LAPORAN KASUS (CASE REPORT)

I. Identitas
Nama : Amelia
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Bumi Jawa Baru

II. Anamnesa (alloanamnesa)

Keluhan Utama :
- Nyeri ketika Menelan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS. AY dengan keluhan nyeri ketika menelan. Pasien merasakan nyeri
setiap kali menelan makan. Keluhan dirasakan sejak ± 4 hari yang lalu.
Pasien Mengaku ± 1 minggu yang lalu merasa demam disertai batuk di awal, selain itu
pasien merasakan nyeri kepala dan sekarang merasakan nyeri di telinga kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien sempat mengalami mimisan ± 3 bulan yang lalu ketika beraktivitas di siang hari yang
panas.
- Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini
- pasien mengaku tidak alergi terhadap makanan/minuman

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : Tidak diperiksa
- Nadi : Tidak diperiksa
- Pernafasan : Tidak diperiksa
- Suhu : Tidak diperiksa

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam
Mata : Tidak diperiksa

Leher :
Inspeksi : Tidak diperiksa
Palpasi : Tidak diperiksa
Perkusi : Tidak diperiksa
Auskultasi : Tidak diperiksa

Toraks :
Inspeksi : Tidak diperiksa
Palpasi : Tidak diperiksa
Perkusi : Tidak diperiksa
Auskultasi : Tidak diperiksa

Abdomen :
Inspeksi : Tidak diperiksa
Palpasi : Tidak diperiksa
Perkusi : Tidak diperiksa
Auskultasi : Tidak diperiksa
Ekstremitas :
Sianosis :
Edema :
Stasus THT
A. Telinga
Daun Telinga Kanan Kiri
- Bentuk : Normal Normal
- Radang : (-) (-)
- Nyeri Tekan : (-) (-)
- Tumor : (-) (-)

Liang Telinga Kanan Kiri

- Liang : (-) (-)
- mukosa : Tenang Tenang
- Serumen : (-) (-)
- Radang : (-) (-)
- Tumor : (-) (-)

Belakang Telinga Kanan Kiri

- Nyeri Tekan : (-) (-)
- Radang : (-) (-)
-Fistel pre/post aurikular : (-) (-)

Membran Timpani : Kanan Kiri

- Intak/perforasi : Intake Intake
- Warna : Putih perak Putih perak
- Reflek cahaya : (+) (+)
- Bulging/retraksi : (-) (-)

Tes Pendengaran
- Tes gesek jari/ berbisik : Tidak dilakukan
- Tes Rinne : Tidak dilakukan
- Tes Weber : Tidak dilakukan
- Tes Schwabach : Tidak dilakukan
B. Hidung
Pemeriksaan Luar Kanan Kiri
- Bentuk : Normal Normal
- Radang : (-) (-)
- Nyeri Tekan : (-) (-)
- Tumor : (-) (-)

Pemeriksaan Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

- Mukosa : Tenang Tenang
- Sekret : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Septum : (-) (-)
- Massa : (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

- Sinus maksilaris : Tidak dilakukan
- Sinus etmoidalis : Tidak dilakukan
- Sinusfrontalis : Tidak dilakukan
- Transluminasi : Tidak dilakukan

Konka Nasalis, Meatus Inferior dan Media

- mukosa : Tidak dilakukan
- Sekret : Tidak dilakukan
- edema : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Rhinoskopi Posterior

- Adenoid
- Koana
- Fosa Rosenmuler
- Torus Tubarius
- Dasar sinus Sphenoid
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
C. Cavum Oris dan Orofaring
- Mukosa : Tenang
- Uvula : Tidak ada deviasi
- Gigi geligi : Normal
- Lidah : Normal
- Halitosis : (-)
- Pilar : Hiperemis
- Tonsil :
Hipertrofi : T1
Hiperemis : (+)
Kripta : ( - /- )
Detritus : ( - /- )
- Faring :
Mukosa : Hiperemis
Granula : (-)
Post Nasal Drip : (-)
Laring : tidak diperiksa

IV. Resume
Pasien datang ke RS. AY dengan keluhan nyeri ketika menelan. Pasien merasakan nyeri
setiap kali menelan makanan. Keluhan dirasakan sejak ± 4 hari yang lalu.
Pasien Mengaku ± 1 minggu yang lalu merasa demam disertai batuk di awal, dan
sekarang pasien merasakan nyeri di telinga kiri.
Pada pemeriksaan tenggorokan ditemukan mukosa faring hiperemis, arcus
palatoglossus hiperemis, tonsil hiperemis dan tonsil kanan – kiri tampak membesar T1.
V. Pemeriksaan Penunjang
-

VI. Diagnosa Banding

- Tonsilitis akut
- Faringits akut at causa Viral Infection
VII. Diagnosa Kerja
- Faringitis akut at causa Bakterial Infection

VIII. Penatalaksanaan
Medikamentosa :
- Amoksisilin 3 x 500 mg atau eritromisin 4 x 500 mg selama 6-10 hari
- Paracetamol 500 mg 3 x/hari
- Asam Mefenamat 500 mg 3x/hari
Non-Medikamentosa :
- Pasien dianjurkan untuk berkumur-kumur dengan menggunakan air hangat atau
antiseptik
- Istirahat yang cukup

IX. Prognosa
Quo ad Vitam : Sanam
Quo ad Functionam : Sanam