FORMULIR SELEKSI BEASISWA PROGRAM

DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS

TAHUN ANGGARAN 2019
 
I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1110045809880001

2. Nama Lengkap : NURUL HUDA

3. Tempat / Tanggal Lahir : SINGKIL / 18/09/2019

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Agama : ISLAM

6. Status Pernikahan : Menikah

7. Status Pekerjaan : Bekerja

a. Jenis Pekerjaan : PNS

b. Nama Instansi : RSUD Aceh Singkil

c. Jabatan : Dokter Pertama

d. Tahun Pengangkatan : 2015

e. Alamat Instansi : Jl. Rimo-Singkil Km.8

8. Alamat Rumah : Jl. Mesjid Kampung Pasar, Kecamatan Singkil, Kab. Aceh

Singkil, Provinsi Aceh

9. Keterangan Badan : 155 cm/52 kg

10. Nomor yang bisa dihubungi : 082272259199

11. Alamat Email : nurulhudaauliarahman@gmail.com

1   
 II. PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Jenjang : Spesialis

2. Universitas : Universitas Andalas

3. Fakultas : Kedokteran

4. Program Studi : Pendidikan Dokter

5. Akreditas Prodi :A

6. IPK : 2,84

7. Alamat Universitas : Jl. Perintis Kemerdekaan No.94, Jati, Kec. Padang Tim, Kota Padang,

Sumatera Barat, Indonesia

8. Tempat Universitas : Dalam Negeri

9. Tahun Tamat : 2012

III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Nama Instansi Jenis Periode Jabatan Tempat Alamat Kantor

Instansi Kantor

1 RSUD Aceh Singkil Rumah Sakit 2015 - Dokter Dalam Jl. Rimo - Singkil Km.
Pemerintah sampai Pertama Negeri 8 Kec. Gunung Meriah
Daerah sekarang Kab. Aceh Singkil

2   
 IV. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : Abdul Malik

● Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

● Pendidikan : SMP

● Alamat Ayah : Jl. Mesjid Kampung Pasar Kec. Singkil Kab. Aceh Singkil Provinsi Aceh,

Indonesia

1. Nama Ibu : Hermawati

● Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

● Pendidikan Ibu : SMA

● Alamat Ibu : Jl. Mesjid Kampung Pasar Kec. Singkil Kab. Aceh Singkil Provinsi Aceh,

Indonesia

VI. PILIHAN JURUSAN

1. Jenjang : Spesialis

2. Jurusan : Spesialis Neurologi

VIII. UNIVERSITAS YANG TELAH ANDA DAFTAR

1. Universitas : Universitas Syiah Kuala

2. Alamat Universitas : Jl. Tgk. Hasan Krueng Kalee, Kopelma Darussalam, Syiah Kuala,

Kota Banda Aceh

3. Jenjang : Spesialis

4. Jurusan : Spesialis Neurologi

3   
 5. Tahun : 2019

Yang Mengisi Formulir

Tanggal : ................

NURUL HUDA

4