BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.A
No. RM : 21-72-xx
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Tgl. MRS : 08-07-2019
Tgl. Pengkajian : 15-07-2019
Alamat : jl.s.parman, gang ananbas
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan Terakhir : Slta
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
Dokter Yang Merawat : Dr.Kasan.Wj

B. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : klien mengatakan kelemahan pada tangan dan kaki kanan
Saat Pengkajian : klien mengatakan pusing hilang timbul dan mengeluh lemah pada bagian
tangan kanan dan kaki kanannya

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sering lemas dan
pusing keluarga klien juga mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan diagnosa stroke
non hemoragic dan diabetes melitus 9 tahun yang lalu, pada hari senin tanggal 08-07-2019
klien masuk IGD Rumah Sakit Suaka Insan Banjarmasin dengan keluhan sakit kepala dan
badan terasa lemas di lakukan pemasangan infus dan mendapat penanganan lanjut di ICCU
Rumah Sakit Suaka Insan karena klien megalami penurunan tekanan darah setelah tekanan
darah normal klien di pindahkan ke bangsal anna kamar 12.

38
 39

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Istri klien mengatakan klien sebelumnya mempunyai riwayat stroke yaitu 9 tahun yang lalu
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Istri klien mengatakan tidak ada di keluarga klien yang mempunyai riwayat stroke dan
diabetes melitus
4. Riwayat Sosial
Istri klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik waktu sehat sering
bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga disekitar rumah

D. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : Compos metis
Scale Coma Glosgow : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 89 x/ menit ....
c. Pernapasan : 24 x/ menit ....
d. Suhu : 36,3 c .............

E. GENOGRAM

Keterangan
Klien Anak laki-laki Anak perempuan

Istri Klien Meninggal dunia

 40

F. PEMERIKSAAN FISIK
Area
No. Pemeriks Hasil Pemeriksaan
aan
1 Kulit dan I : bentuk kepala bulat, tidak ada lesi di kepala, rambut klien berwarna
Kepala hitam, lurus distribusi merata, kebersihan kepala bersih, tidak ada
benjolan rambut kusut dan kusam
P : tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, rambut
kering

2 Mata I : mata kiri dan kanan simetris, tidak ada edema di mata klien,
konjungtiva anemis tidak ada lesi dan luka, perdarahan negatif, tdiak ada
peradangan , penglihatan baik tidak pakai alat bantu penglihatan seperti
kacamata
P : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan

3 Hidung I : bentuk seeptum massal simetris, tidak ada pengeluaran lendir, tidak ada
lesi, tidak terdapat coping hidung, tidak terpasang alat bantu napas sperti
oksigen

P : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

4 Bibir dan I : mukosa bibir kering, gigi pasien kurang, bibir simetris, bibir tampak
Mulut pecah-pecah, tidak ada lesi atau pembengkakan
P : tidak ada edema dan nyeri tekan

5 Telinga I : kedua telinga simetris tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada
pngeluaran darah dan cairan, tidak berbau, tidak ada peradangan, dan
secret di telinga
P : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
6 Leher I : tidak ada lesi, tidak ada jejas di leher
P : tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe, JVP tidak ada
7 Dada I : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dinding dada simetris, ekspansi
dinding dada simetris, tidak ada alat bantu napas
P : tidak ada nyeri tekan , tidak ada krepitasi, taktil premitus teraba kiri,
 41

tidak ada masa abnormal, letak ictus cordis tidak bergeser

A : suara jantung normal lub dub, tidak ada bunyi kelainan jantung, suara
napas vesikuler,whezing negatif
P : jantung suara pekak bunyi jantung : suara sonor
8 Axilla I : tidak ada lesi, kulit ketiak kotor, tidak ada pembengkakan
P : tidak ada masa dan nyeri tekan
9 Abdomen I : abdomen tampak kecil, tidak ada lesi, kondisi kulit bersih
A : tidak ada penegangan dinding abdomen, tidak ada masa, tidak ada
nyeri tekan
P : bising usus 16x/menit
P : Thympani
10 Genetalia I : tidak ada hemaroid atau gangguan lain pada anus, genetalia tidak ada
dan Anus kelainan, klien berjenis kelamin laki-laki
11 Ektremitas I : Ekstremitas tangan kanan dan kaki kanan klien mengalami kelemahan
atas dan P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan
bawah Skala otot
- Skala 0
Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi,
apabila lengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
- Skala 1
Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewaktu jatuh.
- Skala 2
Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya
gravitasi(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
- Skala 3
Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekan / dorongan dari pemeriksa.
- Skala 4
Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
- Skala 5
Kekuatan utuh

1111 4444
1111 4444
 42

G. PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN GORDON

1. Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatakan sebelum klien sakit klien suka minuman manis seperti sprite
makan gorengan dan klien suka makan daging
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan saat ini hanya makan yang di sediakan rumah sakit
Masalah :
2. Pola Aktivitas dan Latihan
NO AKTIVITAS SKOR
1 Makan/Minum 2
2 Mandi 4
3 Berpakaian/Berdandan 4
4 Toileting 4
5 Berpindah 4
6 Berjalan 4
7 Naik tangga 4
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain/pengawasan
3 = dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-lain :
Masalah : tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatakan sebelum klien sakit tidur dirumah di mulai dari jam 100 : 00 PM
sampai dengan 05 : 00 AM dan tidur siang 2-3 jam dalam sehari
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan klien tidur saat dirumah sakit dari jam 10 : 00 PM sampai dengan
04 : 00 AM
Masalah :
 43

4. Pola Nutrisi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatkan klien makan dirumah 2x dalam sehari dengan nasi lauk pauk dan
sering makan roti manis minum klien dalam sehari 5-6 gelas
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan napsu makan klien baik dan selalu menghabiskan porsi yang di
sediakan rumah sakit TB 162 BB 49 IMT 18,7 ( Normal ) diet nasi saring
Masalah :
5. Pola Eliminasi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatakan bab 1 x dalam sehari biasanya pada pagi hari tidak ada sembelit
dan tidak ada darah
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan selama dirumah sakit klien menggunakan popok dan kondom
cateter
Masalah :
6. Pola Kognitif – Perceptual
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatakan klien suka kwatir pada penyakitnya sekarang
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan saat dirumah sakit klien tampak gelisah
Masalah :
7. Pola Konsep Diri
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan mampu mengenal dirinya dan menjalankan kewajibannya sebagai
kepala keluarga, peran klien dengan keluarga maupun tetangga sangat baik
b. Keadaan Saat Ini
Klien dapat mengenali dirinya , mengenali anak dan istrinya tetapi tidak bisa
menjalankan tugas sebgai kepala keluarga krena pasien sekarang masih dalam keadaan
sakit
Masalah :
 44

8. Pola Koping
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatakn apabila klien mempunyai masalah pasti bercerita dengan anak
istrinya
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan saat ini keinginan klien hanya ingin sembuh dan ingin cepat
berkumpul dengan keluarganya
Masalah :
9. Pola Seksualitas – Reproduksi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatakan sudah lama tidak ada berhubungan dengan suaminya
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan tidak ada berhubungan dengan suami
Masalah :
10. Pola Peran – Hubungan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien megatakan peran klien drumah sebagai kepala keluarga , hubungan dengan
keluarga baik maupun dengan tetangga baik
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan klien sebagai anak pertama dari tujuh saudara hubungan dengan
keluarga baik maupun dengan tetangga baik
Masalah :
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Istri klien mengatakan klien sadar dengan penyakitnya dan selalu berdoa untuk yang
terbaik
b. Keadaan Saat Ini
Istri klien mengatakan klien hanya ingin sembuh sehat dan bisa berkumpul dengan
keluarga kembali
Masalah :
 45

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama : Tn.A Tanggal : 14-07-2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.0 14,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 5.110.000 4,0 – 10,5 ribu/µl
Leukosit 7.200 4,50 – 6,00 juta/µl
Hematokrit 45.0 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 103.000 150 – 450 ribu/µl
RDW-CV 11,5- 14,7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 86.8 80-97 Fl
MCH 29.4 27-32 Pg
MCHC 33.8 32-38 %
HITUNG JENIS
Basofil % - 0,0-1,0 %
Eusinofil % - 1,0-3,0 %
Gran % - 50,0-70,0 %
Limfosit % - 25,0-40,0 %
Monisit % - 3,0-9,0 %
Basofil # - <1 ribu/µl
Eusinofil # - <3 ribu/µl
Gran # - 2,50-7,00 ribu/µl
Limfosit # - 1,25-4,0 ribu/µl
MID # - 0,30-1.00 ribu/µl
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT - 9,9-13,5 Detik
INR - -
Control normal PT - -
Hasil APTT - 22,2-37,0 Detik
Control normal APTT - -
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu - < 200 mg/dl
HATI
SGOT 107 0-46 U/l
SGPT 108 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 5.9 10-50 mg/dl
Creatinin 1,5 0,7-14 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium - 135-146 mmol/l
Kalium - 3,4-5,4 mmol/l
Clorida - 95-100 mmol/l
 46

TERAPI SAAT INI

No Nama Obat, Frekuensi, Dosis, Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi
Cara Pemberian Perawat
1 Cefriaxone 1g iv lines Ceftriaxone adalah Alergi terhadap - Bengkak, nyeri, bekerja dengan cara - Dilakukan
obat yang digunakan antibiotik golongan dan kemerahan di menghambat skin test
untuk mengatasi sefalosporin. tempat suntikan pertumbuhan bakteri sebelum
berbagai infeksi Kontraindikasi untuk - Reaksi alergi atau membunuh diberikan ke
bakteri bayi di bawah 6 - Mual atau muntah bakteri dalam tubuh klien
bulan. - Sakit perut - 12 benar
- Sakit kepala atau pemberian
pusing obat pada
- Lidah sakit atau klien
bengkak - Kaji riwayat
- Berkeringat alergi klien
- Vagina gatal atau
mengeluarkan
cairan

2 Pumpisel (pantoprazole) 1 vial IV Tukak duodenum, Hipersensitivitas - Ruam Pantoprazole bekerja - 12 benar
lines tukak lambung; kasus terhadap pantoprazole - Pruritus, yaitu rasa dengan cara pemberian
inflamasi esofagus gatal di seluruh menghambat sel-sel obat pada
(refluks esofagitis) atau beberapa di lapisan lambung klien
sedang & berat. bagian tubuh untuk menghasilkan - Kaji riwayat
Pengobatan kondisi - Mual asam lambung, alergi klien
hipersekresi patologis - Muntah sehingga produksi
yg berhubungan dg - Nyeri kepala asam lambung
sindrom Zollinger- - Nyeri dada berkurang
Ellison atau kondisi - Nyeri lambung
neoplasma. - Perut kembung
- Konstipasi
- Diare
 47

3 Furosemid adalah obat golongan Gagal ginjal akut dg - Pusing. bekerja dnegan cara - 12 benar
diuretik yang anuria, koma hepatik, - Vertigo. menghambat pemberian
digunakan untuk hipokalemia, - Mual dan muntah. penyerapan kembali obat pada
membuang cairan hiponatremia & atau - Penglihatan zat natrium oleh sel klien
atau garam berlebih hipovolamia dg atau buram. tubulus ginjal - Kaji riwayat
di dalam tubuh tanpa hipotensi. - Diare. sehingga terjadi alergi klien
melalui urine dan Gangguan fungsi - Konstipasi. peningkatan
meredakan ginjal atau hati. pengeluaran air,
pembengkakan yang natrium, klorida, dan
disebabkan oleh kalium tanpa
gagal jantung, mempengaruhi
penyakit hati, tekanan darah
penyakit ginjal atau normal. Oleh karena
kondisi terkait itu furosemid
digunakan untuk
membuang cairan
yang berlebihan dari
di dalam tubuh.
4 Tiarit (amiodarone) tablet Mengobati & Disfungsi sinus node - Peningkatan kadar Amiodarone bekerja - 12 benar
mencegah Aritmia berat, blok AV derajat SGOT dan SGPT dengan menghambat pemberian
Ventrikel & 2 dan 3, sinkop. dalam darah signal listrik tertentu obat pada
Supraventrikel yang Disfungsi tiroid. sebagai penanda di jantung yang klien
membahaykan jiwa, Hamil dan laktasi. gangguan fungsi menyebabkan irama - Kaji riwayat
Fibrilasi Atrium Sensitif terhadap hati jantung menjadi tidak alergi klien
paroxismal, Atrial iodida. - Lemas normal
flutter, Takikardia - Tidak nafsu makan
Atrial ektopik - Sembelit
- Hipotensi
- Sakit kepala
- Pusing
- Gangguan daya
ingat
- Sensitif terhadap
cahaya
- Gangguan tidur
- Hipotiroidisme
 48

5 Noverapid 8 unit Insulin merupakan Hipoglikemia - bengkak di Cara kerjanya adalah - 12 benar
hormon yang tangan atau kaki membantu glukosa pemberian
diproduksi oleh - kalium rendah atau gula darah obat pada
tubuh. Hormon ini (kebingungan, masuk ke dalam sel klien
diproduksi oleh organ denyut jantung tubuh Anda, sehingga - Kaji riwayat
pankreas dan tubuh Anda bisa
tidak stabil, rasa alergi klien
berperan untuk mengubahnya
menurunkan kadar haus yang menjadi energi
gula darah. Insulin ekstrem, sering
Aspart merupakan buang air kecil,
salah satu jenis rasa tidak
insulin kerja cepat. nyaman pada
kaki, kelemahan
otot atau merasa
lemas)
 50

ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 S:- Resiko ketidakefektifan perfusi Stroke non haemoragic
jaringan serebral
Penyumbatan pembuluh
darah otak

O:- Suplay O2 ke otak

menurun

Iskemik jaringan pada

otak

Syok neurologic

Kurangnya suplay darah

ke otak

2 S : klien mengatakan klien tidak Hambatan mobilitas fisik Stroke non haemoragic
bisa menggerakkan tangan
kanan dan kaki kanannya Iskemik pada arteri
serebral anterior

Kerusakan neuromasular
O:
- Tanda-tanda vital Hemiparises
T : 36,3 C
P : 89 x / menit Gangguan neuromaskular
R : 23 x / menit
BP : 100/60 mmHg
- GCS E 4 V 5 M 6
- Skala otot
1 4
1 4
- Skala aktifitas 4
 51

3 S:- Resiko jatuh Stroke non haemoragic

Iskemik pada arteri

serebral anterior

Gangguan promotor area

Kerusakan neuromuskular
O:-
Hemiparesis

Kelemahan fisik

4 S:- Resiko decubitus Stroke non haemoragic

Iskemik pada arteri

serebral anterior

O:- Gangguan premotor area

Kerusakan neuromaskular

Himeplegia

Imobilisasi fisik
 52

Asuhan keperawatan

Diagnosa keperawatan : Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan serebral dengan faktor resiko kurangnya suplay darah ke otak di tandai dengan klien masih
mengatakan masih mengeluh pusing kepala, tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 89 x/menit, Pernapasan : 23x/menit, Suhu : 36,3C,
Spo2 98 %.

Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Hasil
Setelah dilakukan a. Kaji tanda-tanda vital a. Hipertensi akut berat atau a. Mengkaji tanda-tanda vital : tekanan S : -
asuhan keperawatan kronis dapat memacu spasme darah : 100/60 mmHg, Nadi : 89 x/menit,
selama 1x24 dengan serobrovaskuler dan stroke Pernapasan : 23x/menit, Suhu : 36,3 C
Resiko ketidakefektifan (08:00 Am)
perpusi jaringan O:-
serebral berhubungan b. Pertahankan posisi b. Menujukan respon yang b. Mempertahankan posisi kepala klien di
dengan kurangnya kepala di tempat tidur berbeda terhadap posisi tempat tidur agar pasien lebih nyaman
suplay darah ke otak yang optimal kepala klien di tempat tidur (09:11 Am)
jam diharapkan tidak
terjadi.
- GCS normal c. Bantu klien untuk memili c. Untuk menghindari kekakuan c. Membantu klien melakukan perubahan
- Tanda-tanda vital aktifitas yang tepat bagi otot berlebih pada klien posisi seperti miring kiri dan kanan setiap A : resiko ketidakefektifan
klien dalam batas klien 2 jam sekali (11:00 Am) perpusi jaringan serebral
normal
tidak terjadi

d. Kolaborasi pemberian d. Untuk mencegah bolus d. Memberian obat injeksi citicoline 250 mg
obat neurotropik serebral iv lines sesuai dengan order dokter (01:00
P : Hentikan intervensi
Pm)
 53

Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromaskuler ditandai dengan klien masih mengalami kelemahan pada
tangan kanan dan kaki kanan, kekuatan otot klien 1111 4444 , skala aktifitas 4, gcs e4 v5 m6, tanda-tanda vital tekanan darah 100/60,
nadi 89 x/menit, pernapasan 23x/M, suhu 36,3 C. 1111 4444

Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Hasil
Setelah dilakukan a. Kaji kekuatan otot a. Mengetahui tingkat a. Mengkaji kekuatan otot klien dan S : klien masih mengeluh masih mengalami
tindakan asuhan klien dan aktifitas klien kekuatan otot dan skala aktifitas klien. Untuk skala kelemahan pada tangan kanan dan kaki
keperawatan selama aktifitas klien agar otot klien, skala aktifitas klien 4. kanannya
1x24 jam diharapkan dapat ditentukan (08:00 Am)
klien dapat menujukan intervensi selanjutnya 1 4
kriteria hasil : 1 4
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal
- GCS E 4 V 5 M 6
- Skala otot 5 (Normal) b. Ubah posisi klien b. Menurunkan resiko O : - klien masih berbaring
b. Mengubah posisi klien setiap 2 jam
- GCS : E 4 V 5 M 6
- Skala aktifitas 1 setiap 2 jam terjadinya iskemia sekali di lakukan miring kana dan - Tanda-tanda vital
jaringan akibat kiri (11:11 Am) tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi :
sirkulasi darah tidak 89 x/menit, Pernapasan : 23x/menit,
baik Suhu : 36,3 C
- Skala otot
c. Ajarkan dan anjurkan c. Gerakkan pasif c. Mengajarkan dan menganjurkan 1 4
memberikan kekuatan keluarga untuk melakukan 1 4
pada keluarga untuk
otot dan mencegah gerakkan pasif mulai dari jari-jari,
melakukan gerakkan - Skala aktifitas klien 4
pergelangan tangan, sendi siku dan
pasif pada ekstremitas kekakuan sendi pasien sendi bahu secara perlahan pada
pasien ektremitas atas dan pada ektremitas A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi
bawah dari jari-jari, pergelangan
kaki dan sendi lutut (10.00 Am)

P : Lanjutkan intervensi A sampai D

 54

\
d. Ajarkan latihan ROM
d. Mencegah kekakuan d. Mengajarkan kepada klien dan
pasif ataupun ROM otot
keluarga bagaimana latihan rom
aktif untuk klien (12:23 Pm)
 55

Diagnosa keperawatan : Resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan kekuatan ekstremitas ditanda dengan klien mengalami kelemahan pada bagian
ekstremitas sebelah kanan tangan dan kaki kanannya.
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan a. Kaji ulang adanya a. Untuk mengetahui faktor a. mengkaji faktor yang dapat membuat S : -
tindakan asuhan faktor resiko jatuh apa yang membuat kien klien jatuh (08:21 Am)
keperawatan selama 1x24 pada klien bisa terjatuh
jam diharapkan resiko b. melakukan modifikasi lingkungan
jatuh tidak terjadi. b. Lakukan modifikasi b. agar dapar meminamilisir memasang pagar tempat tidur
- Mengidentifikasi lingkungan seperti resiko jatuh pada klien (08:58 Am)
bahaya lingkungan memasang pagar
yang dapat O:-
tempat tidur
meningkatkan
kemungkinan cidera
klien
- Mengidentifikasi c. Ajarkan kepada c. untuk menghindari hal- c. mengajarkan kepada keluarga untuk
tindakan preventif atas keluarga upaya hal yang tidak di selalu memasang pagar tempat tidur klien
bahaya tertentu pencegahan jatuh inginkan agar terhindar dari jatuh (11:42 Am) A : resiko jatuh tidak terjadi
- Melaporkan cara pada klien seperti
penggunaan yang memasang pagar
tepat dalam melidungi tempat tidur.
diri dari cidera
P : Hentikan intervensi
 56

Diagnosa keperawatan : Resiko decubitus dengan faktor resiko penurunan mobilitas, periode imobilitas pada permukaan keras yang lama
Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Hasil
Setelah dilakukan a. Kaji pola kebutuhan a. Mengetahu dasar dalam a. Melakukan pengkajian S : -
tindakan asuhan persinal hygiene klien melakukan intervensi klien dan di lakukan
keperawatan selama
tindakan memandikan klien
1x24 jam diharapkan
resiko decubitus tidak (08:00 Am)
terjadi.
- Tidak kemerahan
O:-
- Tidak hematoma
- Suhu dalam batas
normal
- Tidak ada lesi
b. Lakukan mobilisasi b. Mengurangi lamanya b. Melakukan mobilisasi
- Tidak ada edema
- Tidak gatal minimal setiap 2 jam penekan jaringan yang
minimal setiap 2 jam sekali
- Tidak ada erosi dan sekali dapat menyebabkan A : resiko decubitus tidak terjadi
ruam dekubitus dan dengan menganjurkan
- Tidak ada memar meningkatkan sirkulasi keluarga untuk
- Turgor kulit < 2 darah
detik memiringkan pasien kekiri
P : Hentikan intervensi
dan kekanan (10 :10 Am)
c.
d. Mengaja kebersihan kulit
c. Jaga kebersihan kulit c. Kulit yang lembab
pasien agar tetap kering mudah terkena infeksi pasien agar tetap kering
dengan menganjurkan
keluarga untuk mengganti
pempers bila sudah penuh
dan mengeringkan tubuh
pasien yang terkena basah
 57

(keringat dengan kain) (10 :

22 Am)

e. Memonitor adanya
d. Monitor adanya d. Melihat adanya tanda- kemerahan pada kulit
kemerahan pada kulit tanda kerusakan kulit
(11 :20 Am)
 58

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perpusi jaringan serebral dengan faktor resiko kurangnya suplay darah ke
otak di tandai dengan klien masih mengatakan masih mengeluh pusing kepala, tekanan darah : 100/60
mmHg, Nadi : 89 x/menit, Pernapasan : 23x/menit, Suhu : 36,3C, Spo2 98 %.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromaskuler ditandai dengan klien masih
mengalami kelemahan pada tangan kanan dan kaki kanan, kekuatan otot klien 1111 4444 , skala
aktifitas 4, gcs e4 v5 m6, tanda-tanda vital tekanan darah 100/60, 1111 4444
nadi 89 x/menit, pernapasan 23x/menit, suhu 36,3 C.
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan kekuatan ekstremitas
4. Resiko decubitus dengan faktor resiko penurunan mobilitas, periode imobilitas pada permukaan
keras yang lama
 59

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Dx . Kep Catatan Perkembangan (S.O.A.P.I.E) Paraf

Tanggal / Jam
Senin 15 Juli Resiko S:
2019
ketidakefektifan
perfusi jaringan O:-
serebral
A : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral

P:- Kaji tanda-tanda vital

- Pertahankan posisi kepala di tempat tidur yang
optimal
- Bantu klien untuk memili aktifitas yang tepat
bagi klien
- Kolaborasi pemberian obat neurotropik

I:
- Mengkaji tanda-tanda vital : tekanan darah :
100/60 mmHg, Nadi : 89 x/menit, Pernapasan :
23x/menit, Suhu : 36,3 C
- Mempertahankan posisi kepala klien di tempat
tidur agar pasien lebih nyaman
- Membantu klien melakukan perubahan posisi
seperti miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali
- Kolaborasi pemberian obat injeksi citicoline 250
mg

E:S:-

O:-

A : resiko ketidakefektifan perpusi jaringan serebral

tidak terjadi

P:
- Mengkaji tanda-tanda vital : tekanan darah :
100/60 mmHg, Nadi : 89 x/menit, Pernapasan :
23x/menit, Suhu : 36,3 C
- Mempertahankan posisi kepala klien di tempat
tidur agar pasien lebih nyaman
- Membantu klien melakukan perubahan posisi
seperti miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali
- Kolaborasi pemberian obat injeksi citicoline 250
mg
60
 61

Hari / Dx . Kep Catatan Perkembangan (S.O.A.P.I.E)

Tanggal / Jam
Senin 15 Juli Hambatan S : klien masih mengeluh masih mengalami kelemahan
2019 pada tangan kanan dan kaki kanannya
mobilitas fisik
berhubungan
dengan gangguan
neuromaskular

O:- klien masih berbaring

- GCS : E 4 V 5 M 6
- Tanda-tanda vital
tekanan darah : 100/60 mmHg, Nadi : 89
x/menit, Pernapasan : 23x/menit, Suhu : 36,3 C
- Skala aktifitas klien 4

A : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromaskular

P:- Kaji kekuatan otot klien dan aktifitas klien

- Ubah posisi klien setiap 2 jam
- Ajarkan dan anjurkan pada keluarga untuk
melakukan gerakkan pasif pada ekstremitas
pasien
- Ajarkan latihan ROM pasif ataupun ROM aktif

I:- Mengkaji kekuatan otot klien dan skala aktifitas

klien. Untuk skala otot klien, skala aktifitas
klien
1 4
1 4
- Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali di
lakukan miring kana dan kiri
 62

- Mengajarkan dan menganjurkan keluarga untuk

melakukan gerakkan pasif mulai dari jari-jari,
pergelangan tangan, sendi siku dan sendi bahu
secara perlahan pada ektremitas atas dan pada
ektremitas bawah dari jari-jari, pergelangan kaki
dan sendi lutut
- Mengajarkan kepada klien dan keluarga
bagaimana latihan rom untuk klien

E:
S : Klien mengatakan klien masih mengeluh
mengalami kelemahan pada ekstremitas atas
kanan dan ekstremitas bawah kanan

O:- Klien tampak berbaring

- Skala otot

1 4
1 4

- Skala aktifitas 4

A : Masalah belum teratasi

P:- Mengkaji kekuatan otot klien dan skala aktifitas

klien. Untuk skala otot klien, skala aktifitas
klien
1 4
1 4
- Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali di
lakukan miring kana dan kiri
- Mengajarkan dan menganjurkan keluarga untuk
melakukan gerakkan pasif mulai dari jari-jari,
pergelangan tangan, sendi siku dan sendi bahu
secara perlahan pada ektremitas atas dan pada
ektremitas bawah dari jari-jari, pergelangan kaki
dan sendi lutut
- Mengajarkan kepada klien dan keluarga
bagaimana latihan rom untuk klien
 63

Hari / Dx . Kep Catatan Perkembangan (S.O.A.P.I.E) Paraf

Tanggal / Jam
Senin 15 Juli Resiko jatuh S:
2019

O:-

A : Resiko jatuh

P:- Kaji ulang adanya faktor resiko jatuh pada klien

- Lakukan modifikasi lingkungan seperti
memasang pagar tempat tidur
- Ajarkan kepada keluarga upaya pencegahan
jatuh pada klien seperti memasang pagar tempat
tidur, menjauhkan benda yang dapat
membahayakan klien

I: - mengkaji faktor yang dapat membuat klien jatuh

- melakukan modifikasi lingkungan memasang
pagar tempat tidur
- mengajarkan kepada keluarga untuk
menjauhkan benda-benda berbahaya dari klien
dan selalu memasang pagar tempat tidur klien
agar terhindar dari jatuh (

E:S:-

O:-

A : resiko jatuh tidak terjadi hentikan intervensi

 64

Hari / Dx . Kep Catatan Perkembangan (S.O.A.P.I.E) Paraf

Tanggal / Jam
Senin 15 Juli Resiko decubitus S:
2019
O:-

A : Resiko decubitus

P:- Kaji pola kebutuhan persinal hygiene klien

- Lakukan mobilisasi minimal setiap 2 jam sekali
- Jaga kebersihan kulit pasien agar tetap kering
- Monitor adanya kemerahan pada kulit

I : - Melakukan pengkajian klien dan di lakukan tindakan

memandikan klien
- Melakukan mobilisasi minimal setiap 2 jam
sekali dengan menganjurkan keluarga untuk
memiringkan pasien kekiri dan kekanan
- Mengaja kebersihan kulit pasien agar tetap
kering dengan menganjurkan keluarga untuk
mengganti pembalut bila sudah penuh dan
mengeringkan tubuh pasien yang terkena basah
(keringat dengan kain)
- Memonitor adanya kemerahan pada kulit

E:S:-

O:-

A : Resiko decubitus tidak terjadi hentikan intervensi