Efek penggunaan antibiotik pada flora bakteri inti amandel pada

pasien dengan tonsilitis berulang.

Abstrak Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki

efek antibiotik yang umum digunakan pada flora bakteri inti
amandel. Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk tonsilitis
kronis berulang dimasukkan dalam penelitian ini. Tiga
kelompok terbentuk: kelompok 1 dirawat selama 10 hari
sebelum operasi dengan asam amoksisilin / klavulanat;
kelompok 2 dirawat selama 10 hari sebelum operasi dengan
klaritromisin; dan kelompok 3 termasuk pasien yang menjalani
tonsilektomi tanpa penggunaan antibiotik pra operasi. Amandel
palatine yang dibuang dikirim ke departemen mikrobiologi kami
dalam tabung steril untuk analisis bakteriologis. Tujuh puluh
tiga pasien (kelompok 1 = 19, kelompok 2 = 20, kelompok 3 =
34 pasien) berusia 3-18 tahun (rata-rata 7 tahun) dilibatkan
dalam penelitian ini. Setidaknya satu bakteri diisolasi dari
semua amandel, kecuali untuk dua kasus dalam kelompok 1;
perbedaan dalam pertumbuhan bakteri tunggal antara kelompok
tidak signifikan (p = 0,06). Di sisi lain, jumlah pasien dengan
pertumbuhan bakteri patogen secara signifikan lebih rendah
pada kelompok 2 (n = 2) dibandingkan dengan kelompok 1 (n =
10) dan kelompok 3 (n = 27) (p \ 0,001). Bakteri paling sering
diisolasi dari th Amandel adalah Streptococcus viridans.
Pseudomonas aeruginosa adalah satu-satunya bakteri patogen
yang tumbuh pada ketiga kelompok. Klaritromisin lebih efektif
daripada asam amoksisilin / klavulanat dalam memberantas
bakteri patogen dalam inti amandel. Pseudomonas aeruginosa
mungkin bertanggung jawab atas infeksi tonsil yang resisten
atau berulang. Untuk mencegah endokarditis, profilaksis
antibiotik terhadap S. viridian, yang merupakan bakteri paling
umum di inti amandel, harus selalu diingat untuk pasien dengan
kerusakan katup jantung.

Pengantar
Tonsilitis adalah salah satu infeksi saluran pernapasan atas yang
paling umum. Penyebab paling sering adalah virus, dan
penyebab kedua yang paling sering adalah bakteri, seperti
streptokokus b-hemolitik kelompok A, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Escherichia coli, dan Pseudomonas aeruginosa [1, 2].
Bertahannya bakteri dalam inti amandel menghasilkan tonsilitis
kronis rekuren, yang pada gilirannya sering menyebabkan
serangan sakit tenggorokan, malaise, nyeri sendi, adenopati
serviks, dan halitosis. Infeksi tonsil berulang menyebabkan
hiperplasia parenkim dan hipertrofi tonsil, yang merupakan
faktor etiologi penting dari mendengkur dan apnea tidur
obstruktif, terutama pada anak-anak. Komplikasi serius lain dari
tonsilitis berulang termasuk demam rematik, yang terutama
mempengaruhi jantung dan sistem saraf (koreografi Sydenham),
glomerulonefritis, abses peritonsillar, infeksi telinga tengah, dan
septikemia (sindrom Lemierre).
Tonsilitis berulang juga menyebabkan kehilangan sekolah dan
kehadiran kerja yang signifikan. Tujuan utamanya adalah
pemberantasan bakteri dalam parenkim tonsil, baik dengan
penggunaan antibiotik atau tonsilektomi. Sejak 1950-an, 10 hari
penisilin telah menjadi pengobatan pilihan untuk pemberantasan
bakteri pada tonsilofaringitis. Sampai awal 1970-an, kegagalan
pengobatan streptokokus grup B-hemolitik tonsillopharyngitis
berkisar antara 2 hingga 10%, tetapi melebihi 20% setelahnya
[3]. Buruknya kepatuhan pasien dan kolonisasi patogenik
dengan S. aureus, H. influenzae, dan Moraxella catarrhalis,
anaerob yang menonaktifkan penisilin dengan b-laktamase,
dapat menyebabkan kegagalan perawatan klinis [3]. Bakteri
penghasil biofilm seperti S. aureus mungkin juga bertanggung
jawab untuk tonsilitis berulang [4]. Biofilm mungkin berfungsi
sebagai reservoir infeksi, karena bakteri dalam biofilm lebih
tahan terhadap antibiotik daripada bakteri bebas serupa dalam
tubuh. Kehadiran bakteri campuran dalam biofilm mungkin
menjadi penyebab lebih lanjut resistensi bakteri terhadap terapi
antibiotik. Tonsilektomi adalah operasi yang biasa dilakukan
untuk pengobatan radikal tonsilitis berulang dan hipertrofi
tonsil. Penggunaan antibiotik berulang selalu mendahului
tonsilektomi. Namun, efektivitasnya pada pemberantasan
bakteri masih kontroversial karena resistensi antibiotik. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki efek antibiotik yang
sering digunakan pada flora bakteri dari inti amandel.

material dan metode

Pasien Penelitian prospektif ini telah disetujui oleh komite etika
lembaga kami (1574 / Juli 2011) dan dilakukan di departemen
kami antara Januari 2012 dan Oktober 2014. Anak-anak dengan
tonsilitis berulang (memiliki setidaknya tujuh serangan sakit
tenggorokan karena tonsilitis yang terdokumentasi) pada tahun
sebelumnya, lima serangan serupa dalam 2 tahun sebelumnya,
atau kurang dari tiga episode per tahun dalam 3 tahun
sebelumnya) terdaftar dalam penelitian ini [5]. Para pasien
dilibatkan dalam penelitian ini setelah formulir persetujuan yang
ditandatangani diperoleh. Tiga kelompok dibentuk. Pada
kelompok 1, pasien diberikan amoksisilin / asam klavulanat
selama 10 hari sebelum tonsilektomi; pada kelompok 2, pasien
diberikan klaritromisin selama 10 hari sebelum operasi amandel;
dan pada kelompok 3, pasien menjalani tonsilektomi tanpa
menggunakan antibiotik pra operasi. Dosis asam amoksisilin /
klavulanat adalah 875/125 mg (1.000 mg) tablet setiap 12 jam
pada anak-anak yang lebih tua dari 12 tahun dan 25 / 3,6 mg /
kg setiap 12 jam pada anak-anak di bawah 12 tahun.
Clarithromycin diresepkan sebagai tablet 500 mg setiap 12 jam
pada anak-anak yang lebih tua dari 12 tahun dan 7,5 mg / kg dua
kali sehari pada anak-anak di bawah 12 tahun. Semua pasien
menjalani tonsilektomi dengan anestesi umum. Amandel
palatine dikeluarkan secara enococ dengan kapsulnya dan
dikirim ke departemen mikrobiologi dalam tabung steril untuk
analisis bakteriologis. Pasien yang menjalani tonsilektomi
karena alasan selain tonsilitis berulang, seperti biopsi eksisi
untuk keganasan, tonsilitis hipertrofik yang menyebabkan apnea
tidur atau mendengkur obstruktif, dan penyakit tertentu seperti
TBC, dikeluarkan dari penelitian.

Analisis bakteriologis
Kultur bakteriologis dilakukan sesuai dengan metode yang
dijelaskan oleh Kaseno ̃mm et al. [6]. Setelah eksisi, masing-
masing dua amandel pasien dimasukkan ke dalam tabung
kerucut steril 50 mL yang mengandung larutan garam fisiologis
steril dan diserahkan segera ke laboratorium mikrobiologi.
Permukaan spesimen jaringan amandel dibilas tiga kali dengan
saline fisiologis steril dalam tabung elang dan ditempatkan
dalam cawan Petri steril, setelah itu permukaan luar amandel
dihilangkan dengan lembut dengan pisau bedah steril. Sekitar
0,2 g jaringan dieksisi secara aseptik untuk kultur inti amandel
dan dihomogenisasi dalam cawan Petri steril dengan pisau
bedah steril. Spesimen dipindahkan ke dalam tabung steril yang
mengandung 1 mL kaldu tioglikolat; kemudian, 100 liter kaldu
ini diinokulasi pada agar-agar darah domba 5%, agar coklat, dan
pelat agar eosin / metilen biru dan diinkubasi selama 24-48 jam
pada suhu 37 ° C. Agar coklat diinkubasi dalam inkubator
dengan atmosfer yang diperkaya dengan 10% CO2. Lempeng
kultur diperiksa untuk pertumbuhan, dan koloni yang tumbuh di
piring diberi pewarnaan gram dan dilakukan mikroskop.
Kemudian, mikroorganisme diidentifikasi, sebagian besar pada
tingkat genus dan spesies, menggunakan metode konvensional
[7]; Sistem BD Phoenix digunakan untuk identifikasi jika perlu.
Tes kerentanan antimikroba dilakukan dengan menggunakan
BD Phoenix System dan metode konvensional sesuai dengan
standar Clinical and Laboratory Standards Institute.

analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat
lunak SPSS versi 15. Tes Chi-square digunakan untuk
membandingkan perbedaan antara tiga kelompok. Nilai p
kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Tujuh puluh tiga pasien (kelompok 1 = 19, kelompok 2 = 20,

kelompok 3 = 34 pasien) berusia 3-18 tahun (rata-rata 7 tahun)
dilibatkan dalam penelitian ini. Sebanyak 99 bakteri diisolasi
dari spesimen (23 bakteri pada kelompok 1, 26 bakteri di
Indonesia)

kelompok 2, dan 50 bakteri pada kelompok 3). Distribusi bakteri

yang diisolasi dari amandel inti disajikan pada Tabel 1.
Setidaknya satu bakteri tumbuh di setiap spesimen amandel
dalam tiga kelompok, kecuali dua kasus pada kelompok 1;
perbedaan antara kelompok tidak signifikan (p = 0,06) dalam
hal pertumbuhan bakteri dan tidak ada pertumbuhan bakteri.
Lebih dari satu bakteri terlihat dalam empat, delapan, dan 16
amandel pada masing-masing kelompok 1, kelompok 2, dan
kelompok 3; perbedaan pertumbuhan bakteri tunggal dan
multipel di antara kelompok tidak signifikan (p = 0,08). Jumlah
pasien dengan pertumbuhan bakteri patogen, termasuk S.
aureus, S. pneumoniae, streptokokus b-hemolitik, H. influenzae,
P. aeruginosa, dan E. coli, secara signifikan lebih rendah (p \
0,001) pada kelompok 2 (n = 2) daripada di grup 2 (n = 10) dan
grup 3 (n = 27). Streptococcus viridans adalah bakteri yang
paling sering diisolasi (n = 33) dari inti tonsil, dan S. aureus
adalah bakteri patogen yang paling sering diisolasi (n = 21).
Pseudomonas aeruginosa adalah satu-satunya bakteri patogen
yang tumbuh pada ketiga kelompok. Tidak ada gram- Tabel 1
Distribusi bakteri yang diisolasi dari amandel pasien yang
diobati dengan amoksisilin / asam klavulanat, pasien yang
diobati dengan klastromisin, dan pasien yang tidak diobati
dengan antibiotik
bakteri patogen positif diisolasi dari kelompok 2; Namun, 11
gram bakteri patogen positif tumbuh pada kelompok 1 dan 27
gram bakteri patogen positif tumbuh pada kelompok 3.
Perbedaan dalam pertumbuhan bakteri patogen gram positif
adalah signifikan di antara kelompok (p \ 0,001).
Diskusi

Flora orofaring yang normal mengandung bakteri aerob dan

anaerob yang berbeda, termasuk streptokokus hemolitik dan
non-hemolitik, stafilokokus koagulase negatif, Neeremia,
Corynebacterium, Actinomyces, Leptotrichiae, dan spesies
Fusobacterium [1]. Kelompok bakteri streptokokus B-hemolitik,
S. aureus, H. influenzae, S. pneu- moniae, Corynebacterium
diphtheriae, dan Neisseria gonrhoeae adalah penyebab utama
tonsilitis bakteri [1]. Staphylococcus aureus adalah bakteri
patogen yang paling sering diisolasi pada pasien dengan
tonsilitis berulang; b-hemolytic Streptococcus adalah patogen
umum lain yang menyebabkan tonsilitis berulang [2, 8].
Streptokokus b-hemolitik kelompok A ini paling banyak terjadi
pada anak-anak [2], dan S. pneumoniae dapat sering
menyebabkan tonsilitis berulang pada pasien yang lebih muda
[8]. Koloni besar streptokokus kelompok C dan G diisolasi dari
3% usapan 2.085 anak dengan tonsilitis akut; mereka dianggap
patogen tenggorokan yang tidak normal [9]. Haemophilus
influenzae adalah patogen tonsil yang umum terlepas dari
variasi musiman [8]. Pseudomonas aeruginosa, suatu
pertumbuhan patogen yang jarang terlihat (3,8%) di amandel
[2], dapat menyebabkan infeksi amandel yang kebal terhadap
antibiotik, dan tonsilektomi mungkin diperlukan untuk eradikasi
[10]. Spesies Klebsiella pneumoniae, E. coli, dan Enterobacter
juga dapat diisolasi pada pasien dengan tonsilitis berulang [2].
Pada penelitian ini, bakteri patogen yang paling sering diisolasi
adalah S. aureus dan satu-satunya bakteri patogen yang tumbuh
pada ketiga kelompok adalah P. aeruginosa.
Penggunaan antibiotik selalu mendahului tonsilektomi. Namun,
penggunaan berulang antibiotik mungkin tidak memberantas
bakteri patogen dari amandel. Penisilin awalnya merupakan
pengobatan pilihan untuk tonsilitis, tetapi tingkat kegagalan
meningkat menjadi 20% setelah tahun 1970-an [3]. Berbagai
teori telah disarankan untuk menjelaskan resistensi antibiotik.
Salah satu teori adalah bahwa bakteri penghasil b-laktamase
melindungi streptokokus b-hemolitik kelompok A dari penisilin.
Teori kedua adalah bahwa bakteri yang tidak biasa berada di
luar spektrum aktivitas penisilin, seperti P. aeruginosa, yang
tumbuh di ketiga kelompok dalam penelitian kami. Penjelasan
lain termasuk kepatuhan pasien yang buruk selama terapi
sepuluh hari, pengangkutan bakteri tanpa gejala, dan infeksi
ulang [11]. Fibrosis, yang berkembang sebagai akibat dari
tonsilitis berulang, juga dapat menghambat penetrasi antibiotik
ke dalam jaringan amandel. Averono et al. [12] menemukan
level median
konsentrasi amoksisilin dalam jaringan tonsil (1,1 lg / g) yang
Referensi secara signifikan lebih rendah dari tingkat plasma (4,7
lg / mL) pada pasien anak yang menjalani tonsilektomi untuk
tonsilitis berulang. Staphylococcus aureus dan streptokokus
grup B-hemolitik tumbuh dalam jaringan amandel pasien yang
diobati dengan amoksisilin / klavulan sebelum tonsilektomi
dalam penelitian kami. Penjelasan terakhir adalah adanya
biofilm bakteri di sekitar jaringan amandel. Dalam sebuah studi
oleh Woo et al. [13] biofilm tonsil secara signifikan unggul dan
memiliki tingkat yang lebih tinggi pada kelompok tonsilitis
rekuren dibandingkan pada kelompok kontrol. Tonsilektomi
adalah pengobatan radikal untuk tonsilitis berulang, dan
adenotonsilektomi secara drastis mengurangi median
penggunaan obat pernapasan [5]. Dalam sebuah penelitian
retrospektif termasuk 11.000 anak-anak, penggunaan antibiotik
median turun dari empat kotak pada tahun sebelum operasi ke
satu kotak pada tahun pertama setelah adenotonsilektomi [14].
Dalam studi yang sama, jumlah rata-rata kunjungan dokter turun
dari tujuh sebelum operasi menjadi empat setelah operasi.
Tonsilektomi mengurangi jumlah episode sakit tenggorokan dan
infeksi saluran napas bagian atas, mencegah obstruksi jalan
napas, dan meningkatkan kualitas tidur dan konsentrasi protein-
3 (IGFBP-3) yang mengikat faktor pertumbuhan seperti insulin
[15]. Namun, adenotonsilektomi adalah prosedur bedah, dan
indikasi harus dinilai dengan cermat sebelum operasi.
Streptococcus viridans adalah bakteri yang paling sering
diisolasi dalam amandel yang terinfeksi dan tidak terinfeksi
dalam studi prospektif oleh Bista et al. [16]. Sementara S.
viridian dapat diisolasi dalam flora orofaring yang normal, itu
juga merupakan faktor etiologi penting dari endokarditis bakteri.
Ini menumpuk di sekitar gigi, dan manipulasi gigi atau penyakit
gigi menyebabkan bakteremia, yang merupakan penyebab
umum endokarditis bakteri. Streptococcus viridans adalah
bakteri yang paling sering diisolasi dari amandel dalam
penelitian kami. Oleh karena itu, jika pasien memiliki kerusakan
katup jantung sebelumnya, profilaksis antibiotik pra operasi
harus diresepkan sebelum tonsilektomi.

Kesimpulannya, asam amoksisilin / klavulanat tidak efektif

untuk memberantas bakteri patogen gram positif yang sering
diisolasi dalam inti amandel; klaritromisin lebih efektif untuk
tujuan ini. Namun, dua antibiotik yang biasa digunakan ini tidak
dapat membasmi bakteri gram negatif seperti Pseudomonas
aeruginosa. Pada pasien dengan kerusakan katup jantung,
profilaksis endokarditis harus selalu diingat untuk S. viridians,
yang merupakan bakteri paling umum dalam inti amandel.