Anda di halaman 1dari 2

Data Responden

Nama Anak : Habib Nama Orang Tua (Ibu): Rahmini

Usia Anak : 3 tahun 6 bulan Nomor Telepon : 082386694980

Jenis Kelamin : Lk Alamat : Sungai landai

Riwayat pola mengonsumsi susu botol

1. Apakah anak Ibu pernah/sedang mengonsumsi susu botol?

a. Ya

b. Tidak

2. Sudah berapa lama anak Ibu mengonsumsi susu botol?

Sejak usia 2 bulan (Sebutkan dalam bulan/tahun)

3. Dalam sehari, berapa kali anak Ibu minum susu botol?

a. 1 kali d. 4 kali

b. 2 kali e. 4 kali ............... (sebutkan)

c. 3 kali

4. Apakah minum susu botol dijadikan sebagai pengantar tidur bagi anak?

a. Ya

b. Tidak
5. Saat malam hari (sebelum tidur dan ketika tidur), berapa kali anak Ibu minum susu

botol?

a. 0 kali d. 3 kali

b. 1 kali e. 4 kali

c. 2 kali f. > 4 kali ................. (sebutkan)

6. Apakah dalam pembuatan susu ditambahkan pemanis seperti gula/madu/sirup?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah anak Ibu diberikan air putih setelah mengonsumsi susu botol?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah sekarang anak Ibu masih mengonsumsi susu botol?

a. Ya

b. Tidak