FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NAMA ANGGOTA IBI : Ayu Mardalena,S.ST

NO ANGGOTA IBI : 06.07.0296

KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP SKP

MINI MAKSI YANG YANG
MAL MAL DIPERO DIGUNA
LEH KAN
A Kegiatan Profesi 0 15
B Kegiatan Pendidikan 6 10
Berkelanjutan
KOGNITIF: Seminar 2 4
workshop,simposium
Pelatihan klinis lainnya pilihan: 2 4
APN,PONED,CTU/Imunisasi,R
ESUSITASI,MANAJEMEN
LAKTASI DLL
Pelatihan Non Klinis 0 2
kepemimpinan manajerial dll
C Kegiatan pengabdian 0 10
masyarakat/profesi
D Kegiatan pengembangan profesi 0 5
E Publikasi ilmiah 0 5

Ketua Pengurus Cabang IBI

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2014-2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama : Ayu Mardalena,S.ST
No.STR : 08 02 5 2 1 14-0834187
Unit kerja : Puskesmas Mangunharjo

Telah melaksanakan kegiatan profesi sebagai berikut

Kegiatan
Tempat Nilai Bukti
No pengembangan Jumlah Keterangan
institusi SKP fisik
keprofesian
1 Memberikan 100 BPM 5 √
pelayanan pada ibu Barokah
hamil
2 Memberikan 12 Puskesmas 5 √
pelayanan KB Mangunharjo
(kunjungan baru dan
ulangan)
3 Memberikan 12 Puskesmas 5 √
pelayanan kesehatan Mangunharjo
reproduksi
(pemeriksaan IVA
dan imunisasi caten )
Jumlah 15

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 2014-2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama : Ayu Mardalena,S.ST
No.STR : 08 02 5 2 1 14-0834187
Unit kerja : Puskesmas Mangunharjo

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

N Kegiatan Bentuk Tempat/instansi tanggal Nilai Keterangan

o pengabdian SKP bukti fisik
masyarakat
1 Penyuluhan Penyuluhan 11 desa diwilayah 3,4,7,9,10, 0,25 X Ada
kesehatan Promosi Asi kerja puskesmas 12,13,14,2 11=
masyarakat Ekslusif Mangunharjo 0,23,25 2,75
oktober
2017
2

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Nama : Ayu Mardalena,S.ST

NO STR : 08 02 5 2 1 14-0834187

Persyaratan
Ada Tidak
perpanjang STR
Foto copy KTA yang
˅
masih berlaku 1 lembar
Foto copy STR
˅
sebelumnya
Resertifikasi (sertifikat
˅
kompetensi yang baru)
Buku log
˅
Foto 4 x 6 7 lembar
˅
Borang registrasi selama
˅
5 tahun (25 skp)
 Kinerja kegiatan
˅
profesi
 Kinerja pendidikan
˅
berkelanjutan
 Kinerja pengabdian
˅
masyarakat
 Kinerja
pengembangan
keilmuan
 Kinerja publikasi
ilmiah
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2014-2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama : Ayu Mardalena,S.ST
No.STR : 08 02 5 2 1 14-0834187

Unit kerja : Puskesmas Mangunharjo

Telah mengikuti kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut

Nilai
No Nama kegiatan Skala Tempat/tanggal Peran Bukti fisik
SKP
1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (Kognitif)
1.Seminar kesehatan akreditasi 2
rumah sakit dan puskesmas
serta kualifikasi paramedis dan
non medis yang
mendukungnya
2. Early Life Nutrition Seminar 2
2017

2 Mengikuti kegiatan pelatihan/workshop

1.Midwifery Update 2

Jumlah

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota