BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Masuknya teknologi informasi dan komunikasi dalam dunia

pelayanan kesehatan telah banyak mengubah pola layanan kesehatan di

Rumah Sakit. Sejak dari pendaftaran pasien, pendokumentasian,

pengolahan, penyimpanan, pemusnahan, hingga penggunaan teknologi

untuk membantu penegakkan diagnosis dan melakukan tindakan, juga

merupakan faktor besar yang sangat berpengaruh terhadap perkembangan

bentuk dan pola pelayanan informasi kesehatan saat ini. (Rano Indradi

Sudra : 2014)

Rumah Sakit Menurut Undang - undang Republik Indonesia Nomor

44 Tahun 2009 menyatakan bahwa “Rumah sakit adalah institusi

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan

perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,

rawat jalan, dan gawat darurat”. Dalam rumah sakit terdapat berbagai

pelayanan kesehatan yang wajib dimiliki oleh rumah sakit, salah satunya

adalah rekam medis.

Menurut PERMENKES RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang

Rekam Medis, Bab I Pasal 1 ayat 1 dan UU No. 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1 yang menyatakan bahwa : Rekam

medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas

1
 2

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Setiap catatan yang dibuat dalam pelayanan kesehatan dapat disebut

sebagai Rekam Medis. Untuk bisa disebut sebagai Rekam Medis, catatan

harus dilengkapi agar bisa menceritakan kembali apa, dimana, bagaimana,

kapan, kenapa, berapa dan sebagainya. Dokumen Rekam Medis bisa

merupakan kumpulan fakta yang ditulis atau direkam oleh berbagai tenaga

kesehatan tentang seorang pasien yang mereka kelola bersama. Rekam

medis bisa juga merupakan hasil tulisan atau rekaman dari seorang tenaga

kesehatan saja.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui dan memahami sistem pelayanan rekam

medis di Rumah Sakit dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek.

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui alur dan prosedur pasien rawat jalan, rawat inap,

dan gawat darurat di RSUD dr. Soedomo Kabupaten

Trenggalek;

b. Mengetahui dan melaksanakan kegiatan registrasi di RSUD

dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

c. Mengetahui dan melaksanakan kegiatan bagian assembling di

RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

 3

d. Mengetahui dan melaksanakan kegiatan bagian filling di

RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

e. Mengetahui sistem penyusutan dan pemusnahan dokumen

rekam medis di RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

f. Mengetahui dan memahami design formulir di RSUD dr.

Soedomo Kabupaten Trenggalek;

g. Mengetahui aspek kerahasiaan dan persetujuan tindakan

medis di RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

h. Mengetahui perencanaan rak ruang filing rawat inap di RSUD

dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

i. Mengetahui kelengkapan pengisian catatan pengisian medis

formulir ringkasan keluar dan masuk pasien di RSUD dr.

Soedomo Kabupaten Trenggalek;

j. Mengetahui sistem informasi kesehatan dan pengambilan

keputusan dengan menggunakan sensus pasien rawat inap di

RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

k. Memahami dan melakukan klasifikasi dan kodefikasi

penyakit beserta tindakan berdasarkan International Statistical

Classification of Disease and Related Health Problem (ICD-

10) dan International Classification of Diseases 9 Revision

Clinical Modification (ICD-9CM);

 4

3. Manfaat

Dalam menjalankan proses dan memperoleh hasil kegiatan

Praktik Kerja Lapangan sesuai dengan tujuan di atas, diharapkan

dapat memberi manfaat bagi:

a. Bagi Institusi

Memperoleh informasi tentang masukan perbedaan –

perbedaan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit

yang dapat digunakan untuk memperdalam teori dan praktik

dalam Ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan .

b. Bagi Rumah Sakit

Memperoleh masukan perkembangan teori penyelenggaraan

Rekam Medis yang mungkin dapat diterapkan di RSUD dr.

Soedomo Trenggalek.

c. Bagi Mahasiswa

Memperoleh pengalaman, wawasan dan pengetahuan nyata

tentang penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit

sebagai lahan Praktik Kerja Lapangan.

4. Ruang Lingkup

Ruang Lingkup Praktik Kerja Lapangan yang dilakukan oleh

mahasiswa D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas

Ilmu Kesehatan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Semester 5 tentang Alur dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis

dan Kodefikasi di RSUD dr. Soedomo Trenggalek ini meliputi :

 5

a. Lingkup Keilmuan

Lingkup keilmuan dalam laporan ini adalah ilmu Rekam Medis.

b. Lingkup Materi

Materi dalam laporan ini adalah Manajemen Informasi

Kesehatan (MIK), Klasifikasi Kodefikasi serta Masalah Terkait

(KKPMT), Sistem Informasi Kesehatan (SIK), Hukum

Kesehatan (HUKES)

c. Lingkup Lokasi

Praktik lapangan ini dilaksanakan di Unit Rekam Medis RSUD

dr. Soedomo Trenggalek.

d. Lingkup Waktu

Praktik Kerja Lapangan dilaksanakan pada tanggal 21 Januari

2019 sampai dengan 11 Februari 2019. Pelaksanaan jam kerja

Senin-Kamis masuk pukul 07:00-14:00, Jumat masuk pukul

07:00-11:00, dan Sabtu masuk pukul 07:00-12:30.

e. Lingkup Metode

Dengan metode pengamatan serta penerapan secara langsung di

RSUD dr. Soedomo Trenggalek.

 6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rumah Sakit

1. Pengertian Rumah Sakit

Menurut WHO (World Health Organization), RS adalah bagian

integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi

menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan

penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif) kepada

masyarakat. RS juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan

dan pusat penelitian medik.

Berdasarkan UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang RS, yang

dimaksudkan dengan RS adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2. Tujuan Rumah sakit

Berdasarkan UU RI No.44 Tahun 2009 Tentang RS Pasal 3

berbunyi pengaturan penyelenggaraan RS bertujuan :

a. Memperoleh akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan.

b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,

lingkungan, RS dan sumber daya manusia di RS.

c. Meningkatkan dan mempertahankan standar pelayanan RS.

 7

d. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber

daya manusia RS, dan RS.

3. Peranan dan Fungsi Rumah Sakit

RS Umum mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang

bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka meningkatkan

derajat kesehatan dan kesejahteraan masyarakat. Tugas RS Umum adalah

melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya dan berhasil

guna, dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang

dilaksanakan serasi dan terpadu dengan meningkatkan dan mencegah,

serta pelaksanaan upaya rujukan.

Dimana untuk penyelenggaran fungsinya, maka RS Umum harus

menyelenggarakan kegiatan :

a. Pelayanan medis.

b. Pelayanan dan asuhan keperawatan.

c. Pelayanan penunjang medis dan nonmedis.

d. Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan.

e. Pendidikan, penelitian dan pengembangan.

f. Administrasi umum dan keuangan.

Sedangkan menurut UU RI No. 44 tahun 2009, fungsi dari RS

adalah :

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan

sesuai dengan standar pelayanan RS.

 8

b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui

pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai

kebutuhan medis.

c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia

dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan

kesehatan.

d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan

teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan.

4. Klasifikasi Rumah Sakit

Berdasarkan UU RI No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan

Perizinan RS, jenis pelayanan yang diberikan RS dikategorikan dalam

RS Umum dan RS Khusus.

RS Umum adalah RS yang memberikan pelayanan kesehatan

semua bidang dan jenis penyakit. RS yang memberikan pelayanan utama

pada suatu bidang atau satu jenis penyakit tertentu, berdasarkan disiplin

ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit atau kekhususan lainnya

merupakan RS Khusus.

Menurut Peraturan UU RI No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi

dan Perizinan RS Umum dapat diklasifikasikan menjadi :

a. RS Umum Kelas A.

b. RS Umum Kelas B.
 9

c. RS Umum Kelas C, dan

d. RS Umum Kelas D.

Sedangkan RS Khusus dapat diklasifikasikan menjadi :

a. RS Khusus Kelas A.

b. RS Khusus Kelas B, dan

c. RS Khusus Kelas C.

Berdasarkan UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang RS, dalam rangka

penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara berjenjang dan fungsi

rujukan, RS Umum diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan

kemampuan pelayanan RS.

a. RS Umum kelas A, adalah RS Umum yang mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik spesialistik luas dan subspesialistik

luas.

b. RS Umum kelas B, adalah RS Umum yang mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik sekurang-kurangnya sebelas spesialistik

dan subspesialistik luas.

c. RS Umum kelas C, adalah RS Umum yang mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik spesialistik dasar.

d. RS Umum kelas D, adalah RS Umum yang mempunyai fasilitas dan

kemampuan pelayanan medik dasar.

 10

B. Rekam Medis

1. Prengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes RI No.

269/Menkes/Per/III/2008).

a. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi

tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka

pemberian kesehatan. (Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008).

b. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik foto

berupa radiologi, gambar pencitraan ( imaging), dan rekaman elektro

diagnostik (Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008).

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit (Dirjen Yanmed, 1997 : 7).

a. Tujuan Primer

Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima)

kepentingan yaitu untuk:

1) Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang

mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas

 11

dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di

sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta

konsekuensi biayanya.

2) Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan

pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang

medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas

pelayanan kesehatan. Dengan demikan rekaman itu membantu

dalam pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan

penentuan diagnosa pasien. Rekam kesehatan juga sebagai

sarana komunikasi antar tenaga kesehatan yang sama-sama

terlibat dalam penanganan terhadap pasien.

3) Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat

segala kegiatan yang terjadi dalam manajemen pelayanan

sehingga digunakan dalam dalam menganalisis berbagai

penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi

mutu pelayanan yang diberikan.

4) Penunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu

menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan

sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS,

menganalisa kecenderungan yang terjadi dan

mengomunikasikan informasi diantara klinik yang berbeda.

5) Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala

pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi

 12

ini mentukan besarnya biaya yang harus dibayarkan, baik secara

tunai maupun asuransi (Hatta, 2008 : 79).

b. Tujuan Sekunder

Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang

berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk

kepentingan edukasi, riset, peraturan, dan pembuaatan kebijakan.

Adapun yang dikelompokan dalam sekunder adalah kegiatan yang

tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga

kesehatan (Hatta, 2008 : 79).

1) Edukasi

a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang

kesehatan.

b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi.

c) Bahan pengajaran.

2) Peraturan (Regulasi)

a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi).

b) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance).

c) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi professional dan

rumah sakit.

d) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan.

3) Riset

a) Melaksanakan riset klinis.

b) Menilai teknologi.
 13

c) Studi keluaran pasien.

d) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan

pasien.

e) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data

base).

f) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman.

4) Pengambilan Kebijakan

a) Mengalokasikan sumber – sumber.

b) Melaksanakan rencana strategis.

c) Memonitor kesehatan masyarakat.

5) Industri

a) Melaksanakan riset dan pengembangan.

b) Merencanakan strategi pemasaran (Hatta, 2008: 80 – 81).

3. Kegunaan Rekam Medis

Tentang pedoman penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari

berbagai aspek diantaranya adalah dikenal dengan sebutan ALFRED

(Administration, Legal, Financial, Riset, Education dan Documentation):

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.
 14

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan

pengobatan atau perawatanyang telah diberikan pada pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena

isinya menyangkut masalah adanya kepastian hukum atas dasar

keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena

isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya

pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan

tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit

tidak dapat dipertanggung jawabkan.

e. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data atau informasi tentang per-kembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang di-berikan kepada

pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau

referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.

 15

f. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena

isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan

kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan pada

pasien. Informasi tersebut dapat dijadikan sebagai bahan refrensi

pengajaran.

g. Aspek Dokumentsi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena

isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit

(Dirjen Yanmed, 1997:7).

C. Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)

Manajemen Informasi Kesehatan merupakan profesi yang memfokuskan

kegiatannya pada data pelayanan kesehatan dan pengelolaan sumber

informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur

dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan

kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien, dan masyarakat.

Rumpun kesehatan yang bertanggung jawab untuk menjamin adanya

keakuratan dan proteksi informasi klinis yang dibutuhkan dalam menjalankan

pelayanan kesehatan dan untuk ketepatan pengambilan keputusan pelayanan

kesehatan (Hatta, 2008 : 73).

 16

1. Alur dan Prosedur Penerimaan Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun

yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah

sakit. Dapat dikatakan bahwa di sinilah pelayanan pertama kali yang

diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah

berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah

seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari

pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik

bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,

tertib, dan penuh tanggung jawab.

a. Rawat Jalan

Setiap pasien baru diterima di Tempat Pedaftaran paisen Rawat

Jalan (TPPRJ) dan akan diwawancarai oleh petugas guna

mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial pasien yang

harus diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan

digunakan sebagai kartu berobat (KIB), yang harus dibawa pada

setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai

pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap (Dirjen

Yanmed, 1997:25).

Berikut adalah alur Pasien Rawat Jalan:

1) Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis.

 17

2) Pasien dengan membawa karcis, mendaftar ke tempat

penerimaan pasien Rawat Jalan.

3) Petugas Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan mencatat pada

buku register.

4) Petugas Tempat Penerimaan Pasien membuat kartu berobat

untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apabila

pasien tersebut berobat ulang.

5) Bagi pasien ulangan, disamping memperlihatkan karcis, pasien

harus menunjukkan kartu berobat kepada petugas penerimaan

pasien. Petugas akan mengambil berkas rekam medis ulangan

tersebut.

6) Kartu Poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai

dengan keluhan pasien.

7) Petugas Poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat

jalan.

8) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit,hasil pemeriksaan

,diagnosis pada kartu lembaran rekam medis pasien.

9) Petugas di Poliklinik (Perawat/Bidan) membuat

laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan.

10) Setelah pelayanan di Poliklinik selesai dilaksanakan, petugas

poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien

rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke

Unit rekam medis paling lambat 1x24 jam.

 18

11) Petugas Unit Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian

rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan

kelengkapannya.

12) Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah

lengkap, dimasukkan kedalam kartu indeks penyakit, kartu

indeks operasi, dsb.

13) Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir

bulan, untuk membuat laporan dan statistik Rumah Sakit.

14) Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor rekam

medisnya, apabila menganut sistem desentralisasi rekam medis

pasien rawat jalan disimpan ditempat Penerimaan Pasien Rawat

Jalan (Dirjen Yanmed, 1997 : 25).

b. Gawat Darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat.

Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) ini dibuka

selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan

pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru

penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang

cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

1) Pasien boleh langsung pulang.

2) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

3) Pasien harus dirawat (Dirjen Yanmed, 1997:22-23).

 19

c. Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dinamakan Admitting Office atau

sering dinamakan Sentral Opname. Fungsi utamanya adalah

menerima pasien untuk dirawat di Rumah Sakit. Pasien yang

memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

1) Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut

tidak akan menambah penyakitnya.

2) Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan

ke dalam daftar tunggu.

3) Pasien gawat darurat (emergency) langsung dirawat (Dirjen

Yanmed, 1997:28).

Berikut adalah alur Pasien Rawat Inap:

1) Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari

dokter poliklinik, Unit Gawat Darurat, menghubungi tempat

penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari

pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh

dokter rumah sakit yang bersangkutan.

2) Apabila tempat tidur diruang rawat inap yang diamaksud masih

tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku register

penerimaan pasien rawat inap.

3) Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non

askes dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta

 20

menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka

perawatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4) Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas

rekam medis bersama-sama dengan pasiennya keruang rawat

inap yang dimaksud.

5) Pasien diterima oleh petugas diruang rawat inap dan dicatat pada

buku register.

6) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil

pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan

kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan

menandatanganinya.

7) Perawat/bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien

dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada psien

ke dalam catatan perawat/bidan dan membutuhkan tanda

tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi dan

pernapasan seorang pasien.

8) Selama diruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-

lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan

yang diberikan kepada pasien.

9) Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harrian yang

memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai

dengan jam 24.00.

 21

10) Sensus harian dibuat rangkap 3 ditandatangani Kepala Ruang

Rawat Inap,dikirim ke Unit Rekam Medis, tempat penerimaan

pasien rawat inap dan satu lembar arsip ruang rawat inap.

Pengiriman sensus paling lamabat jam 08.00 pagi hari

berikutnya.

11) Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

pasien, sebelum diserahkan ke Unit Rekam Medis.

12) Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis

pasien segera dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat

24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.

13) Petugas Unit Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah

lengkap, dimasukkan kedalam kartu Indeks Penyakit, Indeks

Operasi, Indeks Kematian, dsb. untuk membuat laporan dan

statistik rumah sakit.

14) Petugas Unit Rekam Medis membuat rekapitulasi harian setiap

akhir bulan dan mengirimkan ke Sub Bag/urusan PPL untuk

bahan laporan rumah sakit.

15) Unit Rekam Medis menyimpan berkas–berkas rekam medis

pasien menurut nomor RM nya.

16) Petugas rekam medis mengeluarkan Unit Rekam medis, apabila

ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau

keperluan lain.
 22

17) Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan surat, yang

disebut kartu permintaan.

18) Kartu permintaan dibuat rangkap 3, satu copy ditempel pada

rekam medis, satu copy dicetakkan pada rak penyimpanan

sebagai tanda keluar dan satu copy sebagai arsip yang meminta.

19) Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali , kedua copy

kartu permintaan tersebut dibuang.

20) Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah

sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai inactive

record.

21) Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive

record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di

gudang rumah sakit / dimusanahkan (Dirjen Yanmed, 1997:32-

33).

D. Registrasi Pasien

Menurut Permenkes RI nomor 147/MENKES/ PER/I/ 2010 tentang

perizinan Rumah Sakit : Registrasi adalah pencatatan resmi tentang status

pasien di Indonesia.

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas

kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang

satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah serta

memperlancar dalam memberikan pelayanan Rekam Medis kepada

 23

pasien yang datang berobat ke Rumah Sakit. Prinsip utama yang

harus ditaati oleh petugas rekam medis adalah nama pasien harus

lengkap, minimal 2 suku kata.

Dengan demikian nama pasien yang akan tercantum dalam

rekam medis akan menjadi :

1) Nama pasien sendiri.

2) Nama pasien dilengkapi dengan nama suami.

3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (nama

ayah, ibu).

4) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama keluarga.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan:

a) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.

b) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri nama

lengkap ditambah (Ny, Nn) sesuai dengan statusnya.

c) Sebagai nama pelengkap bagi pasien dibawah umur 12

tahun diakhiri nama lengkap (An/ By).

d) Sebagai pelengkap bagi pasien laki-laki diakhir nama

lengkap ditambah (Tn).

e) Sebagai pelengkap bagi pasien yang mempunyai gelar

diakhiri nama lengkap ditambah (dr, Ir, drs, dll) (Dirjen

Yanmed,1997:12-16).
 24

2. Sistem Penomoran

Menurut Depkes RI 2006 ada 3 cara pemberian nomer

Rekam Medis ketika pasien datang ke unit pelayanan kesehatan,

antara lain :

a) SNS (Serial Numbering System)

Sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap

kunjungan / berobat ke RS, jika berkunjung lima kali maka ia

akan mendapat lima nomor yang berbeda.

Sistem ini mempunyai kelebihan, yaitu petugas lebih mudah

untuk mengerjakan. Namun juga memiliki kekurangan, antara

lain :

1) Membutuhkan waktu lama untuk mencari berkas Rekam

Medis.

2) Informasi medis menjadi tidak berkesinambungan.

b) UNS (Unit Numbering System)

Sistem pemberian nomor secara unit ini pada saat pasien

datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap maka

pasien tersebut akan mendapat satu nomor Rekam Medis yang

sama. Nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan –

kunjungan selanjutnya.

Sistem ini mempunyai kelebihan, yaitu :

1) Informasi medis dapat berkesinambungan.

 25

2) Semua Rekam Medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul

dalam satu map.

Sedangkan kekurangan dari sistem ini adalah membutuhkan

waktu lebih lama untuk mencari berkas Rekam Medis.

c) SUNS (Serial Unit Numbering System)

Sistem pemberian nomor ini merupakan sintesis atau gabungan

antara sistem pemberian nomor secara seri dan unit. Setiap pasien

berkunjung ke RS diberikan satu nomor baru tapi berkas Rekam

Medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan di bawah nomor

yang paling bawah.

Sistem ini mempunyai kelebihan, antara lain :

1) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien

baru atau pasien lama.

2) Semua pasien yang datang dianggap pasien baru.

3) Tidak perlu mencari berkas Rekam Medis.

Sedangkan kekurangannya adalah petugas menjadi lebih repot

setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien

tidak berkesinambungan.

Dari ketiga sistem pemberian nomor diatas maka RS dan

instansi pelayanan kesehatan lain dianjurkan untuk menggunakan

sistem pemberian nomor secara langsung (Unit Numbering System).

Dengan sistem pemberian nomor secara Unit semua pasien akan

 26

memiliki satu nomor Rekam Medis yang terkumpul dalam satu

berkas.

Sistem ini secara cepat memberikan kepada RS / staf medis satu

gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan

serta terapi yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem ini akan

menghilangkan kerepotan mengambil berkas Rekam Medis lama,

untuk disimpan ke dalam nomor baru dalam sistem pemberian nomor

secara seri unit.

E. Assembling

Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling berkas

rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya sekedar

merakit atau mengurutkan satu halaman ke halaman lain yang sesuai

dengan aturan yang berlaku. Pengurutan berkas ini dimulai dari berkas

rekam medis rawat darurat, rawat jalan dan rawat inap. Pergantian pada

masing-masing pelayanan akan diberikan kertas pembatas yang menonjol

sehingga dapat mempermudah pencarian formulir dalam berkas rekam

medis (Budi, 2011 : 73).

F. Filing

1. Sistem Penyimpanan

Ditinjau dari lokasi penyimpanan, cara penyimpanan dibagi menjadi

2 yaitu:
 27

a. Sentralisasi

Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral

yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas

rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap

kedalam satu folder tempat penyimpanan.

b. Desentralisasi

Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara

desentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis

pasien rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap pada folder

tersendiri dan ruang atau tempat tersendiri (Budi, 2011:94).

2. Penjajaran

Sistem penjajaran dibagi menjadi 3, yaitu:

a. Straigh nummerical filing

Sistem nummerical filing dikenal dengan sistem penjajaran

dengan nomor langsung yaitu suatu sistem penyimpanan berkas

rekam medis dengan menjajarkan berkas rekam medis.

b. Midle Gigit Filing

Middle digit filing merupakan sistem penyimpanan berkas

rekam medis berdasarkan numerik dengan urutan sistem angka

tengah.
 28

c. Terminal Digit Filing

Terminal digit filing merupakan sistem penyimpanan

berkas rekam medis numerik dengan sistem angka akhir (Budi,

2011 : 96-99).

G. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

1. Pengertian Penyusutan

Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan

cara:

a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak

inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai

dengan tahun kunjungan.

b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis inaktif sesuai

ketentuan yang berlaku.

c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm

dengan cara tertentu sesuai ketentuan.

d. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan arsip

dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja.

2. Pengertian Pemusnahan

Pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara

fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya

rendah (Budi, 2011 : 107).

 29

H. Desain Formulir

1. Pengertian Formulir

Formulir merupakan secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi

dengan data penting tertentu (Huffman, 1994).

2. Dasar Hukum Desain Formulir Rekam Medis

Dasar hukum desain formulir rekam medis permenkes RI Nomor

269/Menkes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medis. Didalam peraturan

ini, disebutkan isi minimal dari sebuah rekam medis pada sarana

pelayanan kesehatan. Didalam peraturan ini, juga memuat ketentuan

mengenai umur rekam medis sehingga rekam medis sudah dapat

dimusnahkan, SE Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.06.1.5.01160

tahun 1995, tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis

dasar dan pemusnahan arsip rekam medis.

3. Cara Mendesain Formulir Rekam Medis

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam mendesain formulir rekam

medis:

a. Pelajari tujuan dan penggunaan formulir, dan buat desain

formulir sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh user.

b. Desain formulir sesederhana mungkin. Buang data atau informasi

yang tidak diperlukan.

c. Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau

sediakan definisi yang diperlukan.

 30

d. Sediakan petunjuk atau pedoman yang perlukan untuk

memastikan konsistensi pengumpulan data atau interprestasi data.

e. Urutkan item data secara logika, dalam kaitannya dengan

dokumen sumber atau sesuai kebiasaan yang ada , sajikan

informasi dengan cara yang menarik perhatian (Huffman, 1994 :

249).

4. Pertimbangan Khusus pada Desain Formulir

a. Heading (Kepala Formulir)

Kepala formulir biasanya mencangkup judul formulir dan

informasi tentang formulir.

b. Introduction (Pengantar)

Pengantar ini menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang

bersangkutan.

c. Intruction (Intruksi)

Intruksi yang dimaksud adalah keterangan agar user dapat dengan

segera mengetahui berapa lembar salinan yang dierlukan, siapa

yang harus menyerahkan/mengirim formulir, kepada siapa lembar

salinan dikirim, dan semacamnya.

d. Body (Badan)

Body(badan) merupakan bagian dari formulir yang dikhususkan

untuk pekerjaan subtantif sebuah formulir.

e. Close (Penutup)
 31

Penutup ini disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan

persetujuan (Huffman, 1994 : 262).

5. Pertimbangan khusus pada Konstruksi Formulir

a. Creating the master.

b. Phisical building of form.

c. Ink, tinta yang digunakan harus terang (standar warna hitam).

d. Paper.

e. Carbonizing.

f. Duplicating methods. (Huffman, 1994 : 263).

I. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi

1. Isu Hukum Manajemen Informasi Kesehatan

Terdapat 3 isu hukum utama yang berkaitan dengan rekam medis

dan informasi kesehatan, yaitu:

a. Kompilasi, pemeliharaan dan retensi rekam medis/ rekam kesehatan.

b. Penggunaan dan pengungkapan informasi kesehatan.

c. Penggunaan catatan pasien dan informasi kesehatan dalam proses

peradilan. Selain itu juga terdapat isu hukum di bidang kepemilikan,

perlindungan dan komputerisasi (Hatta:2008:195).

2. Etika Profesi

Menurut Pormiki (2006), Kode Etik Adminisrator Perekam Medis

dan Informasi Kesehatan. Para profesi administrator informasi kesehatan

indonesia juga terikat pada kode etik yang memiliki nilai nilai sebagai

berikut :
 32

a. Selalu bertindak demi kehormatan diri,profesi dan organisasi.

b. Selalu menjalankan tugas berdasarkan standart profesi tertinggi.

c. Lebih mengutamakan pelayanan daripada kepentingan profesi dan

selalu berusaha memberikan pelayanan yang sesuai dengan

kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu.

d. Selalu menyimpan dan menjaga data rekam medis serta informasi

yang terkandung didalamnya sesuai dengan ketentuan prosedur

manajemen,ketetapan kepemimpinan institusi dan peraturan

perundang- undangan yang berlaku.

e. Selalu menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dan hak atas informasi

pasien yang terkait dengan identitas individu atau sosial.

f. Selalu melaksanakan tugas yang dipercayakan pimpinan kepadanya

dengan penuh tanggung jawab, teliti, akurat.

g. Meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi melalui penerapan

ilmu pengetahuan dan teknologi yang berkaitan dengan

perkembangan rekam medis dan informasi kesehatan.

h. Administrator informasi kesehatan wajib mencegah terjadinya

tindakan yang menyimpang dari kode etik profesi.

i. Wajib meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

j. Senantiasa berpartisipasi aktif dan berupaya mengembangkan serta

meningkatkan citra.

k. Wajib menghormati dan menaati peraturan dan kebijakan organisasi

profesi.
 33

l. Administrator informasi kesehatan memberikan informasi tentang

identitas diri, kredensial profesi, pendidikan dan pengalaman serta

ungkapan minat dalam setiap pengadaan perjanjian kerja atau

pemberitahuan yang terkait.

m. Menjalin kerja sama yang baik dengan organisasi pemerintah dan

organisasi profesi lainnya dalam rangka peningkatan mutu

administrator informasi kesehatan dan mutu pelayanan kesehatan.

n. Selalu menjaga kesehatan dirinya agar dapat bekerja secara baik.

o. Selalu mengikuti perkembangan rekam medis dan informasi

kesehatan (Hatta, 2008 : 188-189).

J. Manajemen Unit Kerja (MUK)

1. Ergonomi

Ergonomi atau ergonomics (bahasa Inggrisnya) sebenarnya berasal

dari kata Yunani yaitu Ergo yang berarti kerja dan Nomos yang berarti

hukum. Dengan demikian ergonomi dimaksudkan sebagai disiplin

keilmuan yang mempelajari manusia dalam kaitannya dengan

pekerjaannya(Wignjosoebroto, 2008: 54).

Tujuan ergonomi adalah untuk meningkatkan produktivitas tenaga

kerja pada suatu institusi atau organisasi. Hal ini dapat tercapai apabila

terjadi kesesuaian antara pekerja dengan pekerjanya. Banyak yang

menyimpulkan bahwa tenaga kerja harus dimotivasi dan kebutuhannya

terpenuhi. Dengan demikan akan menurunkan jumlah karyawan yang

tidak masuk kerja (absenteeism). Pendekatan ergonomi mencoba untuk

 34

mencapai kebaikan bagi pekerja dan pimpinan institusi. Hal itu dapat

tercapai dengan cara memperhatikan empat tujuan ergonomi, antara lain:

a. Memaksimalkan efisiensi karyawan

b. Memperbaiki kesehatan dan keselamatan kerja

c. Menganjurkan agar bekerja aman (comfort), nyaman (convenience)

dan bersemangat, dan

d. Memaksimalkan bentuk (performance) kerja yang

meyakinkan(Santoso, 2004: 9).

2. Perencanaan ruang penyimpanan

Perencanaan adalah keputusan unrtuk waktu yang akan datang, apa saja

yang akan dilakukan, bilamana akan dilakukan dan siapa yang akan

melakukan. Dalam merencanakan ruang penyimpanan rekam medis pasien

seharusnya dekat dengan unit kerja rekam medis, supaya dalam mencari

dan pendistribusian rekam medis lebih cepat. Ruang penyimpanan

dokumen rekam medis sebaiknya terpusat menjadi satu ruangan, baik

rawat jalan maupun rawat inap (Rustiyanto dan Rahayu, 2011)

a. Perhitungan rak penyimpanan rak rekam medis

Dalam menghitung jumlah rak yang diperlukan pertama tama perlu

mengetahui berapa jumlah rekam medis pasien dalam waktu 5 tahun.

Rumus untuk menghitung jumlah rekam medis yang dihasilkan selama

5 tahun adalah sebagai berikut

Rumus :
 35

(tahun x jumlah hari setahun x pasien RI baru) + jumlah rekam

medis yang aktif

Selanjutnya menghitung jumlah kapasitas rekam medis pasien dalam

satu rak penyimpanan. Rumus untuk menghitung rekam medis pasien

dalam satu rak adalah sebagai berikut.

Rumus :

Jumlah sub rak keatas x panjang tiap sub rak/tebal rekam medis x

sub rak kesamping

Rumus untuk menghitung jumlah rak penyimpanan rekam medis pasien

adalah sebagai berikut.

Rumus :

𝒋𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒓𝒆𝒌𝒂𝒎 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒔 𝒚𝒂𝒏𝒈 𝒂𝒌𝒕𝒊𝒇

𝒋𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒓𝒆𝒌𝒂𝒎 𝒎𝒆𝒅𝒊𝒔 𝒅𝒂𝒍𝒂𝒎 𝒔𝒂𝒕𝒖 𝒓𝒂𝒌

b. Perhitungan luas ruang penyimpanan

Dalam menghitung luas ruang penyimpanan hal yang perlu

diperhatikan adalah sebagai berikut :

1) Sarana dan prasarana space ruangan 60%

2) Jarak space lorong utama 150-155 cm dan lebar lorong 90 – 95 cm.

K. Manajemen Mutu Informasi Kesehatan (MMIK)

1. Analisa Kuantitatif

Analisa kuantitatif dilakukan oleh praktisi informasi kesehatan untuk

mengidentifikasi area catatan medis yang tidak lengkap, seperti tidak

ditemukannya misalnya laporan patologi jaringan yang telah dikeluarkan

pada waktu operasi.Pada analisis kuantitatif sebuah daftar keperluan

 36

sering digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan pada dokumentasi

catatan medis.Misalnya, data tersebut bisa berisi “semua entry harus

bertanggal dan ditandatangani”, dan “semua jaringan yang dikeluarkan

pada waktu operasi harus memiliki laporan patologi” (Huffman, 1999:19-

20).

a. Tujuan Analisis Kuantitatif

Tujuan analisis kuantitatif terutama untuk mengidentifikasi

omisi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan

mudah pada prosedur normal rumah sakit. Prosedur ini membuat

catatan medis lebih lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang

berkesinambungan; untuk melindungi kepentingan hukum pasien,

dokter, dan rumah sakit; dan untuk memenuhi persyaratan lisensi,

akreditasi, dan sertifikasi (Huffman, 1999 : 23).

Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif dilaksanakan dengan

mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi

(manual kertas ataupun elektronis).

Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau

tampilan layar (pada rekam kesehatan elektronik).

a. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk

keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor pasien,

kelamin, dokter yang merawat, dan lainnya).

 37

b. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau

pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang

berwenang.

c. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta

hasilnya.

d. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter

dan laporan konsultan.

e. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah

ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan peraturan

kebijakan sarana pelayanan kesehatan.

f. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lenkap, termasuk

pendokumentasian diagnosa saat mendaftar.

g. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.

h. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder

serta prosedur utama dan tambahan.

i. Untuk pasien bedah selain kelengkapan data di atas juga ditelaah

kelengkapan : (1) semua laporan anastesi saat pra dan intra serta

pascaoperasi; (2) semua laporan operasi, laporan patologi dan

catatan perkembangan pascaoperasi; (3) semua laporan ruang

pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan.

j. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki

laporan awal dan akhir proses autopsi.

 38

Catatan medis (Incomplete Medical Record) dengan defisiensi

spesifik yang bisa dilengkapkan oleh seorang penyedia asuhan kesehatan

disebut sebagai catatan medis yang tidak lengkap. Penyedia asuhan

kesehatan diberitahu bahwa mereka memiliki catatan yang tidak lengkap

dan diharapakan untuk melengkapkannya dalam suatu jangka waktu yang

ditetapkan oleh aturan staf medis. Angka ketidak lengkapan (incomplete

rate) adalah jumlah catatan medis tidak lengkap dibandingkan dengan

jumlah discharge atau bentuk lain episode asuhan pasien selama periode

perlengkapan yang diperlukan.

Rumus Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)

adalah sebagai berikut :

𝚺𝐜𝐚𝐭𝐚𝐭𝐚𝐧 𝐦𝐞𝐝𝐢𝐬 𝐭𝐢𝐝𝐚𝐤 𝐥𝐞𝐧𝐠𝐤𝐚𝐩

𝐊𝐋𝐏𝐂𝐌 = 𝐱𝟏𝟎𝟎%
𝚺𝐜𝐚𝐭𝐚𝐭𝐚𝐧 𝐦𝐞𝐝𝐢𝐬 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐭𝐞𝐥𝐢𝐭𝐢

Sedangkan untuk menentukan jumlah catatan medis yang lengkap

(complete medical record) menggunakan rumus sebagai berikut :

𝚺𝐜𝐚𝐭𝐚𝐭𝐚𝐧 𝐦𝐞𝐝𝐢𝐬 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐥𝐞𝐧𝐠𝐤𝐚𝐩

𝐀𝐊𝐂𝐌 = 𝐱𝟏𝟎𝟎%
𝚺𝐜𝐚𝐭𝐚𝐭𝐚𝐧 𝐦𝐞𝐝𝐢𝐬 𝐲𝐚𝐧𝐠 𝐝𝐢𝐭𝐞𝐥𝐢𝐭𝐢

(Huffman, 1999:32).

L. Sistem Informasi Kesehatan (SIK)

Statistikrumah sakit adalah statistik yang menggunakan dan mengolah

sumber data dari pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk mengasilkan

informasi, fakta dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di

rumah sakit (Sudra,2010:3).

1. Analisis Statistik
 39

a.Bed Occupancy Rate(BOR)

Yaitu presentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu

tertentu, indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya

tingkat pemanfaatan dari tempat tidur di rumah sakit.

Nilai parameter dari BOR ini idealnya antara 60-85%.

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐇𝐚𝐫𝐢 𝐏𝐞𝐫𝐚𝐰𝐚𝐭𝐚𝐧

𝐑𝐔𝐌𝐔𝐒 𝐁𝐎𝐑 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎%
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐓𝐓 𝐭𝐞𝐫𝐬𝐞𝐝𝐢𝐚 𝐗 𝐩𝐞𝐫𝐢𝐨𝐝𝐞

b.Average Length of Stay(aLOS)

Yaitu rata-rata lama rawatan seorang pasien. Indikator ini

disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi juga dapat

memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada

diagnosis tertentu yang dijadikan inket (yang perlu pengamatan lebih

lanjut).

Secara umum aLOS yang ideal antara 6-9 hari.

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐥𝐚𝐦𝐚 𝐝𝐢𝐫𝐚𝐰𝐚𝐭

𝐑𝐔𝐌𝐔𝐒 𝐚𝐋𝐎𝐒 =
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐡𝐚𝐫𝐢 𝐝𝐚𝐥𝐚𝐦 𝐩𝐞𝐫𝐢𝐨𝐝𝐞

c. Bed Turn Over (BTO)

Yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur, berapa kali dalam satu

satuan waktu tertentu (biasanya 1 tahun) tempat tidur rumah sakit

dipakai. Berapa kali tempat tidur di pakai dalam satu satuan waktu

tertentu.

Idealnya selama satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai

40-50 kali.
 40

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐤𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫

𝐑𝐔𝐌𝐔𝐒 𝐁𝐓𝐎 =
𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐓𝐓 𝐭𝐞𝐫𝐬𝐞𝐝𝐢𝐚

(Dirjen Yanmed, 2005).

d. Turn Over Interval (TOI)

Angka turn Over Interval (TOI) menunjukkan rata-rata jumlah

hari sebuah TT tidak ditempati untuk perawatan pasien. Hari

“kosong” ini terjadi antara saat TT ditinggalkan oleh seorang pasien

hingga digunakan lagi oleh pasien berikutnya.

Idealnya TOI yang disarankan yaitu antara 1-3 hari.

(𝐏𝐞𝐫𝐢𝐨𝐝𝐞)
𝐑𝐔𝐌𝐔𝐒 𝐓𝐎𝐈 = 𝐓𝐓 𝐭𝐞𝐫𝐬𝐞𝐝𝐢𝐚 − 𝐓𝐓 𝐭𝐞𝐫𝐩𝐚𝐤𝐚𝐢) 𝐱 𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐩𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐤𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫

(Sudra, 2009:51-52).

2. Grafik Barber Johnson (BJ)

Pada tahun 1973, Barry Barber, M. A., PhD., Finst P., AFIMA dan

David Johnson, M. Sc berusaha merumuskan dan memadukan 4

parameter untuk memantau dan menilai tingkat efisiensi penggunaan

tempat tidur (TT) untuk bangsal perawatan pasien. Keempat parameter

tersebut yaitu BOR, aLOS, TOI, dan BTO. Perpaduan keempat parameter

tersebut lalu diwujudkan dan bentuk grafik yang dikenal sebagai grafik

Barber Johnson (BJ)

a. Manfaat Grafik Barber Johnson

Grafik Barber Johnson dapat dimanfaatkan untuk :

1) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan TT dari suatu unit

(RS atau bangsal) dari waktu ke waktu dalam periode tertentu.

 41

2) Memonitori perkembangan pencapaian target efisiensi

penggunaan TT yang telah ditentukan dalam satu periode

tertentu.

3) Membandingkan tingkat efisiensi penggunaan TT antar unit

(misalnya antar bangsal di suatu RS) dalam periode tertentu

memantau dampak dari suatu penerapan kebijakan terhadap

efisiensi penggunaan TT.

4) Mengecek kebenaran laporan hasil perhitungan empat parameter

efisiensi penggunaan TT (BOR, LOS, TOI, dan BTO). Jika

keempat garis bantunya berpotongan di satu titik berarti laporan

hasil perhitungan tersebut benar (Sudra, 2009:54).

M. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah Terkait Kesehatan

serta Tindakan (KKPMT)

Setiap penyakit dan tidakan yang terdapat pada pasien akan ditentukan

kode penyakitnya sesuai dengan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10)

International Statistical Classification of Disease and Related Health

Problems dan kode tindakannya sesuai ICD 9 cm. Kompetensi dasar di

dalamnya berupa ketepatan pengkodean.

1. Pengertian Koding

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan

huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili

komponen data.Kegiatan koding dilakukan setelah perakitan dan analisis

kelengkapan berkas.Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di

 42

dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar

memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang

fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan (Hatta,

2010:333).

2. Tujuan Kodefikasi

Untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala,

dan faktor yang mempengaruhi kesehatan (Depkes RI, 1997:60).

3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kodefikasi

Ketepatan dan kecepatan dari suatu diagnosis sangat tergantung

pada pelaksanaan dalam menangani rekam medis tersebut, yaitu :

a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosa.

b. Tenaga rekam medis dalam memberi kode.

c. Tenaga kesehatan lainnya(Depkes RI, 1997:60).

4. Pengertian Kondisi Utama/diagnose

Diagnosa adalah suatu kondisi kesehatan yang menyebabkan

pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan, yang ditegakkan pada

akhir episode pelayanan dan bertanggung jawab atas kebutuhan sumber

daya pengobatanya (Hatta,2008 :140).

5. Sembilan Langkah Dasar dalam Menentukan Kode

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3

Alphabetical index (kamus). bila pernyataan adalah penyakit atau

cedera atau kondisi lain yang terdapat pada bab i-xxi (vol1), lihat

section/bagian 1 pada index (vol 3). bila pernyataan adalah penyebab

 43

luar = external cause dari cedera atau kejadian lain yang terdapat

pada bab xx (vol1), lihat section ii pada index (vol3).

b. “Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya

merupakan kata benda untuk kondisi patologisnya. walaupun begitu,

beberapa kondisi diekspresikan sebagai kata sifat atau eponym

(menggunakan nama penemu) yang terdapat dalam index sebagai

lead term.

c. Baca dengan saksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul

dibawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3.

d. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead

term (kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi

kode).Istilah lain yang dibawah lead term (dengan tanda minus =

idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua

kata-kata diagnostik diperhitungkan).

e. Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross references) dan

lihat “see” dan “see also” yang terdapat dalam indeks.

f. Lihat tabulasi list (volume 1) untuk melihat nomor kode yang paling

tepat. Lihat kode tiga karakter di index dengan tanda minus pada

posisi ke empat yang berarti bahwa isian untuk kode ke empat itu

adalah dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak

ada dalam indeks (volume 3 ). Perhatikan juga perintah untuk

membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara

 44

penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks

penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

g. Ikuti pedoman “inclusion” dan “exclusion” pada kode yang dipilih

atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok atau judul kategori.

h. Tentukan kode yang anda pilih.

i. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang

dikode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter

tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam medis

pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang

dikembangkan (Hatta, 2010 : 139).

 45

BAB III

HASIL PENGAMATAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek

1. Sejarah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek

Cikal bakal berdirinya RSUD dr. Soedomo Trenggalek dimulai

sejak pemerintahan kolonial Belanda pada masa Bupati XI yang bernama

Purbonagoro. Pada

masa itu pemerintahan kolonial mendirikan rumah sakit yang

beralokasi di Jalan Wahidin Sudirohusodo. Hal ini ditandai dengan

adanya prasasti yang dipasang di pintu gerbang rumah sakit yang

berbunyi “DIDIRIKAN RUMAH SAKIT TRENGGALEK TAHUN

1931”. Pada tahun 1946 -1948 rumah sakit di bawah kepemimpinan dr.

Djajoes yang merupakan kepala jawatan kesehatan pada waktu itu.

Kemudian pada tahun 1948 terjadi CLASH sehingga pelayanan

kesehatan dialihkan ke rumah seorang dokter.

Pada masa Bupati Moerprapto (1950-1958) dibangun rumah sakit

baru yang beralokasi di Jalan dr. Soetomo, dibawah kepemimpinan dr.

Soedomo yang merupakan kepala jawatan kesehatan pada waktu itu

dengan ijin operasional Keputusan Bupati Trenggalek Nomor :

B/1336/B.1/1956 tertanggal 28 November 1956. Ketika itu bangunan

rumah sakit masih sebatas sebagian depan berbentuk U.

 46

Tahun 1968 dikembangkan bangunan gedung ke belakang yang

merupakan bangsal wanita (ruang obsgyn saat ini). Tahun 1982

berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 061/5268/SJ

tanggal 29 Juni 1982 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja

Rumah Sakit Umum Daerah terjadi kelembagaan baru. Tahun 1983

berdasar Instruksi Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur Nomor

16 Tahun 1983 Tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah

Sakit Umum Daerah Tingkat II Kelas C dan D serta Instruksi Gubernur

Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur Nomor 26 Tahun 1983 Tentang

Perubahan Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum

Daerah Tingkat II Kelas C dan D terbit Peraturan Daerah Tingkat II

Trenggalek nomor 17 Tahun 1984 Tentang Susunan Organisasi dan Tata

Kerja Rumah Sakit Umum Kelas C Kabupaten Daerah Tingkat II

Trenggalek. Hal ini di kuatkan dengan penetapan MENPAN Nomor 177

Tahun 1997 Tanggal 6 November 1997 dalam lampiran VI-2 Nomor urut

13 item 7 dan Surat Keputusan MENKES Nomor

105/MENKES/SK/II/1998 tanggal 15 Februari 1998.

Kelembagaan RSUD dr. Soedomo mengalami beberapa kali

perubahan sebagai berikut:

a. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 17 Tahun 1984

Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Kelas C

Kabupaten Daerah Tingkat II Trenggalek hingga tahun 1996;

 47

b. Perda Nomor 36 Tahun 1996 Tentang Organisasi dan Tata Kerja

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Kabupaten Daerah Tingkat

II Trenggalek;

c. Perda Nomor 1 Tahun 2002 yang kemudian dicabut dan diatur

kembali dengan Perda Nomor 6 Tahun 2003 Tentang Pembentukan

dan Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo

Kabupaten Trenggalek;

d. Perda Nomor 4 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja

Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga

Teknis Daerah Kabupaten Trenggalek hingga saat ini;

e. Perda Nomor 22/2011 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat

Daerah Kabupaten Trenggalek;

Pengelolaan dan penata usahaan keuangan rumah sakit juga

mengalami beberapa kali perubahan. RSUD dr. Soedomo

melaksanakan uji coba Unit Swadana berdasarkan Keputusan Presiden

Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 1991 tentang unit swadana dan

tata cara pengelolaan keuangan yang diikuti dengan keputusan Bupati

Trenggalek Nomor 658 Tahun 1997 Tentang Unit Swadana Dan Tata

Cara Mengelola Keuangan. Penetapan Rumah Sakit dr. Soedomo

Trenggalek sebagai unit Swadana diatur dengan Perda Nomor 10

Tahun 2000, sedangkan dasar pengelolaan keuangan diatur dengan

Keputusan Bupati Nomor 224 Tahun 2000 yang kemudian diubah

menjadi Keputusan Bupati Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pedoman

 48

Pengelolaan Keuangan RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek.

Tahun 2010 RSUD dr. Soedomo Trenggalek ditetapkan sebagai

Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan Keputusan Bupati

Nomor 188.45/518/406.013/2010 Tentang Penetapan Rumah Sakit

Umum Daerah dr. Soedomo sebagai Badan Layanan Umum Daerah.

Berdasarkan Keputusan Bupati Trenggalek Nomor:

188.45/135/406.004/2016 RSUD dr. Soedomo Trenggalek merupakan

Rumah Sakit Tipe C dimana Rumah Sakit Tipe C adalah rumah sakit

yang didirikan di kota atau kabupaten-kabupaten sebagai faskes

tingkat 2 yang menampung rujukan dari faskes tingkat 1 (puskesmas/

poliklinik) serta merupakan rumah sakit yang mampu memberikan

pelayanan kedokteran subspesialis terbatas.

2. Visi, misi, motto dan janji pelayanan

a. Visi

Rumah Sakit yang selalu berkembang seiring dengan perkembangan

masyarakat, bermutu serta profesional di bidang pelayanan kesehatan.

b. Misi

1) Meningkatkan pelayanan administrasi dan manajemen Rumah

Sakit;

2) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu dan

terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat;

3) Meningkatkan fasilitas sarana dan prasarana serta sumber dana

yang lain dalam mendukung tingkat perkembangan Rumah sakit;

 49

4) Meningkatkan kerjasama dengan pihak ketiga/swasta dan

pelayanan kesehatan lainnya dalam pelaksanaan rujukan dan

pelayanan kesehatan;

5) Meningkatkan sumber daya manusia dan profesionalisme petugas

melalui pendidik dan pelatihan.

3. Motto

“Kesembuhan dan Kepuasan Anda Kepedulian Kami”

4. Janji Pelayanan

“Kami Karyawan - Karyawati Badan Layanan Umum Daerah RSUD dr.

Soedomo Kabupaten Trenggalek, Berjanji Memberikan Pelayanan

Sepenuh Hati, Mengutamakan Pelayanan yang Bermutu Serta

Profesional”

5. Komitmen

Peningkatan kinerja pelayanan publik

a. Menyelenggarakan pelayanan publik yang bermutu sesuai dengan

standar, secara konsisten, transparan, akuntabel, dan berkelanjutan

b. Memperhatikan keluhan masyarakat, terbuka terhadap kritik, dan

menindak lanjuti pengaduan terhadap keluhan secara cepat dan

tuntas dengan prinsip tidak saling dirugikan

c. Memanfaatkan teknologi kesehatan, teknologi informasi, dan

berkesinambungan melakukan inovasi untuk meningkatkan kualitas

pelayanan publik

6. Budaya kerja
 50

Untuk mewujudkan kepuasan pelanggan/pengguna jasa di RSUD dr.

Soedomo Trenggalek dilaksanakan “CATUR BAKTI” dengan :

a. Kesederhanaan

b. Keterbukaan

c. Keramahan

d. Kecepatan dan ketepatan

7. Jenis pelayanan di RSUD dr. Soedomo

a. Pelayanan gawat darurat

Instalasi Gawat Darurat (IGD) menyelenggarakan pelayanan

medis selama 24 jam kepada pasien gawat darurat yaitu pasien

dengan ancaman kematian dan perlu pertolongan segera (critically ill

patient), dan pelayanan pasien tidak gawat tidak darurat. Lokasi yang

strategis karena dapat dijangkau dari berbagai arah dan adanya jalan

khusus masuk pasien untuk mempercepat pelayanan bagi pasien

yang mengalami keadaan gawat darurat.

1) Fasilitas pelayanan IGD RSUD dr. Soedomo Trenggalek

a) Ruang triase (ruang untuk menyeleksi pasien sebelum

dipastikan penyakitnya);

b) Ruang resusitasi jantung paru (ruang untuk mengembalikan

fungsi jantung dan paru);

c) Ruang tindakan (untuk memberikan tindakan medis kepada

pasien gawat darurat);

d) Ruang kebidanan;
 51

e) Pacu jantung;

f) Nebulizer (alat untuk mengatasi sesak nafas yang

diakibatkan serangan asma);

g) Ambulance 24 jam siap antar jemput;

h) Ruang tunggu;

i) One Day Care (ODC)/Observasi ( > 6 jam);

b. Pelayanan paraklinik

1) Voluntary Counseling and Testing (VTC)

2) General Check Up

3) Hemodialisis

4) Elektroencephalography (EEG)

5) Neurologi dan Terapi TMS/PMS

c. Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan.

Hari dan jam pendaftaran Instalasi Rawat Jalan (IRJ) RSUD dr.

Soedomo Trenggalek sebagai berikut :

1) Hari senin s/d kamis pukul 06.00 – 11.00 WIB

2) Hari jum’at pukul 06.00 – 09.00 WIB

3) Hari sabtu pukul 06.00 – 10.00 WIB

Hari dan jam pelayanan Instalasi Rawat Jalan (IRJ) adalah hari

senin s/d sabtu pukul 09.00 WIB s/d selesai dan pelayanan Instalasi

Rawat Jalan (IRJ) RSUD dr. Soedomo Trenggalek terdiri dari 16

poliklinik :
 52

1) Poli Umum;

2) Poli Gigi dan Mulut;

3) Poli Fisioterapi;

4) Poli Gizi;

5) Poli Penyakit Dalam;

6) Poli Anak (Pelayanan Imunisasi);

7) Poli Spesialis Kandungan dan Kebidanan (Pelayanan KB,

USG, Ginekologi dan Obstetri);

8) Poli Paru (Tes Mantoux);

9) Poli Mata (Pelayanan Refraksi);

10) Poli Syaraf;

11) Poli THT – KL (Test Audiometri/pendengaran);

12) Poli Orthopaedi & Traumatologi;

13) Poli Kesehatan Jiwa;

14) Poli Jantung;

15) Poli Bedah Urologi;

16) Poli Bedah Umum.

d. Pelayanan di Rawat Inap

Pelayanan rawat inap RSUD dr. Soedomo Trenggalek

menyediakan fasilitas perawatan mulai dari ruang kelas 3, 2, 1 dan

paviliun untuk anak maupun dewasa.

Instalasi rawat inap terdiri dari :

a) Ruang Arjuna;
 53

b) Ruang Bima;

c) Ruang Yudhistira;

d) Ruang Melati;

e) Ruang Seruni (Ruang rawat inap bedah);

f) Ruang Flamboyan (Ruang rawat inap paru);

g) Ruang Raflesia (Ruang penyakit dalam khusus wanita);

h) Ruang Mawar (Ruang penyakit dalam khusus laki-laki);

i) Ruang Dahlia (Ruang anak);

j) Ruang Anggrek (Ruang penyakit saraf);

k) Ruang Sakura (Ruang rawat inap Obsgyn);

l) Ruang Matahari (Ruang perinatology/bayi);

m) Ruang VK (Ruang bersalin);

n) Ruang ICU (Ruang intensif);

o) Ruang Nusa Indah.

e. Instalasi Bedah Sentral

Merupakan instalasi khusus untuk melaksanakan tindakan

pembedahan atau operasi, baik yang direncanakan (efektif) maupun

gawat (emergency) yang kondisi ruagannya selalu steril. Instalasi ini

dilengkapi dengan fasilitas canggih dan modern serta didukung oleh

tenaga dokter dan paramedik professional Instalasi bedah sentral

RSUD dr. Soedomo Trenggalek memiliki 3 kamar operasi.

Pembedahan yang dilakukan di Instalasi Bedah Sentral, meliputi :

a) Bedah Umum;
 54

b) Obstetri Ginekologi;

c) THT-KL (Telinga, Hidung, dan Tenggorokan, Bedah Kepala

Leher);

d) Bedah Orthopaedi;

e) Bedah Urologi.

8. Pelayanan Unggulan

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat. RSUD dr. Soedomo Trenggalek telah membuka instalasi

Hemodialysis atau yang lebih dikenal dengan cuci darah. Hemodialysis

adalah metode pencucian darah dengan membuang cairan berlebih dan

zat-zat yang berbahaya bagi tubuh melalui alat dialysis untuk

menggantikan fungsi ginjal yang rusak atau gagal ginjal. Instalasi

Hemodialysis dilengkapi dengan fasilitas ruangan full AC dan audio

video (TV).

9. Pelayanan Penunjang Medis

Pelayanan penunjang ini antara lain meliputi :

a. Pelayanan laboratorium/patologi klinik (24 jam)

1) Kimia darah;

2) Kimia urine;

3) Pemeriksaan parasitology;

4) Pemeriksaan serologi dan imunologi;

5) Pemeriksaan cairan;

6) Mikrobiologi;
 55

7) Hematologi;

8) Konsultasi spesialis patologi klinik;

b. Pelayanan Radiologi

1) X-Ray (24 Jam);

2) Ultrasonografi (USG);

3) CT-Scan;

4) Konsultasi spesalis radiologi;

c. Pelayanan Farmasi

d. Pelayanan Gizi

e. Pelayanan Sentral Sterilisasi

f. Pelayanan Bank Darah RS

10. Pelayanan penunjang non medis

a. Pelayanan Sampah Medis;

b. Pelayanan Medico Legal;

c. Pelayanan Jenazah;

d. Pelayanan Administrasi;

e. Pelayanan Ambulance;

f. Pelayanan MDG’s;

g. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan;

h. Pelayanan Rekam Medis (RM);

i. Pelayanan Sterilisasi Sentral/Laundry;

j. Pelayanan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana;

k. Pelayanan Hubungan Masyarakat/Unit Pengaduan Masyarakat;

 56

l. Pelayanan Pengelola Teknologi Informasi;

m. Pelayanan Satuan Pengamanan;

n. Pelayanan Pengelola Kearsipan;

o. Pelayanan Jaminan Pembiayaan;

p. Pelayanan Pengadaan Barang.

 57

B. Gambaran Umum Rekam Medis di RSUD dr. Soedomo Trenggalek

DIREKTUR

KEPALA BIDANG PENGENDALIAN

PELAPORAN

SUB KOMITE KEPALA SEKSI REKAM KEPALA SEKSI EVALUASI &

REKAM MEDIS MEDIS PELAPORAN

SENSUS HARIAN CODING & PENYIMPANAN & EVALUASI &

REGISTRASI
& ASEMBLING INDEXING PEMINJAMAN PELAPORAN

Gambar III.1 Bagan Rekam Medis RSUD dr. Soedomo Trenggalek

Rekam Medis Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek berada dibawah

Bidang Pengendalian dan Pelaporan yang dipimpin oleh Suparman,

SKM.MM.Kes dan membawahi Seksi Rekam Medis yang dikepalai oleh Dra.

Susini dan seksi evaluasi dan pelaporan yang dikepalai oleh Erna Widyawati,

SE. Seksi Rekam Medis berkoordinasi dengan Sub Komite Rekam Medis

yang sekarang bernama Panitia Rekam Medis membawahi bagian registrasi,

sensus harian dan assembling, koding dan indexing, penyimpanan dan

peminjaman, evaluasi dan pelaporan dengan kualifikasi minimal lulusan D3

Rekam Medis.

Unit rekam medis di RSUD dr. Soedomo Trenggalek memiliki 10

petugas lulusan D3 Rekam Medis, 24 petugas lulusan SMA, 2 petugas D3

Non Rekam Medis, dan 2 petugas lulusan S1 Non Rekam Medis.

 58

C. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien

1. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

a. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Pendaftaran pasien rawat jalan adalah proses administrasi atau

prosedur yang harus dilalui oleh seorang pasien yang akan menjalani

atau membutuhkan pelayanan poliklinik rawat jalan untuk mengetahui

kesehatannya. Kegiatan pendaftaran pasien rawat jalan RSUD dr.

Soedomo Trenggalek dilakukan di Pelayanan Administrasi Terpadu.

Berikut alur pendaftaran pasien rawat jalan yang ada di PAT RSUD

dr. Soeodomo Trenggalek:

Mulai

Pasien dengan
asuransi

Pengambilan nomor
antrian

Loket
Pendaftaran

Data pasien diinput Data pasien diinput

ke SIMRS dan ke SIMRS dan
Pasien lama
dibuatkan dokumen diambilkan dokumen
baru lama

Buatkan KIB

Poliklinik

Poli spesialis Rawat inap Rujuk ke RS Lain Pulang

Selesai

Gambar III.2 Alur pendaftaran pasien rawat jalan RSUD dr. Soedomo
Trenggalek.
 59

b. Prosedur pendaftaran pasien baru rawat jalan :

1) Pasien atau keluarga pasien datang ke loket nomor antrian ;

2) Pasien atau keluarga pasien terlebih dahulu mengisi formulir

identitas pasien, sebagai bukti pertama kali berobat di rumah

sakit;

3) Setelah mengisi formulir tersebut, pasien atau keluarga

mengambil nomor antrian pasien menunggu giliran untuk

mendaftar di loket pendaftaran pasien rawat jalan;

4) Kemudian Petugas pendaftaran akan memanggil pasien sesuai

nomor antrian secara urut untuk melakukan pendaftaran di

masing-masing loket :

a) Loket antrian 1 : poli syaraf, poli fisioterapi, poli vct, dan poli

jiwa.

b) Loket antrian 2 : poli dalam, poli paru, poli kulit, dan poli

urologi.

c) Loket antrian 3 : poli mata, poli THT, hemodialisis, poli gigi

dan mulut, poli jantung, dan poli umum.

d) Loket antrian 4 : poli bedah, poli orthopedi, poli anak, dan poli

obgyn.

5) Pasien atau keluarga pasien mendaftar di loket pendaftaran pasien

rawat jalan di PAT (Pelayanan Administrasi Terpadu) RSUD dr.

Soedomo Trengalek;
 60

6) Petugas pendaftaran meminta kartu identitas pasien sesuai dengan

KTP/SIM/Paspor;

7) Petugas pendaftaran melakukan wawancara untuk mengetahui

pasien merupakan pasien umum atau pasien dengan jaminan dan

mengecek ulang data identitas pasien dan untuk mengetahui

maksud serta tujuan pasien berobat ke RSUD dr. Soedomo

Trenggalek;

8) Pasien umum membayar administrasi

a) Poli umum : Rp 15.000

b) Poli spesialis : Rp 25.000

9) Apabila pasien mempunyai jaminan kesehatan, pasien harus

melengkapi persyaratan:

Pasien BPJS membawa persyaratan administrasi kepesertaan

BPJS:

a) KTP

b) Kartu BPJS

c) Surat rujukan dari Faskes Tingkat 1 (Puskesmas, Klinik

Pratama atau dokter keluarga). Surat rujukan berlaku 1 bulan,

kecuali untuk kasus penyakit kronis/kasus yang perlu

penanganan berkelanjutan berlaku selama 3 bulan.

Pasien Jamkesda membawa persyaratan administrasi kepesertaan

pasien Jamkesda:

a) Kartu Jamkesda yang masih berlaku

 61

b) Foto kopi KTP atau KK (kartu keluarga)

c) Surat rujukan dari puskesmas. Surat Rujukan berlaku 1 bulan,

kecuali untuk kasus penyakit kronis/kasus yang perlu

penanganan berkelanjutan berlaku selama 3 bulan.

Pasien SKTM membawa persyaratan administrasi berupa :

a) Surat keterangan miskin dari desa dengan di stampel

kecamatan

b) Fotokopi KTP atau KK (kartu keluarga)

c) Surat rujukan dari puskesmas. Surat Rujukan berlaku 1 bulan,

kecuali untuk kasus penyakit kronis/kasus yang perlu

penanganan berkelanjutan berlaku selama 3 bulan

10) Data identitas pasien yang telah dicek ulang kebenarannya

dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajem Rumah Sakit

(SIMRS);

11) Petugas pendaftaran menerbitkan Surat Elegibilitas Peserta (SEP);

12) Berdasarkan data yang terdapat dalam Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) maka petugas pendaftaran

membuatkan kartu identitas berobat yang berisi nama nomor

rekam medis dan alamat sebagai identitas pasien berobat di

RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek;

13) Petugas pendaftaran memberikan kartu identitas dan kartu

berobat kepada pasien/keluarga dan mengingatkan

 62

pasien/keluarga untuk selalu membawa kartu tersebut jika berobat

kembali ke RSUD dr. Soedomo Trenggalek;

14) Petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu di

poliklinik yang dituju;

15) Petugas pendaftaran membuatkan berkas rekam medis pasien

yang kemudian didistribusikan ke poliklinik oleh petugas

transporter.

c. Prosedur pendaftaran pasien lama rawat jalan:

1) Pasien atau keluarga pasien terlebih dahulu mengambil nomor

antrian pasien menunggu giliran untuk mendaftar di loket

pendaftaran pasien rawat jalan;

2) Kemudian Petugas pendaftaran akan memanggil pasien sesuai

nomor antrian secara urut untuk melakukan pendaftaran di

masing-masing loket;

a) Loket antrian 1 : poli syaraf, poli fisioterapi, poli vct, dan poli

jiwa.

b) Loket antrian 2 : poli dalam, poli paru, poli kulit, dan poli

urologi.

c) Loket antrian 3 : poli mata, poli THT, hemodialisis, poli gigi,

poli jantung, dan poli umum.

d) Loket antrian 4 : poli bedah, poli orthopaedi, poli anak, dan

poli obsgyn.
 63

3) Petugas pendaftaran meminta kartu identitas dan kartu berobat

pasien yang sudah pernah diberikan ketika pertama kali berobat

ke RSUD dr. Soedomo Trenggalek;

4) Jika pasien tidak membawa kartu berobatnya maka petugas

mencari data pasien pada SIMRS menggunakan nama yang

tertera pada kartu identitas pasien;

5) Petugas pendaftaran melakukan wawancara untuk mengecek

ulang data identitas pasien untuk memastikan apakah identitas

pasien ada yang berubah;

6) Petugas pendaftaran melakukan wawancara untuk mengetahui

pasien merupakan pasien umum atau pasien dengan jaminan;

7) Pasien umum membayar administrasi

a) Poli umum : Rp 15.000

b) Poli spesialis : Rp 25.000

8) Apabila pasien mempunyai jaminan kesehatan, pasien harus

melengkapi persyaratan:

Pasien BPJS membawa persyaratan administrasi kepesertaan

BPJS:

a) KTP

b) Kartu BPJS

c) Surat rujukan dari Faskes Tingkat 1 (Puskesmas, Klinik

Pratama atau dokter keluarga). Surat rujukan berlaku 1

 64

bulan, kecuali untuk kasus penyakit kronis/kasus yang perlu

penanganan berkelanjutan berlaku selama 3 bulan.

Pasien Jamkesda membawa persyaratan administrasi kepesertaan

pasien Jamkesda:

a) Kartu Jamkesda yang masih berlaku.

b) Foto kopi KTP atau KK (kartu keluarga).

c) Surat rujukan dari puskesmas. Surat Rujukan berlaku 1 bulan,

kecuali untuk kasus penyakit kronis/kasus yang perlu

penanganan berkelanjutan berlaku selama 3 bulan.

Pasien SKTM membawa persyaratan administrasi berupa :

a) Surat keterangan miskin dari desa dengan di stampel

kecamatan

b) Fotokopi KTP atau KK (kartu keluarga).

c) Surat rujukan dari puskesmas. Surat Rujukan berlaku 1 bulan,

kecuali untuk kasus penyakit kronis/kasus yang perlu

penanganan berkelanjutan berlaku selama 3 bulan.

9) Petugas PAT menerbitkan Surat Elegibilitas Pelayanan (SEP)

Rawat Jalan;

10) Data identitas pasien yang telah dicek ulang kebenarannya

dimasukkan ke dalam Sistem Informasi Manajem Rumah Sakit

(SIMRS);

11) Petugas pendaftaran mengarahkan pasien untuk menunggu di

poliklinik yang dituju;

 65

12) Petugas filling mencarikan berkas rekam medis pasien yang

kemudian di distribusikan ke poliklinik oleh petugas transporter.

d. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan :

Pasien Daftar Rawat Jalan

Umum BPJS

Lama Baru Lama Baru

Tracer Membuat Berkas Tracer Membuat Berkas

Rekam Medis Rekam Medis

Cetak
SEP/Jaminan

Filling Rawat Jalan

Berkas Rekam Medis

di Enter

Berkas
didistribusikan ke
Poli

Transporter mengambil
Berkas Rekam Medis
dari Poli

Mengambilakn Berkas
Rekam Medis ke rak Filling
Rawat Jalan

Gambar III.3 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan RSUD dr. Soedomo
Trenggalek
 66

e. Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan :

1) Pasien mendaftar di PAT yang terdiri dari pasien umum dan

BPJS;

2) Pasien umum lama petugas membuat tracer, sedangkan pasien

baru petugas membuatkan berkas rekam medis;

3) Pasien dengan jaminan BPJS, pasien lama dibuatkan tracer,

sedangkan pasien baru dibuatkan berkas rekam medis baru,

petugas mencetak SEP dan jaminan;

4) Berkas rekam medis masuk di bagian filling rawat jalan;

5) Petugas transporter mengantar berkas rekam medis ke poli yang

dituju;

6) Setelah selesai pelayanan, petugas transporter mengambil berkas

rekam medis di masing-masing poli;

7) Petugas rekam medis mengembalikan berkas rekam medis ke rak

filling rawat jalan.

f. Alur Pendaftaran Pasien Fast Track Rawat Jalan

Fast Track Rawat Jalan adalah proses pengidentifikasian

kebutuhan pasien rawat jalan dan memprioritaskan pasien untuk

mendapatkan pelayanan. Pasien dengan kebutuhan khusus seperti :

1) Pasien lansia;

2) Pasien yang menggunakan kursi roda;

3) Pasien dengan spesifik penyakit berkepanjangan;

4) Pasien dengan kondisi fisik yang tidak memungkinkan.

 67

Fast track

Drop zone rawat jalan

rawqarawat jalan jalan

Skrining dan pemberian kartu

fast track kepada pasien yang
mememuhi kriteria

Loket pendaftaran rawat jalan

Poli yang di tuju

Poli spesialis Rawat Inap Rujuk Rumah Apotek

lain Sakit lain

pulang
Pulang
Apotek perawatan

Rujuk rumah Rawat inap Pulang

sakit lain

Gambar III.4 Alur Fast Track Pasien Rawat Jalan RSUD dr. Soedomo
Trenggalek
 68

g. Prosedur Fast Track Pasien Rawat Jalan

1) Pasien rawat jalan tiba di droop zone diterima oleh Petugas Fast

Track;

2) Petugas Fast Track melakukan pemeriksaan awal untuk

menentukan kebutuhan pasien;

3) Petugas Fast Track memberi kartu Fast Track pada keluarga

pasien atau pasien yang memenuhi kriteria Fast Track;

4) Pasien/keluarga menuju loket pendaftaran untuk melakukan

registrasi;

5) Petugas pendaftaran melakukan entry data pasien Fast Track ke

dalam Sistem Informasi Managemen Rumah Sakit (SIMRS);

6) Petugas rekam medis mendahulukan mencari berkas rekam

medis pasien Fast Track;

7) Petugas rekam medis memberi tanda khusus berupa stempel fast

track pada berkas rekam medis pasien dan mendistribusikan ke

pelayanan rawat jalan yang dituju.

h. Prosedur pendaftaran SMS GATEWAY

Prosedur pendaftaran poliklinik melalui SMS :

1) Pendaftaran hanya berlaku untuk pasien lama Rumah Sakit dr.

Soedomo Trenggalek yang sudah memiliki nomor rekam medis

2) Pendaftaran dengan cara :

Daftar#No.Rekam Medis#Poli tujuan#cara bayar (umum/BPJS)

Kirim ke : 08133000031
 69

Contoh :

Daftar#306922#Poli anak#BPJS

3) Pendaftaran dilakukan 1 hari sebelum pemeriksaan

4) Pendaftaran melalui SMS dilayani pada hari minggu-jumat

jam 00.00 – 16.00 wib.

Contoh :

Daftar senin untuk di layani hari selasa

5) Pendaftaran dinyatakan valid jika sudah mendapatkan balasan

sms

6) Tunjukkan balasan sms ke loket pendaftaran sms gateway saat

konfirmasi pendaftaran

7) Sedangkan kelengkapan persyaratan yang harus dibawa pada saat

konfirmasi pendaftran di loket sms gateway :

a) Persyaratan pasien BPJS

i. BPJS

ii. KTP/ KK/SIM yang berlaku

iii. Rujukan puskesmas yang masih berlaku

iv. Kartu berobat

b) Persyaratan pasien tidak mampu atau SKM

i. Rujukan puskemas yang masih berlaku

ii. KTP/KK/Akta kelahiran yang berlaku

iii. Kartu berobat

c) Persyaratan pasien umum

 70

i. KTP masih berlaku

ii. Kartu berobat

2. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

a. Alur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien rawat Inap di RSUD dr. Soedomo

Trenggalek dilakukan pada Pelayanan Administrasi Terpadu

Rawat Inap yang menjadi satu dengan loket pendaftaran IGD

karena menurut standar akreditasi pendaftaran IGD dan rawat

inap harus berdekatan. Berikut adalah alur pendaftaran pasien

rawat inap :

Mulai

Pasien dari igd

atau instalasi
rawat jalan

Surat
permintaan
rawat inap

Loket
pendaftaran
rawat inap pat

Rawat Pulang/rujuk
YA TIDAK rumah sakit lain
inap

Ruang
perawatan

Pulang

Selesai
 71

Gambar III.5 Alur Pasien Rawat Inap RSUD dr. Soedomo Trenggalek
 72

b. prosedur pendaftaran pasien rawat :

1) Pasien/keluarga menyerahkan formulir permintaan rawat inap

dari petugas IGD kepada petugas pendaftaran pasien rawat

inap;

2) Petugas pendaftaran pasien rawat inap melakukan pemesanan

kamar sesuai dengan jenis penyakit, umur pasien, dan jenis

kelamin;

3) Petugas pendaftaran pasien rawat inap meminta pasien atau

keluarganya untuk mengisi dan menandatangani lembar

pernyataan persetujuaan rawat inap, lembar persetujuan umum

serta lembar hak dan kewajiban pasien;

4) Data identitas pasien dimasukkan ke dalam Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) Rawat Inap;

5) Petugas pendaftaran pasien rawat inap memasukkan lembar

isian ke dalam berkas rekam medis dan mencetak gelang

pasien kemudian diserahkan ke keluarga/yang bersangkutan

untuk diserahkan kepada perawatan yang menangani;

6) Jika ruang rawat inap masih penuh maka petugas pendaftaran

pasien rawat inap mempersilahkan pasien untuk sementara

menunggu di Yellow Zone yang ada di instalasi;

7) Jika selama waktu kurang dari 6 jam tempat tidur yang telah di

pesan masih belum ada maka petugas pendaftaran pasien rawat

inap menghubungi petugas di ruang rawat inap untuk

 73

mencarikan alternatif kamar kosong yang tersedia atau petugas

pendaftaran menawarkan pasien untuk pindah kamar

perawatan;

8) Bila pasien/keluarga menolak prosedur alih rawat dan tetap

menghendaki di rawat di RSUD dr. Soedomo Kabupaten

Trenggalek, maka pasien tetap di tempatkan di IGD sampai

ruang rawat inap tersedia.

c. Prosedur pendaftaran rawat inap dari instalasi rawat jalan :

1) Pasien/keluarganya dari Instalasi Rawat Jalan membawa

berkas rekam medis dan formulir permintaan rawat inap

menuju loket Pendaftran pasien rawat inap;

2) Petugas pendaftaran pasien rawat inap meminta pasien atau

keluarganya untuk mengisi dan menandatangani lembar

pernyataan persetujuaan rawat inap, lembar persetujuan umum

serta lembar hak dan kewajiban pasien;

3) Petugas pendaftaran pasien rawat inap melakukan pemesanan

kamar sesuai dengan jenis penyakit, umur pasien dan jenis

kelamin;

4) Data identitas pasien dimasukkan ke dalam Sistem Informasi

Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) rawat inap;

5) Petugas pendaftaran pasien rawat inap mencetak gelang pasien

dan label kemudian dimasukkan ke dalam berkas rekam medis

pasien;
 74

6) Jika ruang rawat inap masih penuh maka petugas pendaftar

rawat inap mempersilahkan pasien untuk menunggu sementara

di yellow zone yang ada di instalasi gawat darurat;

7) Jika selama waktu kurang dari 6 jam, tempat tidur yang telah

di pesan belum tesedia, maka petugas di pendaftaran

menghubungi petugas di ruang rawat inap untuk mencarikan

alternatif kamar kosong yang tersedia, atau petugas

pendaftaran menawarkan kamar lain kepada keluarga pasien;

8) Apabila kamar yang di pesan tersedia, maka pasien atau

keluarganya membawa berkas rekam medis menuju kembali

ke poliklinik yang kemudian petugas perawat di poliklinik

akan mengantarkan pasien ke ruang rawat inap.

d. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap dari IGD dan Rawat Jalan

Rawat Jalan PAT Rawat Inap IGD

Ruang perawatan

Filling rawat inap

Gambar III.6 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap dari IGD dan
Rawat jalan
 75

e. Prosedur Berkas Rekam Medis Rawat Inap dari rawat jalan dan

IGD :

1) Berkas Rekam Medis dari poliklinik/IGD dibawa menuju loket

pendaftaran rawat inap;

2) Petugas memverifikasi berkas rekam medis;

3) Berkas dibawa pasien/keluarga menuju ke poli/IGD dan berkas

diantar oleh petugas poli/IGD ke ruangan;

4) Perawat ruangan mengantarkan berkas rekam medis ke ruang

filling rawat inap.

q. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Gawat darurat adalah layanan yang disediakan

untuk kebutuhan pasien yang dalam kondisi gawat darurat dan

harus segera dibawa ke rumah sakit agar segera mendapatkan

penanganan yang lebih cepat atau bisa diartikan keadaan klinis

pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna

penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut.

 76

1. Alur Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat

a. Alur pendaftaran pasien Instalasi Gawat Darurat

Pasien dengan
Mulai
jaminan dan
pasien umum

Loket

Tidak Ya
Pernah
berobat

Dibuatkan
KIB

Data pasien di input ke

simrs dan dibuatkan
dokumen baru

UGD

Rawat Rujuk ke rs
Poli spesialis Pulang
inap lain
lain

Selesai

Gambar III.7 Alur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat RSUD dr. Soedomo
Trenggalek
 77

b. prosedur pendaftaran pasien gawat darurat di RSUD dr. Soedomo

Trenggalek

1) Petugas pendaftaran pasien gawat darurat di loket pendaftaran IGD

mengucapkan salam kepada pasien/keluarga pasien;

2) Petugas pendaftaran pasien gawat darurat menanyakan apakah

pasien sudah pernah/belum pernah berobat atau berkunjung di

RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek:

a) Prosedur pendaftaran pasien baru gawat darurat :

i. Petugas loket pendaftaran menanyakan identitas pasien sesuai

KTP/SIM.

ii. Petugas memasukan data pasien pada SIMRS.

iii. Petugas loket pedaftaran memberikan kartu identitas berobat

kepada keluarga dan formulir Pernyataan Persetujuan Umum

(RM 7.1) dan formulir Hak dan Kewajiban Pasien (RM 6.1).

b) Prosedur pendaftaran pasien lama gawat darurat :

i. Petugas pendaftaran pasien gawat darurat menanyakan kartu

berobat yang diperoleh saat pertama kali pasien berkunjung

di RSUD dr. Soedomo Trenggalek.

ii. Jika pasien tidak membawa kartu berobatnya, maka petugas

meminta kartu identitas pasien.

c) Untuk pasien tanpa identitas maka:

i. Penulisan nama dengan menggunakan Mr/Mrs X yang diikuti

dengan urutan angka 1, 2, 3 dan seterusnya.

 78

ii. Petugas memperkirakan umur pasien lalu di entry untuk

mengetahui tanggal lahir dan tahun pasien.

3) Petugas pendaftaran pasien gawat darurat menanyakan tentang

kepersertaan yang dimiliki oleh pasien;

a) Jika pasien merupakan peserta dari salah satu asuransi/jaminan

yang bekerjasama dengan RSUD dr. Soedomo Kabupaten

Trenggalek maka petugas meminta dan meneliti kembali syarat

dan kelengkapannya berupa foto copy Kartu Keluarga, Kartu

Tanda Penduduk dan Kartu Asuransi.

b) Jika pasien belum membawa kelengkapanya maka dinyatakan

menjadi pasien dengan pembayaran umum.

4) Petugas pendaftaran Pasien Gawat Darurat melakukan wawancara

untuk mengisi dan mengecek kembali data identitas pasien ke dalam

Sistem Informasi Managemen Rumah Sakit (SIMRS);

5) Petugas pendaftaran pasien gawat darurat membuatkan berkas rekam

medis gawat darurat;

6) Petugas pendaftaran pasien gawat darurat mempersilahkan keluarga

pasien untuk menunggu di ruang tunggu;

7) Petugas pendaftaran pasien gawat darurat mengirimkan berkas

rekam medis kepada keluarga yang bersangkutan.

 79

c. Alur berkas rekam medis gawat darurat

PAT Rawat Inap

(membuat berkas rekam medis)

IGD

Gambar III.8 Alur Berkas Rekam Medis Gawat Darurat RSUD dr. Soedomo
Trenggalek
Rawat Jalan
d. Prosedur Berkas Rekam Medis Gawat Darurat Rawat Inap

1) Petugas rekam medis membuatkan berkas baru;

2) PasienFiling
membawa
Rawatberkas
Jalan rekam medis ke IGD;
Filing Rawat Inap
3) Pasien yang rawat inap berkas dibawa ke ruang perawatan, sedangkan

pasien pulang/dirujuk berkas di simpan di filling rawat jalan.

 80

D. Sistem Registrasi

Register pendaftaran pasien yang digunakan di RSUD dr. Soedomo

Trenggalek sudah dalam bentuk elektronik dengan menggunakan SIMRS.

Saat pasien mendaftar di pendaftaran rawat jalan atau rawat inap secara

otomatis data pasien yang di input ke dalam SIMRS akan masuk dalam

register pasien. Data yang ada pada register pasien RSUD dr. Soedomo

Trenggalek yaitu nomor register, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor

rekam medis, nama pasien, alamat, jenis kelamin, umur, penjamin,

ruang/poli/instalasi, dan tanggal keluar rumah sakit.

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan yang digunakan di RSUD dr. Soedomo Trenggalek

adalah sistem penamaan secara langsung dan tidak ada pengindeksan.

Penamaan ditulis sesuai dengan kartu identitas pasien atau KTP (Kartu

Tanda Penduduk) yang masih berlaku dan di belakang nama pasien

ditambah dengan pelengkap Tn, Sdr, Ny, Nn, An, By Ny. Tambahan di

belakang nama pasien ditentukan berdasarkan umur pasien dan jenis

kelamin pasien. Berikut adalah contoh penamaan pasien yang ada di

RSUD dr. Soedomo Trenggalek.

a. By. (Untuk bayi usia < 28 hari)

Contoh: Redinata Andrecodias, By.

b. An. (Untuk anak laki-laki/ perempuan usia <14 tahun)

Contoh: Jannatin Eka, An.

c. Nn. (Untuk wanita yang belum menikah usia <14 tahun)

 81

Contoh: Puput Septiani, Nn.

d. Sdr. (Untuk laki-laki yang belum menikah <14 tahun)

Contoh: Satrya Vegi, Sdr.

e. Ny. (Untuk wanita yang sudah menikah)

Nama: Alma Nur, Ny.

f. Tn. (Untuk laki-laki yang sudah menikah)

Nama: Mohammad Samsuri, Tn.

2. Sistem penomoran

Sistem penomoran di rumah sakit dr. Soedomo Trenggalek

menggunakan sistem penomoran UNS atau Unit Numbering System,

dimana pasien hanya diberi satu nomor rekam medis yang akan digunakan

selama pasien berobat ke rumah sakit dr. Soedomo Trenggalek.

Penggunaan system penomoran ini misalnya, pasien berkunjung ke

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek pada tahun 2017 mendapat nomor

rekam medis 29-29-00, lalu pada tahun 2019 pasien tersebut berkunjung

kembali, maka pasien tersebut akan mendapat nomor rekam medis yang

sama seperti pada saat pertama kali berkunjung, yaitu 29-29-00, dan

digunakan seterusnya saat kembali berkunjung ke RSUD dr. Soedomo

Trenggalek.

1. Kartu Identitas Berobat (KIB)

Kartu berobat diberikan kepada pasien saat pasien pertama kali berobat

di rumah sakit dan harus dibawa saat pasien berobat di rumah sakit.
 82

KIB di RSUD dr. Soedomo Trenggalek berbentuk kartu berwarna putih

dengan memuat data pasien sebagai berikut:

1) Nomor Rekam Medis;

2) Nama Pasien;

3) Umur;

4) Alamat;

KIB di RSUD dr. Soedomo Trenggalek diberikan kepada pasien baru

dan jika KIB pasien lama hilang maka petugas rawat jalan membuatkan

KIB lagi. Petugas berpesan jika berobat kembali mohon kartu identitas

berobat dibawa kembali dan jangan sampai hilang.

E. Assembling

Proses assembling dokumen rekam medis di RSUD dr Soedomo

Trenggalek dilakukan setelah dokumen rekam medis kembali dari poliklinik

untuk pasien rawat jalan dan setelah pasien pulang dari rawat inap bagi pasien

rawat inap. Proses assembling yang dilakukan adalah menerima dokumen

kembali setelah selesai pelayanan termasuk mengecek banyaknya dokumen

rekam medis pada lembar ekspedisi, lembar tersebut berisi informasi tentang

tanggal keluar pasien, nomor rekam medis pasien, nama pasien, tanda tangan

petugas rekam medis dan ruang. meng input dokumen rekam medis pada

simrs, selanjutnya merakit dokumen rekam medis, meneliti kelengkapan

dokumen rekam medis, mengembalikan dokumen rekam medis yang belum

 83

lengkap. Lembar ekspedisi rawat inap pengembalian dokumen rekam medis

akan disimpan pada folder yang telah dibedakan per ruangan rawat inap.

Dalam penyediaan formulir, RSUD dr. Soedomo menggunakan sistem

pengalokasian formulir secara perbagian, dimana semua unit terkait termasuk

TPPRI, TPPRJ, dan TPPGD sudah menyediakan formulir untuk pasien.

Analisis pengembalian berkas ke filing :

a. Rawat Inap

Pengembalian berkas rekam medis rawat inap mulai dari tempat

pendaftaran pasien sampai ke filing dilakukan dalam kurun waktu 1x24

jam. Berikut adalah data hasil pengamatan analisis pengembalian berkas

rekam medis rawat inap ke filing:

b. Rawat Jalan

Menurut ketentuan pengembalian berkas rekam medis rawat jalan

mulai dari tempat pendaftaran pasien sampai ke filing dilakukan dalam

kurun waktu 1x24 jam. Berikut adalah data hasil pengamatan analisis

pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke filing:

F. Filing

1. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit dr. Soedomo

Trenggalek merupakan sistem penyimpanan desentralisasi, dimana

berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap dan IGD disimpan dalam

folder yang berbeda. Misalkan berkas rekam medis rawat inap disimpan

dalam satu folder di filing rawat inap, berkas IGD disimpan di filing
 84

rawat jalan dan berkas rekam medis rawat jalan disimpan di filing rawat

jalan.

2. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran yang digunakan di Rumah Sakit dr. Soedomo

Trenggalek merupakan Straight Numerical Filling atau sistem penjajaran

langsung. Sistem nomor langsung yaitu sistem penyimpanan berkas

rekam medis dengan menjajarkan nomor berkas rekam medis

berdasarkan urutan nomor langsung pada rak penyimpanan.

G. Penyusutan (retensi) dan Pemusnahan berkas rekam medis.

Retensi adalah kegiatan memilih dan memilah berkas rekam medis aktif

dan in-aktif. Dengan dipisahkannya berkas rekam medis in-aktif maka rak

penyimpanan rekam medis aktif bisa lebih longgar. Pasien yang tidak datang

berobat lebih dari 5 tahun, maka berkas rekam medis pasien dipindahkan ke

penyimpanan berkas rekam medis in-aktif selama 2 tahun. Pemilahan berkas

rekam medis dari aktif ke in-aktif dilakukan oleh petugas filing. Berkas rekam

medis yang telah in-aktif disimpan rata-rata selama 2 tahun dan ada juga

sebagian kasus tertentu yang 5 tahun penyimpanan in-aktif setelah itu baru

dilakukan pemusnahan.

1. Retensi

Retensi berkas rekam medis pasien di RSUD dr. Soedomo Trenggalek

dilakukan dengan cara memilah berkas rekam medis secara manual

berdasarkan tahun kunjungan terakhir pasien. Berkas rekam medis in

aktif disimpan terpisah dengan berkas rekam medis aktif. Namun karena
 85

keterbatasan tempat sehingga penyimpanan berkas in aktif masih

ditumpuk sesuai urutan nomor rekam medis pasien.

2. Pemusnahan

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan

penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi

dan nilai gunanya. Proses pemusnahan berkas rekam medis RSUD dr.

Soedomo Trenggalek dilakukan dengan cara :

a. Menilai formulir yang masih memiliki nilai guna untuk dilestarikan.

Lembar berkas yang dilestarikan:

1) Ringkasan Keluar Masuk;

2) Resume Medis;

3) Lembar Operasi;

4) Lembar Persetujuan Tindakan;

5) Identifikasi Bayi Baru lahir;

6) Lembar kematian.

b. Pemilahan lembar berkas rekam medis yang dilestarikan dilakukan oleh

petugas rekam medis.

c. Pemusnahan berkas rekam medis :

1) Proses pemusnahan dengan cara dibubur;

2) Proses pembuburan bekerjasama dengan pihak ke tiga (pabrik kertas

Tulungagung);

3) Pemusnahan berkas rekam medis disaksikan oleh tim pemusnah dari

RSUD dr. Soedomo Trenggalek;

 86

4) Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan rekam medis yang

ditanda tangani oleh ketua dan sekretaris serta mengetahui Direktur

rumah sakit;

5) Berita acara pemusnahan yang asli disimpan di rumah sakit, lembar

keduanya dikirim ke Direktur Jendral pelayanan medis;

6) Berita acara pemusnahan dikirim secara manual melalui kantor pos;

7) Pemusnahan dilakukan sekali pada tahun 2017.

 87

H. Desain Formulir

Formulir rekam medis RSUD dr. Soedomo Trenggalek di desain oleh

panitia rekam medis. Salah satu contoh formulir yang didesain panitia rekam

medis adalah formulir resume medis yang memiliki fungsi utama yaitu

mengetahui ringkasan dari serangkaian pelayanan yang diberikan kepada

pasien selama dirawat di rumah sakit. Dan merupakan salah satu lembar

rekam medis yang di abadikan, sehingga bahan yang digunakan harus

diperhatikan dan data yang ada harus di isi selengkap mungkin.

 88

Introduction
Heading

Body

Close
Instruction
Gambar
III.9
Formulir
Resume
Medis
RSUD dr.
Soedomo
Trenggalek
 89

1. Aspek-Aspek Desain Formulir

a. Aspek anatomi

1) Kepala (heading)

Pada formulir resume medis bagian kepala (heading) memuat judul

formulir dan nama disertai logo instasi rumah sakit dr. Soedomo

Trenggalek.

2) Pendahuluan (introduction)

Pada Formulir resume medis bagian pendahuluan (introduction).

Berisi keterangan tambahan mengenai formulir terdapat nama

pasien, jenis kelamin, no rm, tanggal lahir, umur.

3) Badan (body)

Pada Formulir resume medis yang harus diisi dengan tulisan tangan

dimulai dari mengisi butir data pasien meliputi : alasan masuk rumah

sakit, anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,

diagnosa utama, berserta kode ICD - 10, diagnosa sekunder, berserta

kode ICD – 10, komorbiditas/ penyerta, berserta kode ICD – 10,

komplikasi, berserta kode ICD – 10, terapi/ obat saat dirawat, terapi/

obat saat pulang, tindakan medis/ operasi, berserta kode ICD – 9

CM, riwayat alergi, keadaan keluar rumah sakit, instruksi tindak

lanjut. Margin dari formulir resume medis adalah atas 1,7 cm, bawah

1,7 cm, sisi kanan 2 cm dan kiri 1,3 cm.

 90

4) Penutup (close)

Pada Formulir resume medis terdapat penutup (close) berisi

ruangan yang disediakan untuk tanda tangan dokter penanggung

jawab dan nama terang.

5) Perintah (instruction)

Pada Formulir resume medis, perintah (instruction) terletak

dibawah sendiri berisi keterangan untuk mengisi formulir tersebut

dan bagian lembar duplikasi diberikan kepada siapa saja.

b. Aspek Fisik

1) Bahan

Bahan kertas yang digunakan Formulir resume medis

menggunakan kertas HVS berat 70 gram;

2) Warna

Penggunaan warna pada Formulir resume medis menggunakan

warna dasar putih untuk menjaga nilai kontras antara warna dasar

formulir dengan tinta;

3) Bentuk

Formulir resume medis berbentuk persegi panjang;

4) Ukuran

Formulir resume medis menggunakan ukuran F4 folio (21,5cm x

33cm).
91
 92

I. Aspek Kerahasiaan Rekam Medis dan Persetujuan Tindakan Medis

(Informed Consent) di RSUD dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek.

Salah satu aspek kerahasiaan di RSUD Dr. Soedomo Kabupaten

Trenggalek adalah keamanan ruang penyimpanan dokumen rekam medis

(filing) dan penyelenggaraan pendistribusian dokumen rekam medis pasien

rawat jalan ke poli yang dituju. Keamanan ruang filing rawat jalan di

RSUD Dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek sudah berjalan dengan baik

karena hanya petugas yang bersangkutan yang boleh masuk ke dalam

ruang filing. Untuk penyelenggaraan pendistribusian dokumen rekam

medis pasien rawat jalan ke poli yang dituju hanya boleh dilakukan oleh

petugas rekam medis bukan oleh pasien sendiri. Hal ini sangat membantu

dalam menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis pasien.

Untuk persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) di RSUD

Dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek hanya diberikan pada saat pasien

rawat inap. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien,

dokter/dokter gigi menggunakan :

1. Persetujuan tindakan kedokteran secara lisan (oral consent) untuk

tindakan yang tidak mengandung resiko tinggi.

2. Persetujuan tindakan kedokteran tertulis (writen consent) untuk

tindakan yang beresiko tinggi.

J. Perencanaan Rak Ruang Filing Rawat Jalan di RSUD dr. Soedomo

Kabupaten Trenggalek
 93

Kebutuhan sub rak yang akan di guanakan berupa roll o pack yang terdiri

2 sub rak kesamping dengan ukuran 95 cm dan 5 sub rak kebawah dengan

ukurang 40 cm. Ketebalan berkas 0,5 cm dan panjang lorong roll o pack

65 cm. Sehingga kebutuhan roll o pack di ruang penyimpanan (filling)

rawat jalan untuk 5 tahun kedepan di RSUD dr Soedomo Kabupaten

Trenggalek diketahui sebagai berikut :

95
1. (5𝑥 0,5) 𝑥 2

= 5 x 190 x 2

=950 x 2

= 1900 berkas (daya tampung roll o pack)

2. ( 5 x 365 x 37) + 240

= 67.765 (jumlah berkas dalam 5 tahun)

3. Kebutuhan ROP
67.765
= = 35
1900

4. Luas 1 unit ROP 2 x 95 x 40 = 0,76 m2

5. Luas 35 unit ROP 35 x 0,76 + 65 = 91,6 m2 dengan tinggi 5 x 40 =

200 + 8 cm = 208 cm = 2,08 m2

6. Kebutuhan luas 35 unit ROP = 91,6 + 60 % (91,6) = 91,6 + 54,96 =

146 m2

K. Kelengkapan Pengisian Formulir Ringkasan Keluar Dan Masuk Pasien

Analisa kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi rekam medis

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan

 94

pencatatan rekam medis, misalnya jenis formulir yang harus ada dan

digunakan, orang yang berhak mengisi rekam medis serta legalisasi

penulisan. Dokumen rekam medis dikatakan lengkap yaitu apabila berkas

rekam medis pasien terisi semua, terutama tanda tangan dokter maupun

tenaga medis yang bertanmggung jawab mengisi data dan diagnosa penyakit

yang diderita pasien. Analisa kuantitatif merupakan parameter yang

digunakan untuk mengetahui mutu pelayanan di suatu pelayanan kesehatan,

salah satunya di RSUD dr. Soedomo Trenggalek.

Analisaa kuantitatif dilaksanakan dalam bentuk kegiatan dengan

membuat Checklist KLPCM (Ketidadk Lengkapan Pengisian Catatan Medis).

Kegiatan tersebut dilakukan setelah pasien selesai mendapat pelayanan

kesehatan. Setelah pasien pulang tenaga kesehatan yang menangani langsung

pasien akan mengisi dokumen rekam medis sesuai dengan keadaan pasien

saat dilakukan pemeriksaan. Tenaga kesehatan yang selesai mengisi dokumen

rekam medis mengembalikan rekam medis di ruangan filing. Setelah itu,

dokumen rekam medis akan dilihat dan dicek jumlahnya dan kelengkapannya

yang terdiri dari nomor rekam medis, nama pasien, identitas, alamat, agama,

bangsal, status, pendidikan, pekerjaan, nama orang tua/ suami/ istri, nama

penanggung jawab, perawat penerima, keadaan keluar, cara keluar rumah

sakit, cara masuk rumah sakit, jenis pelayanan, ruang perawatan tanggal

masuk rumah sakit, cara keluar rumah sakit jenis diagnosa utama, jenis

diagnosa sekunder, penyebab luar dan keracunan, tindakan/ operasi, infeksi

nosocomial, transfusi darah, tanda tangan dokter, nama terang. Di RSUD dr.
 95

Soedomo Trenggalek sudah melakukan analisa ketidak lengkapan pada

pasien rawat jalan maupun rawat inap.

Berikut ini adalah grafik analisa ketidak lengkapan pengisian formulir

ringkasan keluar dan masuk pasien ruang Seruni pada tanggal 30 Januari

2019 dengan jumlah sampel 30 formulir ringkasan keluar dan masuk pasien.

PERSENTASE KETIDAKLENGKAPAN
PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN KELUAR DAN
MASUK PASIEN

LENGKAP
16%

TIDAK LENGKAP
84%

Gambar III. 10 Persentase Ketidaklengkapan Pengisian Formulir

Ringkasan Keluar dan Masuk Pasien
 96

GRAFIK ITEM KELENGKAPAN PENGISIAN

FORMULIR RINGKASAN KELUAR DAN MASUK
PASIEN
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

PENYEBAB LUAR CIDERA…

NAMA PENANGGUNG…

NAMA TERANG
TGL MASUK RS
ALAMAT

BANGSAL
STATUS

TINDAKAN/ OPERASI
PENDIDIKAN

CARA KELUAR RS

TANGGAL KELUAR RS
JENIS DX UTAMA
DX SEKUNDER
IDENTITAS

PEKERJAAN

PERAWAT PENERIMA

TTD DOKTER
R PERAWATAN
KEADAAN KELUAR

CARA MASUK RS
JENIS PELAYANAN

RIWAYAT IMUNISASI
TRANSFUSI DARAH
IFEKSI NOSOKOMIAL
NAMA ORTU/SUAMI/ISTRI
AGAMA

Gambar III. 11 Grafik Item Kelengkapan Pengisian Formulir Ringkasan

Keluar Dan Masuk Pasien

L. Statistik Kesehatan

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek menggunakan acuan perhitungan

statistik rumah sakit berdasar DEPKES Tahun 2005. Statistik kesehatan

digunakan untuk menghitung berbagai penyajian data yang digunakan pada

pelayanan kesehatan. Statistik kesehatan yang umumnya dipelukan untuk unit

rawat inap yang terdiri dari 4 parameter yaitu BOR, aLOS, BTO dan TOI.

Keempat parameter tersebut akan digunakan dalam pembuatan Grafik Barber

Johnson untuk mengetahui tingkat keefisienan pada pelayanan di RSUD dr.

Soedomo Trenggalek

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek melakukan sensus harian pasien

rawat inap setiap hari pada ruang rawat inap yang akan diambil setiap hari
 97

sekali oleh petugas sensus. Sensus harian pasien dilakukan pada pukul 00.00

sampai 24.00. Untuk pasien yang masuk lebih dari pukul 24.00, masuk pada

hari berikutnya. Pelaporan sensus harian rawat inap yaitu dari pengumpulan

data dari ruang-ruang perawatan, data sensus harian yang telah terkumpul

kemudian di rekapitulasi, setelah itu data disajikan dalam bentuk grafik.

Berikut adalah data dan perhitungan BOR, LOS, TOI, BTO di Rumah

Sakit dr. Soedomo Trenggalek Ruang Seruni Bulan Juli-Desember tahun

2018 dengan menggunakan perhitungan menurut Buku Statistik Rano

Indradi Sudra :

1. Perhitungan BOR, aLOS, TOI, BTO Bulan Juli-Desember tahun 2018

Ruang Seruni Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek

Diketahui :

- Periode Waktu = Semester II

= 184 hari

- Jumlah Hari Perawatan = 3439 hari

- Jumlah Tempat Tidur Tersedia = 28 TT

- Pasien Keluar = 1168

a. BOR

Perhitungan BOR Bulan Juli-Desember tahun 2018 RSUD dr.

Soedomo Trenggalek :

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐻𝑃
BOR = 𝑇𝑇 𝑥 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑥 100 %

3439
= 28 𝑥 184 𝑥 100 % = 66,7%
 98

b. aLOS

Perhitungan aLOS Bulan Juli-Desember tahun 2018 di RSUD dr.

Soedomo Trenggalek :

𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐋𝐚𝐦𝐚 𝐃𝐢𝐫𝐚𝐰𝐚𝐭

aLOS = 𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐏𝐚𝐬𝐢𝐞𝐧 𝐊𝐞𝐥𝐮𝐚𝐫

3439
=
1168

= 3,5 = 3 Hari

c. TOI

Perhitungan TOI Bulan Juli-Desember tahun 2018 RSUD dr.

Soedomo Trenggalek :

jumlah TT tersedia X jumlah hari − HP

TOI =
Jumlah Pasien keluar

28 𝑥 184−3439
=
1168

1713
=
1168

= 1,46 = 1 hari

d. BTO

Perhitungan BTO Bulan Juli-Desember tahun 2018 RSUD dr.

Soedomo Trenggalek :

Jumlah pasien keluar

BTO =
Jumlah TT tersedia

1168
=
28

= 41,71 kali
 99

M. Koding dan Indexing

1. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah terkait Kesehatan serta

Tindakan

Dalam pengkodean diagnosa berkas rekam medis rawat inap maupun

rawat jalan di RSUD dr. Soedomo Trenggalek dilakukan oleh petugas

rekam medis bagian koding menggunakan International Statistical

Classification of Diseases and Relathed Health Problems tenth revision

(ICD-10). Sedangkan untuk pengkodean tindakan, menggunakan

Classification of Procedural International Classification of Diseases

nineth revision Clinical Modification (ICD-9 CM), serta buku kumpulan

singkatan penyakit.

Pengkodean penyakit dan tindakan dilakukan menggunakan sistem

komputerisasi tetapi terkadang petugas tetap mengkode menggunakan

buku ICD-10 maupun ICD-9 CM tahun 2010.

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek pengkodean pasien rawat jalan

dilakukan dengan melihat diagnosa akhir dokter, petugas koder

memperoleh diagnosa melalui sensus harian yang didapat dari unit rawat

jalan. Sedangkan pengkodean rawat inap dilakukan setelah berkas

disetorkan ke ruang rekam medis. Tata cara pengkodingan oleh koder

yaitu dengan mencari lead term pada ICD-10 2010 Volume 3, kemudian

dilihat kembali pada buku ICD-10 2010 Volume 1. Proses penentuan kode

diagnosa utama di lakukan dengan melihat diagnosa akhir pada lembar

Resume Medis (RM 2.1) atau bisa melihat lembar Keluar Masuk Pasien
 100

(RM 3). Setelah kode diagnosa di temukan, pada diagnosa rawat jalan

maupun rawat inap kode akan diinput ke SIMRS.

Tabel III.1 Diagnosa Pasien RSUD dr. Soedomo Trenggalek

Kode ICD- Kode

No No RM Diagnosis 10 ICD-10
Mahasiswa Petugas
1 40 36 xx epilepsy + CKD
s 40 38 xx pharyngitis acute
3 40 50 xx hypertension I10
4 40 48 xx anemia + encephalopaty
5 40 52 xx DHF
6 40 47 xx CKD N18.5
7 40 51 xx thypoid fever
8 15 33 xx Diabetes melitus E11.9
9 35 22 xx bronchopneuomi
10 40 54 xx CVA I64
11 26 12 xx gastroenteritis
12 40 52 xx DHF
13 40 32 xx tonsilitis chronic J35
14 28 51 xx hepatoma C22
15 35 29 xx faringitis J02.9
16 40 35 xx typhoid fever A01
17 40 38 xx Heart failure
18 40 41xx OMI
20 40 07 xx efusi pleura
21 40 42 xx koch pulmonary A15.9
22 40 28 xx dyspepsia K30
23 40 38 xx pharyngitis acute
24 28 52 xx tonsilofaringitis acute
25 40 49 xx menometrorhagia
26 40 34 xx Tetralogy falot
27 33 35 xx apendixitis acute
28 24 78 xx IMA
29 25 63 xx OMI
30 40 40 xx CVA Infark I63
 101

2. Indexing

RSUD dr. Soedomo indexing sudah tidak dilakukan secara manual

melainkan menggunakan sistem komputerisasi dimana data yang ada di

SIMRS sudah mewakili index sehingga index tidak perlu di print karena data

sudah include dengan SIMRS.

 102

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien

1. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedomo Trenggalek pasien

rawat jalan akan dilayani di Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT)

Rawat Jalan. Berdasarkan cara bayarnya, pasien rawat jalan dibagi

menjadi 2, yaitu pasien dengan jaminan kesehatan dan pasien umum.

Dimana pasien dengan jaminan kesehatan perlu menyertakan syarat-

syarat tertentu agar jaminan kesehatannya dapat digunakan, status

pasien rawat jalan dibagi menjadi pasien baru dan pasien lama.

Pendaftaran pasien lama rawat jalan sekarang lebih mudah

menggunakan fasilitas pendaftaran SMS GATEWAY karena lebih cepat

dan efisien. Terdapat fasilitas Fast Track untuk kebutuhan pasien rawat

jalan dengan memprioritaskan pasien kebutuhan khusus untuk

mendapatkan pelayanan di poliklinik.

Penerapan prosedur pendaftaran pasien baru rawat jalan sudah

sesuai dengan SPO No.14/DALLAP/VI/2016, sedangkan prosedur

pendaftaran pasien lama rawat jalan sesuai dengan SPO

No.15/DALLAP/VI/2016. Penerapan prosedur pendaftaran pasien rawat

jalan di RSUD dr. Soedomo Trenggalek sudah sistematis dan sesuai

dengan buku materi pokok Rekam Medis Rano Indradi Sudra.

 103

2. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pasien rawat inap di Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek akan

dilayani di Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT) Rawat Inap

sekaligus sebagai PAT Gawat Darurat yang menjadi satu tempat karena

menurut standar akreditasi pendaftaran, instalasi gawat darurat dan

rawat inap harus berdekatan. Pasien rawat inap berasal dari 3 tempat

yaitu Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik), dan

Pasien Bayi Baru Lahir.

SPO No:16/DALLAP/VI/2016 tentang pendaftaran pasien rawat

inap dari IGD dan SPO No:17/DALLAP/VI/2016 tentang pendaftaran

pasien rawat inap dari instalasi rawat jalan yang berlaku di Rumah Sakit

dr. Soedomo Trenggalek, sudah sesuai dengan Buku Materi Pokok

Rekam Medis Rano Indradi Sudra dan sudah sistematis mulai dari

pasien datang sampai pasien menuju kamar perawatan.

3. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Standar Prosedur Operasional yang ditetapkan oleh Direktur

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek No:13/DALLAP/VI/2016

telah sesuai dengan buku materi pokok Rekam Medis Rano Indradi

Sudra. Dalam penerapan pendaftaran pasien gawat darurat di

lapangan juga sudah sesuai dengan SOP yang berlaku yaitu langkah-

langkahnya telah sistematis mulai dari pasien datang ke Instalasi

Gawat Darurat sampai pasien pulang atau di rawat inap.

 104

Pada penerapan di lapangan, loket IGD menjadi satu dengan

loket rawat inap karena menurut standar akreditasi loket IGD dan

rawat inap harus berdekatan. Pasien yang datang ke IGD dalam

keadaan darurat dan mengancam jiwa akan diarahkan ke Red Zone

dan segera ditangani oleh dokter yang bertugas, untuk pasien yang

gawat dan memerlukan pemeriksaan observasi akan diarahkan ke

Yellow Zone dan untuk pasien yang tidak gawat maupun darurat akan

diarahkan ke Green Zone. Sementara keluarga pasien terlebih dahulu

ke loket IGD untuk melakukan registrasi pasien.

B. Registrasi Pasien

1. Sistem penamaan

Sistem penamaan di RSUD dr.Soedomo Trenggalek

menggunakan sistem penamaan langsung yaitu sesuai dengan

identitas asli yang dimiliki pasien ( Kartu Keluarga/Kartu Tanda

Penduduk) dengan diberi tambahan By, By.Ny, An, Sdr, Sdri, Tn,

Ny. Pelaksanaan sistem penamaan di RSUD dr. Soedomo

Trenggalek sudah sesuai dengan Standar Operasional Prosedur No.

49/DALLAP/VI/2016 tentang penulisan nama pasien.

2. Sistem penomoran

Sistem penomoran di RSUD dr. Soedomo Trenggalek

menggunakan sistem penomoran langsung (Unit Numbering System)

dimana setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor rekam

medis yang digunakan untuk kunjungan selanjutnya. Hal ini sudah

 105

sesuai dengan teori Depkes RI 1997. Namun di RSUD dr. Soedomo

Trenggalek belum terdapat Standar Operasional Prosedur tentang

penomoran rekam medis.

C. Assembling

Assembling adalah kegiatan menyusun dan memeriksa

kelengkapan pengisian rekam medis, kegiatan assembling sangat

diperlukan dalam pengolahan rekam medis. Berkas rekam medis

rawat inap di Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek setelah dari

ruang perawatan akan diserahkan ke petugas assembling, kemudian

petugas assembling akan merekap apakah berkas rekam medis

yang di terima sesuai dengan buku ekspedisi dari ruang perawatan,

kegiatan tersebut sudah sesuai dengan SOP No

46/DALLAP/VI/2016 tentang penerimaan setoran berkas rekam

medis rawat inap, petugas assembling juga akan menganalisis

ketepatan pengembalian berkas rekam medis tersebut dengan

acuan peraturan 2x24 jam untuk berkas rekam medis rawat inap

dan 1x24 jam untuk berkas rekam medis rawat jalan dimana hal

tersebut sudah sesuai dengan buku Materi Pokok Rekam Medis

Rano Indradi Sudra. Petugas assembling selanjutnya akan

melakukan analisa kuantiatif, checklist kelengkapan dan

ketidaklengkapan berkas rekam medis, apabila dokumen rekam

medis belum lengkap dalam pengisiannya makan dokumen rekam

medis tersebut akan dikembalikan ke ruangan yang bersangkutan,

 106

dimana hal tersebut juga sudah sesuai dengan SOP No

26/DALLAP/VI/2016 tentang analisa kuantitatif berkas rekam

medis dan SOP no 43/DALLAP/I/2016 tentang pengembalian

berkas rekam medis rawat inap yang belum lengkap. Kegiatan

assembling atau penyusunan dokumen rekam medis di RSUD dr

Soedomo Trenggalek dilakukan setelah dokumen rekam medis

selesai di analisa, namun untuk pelaksanaan penyusunan atau

perakitan dokumen rekam medis belum terdapat SOP tertulis.

D. Filing

1. Sistem Penyimpanan Dan Penjajaran

Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit dr.

Soedomo Trenggalek merupakan sistem penyimpanan

desentralisasi, dimana berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap

dan IGD disimpan dalam folder yang berbeda. Dokumen rekam

medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat

penyimpanan yang berbeda, penerapan penyimpanan berkas

rekam medis rawat jalan sesuai dengan standar operasional

prosedur nomor 62/DALLAP/VI/2016 dan penyimpanan berkas

rawat inap sesuai dengan standar operasional prosedur nomor

63/DALLAP/VI/2016.

Sistem penjajaran yang digunakan di Rumah Sakit dr.

Soedomo Trenggalek merupakan Straight Numerical Filling atau

sistem penjajaran langsung. Sistem nomor langsung yaitu sistem

 107

penyimpanan berkas rekam medis dengan menjajarkan nomor

berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor langsung pada rak

penyimpanan. Di RSUD dr.Soedomo Trenggalek belum terdapat

standar operasional prosedur tentang system penjajaran.

E. Penyusutan (Retensi) Dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Retensi atau penyusutan adalah kegiatan memilih dan memilah

berkas rekam medis aktif dan in-aktif. Dengan dipisahkannya berkas

rekam medis in-aktif maka rak penyimpanan rekam medis aktif bisa

lebih longgar. Pasien yang tidak datang berobat lebih dari 5 tahun,

maka berkas rekam medis pasien dipindahkan ke penyimpanan berkas

rekam medis in-aktif selama 2 tahun. Pemusnahan merupakan proses

penghancuran berkas rekam medis pasien.

Retensi berkas rekam medis pasien di RSUD dr. Soedomo

Trenggalek dilakukan dengan cara memilah berkas rekam medis

secara manual berdasarkan tahun kunjungan terakhir pasien. Retensi

di RSUD dr.Soedomo Trenggalek terakhir dilaksanakan pada tahun

2017, kunjungan terakhir pada tahun 2006-2009. Proses retensi sesuai

dengan standar operasional prosedur nomor 54/DALLAP/VI/2016.

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan

penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir

fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan di RSUD dr.Soedomo

Trenggalek sesuai dengan standar operasional prosedur nomor

41/DALLAP/VI/2016.
108
 109

F. Desain Formulir

Formulir rekam medis RSUD dr. Soedomo Trenggalek

didesain oleh panitia rekam medis. Formulir Resume Medis di

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek keseluruhan aspek sudah

sesuai dengan Buku Materi Pokok Rekam Medis Rano Indradi

Sudra, namun ada salah satu aspek yang belum sesuai dengan teori

yaitu aspek fisik dalam item ukuran, dimana ukuran kertas dalam

teori yaitu A4 dan formulir Resume Medis di Rumah Sakit dr.

Soedomo Trenggalek menggunakan kertas ukuran F4. Margin dari

formulir menurut teori meliputi batas atas 2,5 cm, kanan 2 cm, dan

bawah 1,5-2 cm.

G. Aspek Kerahasiaan Rekam Medis Dan Persetujuan Tindakan

Medis (Informed Consent)

Dalam menjamin keamanan dan kerahasiaan informasi

pasien di RSUD Dr. Soedomo Trenggalek sudah berjalan dengan

baik, salah satunya adalah keamanan ruang penyimpanan dokumen

rekam medis (filing) dan penyelenggaraan pendistribusian

dokumen rekam medis pasien rawat jalan ke poli yang dituju. Hal

tersebut sudah sesuai dengan kode etik Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan yang memiliki nilai salah satunya yaitu selalu

menyimpan dan menjaga data rekam medis serta informasi yang

terkandung didalamnya sesuai dengan ketentuan prosedur

manajemen,ketetapan kepemimpinan institusi dan peraturan

perundang- undangan yang berlaku.

 110

Untuk persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) di RSUD

Dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek sudah sesuai dengan Permenkes

RI nomor 290 / MENKES / PER / II / 2008 tentang persetujuan

tindakan kedokteran. Persetujuan tindakan kedokteran (informed

consent) hanya diberikan pada saat pasien rawat inap. Persetujuan

tindakan kedokteran (informed concent) di RSUD Dr. Soedomo

Kabupaten Trenggalek disampaikn secara lisan (oral consent) untuk

tindakan yang tidak mengandung resiko tinggi dan secara tertulis

(writen consent) untuk tindakan yang beresiko tinggi.

H. Perencanaan Rak Ruang Filing Rawat Jalan

Kebutuhan sub rak yang akan di guanakan berupa roll o pack yang

terdiri 2 sub rak kesamping dengan ukuran 95 cm dan 5 sub rak

kebawah dengan ukurang 40 cm. Ketebalan berkas 0,5 cm dan

panjang lorong roll o pack 65 cm. Sehingga kebutuhan roll o pack di

ruang penyimpanan (filling) rawat jalan untuk 5 tahun kedepan di

RSUD dr Soedomo Kabupaten Trenggalek adalah 35 roll o pack

dengan tinggi 2,08 m2 dan membutuhkan luas ruangan 146m2

I. Kelengkapan Pengisian medis formulir ringkasan keluar dan

masuk

Analisa kuantitatif di RSUD dr. Soedomo Trenggalek dilaksanakan

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan

dengan pencatatan rekam medis, misalnya jenis formulir yang

harus ada dan digunakan, orang yang berhak mengisi rekam medis
 111

serta legalisasi penulisan. Dokumen rekam medis dikatakan

lengkap apabila berkas rekam medis pasien terisi semua, terutama

tanda tangan dokter maupun tenaga medis yang bertanmggung

jawab mengisi data dan diagnosa penyakit yang diderita pasien

dimana hal tersebut sudah sesuai dengan materi Huffman tahun

1999 halaman 19-20 mengenai teori Analisa Kuantitatif.

Dalam pengamatan yang dilakukan, diambil 60 sampel berkas rekam

medis rawat inap ruang sakura pada formulir ringkasan keluar dan

masuk pasien yang belum di-checklist kelengkapannya. Setelah

dilakukan pengamatan didapatkan presentase ketidaklengkapan pada

formulir ringkasan keluar dan masuk pasien rawat inap ruang sakura

sebanyak 84% dinyatakan tidak lengkap dan 16% dinyatakan

lengkap. Hal tersebut dinyatakan tidak sesuai standar Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit, sehingga informasi yang dihasilkan tidak

lengkap.

J. Statistik Kesehatan

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek menggunakan acuan

perhitungan statistik rumah sakit berdasarkan DEPKES Tahun 2005.

Statistik kesehatan yang umumnya dipelukan untuk unit rawat inap

yang terdiri dari 4 parameter yaitu BOR, aLOS, BTO dan TOI.

Keempat parameter tersebut akan digunakan dalam pembuatan Grafik

 112

Barber Johnson untuk mengetahui tingkat keefisienan pada pelayanan

di Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek.

Dari hasil perhitungan BOR, LOS, TOI, dan BTO

menggunakan rumus Rano Indradi Sudra dengan standar dari Depkes

diperoleh BOR ruang Seruni pada peiode bulan Juli sampai Desember

adalah sebesar 66,7% dengan standar BOR 60%-85% dengan ini

berarti BOR ruang Seruni bulan Juli sampai Desember sudah efisien,

aLOS 3,5 dengan standar 6-9 hari berarti LOS belum efisien, TOI

dengan nilai 1 hari dengan standar 1-3 hari berarti TOI sudah efisien,

BTO 41,71 kali dengan standar 40-50 kali berarti sudah efisien.

K. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah terkait

Kesehatan serta Tindakan dan Indexing

Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek pengkodean diagnosa

pasien menggunakan International Statistical Classification of

Diseases and Relathed Health Problems tenth revision (ICD-10).

Sedangkan untuk pengkodean tindakan, menggunakan Classification

of Procedural International Classification of Diseases nineth revision

Clinical Modification (ICD-9CM), serta buku kumpulan singkatan

penyakit.

Sistem koding di Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek baik

rawat inap maupun rawat jalan sudah menggunakan sistem

komputerisasi/SIMRS. Diagnosa yang telah dikode dituliskan di

berkas rekam medis untuk koding rawat inap, sedangkan untuk

 113

koding rawat jalan tidak dituliskan di berkas rekam medis. Pada

kegiatan pengkodean diagnosa penyakit, ada beberapa prosedur

pengkodean diagnosa yang belum sesuai dengan SPO yang

ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Soedomo Trenggalek Nomor :

28/DALLAP/VI/2016 yaitu pengkodean di rawat jalan yang

diambil dari rekapan diagnosa dari poli. SPO Nomor :

29/DALLAP/VI/2016 untuk pengkodean tindakan medis, terutama

bagian koding rawat jalan belum sesuai SPO karena petugas rekam

medis hanya menerima rekapan tindakan tanpa melihat berkas

rekam medis pasien.

RSUD dr. Soedomo indexing sudah tidak dilakukan secara

manual melainkan menggunakan sistem komputerisasi dimana data

yang ada di SIMRS sudah mewakili indeks dan indeks tidak di print

karena data sudah include dengan SIMRS.

 114

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil praktik kerja lapangan serta pengamatan terhadap

pelayanan rekam medis di RSUD dr. Soedomo Trenggalek dapat kami

simpulkan, bahwa :

1. Alur dan prosedur registrasi pendaftaran penerimaan pasien rawat

jalan, gawat darurat, rawat inap sudah sistematis, Pelayanan

Administrasi Terpadu (PAT) Rawat Inap sekaligus sebagai PAT Gawat

Darurat menjadi satu tempat karena menurut standar akreditasi

pendaftaran IGD dan rawat inap harus berdekatan, tetapi saat

pendaftaran pasien dibedakan antara pasien rawat inap dan pasien

gawat darurat. Pendaftaran pasien lama rawat jalan lebih mudah

menggunakan fasilitas pendaftaran SMS GATEWAY. Terdapat

fasilitas Fast Track untuk kebutuhan pasien rawat jalan dan

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan khusus untuk mendapatkan

pelayanan. Alur berkas rawat inap di unit assembling sudah berjalan

cukup baik tetapi penyetoran, pengembalian dan kelengkapan berkas

rekam medis terdapat beberapa yang masih tidak sesuai dengan Buku

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM) RSUD dr.

Soedomo Trenggalek serta untuk berkas rawat jalan belum dilakukan

kegiatan assembling.
 115

2. Sistem penamaan yang digunakan di RSUD dr. Soedomo Trenggalek

menggunakan sistem penamaan nama langsung. Sistem penomoran

yang digunakan di RSUD dr. Soedomo Trenggalek menggunakan

sistem penomoran UNS (Unit Numbering System) dimana setiap

pasien hanya diberi satu nomor rekam medis. Kartu Identitas Pasien

(KIB) diserahkan kepada pasien yang baru pertama kali mendaftar di

RSUD dr. Soedomo Trenggalek (pasien baru) sedangkan KIUP

menggunakan sistem komputerisasi yang dimasukkan dalam SIMRS.

3. Proses assembling dokumen rekam medis di RSUD dr Soedomo

Trenggalek dilakukan setelah dokumen rekam medis kembali dari

ruang rawat inap setelah pasien pulang rawat inap, proses assembling

yang dilakukan adalah menerima dokumen kembali setelah selesai

pelayanan termasuk mengecek banyaknya dokumen rekam medis pada

lembar ekspedisi, meng input dokumen rekam medis pada SIMRS,

merakit dokumen rekam medis, meneliti kelengkapan dokumen rekam

medis dan mengembalikan dokumen rekam medis yang belum

lengkap.

4. Sistem penyimpanan yang berlaku di RSUD dr. Soedomo Trenggalek

menggunakan sistem penyimpanan desentralisasi sehingga tempat

penyimpanan dokumen rekam medis pasien rawat inap dan dokumen

pasien rawat jalan disimpan secara terpisah. Dan sistem penjajaran

yang berlaku di RSUD dr. Soedomo Trenggalek adalah sistem

penjajaran langsung (Straight Numerical Filling).

 116

5. Penerapan sistem retensi dan pemusnahan di Rumah Sakit dr.

Soedomo Trenggalek yaitu dalam penerapannya di lapangan, sistem

retensi di RSUD dr. Soedomo Trenggalek dilakukan saat berkas rekam

medis pasien sudah tidak digunakan minimal 5 tahun sejak tanggal

terakhir pasien berobat. Pemusnahan dilakukan pada tahun 2017 dan

dokumen yang dimusnahkan tahun 2006 – 2009.

6. Desain formulir rekam medis RSUD dr. Soedomo Trenggalek

dilakukan oleh panitia rekam medis.

7. Aspek kerahasiaan di RSUD Dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek

adalah keamanan ruang penyimpanan dokumen rekam medis (filing)

dan penyelenggaraan pendistribusian dokumen rekam medis pasien

rawat jalan ke poli yang dituju. Keamanan ruang filing rawat jalan di

RSUD Dr. Soedomo Kabupaten Trenggalek sudah berjalan dengan

baik karena hanya petugas yang bersangkutan yang boleh masuk ke

dalam ruang filing. Untuk penyelenggaraan pendistribusian dokumen

rekam medis pasien rawat jalan ke poli yang dituju hanya boleh

dilakukan oleh petugas rekam medis bukan oleh pasien sendiri.

Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) di RSUD Dr.

Soedomo Kabupaten Trenggalek diberikan kepada pasien dengan cara

lisan (oral consent) dan tertulis (writen consent).

8. Kebutuhan roll o pack penyimpanan dokumen rekam medis rawat

jalan untuk 5 tahun kedepan di RSUD Dr. Soedomo Kabupaten

Trenggalek adalah 35 roll o pack dengan sub rak yang akan di gunakan
 117

terdiri 2 sub rak kesamping dengan ukuran 95 cm dan 5 sub rak

kebawah dengan ukurang 40 cm. Ketebalan berkas 0,5 cm dan panjang

lorong roll o pack 65 cm dengan tinggi 2,08 m2 dan membutuhkan luas

ruangan 146m2

9. Analisa kuantitatif di RSUD dr. Soedomo Trenggalek dilaksanakan

dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan

dengan pencatatan rekam medis. Dari 60 sampel berkas rekam medis

rawat inap ruang sakura pada formulir ringkasan keluar dan masuk

pasien yang belum di-checklist kelengkapannya didapatkan presentase

ketidaklengkapan pada formulir ringkasan keluar dan masuk pasien

rawat inap ruang sakura sebanyak 84% dinyatakan tidak lengkap dan

16% dinyatakan lengkap, dengan persentase item pengisian paling

banyak tidak terisi adalah item tanda tangan dokter penanggung jawab

sebesar 53%.

10. Rumah Sakit dr. Soedomo Trenggalek menggunakan acuan

perhitungan statistik rumah sakit berdasarkan DEPKES Tahun 2005.

Statistik kesehatan yang umumnya dipelukan untuk unit rawat inap

yang terdiri dari 4 parameter yaitu BOR, aLOS, BTO dan TOI yang

digunakan dalam pembuatan Grafik Barber Johnson, Dari hasil

perhitungan menggunakan rumus Rano Indradi Sudra dengan standar

dari Barber Johnson nilai BOR belum memenuhi standar efisien yaitu

BOR 66,5%.
 118

11. Pelaksanaan kodefikasi di RSUD dr. Soedomo Trenggalek tata cara

pengkodean berpedoman pada ICD-10 untuk kode diagnosa penyakit

dan ICD 9-CM untuk kode tindakan medis.

B. Saran

Sebagai hasil akhir Praktik Kerja Lapangan di Rumah Sakit dr. Soedomo

Trenggalek, kami mengemukakan beberapa saran yang bisa digunakan

sebagai bahan masukan atau pertimbangan :

1. Sebaiknya dalam pengisian catatan medis, bagian rekam medis

hendaknya lebih pro aktif membantu kelengkapan berkas rekam medis

pasien, dan kerja sama antar masing masing bagian untuk melengkapi

pengisian berkas rekam medis, karena standar pelayanan minimal

pengisian catatan medis menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No

129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

adalah 100%.

2. Sebaiknya dalam sistem penjajaran dokumen rekam medis

menggunakan pita warna untuk meminimalisir terjadinya misfile.

 119

DAFTAR PUSTAKA

Budi, Savitri Citra, 2011, Managemen Unit Kerja Rekam Medis, Yogyakarta :
Quantum Sinergi Medis.

Hatta R, Gemala, 2008, Pedoman MIK di Sarana Pelayanan Kesehatan, Jakarta :

Universitas Indonesia (UI-Press).

Depkes RI. 2006. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia.
Jakarta : Bakti Husada.
Departemen Kesehatan RI Dirjen Pelayanan Medik. 2006. Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
Revisi II. Jakarta.

Hosizah, M.Km, 2014, Kumpulan Peraturan Perundangan Rekam Medis Dan

Informasi : aptiRMIK press.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 129 Tahun 2008 Tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

Sudra, Rano Indradi , 2014, Rekam medis ,Tangerang : Universitas Terbuka.

. 2010, Statistik Rumah Sakit, Yogyakarta : Graha Ilmu.

Wignjosoebroto, Sritomo. 2008. Ergonomi untuk Keselamatan KesehatanKerja

dan Produktivitas. Surakarta: Uniba Press.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran.

Undang – Undang Republik Indonesia 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan

Perizinan RS.

Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor: 269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis.

Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 Tentang Rahasia

Kedokteran.

Triwibowo, Cecep. 2014, Etika & Hukum Kesehatan, Yogyakarta : Nuha Medika.

International Statistical Classification of Disease and Releated Health Problems

10th Revision, 2010, World Health Organization.
 120

International Classification of Disease 9th Revision Clinical Modification, 2009,

World Health Organization.