1.

Anatomi dan Histologi Sistem Limfatik

a. Anatomi Limfa

Sistem limfatik terdiri atas

cairan limfe, pembuluh darah
tempat transpor cairan limfe dan
organ yang mengandung
jaringan limfoid seperti kelenjar
getah bening, limpa, dan timus.
Cairan limfe merupakan cairan
yang tidak berwarna dan
memiliki komposisi yang mirip
dengan plasma darah. Cairan itu
mengandung banyak limfosit
dan seringkali ditemukan
korpuskel sel darah merah.
Granul dan bakteri juga diambil
oleh limfe dari rongga jaringan
ikat, sebagian oleh aksi limfosit
yang masuk ke limfe lewat endotel dan sebagian dari parase langsung lewat
endotel.
Pembuluh darah limfatik merupakan komponen integral sirkulasi yang terdiri atas
jaringan pembuluh darah yang penting, baik untuk homeostasis cairan maupun
respon sistem imun. Pembuluh darah ini dibentuk dari serangkaian saluran yang
menghubungkan rongga interstisial dengan organ limfoid (timus, limpa, dan
nodus limfatikus) dan sirkulasi sentral. Pembuluh darah ini secara struktural dan
fungsional berperan dalam regulasi homeostatik dan mediasi cairan yang kaya
protein dari ujung akhir vena di pembuluh kapiler.
 Pada embrio manusia, terdapat 6 sakus limfatikus yang merupakan asal pembuluh
darah limfatik. Dua diantaranya berpasangan, sakus limfatikus jugular dan sakus
limfatikus posterior. Sedangkan dua sisanya tidak berpasangan, sakus limfatikus
retriperitoneal dan cisterna chyli. Posisi sakus limfatikus adalah sebagai berikut:

 Sakus jugular, pada sudut antara vena subklavia

 Sakus posterior, pada sudut antara vena iliaka
 Sakus retroperitoneal, pada atap mesenteri dekat kelenjar suprarenal
 Cisterna chyli, di daerah vertebrae lumbal ketiga dan keempat

Kompleks pleksus kapiler

limfatik, yang terdiri dari
selapis sel endotel, terletak
di ruang interstisial di
banyak regio tubuh. Sel
endotel pada pembuluh
limfe memiliki hubungan
yang longgar untuk
memfasilitasi masuknya
cairan, makromolekul, dan
sel. Pleksus kapiler limfatik
mempunyai bentuk yang
bervariasi, terdapat banyak
anastomosis. Pada beberapa tempat seperti papilla dermal, vili intestinal, dan
papilla filiformis di lidah, kapiler ini tidak memilki ujung akhir (cul-de-sacs).
Pleksus serigkali memiliki 2 lapisan: superfisial dan lapisan dalam, yang
superfisial memiliki kaliber yang lebih kecil. Kapiler limfatik tidak memiliki
katup.
Pembuluh limfatik yang besar terdiri atas 3 lapisan. Lapisan internalnya tipis,
transparan, sedikit elastic, dan terdiri atas selapis sel endotel; sel ini didukung oleh
membran elastis. Lapisan tengah dibentuk oleh otot polos dan serat elastic dengan
arah transversum. Lapisan terluar terdiri atas jaringan ikat yang bercampur dengan
otot polos yang berjalan longitudinal atau oblik. Lapisan terluar membentuk
lapisan pelindung dan tempat menghubungkan pembuluh limfe dengan struktur
sekitar. Pada pembuluh yang lebih kecil, tidak terdapat serat muskular atau elastin,
dinding terdiri hanya oleh selubung jaringan ikat yang dilapisi endotel.
Pembuluh limfatik bersifat sangat halus. Selubungnya yang bersifat transparan
membuat cairan yang didalamnya dapat terlihat. Pembuluh ini terinterupsi saat
interval konstriksi sehingga terlihat seperti gambaran manik-manik. Konstriksi ini
sesuai dengan kondisi katup yang dimiliki pembuluh darah ini. Katup satu arah
menjamin arah aliran menuju ke kolektor subkutan yang memiliki katup-katup
dan dikelilingi otot polos. Cairan getah bening tersebut kemudian akan dialihkan
ke nodus limfatik regional baik melalui kolektor-kolektor subkutan maupun
melalui pembuluh limfatik yang lebih dalam lagi (yang merupakan bagian dari
kompleks neurovaskular). Pembuluh limfatik ditemukan di hampir setiap jaringan
dan organ yang mengandung pembuluh darah.
Nodus limfatik berkumpul dalam grup-grup sesuai dengan daerah yang dilalui
oleh pembuluh limfatik. Nodus limfatik terdiri atas kapsul fibrosa, jaringan
limfoid, suplai pembuluh darah, dan pembuluh aferen-aferen yang berkomunikasi
lewat jalur getah bening dalam nodul/kelenjar tersebut.
Dari nodus limfatik ini, cairan akan dialirkan melalui pembuluh limfatik besar
menuju duktus thorasikus yang kemudian bermuara di pembuluh darah vena.
Muara tersebut terletak di sudut antara vena subklavia kiri dan vena jugularis kiri.
Sistem limfatik memainkan peranan penting dalam keseimbangan cairan. Cairan
akan terfiltrasi pada dinding arteriole keluar ke interstisial, dan sebagian akan
diabsorpsi oleh venula kembali ke sirkulasi darah. Sebagian (~10%) diserap
melalui pembuluh getah bening, untuk kemudian melalui duktis thorasikus
dikembalikan ke sirkulasi darah. Selain berfungsi dalam regulasi cairan, sistem
getah bening juga berespons terhadap infeksi.
Hampir semua jaringan di tubuh memiliki saluran limfe yang akan mengalirkan
kelebihan cairan dari ruang interstisial. Meskipun beberapa organ, seperti bagian
superfisial dari kulit, sistem saraf pusat, endomisium otot, dan tulang tidak
memiliki saluran limfe seperti organ-organ lainnya, mereka memiliki saluran
interstisial yang disebut prelimfatik untuk mengalirkan cairan dari ruang
interstisial menuju pembuluh limfatik.
Seluruh pembuluh limfe dari bagian bawah tubuh menuju ke duktus torasikus dan
akan mengosongkan cairannya di tempat pertemuan vena jugularis interna kiri dan
vena subklavisa kiri. Sisi kiri kepala, tangan kiri, dan sebagian dari dada juga
masuk ke dalam duktus torasikus sebelum mengosongkan cairannya ke vena.
Sedangkan vena dari sisi kanan leher dan kepala, tangan kanan, dan sebagian dari
dada akan menuju duktus limfatikus kanan, yang berukuran lebih kecil dari duktus
torasikus, dan akan mengosongkan di pertemuan antara vena subklavia kanan dan
vena jugularis interna.

Sebagian besar cairan yang tersaring dari ujung kapiler arteriol darah akan
mengalir ke sel-sel dan akan direabsorpsi kembali ke ujung kapiler vena. Namun,
terdapat sekitar 1/10 cairan yang masuk ke kapiler limfe dan kembali ke darah
melalui sistem limfatik. Cairan yang kembali melalui sistem limfatik adalah cairan
yang membawa molekul-molekul besar, seperti protein. Total jumlah cairan limfe
dalam sehari hanya sebanyak 2-3 liter. Cairan dari ruang interstisial masuk ke
dalam pembuluh limfe melalui katup satu arah. Katup tersebut terbentuk dari sel
endotel yang bertumpang tindih, melebihi pinggir sel. Cairan dari ruang
interstisial, beserta partikel-partikel di dalamnya, dapat mendorong katup tersebut
dan masuk ke dalam kapiler limfatik. Saat cairan tersebut masuk, cairan akan sulit
kembali ke luar karena bentuk katup yang akan menutup jika ada aliran balik dari
dalam kapiler. Namun, bagian paling ujung dari kapiler terminal limfatik terdapat
katup yang akan mengalirkan cairannya ke sirkulasi darah.
Cairan limfe merupakan turunan dari cairan di ruang interstisial yang mengalir ke
pembuluh limfatik. Komposisi limfe hampir sama dengan cairan di ruang
interstisial. Konsentrasi protein dalam cairan limfe dari jaringan hampir sama
dengan konsentrasi protein di ruang interstisial, yaitu sekitar 2 g/dL. Sementara
konsentrasi protein dalam cairan limfe yang berasal dari liver sebesar 6 g/dL dan
dari usus sebesar 3-4 g/dL. Selain mengangkut protein, sistem limfatik merupakan
rute utama untuk absorpsi nutrisi dari sistem pencernaan, terutama untuk
penyerapan lemak. Kecepatan aliran limfe yang menuju duktus torasikus adalah
sebesar 100 mL/jam dan kira-kira sebanyak 20 mL mengalir menuju sirkulasi
setiap jamnya melalui saluran lain, sehingga total aliran limfe adalah sekitar 120
mL/jam atau 2-3 liter per hari.

Nodus limfatikus terletak sepanjang sistem limfatik. Nodus limfatikus

mengandung banyak limfosit dan makrofag (histiosit) yang melawan patogen.
Ukuran dan bentuk nodus limfatikus bervariasi namun umumnya kurang dari 2.5
cm dan berbentuk seperti kacang.
 Pembuluh darah dan saraf tergabung ke dalam nodus limfatikus melalui hilum.
Pembuluh limfatik yang menuju nodus (pembuluh aferen) masuk secara terpisah
pada beberapa titik pada permukaan konveks, namun pembuluh limfatik yang
keluar dari nodus (pembuluh eferen) keluar melalui hilum.
Kapsul dari jaringan ikat dengan banyak serat melapisi tiap nodus limfatikus.
Kapsul menjulur hingga ke dalam nodus dan dibagi secara parsial menjadi
kompartemen-kompartemen. Massa dari limfosit (sel B) dan makrofag dalam
korteks, disebut nodul limfe, folikel limfe adalah unit fungsional dari nodus
limfatikus.
Nodul limfe ditemukan secara terpisah atau dalam kelompok yang berhubungan
dengan membrane mukosa dari saluran pernafasan dan pencernaan. Tonsil secara
parsial dilapisi oleh nodul limfe. Agregrat dari nodul disebut Peyer’s patches
terdapat pada lapisan mukosa dari usus halus distal. Dalam Peyer’s patches
tersebar sel M, melewati dimana molekul yang diingesti tertentuk lewat melalui
transitosis, kemudian menghadapi limfosit dan sel sistem imun lainnya yang dapat
menginisiasi respon imun. Jaringan limfoid pada apendiks, Peyer’s patches, tonsil,
adenoid, dan nodul limfe mesenteric secara kolektif dinamankan mucosa-
associated lymphoid tissues (MALT).
Ruangan dalam nodul limfe, disebut sinus limfe, memberikan jaringan kompleks
dari ruangan dan saluran dimana cairan limfe bersirkulasi. Limfe masuk ke dalam
nodus limfatikus melalui pembuluh limfatik aferen, bergerak secara perlahan
melewati sinus limfe, dan keluar melalui pembuluh imfatik eferen.
Nodus limfatikus ditemukan dalam kelompok atau rantai sepanjang jalur dari
pembuluh limfatik sepanjang tubuh, namun tidak ditemukan pada sistem saraf
pusat. Lokasi utama dari nodus limfatikus adalah sebagai berikut:

 Regio servikal. Nodus limfatikus ini mengikuti batas bawah dari mandibular,
anterior dan posterior menuju telinga, dan dalam leher sepanjang jalur dari
pembuluh darah besar. Nodus ini dihubungkan dengan pembuluh limfatik yang
mengeluarkan limfe dari kulit kepala dan wajah, dan juga jaringan dari kavitas
nasalis dan faring.
 Regio aksila. Nodus limfatikus pada regio ini menerima limfe dari pembuluh yang
mengosongkan limfe tungkai atas, dinding toraks, kelenjar mammae (payudara),
dan dinding atas dari abdomen.
 Regio supratroklear. Nodus limfatikus terletak secara superfisial pada sisi medial
dari siku tangan. Nodus ini sering mengalami pembesaran pada anak-anak sebagai
respon terhadap infeksi yang didapat dari luka pada tangan.
 Regio inguinal. Nodus limfatikus pada regio ini menerima limfe dari tungkai
bawah, genitalia eksterna, dan dinding abdomen bawah.
 Kavitas pelvis. Nodus limfatikus ini secara utama mengikuti pembuluh darah iliak
dan menerima limfe dari pembuluh limfatik dari pelvic viscera.
 Kavitas abominalis. Nodus limfatikus ini membentuk rantai sepanjang cabang
utama dari arteri mesenterik dan aorta abdominal. Nodus ini menerima limfe dari
abdominal viscera.
 Kavitas toraks. Nodus limfatikus ini terletak dalam mediastinum dan sepanjang
trakea dan bronkus. Nodus ini menerima limfe dari thoracic viscera dan dari
dinding interal dari thoraks.

Nodus limfatikus memiliki 2 fungsi utama:

1. Filtrasi partikel yang berpotensial berbahaya dari cairan limfe sebelum
dikembalikan ke aliran darah, dan monitor cairan tubuh (pengamatan imun) yang
diberikan oleh limfosit dan makrofag.
2. Bersamaan dengan sumsum tulang merah, nodus limfatius juga merupakan pusat
dari produksi limfosit. Sel-sel ini menyerang virus, bakteri, dan sel parasite
lainnya yang dialirkan dalam pembuluh limfatik ke dalam nodus limfatikus.
 Makrofag dalam nodus limfatikus memakan dan menghancurkan substansi asing,
sel rusak, dan debris sel.

2. Tumoregenesis/ Limfogenesis (Limfoma Maligna)

a) Algoritma penegakan diagnosis

Anamnesis

- Onset

- Membesar atau tidak

- Menyebar atau tidak, menyebar ke regio mana saja

- Nyeri atau panas pada benjolan

- Gejala konstitusional

- Riwayat penyakit keluarga (terutama Tb, Kelainan hematologi, dan

kanker)

- Lingkungan (tempat tinggal dan pekerjaan)

- Riwayat pemakaian obat jangka panjang

- Riwayat kontak dengan hewan (terutama kucing)

- Riwayat konsumsi makanan setengah matang

- Sebelumnya apakah pernah mengalami hal yang sama

- Pengobatan dan atau upaya yang telah dilakuka

Pemeriksaan fisik :

- Mencari lokasi terjadinya limfadenopati

- Bentuk, ukuran, dan kualitas benjolan

 - Mencari adanya bekas luka dan atau sumber infeksi

Gold Standard : Pemeriksaan histopatologi dari biopsi

Gambar 4.1 Algoritma Penegakan Diagnosis pada Limfoma Maligna

f) Etiologi
 Imunodefisiensi/Autoimun
 Infeksi
 Pengaruh obat-obatan

k) Manifestasi klinis
 Benjolan > 1cm
 Benjolan semakin besar
 Tidak disebabkan infeksi sebelumnya ataupun konsumsi obat-obatan