Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA


Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon (0274) 586168 Hunting, Fax (0274) 565500
Home Page: http/www.uny.ac.id

Nomor : /UN34.05/KP/2017 1 Agustus 2017


Lampiran :…
Hal : Panggilan Pemeriksaan

Mohon dengan hormat kehadiran Saudara:


a. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
untuk menghadap kepada:
b. Nama
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kedudukan dlm tim : Ketua Tim Pemeriksa/Atasan langsung
pada :
Hari, tanggal :
Pukul :
Tempat :

Karena Saudara diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan pasal....... ayat (...)
angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010.
Surat panggilan ini dibuat untuk Saudara laksanakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pemeriksa/Atasan langsung

Nama.........................
NIP.............................