harrison, T.R, et al, 2015).
Paparan terhadap cahaya ultraviolet akan menyebabkan serangan SLE pada
sekitar 70% pasien, kemungkinan dengan peningkatan apoptosis pada sel kulit
atau dengan mengubah DNA dan protein intraseluler dan membuatnya menjadi
antigenic. Sepertinya beberapa infeksi memicu respon imun yang normal dan
mengandung beberapa sel T dan B yang mengenal self-antigen; pada SLE, sel-sel
tersebut tidak beregulasi dengan baik dan produksi autobodi kemudian terjadi.
Kebanyakan pasien SLE mempunyai autoantibody hingga 3 tahun bahkan lebih
sebelum gejala pertama penyakit ini, menandakan bahwa regulasi mengendalikan
derajat autoimun untuk beberapa tahun sebelum kualitas dan kuantitas dari
autoantibody dan sel B dan T yang pathogen cukup untuk menyebabkan gejala
klinis. Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen infeksi yang dapat memicu
SLE pada seseorang yang memiliki predisposisi genetic. Anak dan orang dewasa
dengan SLE cenderung terinfeksi EBV dibandingkan kelompok kendali umur,
jenis kelamin, dan etnis. EBV mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan
bertahan pada sel tersebut dalam beberapa decade; Ia juga mengandung sekuens
asam amino yang mirip dengan sekuens pada spilceosome manusia (RNA/antigen
protein yang dikenali oleh autoantibody pada seseorang dengan SLE). Sehingga,
interaksi antara predisposisi genetic, lingkungan, jenis kelamin, dan respon imun
abnormal akan mengakibatkan autoimunitas (Harrison, T.R, et al, 2015).
Faktor lingkungan seperti organisme penginfeksi, obat-obatan dan bahan
kimia berfungsi sebagai agen pemicu penyakit lupus pada individu yang rentan
secara genetik. Respon imun abnormal ini menyebabkan hiperaktifnya limfosit T
helper tipe 2 dan limfosit B. Limfosit T helper supresor, produksi sitokin,
mekanisme pembersihan yang abnormal, dan mekanisme pengaturan kekebalan
lainnya juga abnormal seta gagal untuk menurunkan regulasi pembentukan
autoantibodi dari limfosit B yang hiperaktif. Autoantibodi yang terbentuk dari
disregulasi imun ini menjadi patogen, membentuk kompleks imun, dan
mengaktifkan komplemen yang menyebabkan kerusakan jaringan inang. Adanya
interaksi gen-lingkungan akan menghasilkan respons imun yang abnormal
sehingga menghasilkan autoantibodi patogen dan kompleks imun yang
menumpuk di jaringan, yang akan mengaktifkan komplemen-komplemen
didalamnya yang akan menyebabkan peradangan, sehingga akan menyebabkan
kerusakan organ yang bersifat ireversibel (Dipiro, 2005).
E. Diagnosis
SLE biasanya dimulai dengan gejala dan tanda nonspesifik atau spesifik,
namun dapat juga bermanifestasi pertama dengan memar, splenomegali, neuritis
perifer, mioendokarditis dan endokarditis, pneumonitis interstisial, meningitis
aseptik, atau tes Coombs positif. Keberadaan anemia (71%), leukopenia (56%),
trombositopenia (11%), proteinuria, hematuria, azotemia,
hipergammaglobulinemia, kompleks imun, krioglobulin, antibodi antifosfolipid,
dan Biologic False-Positive Serologic Test for Syphilis juga membuat seseorang
dicurigai SLE. Anak-anak cenderung lebih banyak mengidap penyakit ginjal;
pasien yang berusia lebih tua saat awitan lebih jarang mengalami ruam, artritis,
dan penyakit ginjal namun lebih sering mengalami keratokonjungtivitis Sicca
(sindrom Sjörgen); serta lelaki lebih sering mengalami serositis dan lebih jarang
mengalami artritis (Maidhof, 2012).
Gambar 1.2 Algoritma Diagnosa SLE (Harrison, T.R, et al, 2015).
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED)
2. Urin rutin dan mikroskopik, protein kwantitatif 24 jam, dan bila diperlukan
kreatinin urin.
3. Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)
4. PT, aPTT pada sindroma antifosfolipid
5. Serologi ANA, anti-dsDNA, komplemen (C3,C4)
6. Foto polos thorax
 Pemeriksaan hanya untuk awal diagnosis, tidak diperlukan untuk
monitoring.
 Setiap 3-6 bulan bila stabil
 Setiap 3-6 bulan pada pasien dengan penyakit ginjal aktif. ANA, antibodi
antinuklear; PT/PTT, protrombin time/partial tromboplastin time
Pemeriksaan tambahan lainnya tergantung dari manifestasi SLE. Waktu
pemeriksaan untuk monitoring dilakukan tergantung kondisi klinis pasien.
Antibodi antidsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE, jarang didapatkan
pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100%. Titer anti-dsDNA yang
tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer
yang rendah.
Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang bukan
SLE. Kesimpulannya, pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif menunjang
diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak menyingkirkan adanya
SLE. Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15% - 30% pasien SLE, tes ini jarang
dijumpai pada penyakit lain atau orang normal. Tes anti-Sm relatif spesifik untuk
SLE, dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE. Titer anti-Sm yang tinggi lebih
spesifik untuk SLE. Seperti anti-dsDNA, anti-Sm yang negatif tidak
menyingkirkan diagnosis (PAPDI, 2011).
G. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan mukosa,
sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun.
Dilaporkan bahwa pada 1000 pasien SLE di Eropa yang diikuti selama 10 tahun,
manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis sebesar 48,1%, ruam
malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitiviti 22,9%, keterlibatan neurologik
19,4% dan demam 16,6% sedangkan manifestasi klinis yang jarang dijumpai
adalah miositis 4,3%, ruam diskoid 7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi
subkutaneus akut 6,7% (PAPDI, 2011). Gejala penyakit lupus sangat beragam,
yang paling sering muncul dari semua pasien tanpa memandang jenis kelamin
adalah:
 Keletihan
 Sakit kepala
 Nyeri atau bengkak sendi
 Demam
 Anemia (baik karena jumlah sel darah merah/haemoglobin kurang, atau
karena volume darahnya berkurang)
 Nyeri di dada ketika menarik nafas panjang
 Ruam kemerahan pada pipi hingga hidung dengan pola seperti kupu-kupu
 Sensitif terhadap cahaya atau cahaya matahari
 Rambut rontok sampai kebotakan
 Pendarahan yang tidak biasa
 Jari-jari berubah pucat atau kebiruan ketika dingin
 Sariawan di mulut atau koreng di hidung (Infodatin, 2017).
H. Penatalaksanaan Terapi
a. Terapi Farmakologi
Tidak ada terapi untuk menyembuhkan SLE, dan remisi sempurna jarang
terjadi. Sehingam dokter sebaiknya merencanakan untuk mengendalikan serangan
akut yang berat dan kemudian mengembangkan strategi untuk menekan gejala
pada kadar yang dapat diterima dan mencegah kerusakan organ. Biasanya pasien
akan mengalami beberapa efek samping pada medikasi. Pilihan terapi bergantung
pada:
1. Apakah manifestasi penyakit membahayakan nyawa atau sepertinya
menyebabkan kerusakan organ, segera rencanakan terapi agresif
2. Apakah manifestasinya berpotensial reversible, dan
3. Pendekatan terbaik untuk mencegah komplikasi penyakit dan penanganannya.
Terapi, dosis, dan efek samping.
Terapi Konservatif untuk Penanganan Keadaan yang Tidak Membahayakan
Nyawa
Pada pasien dengan letih, nyeri, dan adanya autoantibody untuk SLE,
namun tidak disertai dengan keterlibatan pada organ utama, penatalaksanaan
diarahkan untuk menekan gejala. Analgesik dan antimalaria merupakan yang
sering digunakan. NSAID merupakan analgesic/antiinflamasi yang bermanfaat,
terutama untuk arthritis/arthralgia. Namun 2 masalah penting dalam pemakaian
NSAIDs. Pertama, pasien SLE dibandingkan dengan populasi pada umumnya
memiliki peningkatan resiko terjadinya meningitis aseptic terinduksi NSAID,
peningkatan serum transaminase, hipertensi, dan disfungsi renal. Yang kedua,
semua jenis NSAIDs, terutama yang mencegah siklooksigenase-2 secara spesifik,
dapat meningkatkan resiko untuk infark myokard. Acetaminophen untuk
mengendalikan nyeri mungkin strategi yang baik, namun NSAIDs dapat lebih
efektif pada beberapa pasien, dan perbandingan antara bahaya pada NSAID
dengan kortikosteroid belum diketahui. Antimalaria (hydroxychloroquine,
chloroquine, and quinacrine) dapat meringankan dermatitis, arthritis, dan
keletihan. Obat ini juga dapat menurunkan kerusakan jaringan. Karena potensi
toksik pada retina, pasien yang mendapatkan antimalaria sebaiknya menjalani
pemeriksaan ophtalmologi paling tidak tiap tahun. Jika kualitas hidup belum
cukup membaik dengan pemberian terapi konservatif ini, maka dosis
glukokortikoid sistemik mungkin diperlukan (Harrison, T.R, et al, 2015).
SLE Membahayakan Nyawa : Bentuk Proliferative dari Lupus Nephritis
Penanganan utama untuk semua manifestasi inflamasi yang
membahayakan nyawa atau organ pada SLE adalah glukokortikoid sistemik (0.5–
2 mg/kg per hari PO atau 1000 mg methylprednisolone sodium succinate IV
harian untuk 3 hari diikuti dengan 0.5–1 mg/kg prednisone per hari). Bukti bahwa
terapi glukokortikoid menyelamatkan nyawa disimpulkan dari suatu penelitian
retrospektif dari era predialisis; harapan hidup lebih baik pada pasien dengan
DPGN yang disembuhkan dengan glukokortikoid dosis tinggi (40–60 mg
prednisone harian selama 4-6 bulan) dibandingkan dengan dosis yang lebih
rendah. Saat ini, dosis tinggi direkomendasikan untuk jangka waktu yang lebih
singkat; penelitian terkini pada intervensi SLE berat membutuhkan 4-6 minggu
dari dosis tersebut. Setelah itu, dosis ditappering-off jika keadaan klinis
mengizinkan, biasanya hingga dosis maintenans mulai dari 5 hingga 10 mg
prednisone per hari atau 10 hingga 20 mg tiap 2 hari. Kebanyakan pasien dengan
episode SLE berat membutuhkan terapi maintenans ini untuk beberapa tahun,
dimana dosisnya dapa ditingkatkan untuk mencegah atau mengobati serangan.
Usaha-untuk mengurangi kebutuhan glukokortikoid dibutuhkan karena pada
kebanyakan orang mengalami efek samping yang bermakna. Penelitian prospektif
pada lupus nephritis menunjukkan bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi
melalui intravenaupus (Methylprednisolone 1000 mg/hari selama 3 hari) lebih
mempersingkat waktu penyembuhan dibandingkan dengan pemberian oral namun
tidak lebih baik dalam memperbaiki fungsi ginjal. Telah menjadi umum pada
praktek untuk memulai terapi SLE dengan pemberian glukokortikoid IV, berdasar
dari penelitian tentang lupus nephritis. Pendekatan ini harus dipertimbangkan
tingkat keamanannya, seperti keberadaan efek samping yang disebabkan
glukokortikoid (infeksi, hyperglycemia, hipertensi, osteoporosis, dll) (Harrison,
T.R, et al, 2015).
Agen immunosupresif/sitotoksik yang diberikan dengan glukokortikoid
direkomendasikan untuk mengatasi SLE yang berat. Kebanyakan penelitian
prospektif pada SLE melibatkan agen sitotoksik telah dilakukan pada pasien
dengan lupus nephritis, dan selalu dengan kombinasi bersama glukokortikoid.
Sehingga, pemberiannya direkomendasikan untuk mengatasi nephritis. Baik
siklophosphamid atau micophenolat mofetil (inhibitor spesifik limfosit)
merupakan pilihan yang dapat diterima untuk mendapatkan erbaikan pada pasien
dengan penyakit yang berat; azathioprine (suatu analog purin dan antimetabolik)
dapat efektif namun lebih lama berespon. Pada pasien dengan biopsy ginjalnya
menunjukkan stadium III atau IV (klasifikasi ISN), terapi dini dengan kombinasi
glukokortikoid dan siklophosphamide mengurangi progresi ESRD dan
meningkatkan harapan hidup. Penelitian jangka pendek terhadap glukokortikoid
disertai mycophenolate mofetil menunjukkan bahwa regimen ini lebih aman dan
tidak lebih jelek daripada siklophosphamide dalam mempertahankan perbaikan
setelah 6 bulan fase induksi. Jika siklophosphamide digunakan, dosis yang
direkomendasikan adalah 500-700 mg/m2 secara intravena, setiap bulan selama 3
hingga 6 bulan, kemudian pemberiannya dihentikan dan melanjutkannya dengan
mycophenolate atau azathioprin. Insiden dari gangguan ovarium, merupakan efek
umum dari terapi siklophosphamide, dapat dikurangi dengan terapi agonist
hormone gonadotropin-releasing sebelum pemberian siklophosphamide.
Penelitian di Eropa menyimpulkam bajwa siklophosphamide dengan dosis 500
mg tiap 2 minggu untuk 6 dosis sama efektifnya dengan dosis yang lebih tinggi
dan durasi yang lebih lama yang direkomendasikan sebelumnya, selama masa 5-7
tahun. Pada umumnya mayoritas pasien adalah Kaukasia; tidak jelas apakah data
itu dapat belaku untuk etnis lainnya. Siklophosphamide dan mycophenolate mulai
berespon setelah 3-16 minggu terapi dimulai, dimana glukokortikoid berespon
dalam waktu 24 jam pertama. Pasien dengan kadar kreatinin serum yang tinggi
[misal, 265 mol/L (3,0 mg/dL)] selama beberapa bulan dan angka kronisitas pada
biopsy renal sepertinya tidak berspon dengan baik. Durasi yang direkomendasikan
untuk pemberian siklophosphamide masih controversial. Terdapat data untuk
menunjang penanganan
(1) tiap bulan IV selama 6 bulan diikuti dengan 2 tahun dengan dosis
seperempatnya,
(2) selama 12 minggu diikuti dengan azathioprine, dan
(3) selama 6 bulan diikuti dengan azathioprine atau myciophenolate.
Pada umumnya, siklophosphamide dan glukokortikoid dapat dihentikan
jika sudah terjadi perbaikan yang jelas pada pasien; kemungkinan dari serangan
penyakit diturunkan dengan melanjutkan terapi dengan salah satu dari obat
sitotoksik/immunosupresif yang telah didiskusikan sebelumnya. Respon terhadap
lupus nephritis terhadap siklophosphamide dan glukokortikoid lebih baik pada
etnis kaukasia dibandingkan kaum African American, namun hasil dari penelitian
jangka panjang diperlukan sebelum rekomendasi ini divalidasi. Efek samping
sepertinya kebanyakan mempengaruhi pilihan pasien terhadap siklophosphamide
yang memiliki angka tinggi kejadian kegagalan ovarium dan testis seiring dengan
akumulasi dosis obat yang meningkat, mual dan malaise yang sering mengikuti
tiap dosis IV adalah alopesia dan infeksi oportunis (Harrison, T.R, et al, 2015).
Karena glukokortikoid disertai dengan siklophosphadie memiliki efek
samping dan sering tidak disukai oleh pasien, telah dilakukan penelitian terhadap
terapi yang kurang toksik; hal ini mengarah kepada penelitian terkini serta
penggunaan mycophenolate. Azathioprine disertai dengan glukokotikoid
kemungkinan mengurangi angka serangan SLE dan menjaga kebutuhan dosis
glukokortikoid (Harrison, T.R, et al, 2015).
b. Terapi Non Farmakologi
Beberapa tindakan nonfarmakologis dapat digunakan untuk mengelola gejala
dan membantu mempertahankan remisi. Kelelahan adalah gejala umum pada
pasien lupus. Istirahat rutin dan olahraga, sambil menghindari kelelahan, sangat
penting dalam mengelola kelelahan. Menghindari merokok sangat penting karena
hidrazin dalam asap tembakau dapat menjadi pemicu lupus dari lingkungan dan
mungkin berkontribusi pada percepatan CAD. Merokok juga telah dikaitkan
dengan peningkatan aktivitas penyakit pada pasien SLE. Tidak ada tindakan diet
spesifik yang diketahui secara jelas mempengaruhi perjalanan klinis lupus.
Namun, turunan minyak ikan dapat mencegah keguguran pada wanita hamil
dengan antibodi antifosfolipid, tetapi kecambah harus dihindari karena
mengandung asam amino L-canavanine, yang telah dikaitkan dengan
perkembangan gejala mirip lupus dalam banyak laporan kasus. Banyak pasien
dengan SLE perlu membatasi paparan sinar matahari dan menggunakan tabir
surya untuk memblokir kemungkinan efek buruk dari sinar ultraviolet (Dipiro et
al, 2005).
I. Studi Kasus SLE
RESEP I
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Ruangan/Poli : Poli Rheumatologi Tanggal : 5 Agustus
2019
Alergi Obat : Tidak ada

R/ Sandimmun Tablet 25mg No. XXX


S1dd1

R/ Methil Prednison 4mg No. XXX


S 1-0-0

R/ Irbesartan tablet 300mg No. XXX


S1dd1

R/ Kalsium Laktat No. XXX


S1dd1

R/ Asam Folat No. XXX


S1dd1

Nama Pasien : Nn. SN Tgl Lahir/Umur : 01-5-1999 / 20


th
No. Rekam Medik : 1057XXXX BB/TB : -

A. Analisis Kendali Mutu

Subjektif Tidak ada keluhan


Objektif Tanda Vital:
Tekanan Darah: 120/80 MmHg
Nadi: 88/ menit
Gizi: N/A
Kesadaran: 15
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup
Tindakan Jasa Konsultasi rawat jalan reguler
Resep/ Obat Dijabarkan obat dan regimen dosis saat ini sesuai resep
Diagnosis Systemic lupus erythematosus
1) Aspek Administratif

Tanggal penulisan resep 5 Agustus 2019


Ruangan/unit asal resep Poli Rheumatologi
Nama dokter Ada
SIP Tidak Ada
Alamat dokter Tidak Ada
Paraf dokter Ada
Nama pasien Nn. SN
Alamat pasien Ada
Umur pasien Ada
Jenis kelamin pasien Ada
Berat badan pasien Tidak Ada
Tinggi badan pasien Tidak Ada
2) Aspek Farmasetis
Sandimmun (Cyclosporine)
Bentuk Sedian Tablet
Kekuatan 25 mg
Dosis 25 mg (Medscape)
Jumlah 30 tablet
Aturan Pakai 1 tablet setiap 24 jam
Methyl Prednisolone
Bentuk Sedian Tablet
Kekuatan 4 mg
Dosis Dewasa: PO 4–48 mg/hari ( A to Z Drug
Facts)
Jumlah 30 tablet
Aturan Pakai 1 tablet setiap 24 jam diminum pagi hari
Irbesartan
Bentuk Sedian Tablet
Kekuatan 300 mg
Dosis Hipertensi
150mg/ hari dapat dinaikkan hingga 300 mg/
hari
Hypovolemia
75mg/hari (Medscape)
Jumlah 30 tablet
Aturan Pakai 1 tablet setiap 24 jam
Kalsium Laktat
Bentuk Sedian Tablet
Kekuatan 500 mg
Dosis Dewasa 19 – 50 tahun: 1000 mg sehari dan
>50 tahun: 1200 mg sehari (MIMS).
Jumlah 30 tablet
Aturan Pakai 1 tablet setiap 24 jam
Asam Folat
Bentuk Sedian Tablet
Kekuatan 1 mg
Dosis Laki-laki: 400 mcg/hari
Perempuan: 400-800mcg/ hari
Jumlah 30 tablet
Aturan Pakai 1 tablet setiap 24 jam
3) Aspek Klinis

Sandimmun
Indikasi Profilaksis penolakan organ dalam transplantasi
alogenik ginjal, hati dan jantung bersamaan dengan
terapi kortikosteroid adrenal; pengobatan penolakan
kronis pada pasien yang sebelumnya diobati dengan
agen imunosupresif lainnya (A to Z Drug Facts)
Kontra Indikasi Minyak kastor hipersensitivitas polioksetilasi, yang
terdapat dalam konsentrat untuk injeksi (A to Z
Drug Fact)
Kesesuaian Sesuai, yakni diberikan 25mg setiap 24 jam
Dosis
ESO Hipertensi, tremor, sakit kepala, nefrotoksisitas,
mual, hirsutisme (Medscape).
Methyl Prednisolon
Indikasi sebagai agen anti-inflamasi atau imunosupresan
dalam pengobatan berbagai penyakit termasuk yang
berasal dari hematologi, alergi, inflamasi,
neoplastik, dan autoimun (Drug Information
Handbook, ed 17).
Kontra Indikasi Infeksi jamur sistemik; purpura trombositopenik
idiopatik (pemberian IM); administrasi vaksin virus
hidup; monoterapi topikal pada infeksi bakteri
primer; penggunaan topikal pada wajah, pangkal
paha atau aksila; penggunaan pada bayi prematur
(garam natrium suksinat) (A to Z Drug Facts).
Kesesuaian
Sesuai, pasien diberikan 4 mg setiap 24 jam
Dosis
ESO Kardiovaskular: Aritmia, edema, hipertensi. Sistem
saraf pusat: Delirium, euforia, halusinasi, sakit
kepala, insomnia, perubahan suasana hati, gugup,
pseudotumor cerebri, psikosis, kejang, vertigo.
Dermatologis: Jerawat, memar, hirsutisme,
hiperpigmentasi, atrofi kulit (Drug Information
Handbook, ed 17)
Irbesartan
Indikasi Pengobatan hipertensi, nefropati pada DM type 2
Kontra Indikasi Hipersensitivitas pada irbesartan
Kesesuaian Sesuai,
Dosis
ESO Chest pain, takikardia, edema, sakit kepala,
dyspepsia, ruam pada kulit ((A to Z Drug Facts).
Kalsium Laktat
Indikasi Tambahan dalam pencegahan osteoporosis
pascamenopause; pengobatan dan pencegahan
penipisan kalsium. (A to Z Drug Facts).
Kontra Indikasi Hipersensitif terhadap komponen obat (A to Z Drug
Fact).
Kesesuaian Tidak sesuai, karena dosis pada literartur yakni
Dosis 1000mg/ hari.
ESO Sembelit, pusing, mulut kering, sakit kepala,
hiperkalsemia, hiperkalsiuria, hipomagnesemia,
hipofosfatemia, kebingungan mental, sindrom susu-
alkali, mual, muntah
Asam Folat
Indikasi engobatan anemia megaloblastik dan makrositik
karena defisiensi folat; suplemen makanan untuk
mencegah cacat tabung saraf (Drug Information
Handbook, ed 17).
Kontra Indikasi Hipersensitivitas terhadap asam folat.
Kesesuaian Sesuai
Dosis
ESO Reaksi alergi, bronkospasme, kemerahan (sedikit),
malaise (umum), pruritus, ruam
(Drug Information Handbook, ed 17).

DRP yang
No. Jenis DRP ditemukan dalam Penyelesaian
resep
1. Interaksi Obat Tidak Ada
Penyakit yang
2. Tidak Ada
tidak diterapi
Pemberian obat
3. Tidak Ada
tanpa indikasi
Pemilihan obat
4. Tidak Ada
yang tidak tepat
5. Over dose Tidak Ada
Under dose Kalk bila dilihat dari Disarankan agar dosis ditingkatkan
6. dosis literatur yakni menjadi 500 mg tiap 12 jam.
1000 mg/ hari.
Reaksi yang Sandimun dapat Disarankan untuk melakukan
tidak diinginkan menyebabkan monitoring terapi serta
7.
gangguan fungsi pemantauan klinis terkait tekanan
ginjal, hipertensi darah, fungsi hati dan ginjal.
8. Gagal dapat obat Tidak Ada
DFP – 2 LEMBAR PENGKAJIAN OBAT
Hari/ Kode Rekomendasi/ Tidak
No Uraian masalah
Tgl masalah saran lanjut
S: tidak ada laporan
terkait keluhan
O:Tekanan Darah:
Senin 120/ 80 MmHg
1 5-8- Nadi: 88/ menit
2019 Gizi: N/A
Kesadaran: 15
Pemeriksaan Fisik:
KU: Cukup

A: Pada pemberian P: Disarankan


I:
Kalsium laktat, untuk pemberian
Komunikasi
diberikan dosis kalk secara
kan dengan
sebesar 1 x 500 mg. peroral sebaiknya
3a dokter
untuk penggunaan ditingkatkan
perihal
Kalk pada literatur, dosisnya seberar
penggantian
kalk diberikan 1x1000 mg atau
dosis.
sebesar 1000mg/ hari 2x 500mg
P:Disarankan
untuk melakukan
A: Sandimun I: dilakukan
pemeriksaan
memiliki efek monitoring
secara berkala
samping yakni dapat terkait efek
(data klinik
9 menyebabkan fungsi samping
maupun data
ginjal dan dapat obat yang
laboratorium)
menyebabkan mungkin
pasien terkait
hipertensi terjadi
Tekanan darah
dan serum ginjal.
B. Analisis Kendali Biaya

No. Obat yang Digunakan Jml Harga Harga (Rp)


Brg Satuan
(Rp)
1. Sandimmun 30 Rp. 12313,- Rp. 369390,-
2. Methyl Prednisolon 30 Rp. 156,- Rp. 4680,-
3. Irbesartan 30 Rp. 1633,- Rp. 48990,-
4. Kalsium Laktat 30 Rp. 64,- Rp. 1920,-
5. Asam Folat 30 Rp. 76,- Rp. 2280-,-
Total Harga Rp 427260,- (per hari Rp. 14242,-)
Paket INA CBG’s Obat Kronis Rp. 14242 x 7 = Rp. 99694,-
Jasa Faktor Pelayanan Kefarmasian 21% x Rp 327536,- = Rp 85159,-
Asumsi Klaim Rp 327536,- + Rp 85159,- =
Rp. 412695,-
Paket ina cbg’s -
RESEP II
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Ruangan/Poli : Poli Rheumatologi Tanggal : 5 Agustus 2019
Alergi Obat : Tidak ada

R/ Sandimmun Tablet 50 mg No. LX


S2dd1

R/ Methil Prednison 4mg No. XXX


S 1dd1

R/ Paracetamol 500mg No. VII


S3dd1 (prn)

R/ Kalsium Laktat No. XXX


S1dd1

Nama Pasien : Nn. MN Tgl Lahir/Umur : 09-6-1976/ 43 th


No. Rekam Medik : 1032XXXX BB/TB : -

ANALISIS BIAYA

No. Obat yang Digunakan Jml Harga Harga (Rp)


Brg Satuan (Rp)
1. Sandimmun 60 Rp. 1256880,-
2. Methyl Prednisolon 30 Rp. 156,- Rp. 4680,-
3. Kalsium Laktat 30 Rp. 64,- Rp. 1920,-
4. Paracetamol 7 Rp. 121,- Rp. 2420,-
Total Harga Rp 1263480,- (per hari Rp. 42116,-)
Paket INA CBG’s Obat Kronis Rp. 42116 x 7 = Rp. 294812,-
Jasa Faktor Pelayanan Kefarmasian 16% x Rp 968668,- = Rp 154987,-
Asumsi Klaim Rp 968668,- + Rp 154987,- =
Rp. 1123655,-
Paket ina cbg’s Rp. 349812,- + Rp. 2420,- =
Rp. 299152,-
RESEP III
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya
Ruangan/Poli : Poli Rheumatologi Tanggal : 5 Agustus 2019
Alergi Obat : Tidak ada

R/ Sandimmun Tablet 25mg No. LX


S2dd1

R/ Methil Prednison 4 mg No. CXXXV


S 8-8-4 mg (2 minggu)
S 8-4-4 mg (2 minggu berikutnya)

R/ Kalsium Laktat No. XXX


S1dd1

Nama Pasien : Nn. SN Tgl Lahir/Umur : 01-5-1999 / 20 th


No. Rekam Medik : 1057XXXX BB/TB : -

ANALISIS BIAYA
No. Obat yang Digunakan Jml Harga Harga (Rp)
Brg Satuan
(Rp)
1. Sandimmun 30 Rp. 12313,- Rp. 738780,-
2. Methyl Prednisolon 30 Rp. 156,- Rp. 4680,-
4. Kalsium Laktat 30 Rp. 64,- Rp. 1920,-
Total Harga Rp 761760,- (per hari Rp. 25392,-)
Paket INA CBG’s Obat Kronis Rp. 25392 x 7 = Rp. 177744,-
Jasa Faktor Pelayanan Kefarmasian 16% x Rp 584016,- = Rp 93442,6,-
Asumsi Klaim Rp 584016,- + Rp 93442,6,- =
Rp. 677458,-
Paket ina cbg’s -
DAFTAR PUSTAKA

Bertsias, G., Cervera, R., Boumpas, D.T. 2012. Systemic Lupus Erythematosus:
Pathogenesis and Clinical Features. Eular_Fpp.indd.

Dipiro, J. T., Talbert, R.L., Yees, G.C., Matzke, G.R., Wells, B. G., dan Posey L.
M. 2005. Pharmacotherapy 6thED. McGraw-Hill

Ginzler E, and Tayar J. American College of Rheumatology. © 2012 American


College of Rheumatology.

Gordon, C., Amissah-Arthur, M.B., Gayed, M., Brown, Bruce, S.I., D’Cruz, D.,
Empson, B., Griffiths, B., Jayne, D., Khamashta, M., Lightstone, L.,
Norton, P., Norton, Y., Schreiber, K., Isenberg, D. 2017. The British
Society for Rheumatology Guideline for The Management of Systemic
Lupus Erythematosus In Adults. British Society for Rheumatology.

Harrison, T.R., Resnic, W.R., Wintrobe, M.M., Thorn, G.W., Adams. R.D.,
Beeson, P.D., Benneft, Jr, I.L., Braunwaid, E., Isselbacher, K.L.,
Petersdorf, R.G., Wilson, J.D., Martin, J. B., Fauci, A.S., Root, R., Kasper,
D.L., Hauser, S.L., Longo , D.L., Jameson, D.L,. Loscaizo, J. 2015.
Systemic Lupus Erythematosus. Harrison's Principles of Internal
Medicine,19th.Ed. McGraw-Hill Education.

Infodatin. 2017. Situasi Lupus di Indonesia. Jakarta: Pusat Data dan Informasi
Kementrian Kesehatan RI.

Isbagio H, Albar Z, Kasjmir YI, et al. Lupus Eritematosus Sistemik. Dalam:


Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al, editor. Ilmu Penyakit Dalam Jilid
III. Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing, 2009 ; 2565-2579.

Maidof, W dan Hilas. O. 2012. Lupus: An Overview of the Disease And


Management Option. P&T

Medscape, 2019, Medscape Reference, Aplikasi Medscape.[Akses 2019].

PAPDI. 2011. Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta:


Perhimpunan Reumatologi Indonesia

Rahman A, Isenberg DA. Mechanisms of Disease Systemic Lupus


Erythematosus. N Engl JMed 2008; 358:929394.