UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRAINGULO MIENIRO

HOSPITAL DE CLÍNICAS – FILIAL EBSERH

DIVISÃO DE ENFERMAGEM
SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM

REGISTROS DE ENFERMAGEM
Respaldo ético e legal para o profissional: PARTE I

Enf.ª Aldenôra Laísa P. Carvalho Cordeiro

Uberaba - MG
Janeiro 2016
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Sumário
1.Introdução: Comunicação em Enfermagem
2. Aspectos Éticos e Legais do Registro em
Enfermagem
3.Prontuário do Paciente
4.Relatórios de Enfermagem
5. Anotações de Enfermagem
6. Modelos de Anotações de Enfermagem em
Situações Específicas
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Comunicação

Comunicação não-verbal  expressões corporais, toque, gestos.

Comunicação verbal  linguagem falada e linguagem escrita.

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Comunicação Escrita em Enfermagem

 A função central atribuída à comunicação escrita é a de registro de
informações.

 “A comunicação escrita representa um meio de documentar

permanentemente, no Prontuário do cliente, as informações relevantes
sobre os cuidados prestados por diversos profissionais da saúde que
podem integrar-se, também, por meio dos registros realizados” (Ito, et
al, 2011).

Atualmente, cresce a importância do

registro escrito enquanto respaldo legal
para o profissional e para a instituição.

O registro escrito além de ser uma

exigência legal (Res. COFEN 311/2007; Lei
7.498/86), garante a continuidade da
assistência prestada. portal.comunique-se.com.br
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Aspectos Éticos e Legais do Registro em

Enfermagem
 RESOLUÇÃO COFEN 311/2007:
É responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem:
Seção I
Art. 25 – Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes
e indispensáveis ao processo de cuidar.
Seção II
Art. 41 – Prestar informações, escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
Seção IV
Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
É proibido:
Seção I
Art. 35 – Registrar informações parciais e inverídicas sobre a
assistência prestada.

 DELIBERAÇÃO COREN-MG 176/2007:

É atribuição do Responsável Técnico:
Inciso XXI – garantir que o registro das ações de Enfermagem seja
realizado conforme normas vigentes.
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Aspectos Éticos e Legais do Registro em

Enfermagem
 CÓDIGO PENAL – DECRETO LEI 2848/40

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que

dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Exemplo: Falta de registro do estado da Cliente – Falta de registro de
comunicação ao médico, do estado da Paciente – Perda de sangue –
Óbito.
“Bebê hospitalizada, com diagnóstico médico de cardiopatia congênita, acianótica, na Unidade
de Pediatria, em 16/02/90, sendo submetida no dia 2102, a cateterismo cardíaco, por volta das
10 da manhã. Retornando ao setor de hemodinâmica à Unidade de Internação, por volta das 15
horas, apresentava mau estado geral, gemência, dispneia, palidez, pele fria e sangramento em
incisão inguinal. A criança fazia-se acompanhar de uma profissional de enfermagem, a qual
notificou a enfermeira de que – a criança havia perdido muito sangue – o médico, porém, não foi
informado quanto ao sangramento e agravamento do quadro clínico da paciente. As 15:30 a
criança sofreu PCR, respondendo bem às manobras de reanimação, foi encaminhada para UTI.
Sofreu nova PCR e veio à óbito às 19 horas.” ( Lima, 1999).

Consequências – enfoque deontológico (exercício profissional), cível e criminal.

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Prontuário do Paciente
“Documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao indivíduo” (Res. CFM 1.638/2002)

“Fonte de informações clínicas e administrativas

para tomada de decisão, e um meio de
comunicação compartilhado entre os profissionais
da equipe de saúde” (Res. COFEN 429/2012)
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Relatório de Enfermagem
“Considera-se Relatório de Enfermagem todos os registros referentes às
ações executadas pela equipe de Enfermagem” (Ito, et al, 2011).

Podem ser apresentados em diferentes formatos (gráfico, numérico,

descritivo), em diferentes locais (prontuário do cliente, livro-ata, cadernos
administrativos, impressos comuns). (Ito, et al, 2011)

Tipos de Relatórios / Registros de Enfermagem:

1. Anotação de Enfermagem

Função privativa do
2. Evolução de Enfermagem
Enfermeiro
Informações
3. Registro Administrativo administrativas,
intercorrências técnico-
administrativas.
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Anotação de Enfermagem
Anotação de Enfermagem é definida como o registro ordenado e
sistematizado da assistência de Enfermagem prestada, contendo
dados pontuais como sinais e sintomas apresentados e referidos das
intercorrências e respostas do cliente. Registra uma observação.
(COREN SP, 2009; ITO, et al; 2011)

Quem faz a anotação de

A anotação é um reflexo da prática e,
enfermagem??
desse modo, implica considerações
Equipe de enfermagem, inclusive
éticas. (DALRI, 1999)
enfermeiro.

“A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente dos fatos

relacionados com o paciente, pode caracterizar um delito e acarreta
punições previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da
Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, como
no Código Penal e Código Civil Brasileiro.”
(ITO, et al; 2011)
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Anotação de Enfermagem
Como deve ser a anotação de enfermagem???
Diretrizes para a Qualidade da Documentação

Fatual Data; horário; grafia correta e

identificação do profissional que
realizou o procedimento.
Precisa
Identificação profissional completa.
Completa

Atualizada
CONFIDENCIALIDADE
Organizada

POTTER; PERRY, 2009; ITO et al, 2011.

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Anotação de Enfermagem
Algumas regras importantes para as Anotações de Enfermagem

 Legibilidade e eficácia;
 Devem ser cronológicas;
 Devem ser precedidas de data e hora, conter a assinatura e
identificação profissional;
 Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espações;
 Conter observações efetuadas, cuidados prestados;
 Respostas do cliente frente os cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
 Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida
ou informação obtida;
 Devem conter descrição de características (tamanho mensurado,
quantidade, coloração e forma);
 Não deve conter termos que deem conotação de valor
 Conter apenas abreviaturas e siglas prevista em literatura ou que
constem em siglário institucional.
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Anotação de Enfermagem
Impressos do HC/UFTM:
1. Ficha de Evolução (registro de anotações e evolução da equipe de
enfermagem);
2. Folha de Sinais Vitais (registro numérico da equipe de enfermagem)
3. Assistência de Enfermagem em Hemotransfusão – Checkilist (registro
da equipe de enfermagem)
4. Investigação de Enfermagem 24 horas (registro PE – enfermeiro)
5. Prescrição de Enfermagem (equipe de enfermagem)
6. Prescrição Médica (equipe de enfermagem
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Anotação de Enfermagem

Cartilha Anotações de Enfermagem, Conselho Regional de Enfermagem: São Paulo / SP, 2009.
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Anotação de Enfermagem
Alguns exemplos:

22h00 Constatada ausência do cliente na unidade. Comunicado à enfermeira de

plantão, a portaria e ao serviço social. Comunicado o ocorrido à esposa. Lúcia
Vieira. COREN/MG 188.369. TE --------------------------

09H00 Apresentou queda da própria altura durante o banho de aspersão.

Refere dor em região lombar, ausência de lesões aparentes. Comunicado ao dr.
Luís, que solicitou Raio X. Comunicado o ocorrido à filha. Sônia Cabral
Leite. COREN/MG 728.354 Enfermeira.----------------------
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Referências
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e implantação do Processo de
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado
profissional de enfermagem e dá outras providências.
• BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 311/2007. Aprova a
reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.
• BRASIL. Conselho Federal de Medicina., de 10 de julho de 2002. Define prontuário
médico e torna obrigatória a Resolução nº 1638iação da Comissão de Revisão de
prontuário nas instituições de saúde.
• BRASIL. Decreto Lei 2.848 de 07 de dezembro de 1940. Código Penal Brasileiro,
artigo 299.
• Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Cartilha Anotações de Enfemagem.
Junho 2009.
• DALRI, M.C.B. et al. Aspéctos éticos e legais das anotações de enfermagem nos
procedimentos de doação de órgãos para transplantes. Rev Esc Enferm USP. 1999;
33 (3):221-30.
• ITO, E.E., et al. Anotação de Enfermagem: reflexo do cuidado. São Paulo: Martinari,
2011.
• POTTER, P.A. PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e
prático. 4ª ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1999.