Pu )

Ka )
W1
Pr )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH ** )

( dilaporkan dalam 24 jam )

Pada tanggal / bulan / tahun : 21 Desember 2018

Desa / Kelurahan : Hegarmulya
di Kecamatan : Cidadap
Kab / Kota : Sukabumi
Kecamatan *):
Kab / Kota ................................................
telah tejadi sejumlah 11 Orang Penderita Diare
dan sejumlah ........................................... Kematian tersangka penyakit

DIARE √ CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS RABIES

CHOLERA DIPTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX *)

DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN

DSS TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABD ....................

Dengan gejala-gejala panas √ mulut sukar )

muntah-muntah √ batuk dibuka )
berak-berak √ pilek bercak putih )
menggigil pusing pada pharinx )
turgor jelek kesadaran ) mringkil pada lipat- )
kaku kuduk menurun ) an paha/ketiak )
sakit perut √ pingsan perdarahan
hydro phoby bercak merah ) ..........................
kejang-kejang dikulit ) .........................
shock lumpuh .........................
batuk beruntun icterus .........................

Tindakan yang telah diambil : Pemberian Obat Simptomatik sesuai advis dokter,
dan pemberian infus RL kepada pasien yang dicurigai kekurangann cairan

Cidadap, 21 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cidadap
Catatan :
* ) Coret yang tak perlu
** ) Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan :
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan.
H. Tatamh Koswara, SKM
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis NIP : 19710517 199103 1 001
penderita / kematian tersangka penyakit
Bila Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/P masing -
masing dibalik formulir ini.