Lembar Rujukan Lembar Rujukan

Yth. Yth.
Petugas Pengelola Program PPTM Petugas Pengelola Program PPTM
Puskesmas : Puskesmas :
Di : Di :
Bersama Ini Kami Sampaikan Bersama Ini Kami Sampaikan
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Dengan Dengan
Masalah/ Gangguan Kesehatan : Masalah/ Gangguan Kesehatan :
Penanganan Yang Sudah Dilakukan : Penanganan Yang Sudah Dilakukan :
Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami
untuk penatalaksanaan berikutnya . untuk penatalaksanaan berikutnya .
Terimakasih Terimakasih

Kediri, 2019 Kediri, 2019

Yang Merujuk, Yang Merujuk,

( ) ( )

Lembar Rujukan Lembar Rujukan

Yth. Yth.
Petugas Pengelola Program PPTM Petugas Pengelola Program PPTM
Puskesmas : Puskesmas :
Di : Di :
Bersama Ini Kami Sampaikan Bersama Ini Kami Sampaikan
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Dengan Dengan
Masalah/ Gangguan Kesehatan : Masalah/ Gangguan Kesehatan :
Penanganan Yang Sudah Dilakukan : Penanganan Yang Sudah Dilakukan :
Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami
untuk penatalaksanaan berikutnya . untuk penatalaksanaan berikutnya .
Terimakasih Terimakasih

Kediri, 2019 Kediri, 2019

Yang Merujuk, Yang Merujuk,

( ) ( )

Lembar Rujukan Lembar Rujukan

Yth. Yth.
Petugas Pengelola Program PPTM Petugas Pengelola Program PPTM
Puskesmas : Puskesmas :
Di : Di :
Bersama Ini Kami Sampaikan Bersama Ini Kami Sampaikan
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Dengan Dengan
Masalah/ Gangguan Kesehatan : Masalah/ Gangguan Kesehatan :
Penanganan Yang Sudah Dilakukan : Penanganan Yang Sudah Dilakukan :
Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami
untuk penatalaksanaan berikutnya . untuk penatalaksanaan berikutnya .
Terimakasih Terimakasih

Kediri, 2019 Kediri, 2019

Yang Merujuk, Yang Merujuk,

( ) ( )

Lembar Rujukan Lembar Rujukan

Yth. Yth.
Petugas Pengelola Program PPTM Petugas Pengelola Program PPTM
Puskesmas : Puskesmas :
Di : Di :
Bersama Ini Kami Sampaikan Bersama Ini Kami Sampaikan
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Dengan Dengan
Masalah/ Gangguan Kesehatan : Masalah/ Gangguan Kesehatan :
Penanganan Yang Sudah Dilakukan : Penanganan Yang Sudah Dilakukan :
Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami Demikian disampaikan dan sekiranya hasil tindak lanjut dapat disampaikan kepada kami
untuk penatalaksanaan berikutnya . untuk penatalaksanaan berikutnya .
Terimakasih Terimakasih

Kediri, 2019 Kediri, 2019

Yang Merujuk, Yang Merujuk,

( ) ( )