Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA


Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281
Telepon (0274) 586168 Hunting, Fax (0274) 565500
Home Page: http/www.uny.ac.id

Nomor : /UN34.05/KP/2017 1 Agustus 2017


Lampiran : 1 set BAP
Hal : Laporan Kewenangan
Penjatuhan Hukuman Disiplin

Yth. (pejabat yang berwenang menjatuhkan hudis)


di

Dengan ini kami laporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ……..
tanggal ………. bulan ………. tahun ……..kami/Tim Pemeriksa telah melakukan pemeriksaan
terhadap:
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .................................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan melanggar Pasal ..... ayat (...) angka ..... huruf
.... Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 dengan hukuman disiplin berupa .........................
Namun kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan
kewenangan ................ Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan Berita Acara
Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk bahan menjatuhkan hukuman disiplin
kepada PNS yang bersangkutan.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pemeriksa/Atasan langsung

Nama.........................
NIP.............................