JUDUL SOP

No. : /SOP- /
Dokumen 100.02 026/2018
No. Revisi : 00
Tanggal
SOP
Terbit : 3 Oktober 2018
(Mohon jgn diubah)
Halaman : 1/ 4 Halaman

UPT Puskesmas dr.Ranirosanti

Tanda Tangan :
Samarinda Kota NIP.196903282000032004

1. Pengertian

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan

…………… (Titik di isi Sesuai SOP yang dibuat, mohon tujuan jangan
diubah kata-kata sudah baku)
3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/Lang 1. Persiapan Alat dan Bahan

kah-langkah Alat :
a.
b.
Bahan :
a.
b.
(Alat dan bahan dipisah sesuai dengan saran Pendamping,mohon
jangan diubah kata-kata sudah baku)

2. Petugas
a.
b.
3. Langkah-langkah
a.
b.

6. Diagram Alir Petunjuk Pembuatan Diagram alir sesuai dengan

Pedoman Kementrian Kesehatan (diharapkan membuat
diagram alir menggunakan symbol-simbol dibawah :
 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :
  Simbol Keputusan Ya,Tidak :

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

7. Unit Terkait (Unit Terkait diisi sesuai dengan unit-unit atau ruangan yang
menggunakan SOP itu unit siapa saja).

8. Dokumen
Terkait

UPT Puskesmas Samarinda Kota 2/4 Halaman

(Rekaman historis Perubahan mohon dipisahkan dari halaman yang lain (Halaman tersendiri))

9. Rekaman
Historis Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan

UPT Puskesmas Samarinda Kota 3/4 Halaman

Catatan : Mohon diperhatikan !!!
Template ini sudah diatur dengan ketentuan :
Ukuran Kertas : Folio/F4 (21,5 x 33 cm)
Font : Arial
Ukuran : 11
Margin : Atas,bawah,kiri,kanan
(2,54)
Spasi : 1,5
Jadi tidak perlu diubah lagi tapi
1. Jika mengcopy paste SOP orang lain ke template ini maka tolong diperhatikan ketentuan
penulisan diatas ya!!!
2. Mohon diperhatikan Tulisan berwarna merah dan Jika SOP sudah selesai dibuat silahkan
dihapus tulisan tersebut
3. di kolom Nomor 2 (Tujuan) kata-kata Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan …………… (dimohon untuk tidak mengubah kata-kata tersebut karena sudah baku
untuk isi tujuan) dan nomor 5 Prosedur/langkah-langkah mohon untuk mengikuti sistem
penulisan di dalam kolom yang terdiri dari :
1. Persiapan alat dan bahan
(Alat dan bahan dipisah mohon untuk tidak digabung)
2. Petugas yang melaksanakan
3. Langkah-langkah

3. Footer atau halaman yang ada di SOP untuk halaman pertama tidak memakai Footer atau
halaman dikarenakan sudah ada halama yang tertera di Heading SOP, untuk halaman
selanjutnya memakai Footer dibawah 1/ Berapa halaman SOP yang dibuat (mohon untuk
mengganti Berapa halaman yang dibuat di Footer SOP yang akan dibuat)
4. Jika SOP yang dibuat sudah jadi silahkan kotak tulisan ini dihapus
5. Mohon untuk tidak menambah/merubah template SOP ini tanpa izin dari Tim Mutu

Terima Kasih

UPT Puskesmas Samarinda Kota 4/4 Halaman