Anda di halaman 1dari 48

DOKUMEN LEGALITAS

PEMBENTUKAN POKMAS

1. BERITA ACARA MUSYAWARAH/RAPAT PEMBENTUKAN


POKMAS
2. BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS
3. STRUKTUR ORGANISASI/SUSUNAN PENGURUS
4. ANGGARAN DASAR/ANGGARAN RUMAH TANGGA (AD/ART)
5. SURAT KETERANGAN DOMISILI/ALAMAT SEKRETARIAT
6. MEMILIKI NPWP ATAS NAMA POKMAS
7. SURAT KEPUTUSAN PEMBENTUKAN POKMAS
8. SURAT KEPUTUSAN PEMBENTUKAN PENGURUS
BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

DAFTAR HADIR

Kegiatan : Pembentukan KelompokMasyarakat (POKMAS)


Tempat : Ruang Pertemuan Kantor Lurah ……………………..
Hari/Tanggal : ……………., ……. - …….. - ……..
Waktu : ………… WIB

No Nama Alamat Jabatan Unsur Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Mengetahui,
Lurah Tanjung Raya Pemimpin Rapat

………………………………. …………………………………..
NIP. …………………………
BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

BERITA ACARA RAPAT ATAU MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)


KELURAHAN TANJUNG RAYA

Pada hari ini ………………. tanggal ………………. bulan ………………. tahun ………………. (…..-
…..-……….), bertempat di Kelurahan Tanjung Raya, kami yang bertandatangan di bawah ini
telah melakukan musyawarah atau rapat dalam rangka pembentukan kelompok masyarakat.
Dalam rapat ini kami telah menyepakita hal-hal sebagai berikut:
a. bahwa sepakat untuk membentuk Kelompok Masyarakat (POKMAS) dan telah diberikan
nama “POKMAS …………………….”.
b. bahwa POKMAS ……………………. beralamat di ………………………………………;
c. Susunan pengurus terpilih sebagai berikut:
1. Ketua : …………………………..
2. Sekretaris : …………………………..
3. Bendahara : …………………………..
d. bahwa susunan pengurus sebagaiman tersebut pada huruf c diatas, telah dipilih secara
musyawarah dan disepakati oleh semua masyarakat yang hadir dalam rapat.

Selanjutnya Pembentukan POKMAS ……………………. dan Pembentukan Susunan Pengurus


akan diusulkan untuk dapat diterbitkan Keputusan Lurah Tanjung Raya tentang
Pembentukan POKMAS dan Pembentukan Pengurus POKMAS.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Raya, tanggal tersebut diatas

Pemimpin Rapat

.............................................
BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

Lampiran : Berita Acara Rapat/Musyawarah

STRUKTUR ORGANISASI
“POKMAS ………………………….”
KELURAHAN TANJUNG RAYA
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I

PELINDUNG : LURAH TANJUNG RAYA

KETUA : ……………………………

SEKRETARIS : ……………………………

BENDAHARA : ……………………………

ANGGOTA : 1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………
6. ……………………………
7. ……………………………
8. ……………………………
9. ……………………………
10. Dst

Tanjung Raya, tanggal tersebut diatas

Pemimpin Rapat

.............................................
BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

ANGGARAN DASAR

POKMAS ……………………..
KELURAHAN TANJUNG RAYA KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II

BAB I
PENDIRIAN, NAMA, WAKTU DAN KEDUDUKAN

Pasal 1

Kelurahan Tanjung Raya Kecamatan Lubuklinggau Utara II mendirikan Kelompok Masyarakat


dalam upaya meningkatkan pemberdayaan masyarakat kelurahan sesuai dengan kebutuhan
dan potensi kelurahan.

Pasal 2
Nama Lembaga

Kelompok Masyarakat (POKMAS) ini bernama ………………………….. yang selanjutnya disebut


POKMAS ……………………. Kelurahan Tanjung Raya Kecamatan Lubuklinggau Utara II.

Pasal 3
Waktu Pendirian

POKMAS ……………………. didirikan dan dibentuk pada tahun 20.. dan didirikan dalam waktu
yang tidak ditentukan.

Pasal 4
Kedudukan dan Wilayah Kerja

Kedudukan dan Wilayah Kerja:


1. POKMAS ……………………. berkedudukan di Kelurahan Tanjung Raya Kecamatan
Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau;
2. Wilayah kerja POKMAS ……………………. mencakup keseluruhan wilayah Kelurahan
Tanjung Raya Kecamatan Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau.

AZAS, VISI, MISI, MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 5

Azas
POKMAS ……………………. berazaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik
lndonesiaTahun 1945, serta taat dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia.

Pasal 6
Visi dan Misi

1. VISI POKMAS ……………………. adalah berperan aktif dalam pembangunan kelurahan


dan pemberdayaan masyarakat kelurahan;
2. MISI POKMAS ……………………. adalah bermanfaat dan memiliki peran nyata dalam
pelaksanaan pembangunan kelurahan serta meningkatan peran masyarakat dalam
pemberdayaan masyarakat kelurahan.
Pasal 7

Maksud danTujuan

1. Maksud pendirian dan pembentukan POKMAS ……………………. adalah menjadi inisiator


bagi masyarakat dalam pembangunan kelurahan dan pemberdayaan masyarakat
kelurahan;
2. Tujuan pendirian dan pembentukan POKMAS ……………………. adalah dengan semangat
dan motivasi yang membangun mendorong maysrakat untuk berperan serta dalam
pembangunan kelurahan dan pemberdayaan masayarakat kelurahan.

BAB III
BENTUK DAN FUNGSI

Pasal 8
Bentuk dan Fungsi

1. POKMAS ……………………. ini berbentuk kelompok masyarakat yang dilegalisasi oleh


Keputusan Lurah/Camat;
2. POKMAS ……………………. berfungsi sebagai lembaga swadaya kelurahan yang menggali
dan mengembangkan potensi dalam rangka meningkatkan kesejahteraan dan
kemandirian masayarakat di kelurahan khususnya masayarakt Kelurahan Tanjung Raya
Kecamatan Lubuklinggau Utara II.

BAB IV
STATUS KEPEMILIKAN

Pasal 9
Kepemilikan dan Modal

1. POKMAS ……………………. adalah kelompok masyarakat yang dimiliki oleh angota yang
merupakan masyarakat Kelurahan Tanjung Raya Kecamatan Lubuklinggau Utara II;
2. Masayarakat Kelurahan Tanjung Raya berperan dalam kepemilikan POKMAS
……………………. melalui penyertaan modal baik secara anggota perorangan maupun
secara berkelompok atau lembaga lain sesuai dengan kesepakatan bersama;
3. Permodalan POKMAS dapat juga diperoleh dari Pemerintah, pinjaman, simpanan
masyarakat atau hibah/bantuan dari phak lain yang tidak mengikat.

BAB V
KEORGANISASIAN

Pasal 10
Struktur Organisasi dan Keanggotaan

1. Struktur organisasi POKMAS ……………………. terdiri dari 1 (satu) orang Ketua, 1 (satu)
orang Sekretaris, 1 (satu) orang Bendahara dan beberapa orang pembantu yang memiliki
kompetensi dan keahlian tertentu;
2. Kepengurusan ditentukan melalui musyawarah dan ditetapkan dengan Peraturan
Lurah/Camat dengan masa kepengurusan selama 3 (tiga) tahun, dan dapat dipilih
kembali untuk masa yang sama;
3. Untuk dapat dipilih menjadi pengurus harus memiliki persyaratan sebagai berikut:
a. Warga Negara Republik Indonesia yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Bersikap jujur, aktif, terampil dan cakap serta memiliki dedikasi yang tinggi dalam
mengurus dan mengelola POKMAS;
c. Memiliki kemauan, wawasan yang cukup dan kemampuan serta kepedulian dalam
mengurus dan mengelola POKMAS.
d. Tidak pernah dijatuhi hukuman karena melakukan tindak pidana kejahatan;
e. Warga masyarakat yang bertempat tinggal/berdomisili di wilayah Kelurahan
Tanjung Raya;
f. Bersedia diangkat sebagai pengurus POKMAS, serta bukan menjabat sebagai Lurah
dan Perangkat Kelurahan, Pimpinan dan Anggota LPM Kelurahan.
4. Susunan pengurus dapat diganti apabila:
a. Meninggal dunia;
b. Mengundurkan diri;
c. Terbukti melakukan penyimpangan pegurusan dan pengelolaan POKMAS;
d. Tidak mampu memimpin organisasi dan tidak mampu menjalankan POKMAS
sesuai dengan maksud dan tujuan POKMAS.
5. Ketentuan keanggotaan akan diatur lebih lanjut dalam Anggaran Rumah Tangga.

BAB VI
KEWAJIBAN DAN HAK PENGURUS

Pasal 11
Hak dan Kewajiban Pengurus

1. Pengurus mempunyai kewajiban sebagai berikut:


a. Bertanggung jawab atas pengurusan dan pengelolaan POKMAS;
b. Menyelenggarakan pembukuan keuangan, inventaris dan pencatatan-pencatatan
lain yang dianggap perlu secara tertib dan teratur;
c. Membuat rencana kerja, anggaran pendapatan dan pengeluaran POKMAS
……………………. setiap tahun, dan rencana kerja ini harus dievaluasi setiap tiga
bulan sekali;
d. Memberi pelayanan kepada anggota;
e. Memberi pembinaan administrasi dan manajemen usaha anggota;
f. Menyelenggarakan musyawarah/rapat pertanggungjawaban setiap akhir tahun;
2. Pengurus mempunyai hak sebagai berikut:
a. Mengambil keputusan yang dipandang tepat dalam pengelolaan POKMAS dalam
rangka mencapai maksud dan tujuan;
b. Memperoleh honor tetap setiap bulan disesuaikan dengan besarnya pendapatan
POKMAS apabila memungkinkan;
c. Pengurus mendapat bagian Sisa Hasil Usaha (SHU) tahunan yang besarnya
ditentukan berdasarkan hasil musyawarah seluruh anggota.

Pasal 12
Tugas dan Fungsi Pengurus

1. Pengurus mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:


a. Memimpin organisasi POKMAS;
b. Mengendalikan kegiatan POKMAS:
c. Bertindak untuk dan atas nama POKMAS dalam melakukan kerjasama dengan
pihak lain dalam rangka mewujudkan maksud dan tujuan POKMAS;
d. Melaporkan kondisi keuangan POKMAS setiap triwulan kepada seluruh anggota;
e. Melaporkan keuangan POKMAS setiap tahun memalui pertanggungjawaban kepada
seluruh anggota;
2. Sekretaris mempunyai tugas dan dungsi sebagai berikut:
a. Melaksanakan tugas kesekretariatan dalam setiap kegiatan POKMAS;
b. Melaksanakan fungsi administrasi umum POKMAS;
c. Membantu Ketua dalam meneliti dokumen-dokumen yang berkaitan dengan
kegiatan POKMAS;
3. Bendahara mempunyai tugas dan dungsi sebagai berikut:
a. Melaksanakan penerimaan, penyimpanan dan pembayaran berdasarkan bukti-
bukti yang syah;
b. Melaksanakan penatausahaan keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Menyusun laporan keungan secara sistematis dan dapat dipertanggungjawabkan;

BAB VII
PENGAWASAN DAN OPERASIONAL

Pasal 13
Pengawasan

1. POKMAS dapat menunjuk dan membentuk tim pengawas melalui mekanisme


musyawarah;
2. Tim Pengawas yang dibentuk sekurang-kurangnya terdiri dari 2 (dua) orang yang berasal
dari tokoh masyarakat dan/atau unsur perangkat kelurahan dan/atau unsur LPM;
3. Tim Pengawas mendapat bagian dari SHU tahunan yang besarannya ditentukan dalam
anggaran dasar dan sesuai dengan kemampuan POKMAS.

Pasal 14
Operasional

1. Segala biaya yang dikeluarkan akibat kegiatan dan operasional POKMAS diperoleh dan
diambil dari penerimaan dan pendapatan POKMAS …………………….;
2. Penerimaan dan pendapatan sebagaimana dimaksud adalah segala bentuk uang atau
barang yang diperoleh dari hibah, bagi hasil, keuntungan dan pendapatan lainnya yang
dibuktikan dengan bukti yang syah.

BAB VIII
FORUM PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Pasal 15
Pengambilan Keputusan

Forum pengambilan keputusan terdiri dari:


1. Musyawarah Anggota, sebagai forum pengambilan keputusan tertinggi, forum ini dapat
memilih dan memberhentikan pengurus POKMAS maupun menetapkan pembubaran
POKMAS;
2. Musyawarah Anggota Khusus, adalah forum penyelesaian terhadap penyelewengan dan
hal-hal lain yang dapat merugikan POKMAS;
3. Rapat Anggota Tahunan, sebagai forum laporan pertanggungjawaban pengurus dan
penyusunan rencana strategis pengembangan POKMAS;
4. Rapat pengurus, sebagi forum pengambilan keputusan untuk menentukan kebijakan
operasional pengelolaan dan pengembangan POKMAS.

BAB X
KEGIATAN USAHA

Pasal 17
Jenis Usaha

1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. Dst

Pasal 20
Usaha Lain dan Pengembangan Usaha

1. POKMAS ……………………. dapat digunakan untuk mengembangkan usaha yang nilai


prospektif dan tidak merugikan POKMAS;
2. Status dana yang digunakan untuk pengembangan usaha ditetapkan sebagai dana
pinjaman yang harus dikembalikan dalam bentuk setoran keuntungan secara terjamin
oleh pengelola unit usaha dan/atau berdasarkan perjanjian kerjasama dengan pihak lain;

BAB XI
PENCATATAN DAN PEMBUKUAN

Pasal 21
Pencatatan dan Pembukuan

1. Semua transaksi kegiatan POKMAS harus dilakukan pencatatan;


2. Pembukuan kegiatan usaha dilakukan dengan menggukan sistem keuangan standar
(akuntansi) seperti; neraca, rugi/laba,buku kas, daftar inventaris, dan lain-lain, yang
digunakan untuk mengetahui perkembangan kondisi keuangan POKMAS;
3. Periode tahun pembukuan yakni 1 Januari sampai dengan 31 Desember.

BAB XII
SISA HASIL USAHA (SHU)

Pasal 22
Sisa Hasil Usaha

1. Sisa Hasil Usaha (SHU) adalah pendapatan yang diperoleh dari hasil transaksi dikurangi
dengan pengeluaran biaya kewajiban pada pihak lain, serta penyusutan atas barang-
barang inventarisa dalam satu tahun buku;
2. Pembagian SHU dibagi berdasarkan proporsi :
 50% untuk cadangan umum
 15% untuk dana pengurus dan pengawas
 5% untuk dana pendidikan, pembinanan dan pelatihan
 25% untuk dana pengembangan usaha
 5% untuk dana sosial
BAB XIII
PERATURAN PERALIHAN

Pasal 23
Peraturan Peralihan

Segala sesuatu yang tidak atau belum cukup diatur didalam Anggaran Dasar ini, atau di
dalam Anggaran Rumah Tangga, nantinya diputuskan melalui rembug/musyawarah.

BAB XIV
PENUTUP

Pasal 24
Penutup

Anggaran Dasar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di: …………………………….


Pada tanggal,

POKMAS ……………………………
KETUA SEKRETARIS

………………………… …………………………
BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

ANGGARAN RUMAH TANGGA


POKMAS ……………………..
KELURAHAN TANJUNG RAYA KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II

BAB I
Hak dan Kewajiban Penasihat

Pasal 1
Penasihat

1. Penasihat mempunyai tugas melakukan pengawasan dan memberikan nasehat kepada


Pengurus POKMAS dalam menjalankan kegiatan pengelolaan dan pengurusan POKMAS;
2. Penasihat dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai
kewenangan meminta penjelasan dari Pengurus mengenai pengelolaan dan pengurusan
POKMAS.

Pasal 2

Pengurus POKMAS bertanggung jawab kepada seluruh anggota POKMAS dan menyampaikan
laporan pertanggungjawaban kepada Pemerintahan Kelurahan atas pengelolaan dan
pengurusan POKMAS dengan diketahui oleh Penasihat POKMAS, serta ditembuskan kepada
Camat.

BAB II
Masa Bakti Kepengurusan

Pasal 3
Masa Bhakti

1. Masa Bhakti kepengurusan selama 5 (lima) tahun;


2. Selama dalam masa bhakti, kepengurusan dapat diganti apabila:
a. Meninggal dunia;
b. Mengundurkan diri;
c. Terbukti melakukan penyimpangan pegurusan dan pengelolaan POKMAS;
d. Tidak mampu memimpin organisasi dan tidak mampu menjalankan POKMAS
sesuai dengan maksud dan tujuan POKMAS.

BAB III
Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Pengurus

Pasal 4
Pengangkatan dan Pemberhentian Pengurus

1. Pengurus diangkat dan diberhentikan melalui musyawarah kelurahan;


2. Hasil musyawarah tersebut dituangkan dalam Berita Acara Musyawarah Kelurahan, yang
berisi poin-poin hasul kesepakatan musyawarah;
3. Selanjutnya susunan pengurus yang telah disepakati, diusulkan kepada Lurah untuk
dapat diterbitkan Keputusan pengangkatan pengurus.
BAB IV
Penetapan Operasional Jenis Usaha

Pasal 5
Jenis Usaha

Jenis-jenis usaha POKMAS ……………………. meliputi:


1. ……………………………………………..;
2. ……………………………………………..;
3. Dst

BAB V
Sumber Permodalan

Pasal 6
Sumber Modal

1. Modal POKMAS ……………………. dapat berasal dari:


a. Modal POKMAS ……………………. yang berasal dari pemerintah kelurahan
merupakan kekayaan kelurahan yang dipisahkan;
b. Modal POKMAS ……………………. yang berasal dari iuran masyarakat merupakan
simpanan masyarakat;
c. Modal POKMAS ……………………. yang berasal dari Pemerintah dapat berupa dana
tugas pembantuan;
d. Modal POKMAS ……………………. yang berasal dari Hibah/pinjaman merupakan
hibah/pinjaman lembaga keuangan atau pemerintah daerah;
e. Modal POKMAS ……………………. yang berasal dari kerja sama usaha dengan pihak
lain dapat diperoleh dari pihak swasta dan/atau masyarakat.
2. Modal POKMAS ……………………. selain sebagaimana dimaksud dalam Angka (1), dapat
berasal dari dana bergulir program pemerintah dan pemerintah daerah yang diserahkan
kepada POKMAS dan/atau masyarakat melalui pemerintah kelurahan.

BAB VI
Bagi Hasil dan Rugi

Pasal 9
Bagi Hasil

Bagi hasil usaha yang dikelola POKMAS ……………………. dilakukan berdasarkan keuntungan
bersih usaha.

BAB VII
Keria sama

Pasal 10
Kerja Sama

1. POKMAS ……………………. dapat melakukan kerja sama usaha antar 2 (dua) kelurahan
atau lebih dan dengan Pihak Ketiga;
2. Kerja sama usaha sebagaimana dimaksud pada angka (1) dapat dilakukan dalam satu
kecamatan atau antar kecamatan;
3. Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus mendapat persetujuan masing-
masing pemerintahan kelurahan dan mendapat rekomendasi dari kecamatan.

Pasal 11
Perjanjian Kerjasama

1. Kerjasama usaha harus dituangkan dalam naskah Perjanjian Kerjasama;


2. Naskah Perjanjian Kerjasama paling sedikit harus memuat:
a. Subyek Kerjasama;
b. Obyek Kerjasama;
c. Jangka waktu;
d. Hak dan Kewajiban;
e. Pendanaan/Pembiayaan;
f. Keadaan Memaksa;
g. Penyelesaian Perselisihan; dan
h. Pengalihan.
3. Naskah Perjanjian Kerjasama usaha dalam satu kecamatan, disampaikan kepada camat
paling lambat 14 (empat belas) hari sejak ditanda tangani;
4. Naskah Perjanjian Kerjasama usaha antar kecamatan, disampaikan kepada walikota
melalui camat paling lambat 14 (empat belas) hari sejak ditandatangani.

BAB VIII

Laporan Pertanggungjawaban

Pasal 13
Laporan

1. Pengurus POKMAS melaporkan pertanggungjawaban pengelolaan dan pengurus POKMAS


kepada seluruh anggota pada saat/rapat/musyawarah;
2. Laporan pertanggung jawaban yang telah disetujui dalam rapat/musyawarah selanjutnya
disampaikan kepada Lurah dan LPM, dan ditembuskan kepada Camat.

BAB IX
Pengawasan

Pasal 14
Pengawasan

1. Untuk melakukan pengawasan terhadap POKMAS…………………, maka dibentuk Tim


Pengawas yang terdiri dari 2 (dua) orang yang berasal dari tokoh masyarakat dan/atau
unsur perangkat kelurahan dan/atau unsur LPM
2. Dalam melakukan pengawasan, Tim Pengawas dapat meminta bantuan kepada
Inspektorat Kota Lubuklinggau untuk melakukan pengawasan tingkat lanjut.

BAB X
Ketentuan Penutup

Pasal 15
Penutup

Anggaran Rumah Tangga ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di: …………………………….


Pada tanggal,

POKMAS ……………………………
KETUA SEKRETARIS

………………………… …………………………
BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

SURAT KETERANGAN DOMISILI/ALAMAT SEKRETARIAT

MEMILIKI NPWP ATAS NAMA POKMAS

MEMILIKI REKENING BANK ATAS NAMA POKMAS


BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

KEPUTUSAN
LURAH TANJUNG RAYA
Nomor: ……………………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN POKMAS ……………..……. DAN PEMENTUKAN SUSUNAN PENGURUS


POKMAS …………………………. KELURAHAN TANJUNG RAYA
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I

LURAH TANJUNG RAYA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatkan peran serta masyarakat dalam


pembangunan kelurahan dan pemberdayaan masyarakat kelurahan;

b. bahwa dipandang perlu untuk mendirikan dan membentuk kelompok


masyarakat (POKMAS);

c. bahwa POKMAS yang dibentuk perlu juga dibentuk susunan pengurus


yang bertanggung jawab dalam pengurusan dan pengelolaan POKMAS;

d. bahwa untuk pendirian dan pembentukan kelompok masyarakat


(POKMAS) dan pembentukan susunan pengurus sebagaimana
dimaksud diatas perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Lurah
Tanjung Raya.

Mengingat : 1. ………………………………………………;

2. ………………………………………………;

3. ………………………………………………;

4. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN LURAH TANJUNG RAYA TENTANG PEMBENTUKAN POKMAS


……………… KELURAHAN TANJUNG RAYA KECAMATAN LUBUKLINGGAU
UTARA I
Pertama : Membentuk POKMAS ……………………. Yang bertujuan untuk meningkatkan
kapabilitas dan kapasitas masyarakat masyarakat di kelurahan dengan
mendayagunakan potensi dan sumber daya sendiri;
Kedua : Membentuk pengurus POKMAS ……………………. dengan susunan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Pengurus sebagaimana dimaksud Diktum Pertama agar segera
melaksanakan tugas dan fungsinya serta menyusun Anggaran Dasar (AD)
dan Anggaran Rumah Tangga (ART);
Keempat : Pengurus dalam melaksanakan tugas dan fungsinya bertanggung jawab
kepada seluruh anggota POKMAS dan menyampaikan laoran kepada Lurah
Tanjung Raya;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanjung Raya


Pada tanggal, ……………………….

LURAH TANJUNG RAYA

…………………………………..
NIP. ……………………………….
BENTUK DOKUMEN PEMBENTUKAN POKMAS
CONTOH

Lampiran : Keputusan Lurah Tanjung Raya tetang


Pembentukan POKMAS …………….. Kelurahan
Tanjung Raya Kecamatan Lubuklinggau Utara I
Nomor : ………………………………..
Tanggal : …………………

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA BATU PUTIH DAYA KECAMATAN BATU PUTIH KABUPATEN SUMENEP

1. Pembina : …………………………………

2. Ketua : …………………………………

3. Sekretaris : …………………………………

4. Bendahara : …………………………………

5. Bidang-bidang : a. …………………………………
b. …………………………………
c. …………………………………
d. Dst

6. Anggota 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. dst.

Ditetapkan di Tanjung Raya


Pada tanggal, ……………………….

LURAH TANJUNG RAYA

…………………………………..
NIP. ……………………………….
BENTUK PROPOSAL POKMAS
CONTOH

DOKUMEN PROPOSAL POKMAS

1. DOKUMEN LEGALITAS POKMAS


2. PAKTA INTEGRITAS
3. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN
KEGIATAN
4. PERKIRAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
5. KERANGKA ACUAN KERJA/SPESIFIKASI TEKNIS
6. SURAT PROPOSAL PELAKSANAAN SWAKELOLA
BENTUK PROPOSAL POKMAS
CONTOH

KELOMPOK MASYARAKAT
“…………………………”
KELURAHAN TANJUNG RAYA
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I

Tanjung Raya, …………………..

Nomor : …………………………….. Kepada Yth.


Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak/Ibu Lurah Tanjung Raya
Perihal : Proposal Pembangunan Kecamatan Lubuklinggau Utara I
Sarana dan Prasarana di –
Kelurahan Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan hasil rapat musyawarah tingkat kelurahan yang membahas


tentang rencana pembangunan kelurahan. Maka dengan ini kami mengusulkan
rencana pembangunan sarana dan prasarana kelurahan. Adapaun rencana
yang kami sampaikan ini dikarenakan rencana pembangunannya tidak masuk
dalam skala prioritas pembangunan tingkat Kota Lubuklinggau.

Detail rencana pembangunan sebagaima yang dimaksud, yang terdiri dai


Rencana Anggaran Biaya (RAB), Gambar Kerja, Foto Kondisi Fisik serta
Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis, kami lampirkan dan
merupakan bagian tak terpisahkan dari Proposal ini.

Demikian, Proposal ini kami sampaikan, dengan harapat untuk dapat disetujui,
guna pembangunan kelurahan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

POKMAS ……………………..
Kelurahan Tanjung Raya

……………… (Nama Lengkap)


……………. (Jabatan)
BENTUK PROPOSAL POKMAS
CONTOH

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)


PEKERJAAN SWAKELOLA PEMBANGUNAN SARANA DAN
PRASARANA KELURAHAN

A. LATAR BELAKANG

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

2. Tujuan

C. TARGET/SASARAN

1. Target

2. Sasaran

D. NAMA ORGANISASI PENGADAAN BARANG/JASA

E. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

F. RUANG LINGKUP, LOKASI PEKERJAAN, FASILITAS PENUNJANG

1. Ruang Lingkup

2. Lokasi Pekerjaan

3. Fasilitas Penunjang

G. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

H. TENAGA TEKNIS/TERAMPIL DAN PERALATAN

1. Tenaga Teknis/Terampil

2. Peralatan

I. SPESIFIKASI TEKNIS

J. PENUTUP

Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini dibuat dalam rangka untuk pelaksanaan pengadaan
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKMAS …………………….

[Nama Lengkap]
[Jabatan]
BENTUK PROPOSAL POKMAS
CONTOH

PERKIRAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

Jumlah
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan
Harga
1. Rehab cor beton Rt 07 1 Paket 80 80
Panjang 100 M, Lebar
1M

POKMAS …………………….

[Nama Lengkap]
[Jabatan]
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pekerjaan : …………………………….
Lokasi : …………………………….
Kegiatan : Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan
Tahun Anggaran : 2 0 1 9

Harga Jumlah
No Uraian Vol Sat
Satuan Harga
I. UPAH PENYELENGGARA SWAKELOLA
1. Tim Persiapan 3 OK 400000 1200000
2. Tim Pelaksana 3
3. Tim Pengawasan 3
4. Tenaga Teknis/Narasumber 1 OK 500000
Sub Jumlah I

II. PEKERJAAN PEMBANGUNAN SIRING RT. O1 KEL. TANJUNG RAYA


1. Upah Tenaga Kerja
- Kepala Tukang (1 orang)
- Mandor (1 orang)
- Tukang (3 orang)
- Pekerja (3 orang)

2. Belanja Bahan/Material
- Ready Mix K250
- …………………..

3. Sewa Peralatan (apabila ada)


- Beton Mollen
- ………………………….
Sub Jumlah II 25
TOTAL JUMLAH (I+II)
Terbilang: ……………………………………………………………..

POKMAS ……………………. Disusun oleh,


Tenaga Teknis

[Nama Lengkap] [Nama Lengkap]


[Jabatan] [Jabatan]
BENTUK PROPOSAL POKMAS
CONTOH

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


- Nama : …………………..
- No. Identitas : ………………….. [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
- Jabatan : ………………….. [diisi jabatan dalam POKMAS]
- Alamat : ………………….. [diisi alamat POKMAS]

Bertindak untuk dan atas nama POKMAS …………………. dalam rangka pengadaan
pekerjaan swakelola pada ……………………. [isi sesuai dengan Kelurahan] dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;


2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

__________[tempat], __[tanggal] [bulan] [tahun]

[Nama POKMAS]

[tanda tangan],

[nama lengkap]
[Jabatan]
BENTUK PROPOSAL POKMAS
CONTOH

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN SWAKELOLA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


- Nama : …………………..
- No. Identitas : ………………….. [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
- Jabatan : ………………….. [diisi jabatan dalam POKMAS]
- Alamat : ………………….. [diisi alamat POKMAS]

Bertindak untuk dan atas nama POKMAS …………………. dalam rangka pengadaan
pekerjaan swakelola pada ……………………. [isi sesuai dengan Kelurahan] dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan swakelola Pembangunan Sarana dan Prasarana
Kelurahan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan tersebut akan dilaksanakan secara
swakelola dan tidak akan dokontrakkan/diborongkan kepada Pihak Ketiga, kecuali
pekerjaan yang tidak memungkinkan untuk dilaksanakan secara swakelola;
3. Akan melaksanakan pekerjaan secara sungguh-sungguh dan dengan niat baik akan
melaksanakan pekerjaan swakelola sesuai kontrak.

Demikian, Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________[tempat], __[tanggal] [bulan] [tahun]

[Nama POKMAS]

[tanda tangan],

[nama lengkap]
[Jabatan]
BENTUK DOKUMEN SWAKELOLA
CONTOH

DOKUMEN PERTANGGUNG JAWABAN


SWAKELOLA

1. NOTA KESEPAHAMAN SWAKELOLA


2. KONTRAK SWAKELOLA
3. RINCIAN ANGGARAN BIAYA SWAKELOLA
4. SK TIM PERSIAPAN
Penyelenggara
5. SK TIM PELAKSANA
Swakelola
6. SK TIM PENGAWAS
7. SK TENAGA TEKNIS/TERAMPIL/NARASUMBER (Apabila
ada)
8. DAFTAR TANDA TERIMA HONOR
9. DAFTAR TANDA TERIMA UPAH/GAJI TENAGA KERJA
SERTA DAFTAR HADIR
10. SPJ BELANJA MATERIAL/BAHAN
11. SPJ BELANJA SEWA PERALATAN (Apabila ada)
12. DOKUMENTASI
13. LAPORAN-LAPORAN
(Laporan Kemajuan Fisik, Laporan Awal, Laporan Antara, dan
Laporan Akhir)
14. BERITA ACARA TITIK NOL
15. BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
(Dilakukan oleh PPK beserta Tim Teknis)
16. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
(Dari Pelaksana Swakelola kepada PPK)
17. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI
(Dilakukan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP)
18. BERITAS ACARA SERAH TERIMA (BAST)
(Dari PPK ke Pengguna Anggaran)
BENTUK NOTA KESEPAHAMAN SWAKELOLA TIPE IV (POKMAS)
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

NOTA KESEPAHAMAN
PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

ANTARA

PENGGUNA ANGGARAN ………………………………….

DAN

Penanggung jawab Kelompok Masyarakat ………………………..

Pada hari ini ………………, tanggal ……………… bertempat di ………………, yang bertanda-
tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………….. [nama PA/KPA]
Jabatan : Pengguna Anggaran …………….. [nama Satker PA/KPA]
SK Jabatan No/Tgl : ………………………….. [SK Penetapan PA/KPA]
NIP/NIK : ………………………….. [NIP/NIK PA/KPA]
Alamat Kantor : ………………………….. [alamat PA/KPA]
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama Pokmas : ………………………….. [nama PA/KPA]
Pimpinan Pokmas : …………….. [nama Pimpinan POKMAS]
SK Penetapan : ………………………….. [SK Penetapan PA/KPA]
Pokmas No/Tgl
NIK : ………………………….. [NIP/NIK PA/KPA]
Alamat Kantor : ………………………….. [alamat PA/KPA]
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut:
● PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja K/L/PD untuk tahun anggaran ………
merencanakan kegiatan swakelola dengan pihak kedua;
● PIHAK KEDUA adalah Kelompok Masyarakat yang memiliki kompetensi dalam ………..
dan sanggup untuk menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui swakelola;
● PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA
sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV;
● Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan
kegiatan swakelola Tipe IV sesuai Rencana Kerja K/L/PD.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang
saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1

Nota kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang
saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki
masing masing pihak dalam rangka ………………..

PASAL 2

Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota kesepahaman ini adalah sebagai berikut:
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………

PASAL 3

Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti
dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana
Swakelola Tipe IV Kelompok Masyarakat dari pihak kedua, yang memuat hak dan kewajiban,
kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim
Pelaksana Swakelola Tipe IV Kelompok Masyarakat dari pihak kedua.

PASAL 4

Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota kesepahaman ini akan ditanggung masing-masing
oleh PARA PIHAK.

PASAL 5

1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu ...... (.......) bulan/tahun, terhitung
mulai sejak Nota kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka
waktu tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota
kesepahaman ini berakhir;
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak
segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini
batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh
PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh,
paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,


PENGGUNA ANGGARAN PIMPINAN POKMAS

............................. .............................
NIP. ……………………..
BENTUK KONTRAK SWAKELOLA (TYPE IV)
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

KONTRAK SWAKELOLA

untuk melaksanakan Swakelola


Pengadaan Pekerjaan Rehab Cor Beton RT 07 dan Pekerjaan Jalan Setapak RT 04
Kelurahan Tanjung Raya

Nomor: …………………………

KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat
dan ditandatangani di …………. pada hari …………. tanggal …………. bulan …………. Tahun
………… [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara:

maka:
…………………………. [nama Pimpinan Kelompok Masyarakat], yang berkedudukan di
…………………………. [alamat], berdasarkan kartu identitas No. …………………………. [NIK],
berdasarkan Surat Keputusan …………………………. [penetapan sebagai Pimpinan Kelompok
Masyarakat] No …………………………. [No. SK penetapan], selanjutnya disebut ”Pelaksana
Swakelola”
1. Nama : ………………………….. [nama PPK]
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
SK Jabatan No/Tgl : ………………………….. [SK Penetapan PPK]
NIP/NIK : ………………………….. [NIP/NIK PPK]
Alamat Kantor : ………………………….. [alamat PPK]
selanjutnya disebut sebagai “PPK”.
2. Nama : ………………………….. [nama Pimpinan POKMAS]
Jabatan : KETUA POKMAS ……………………..
SK Penetapan : ………………………….. [SK Penetapan POKMAS]
Pokmas No/Tgl
NIK : ………………………….. [NIK]
Alamat Kantor : ………………………….. [alamat POKMAS]
selanjutnya disebut sebagai “Pelaksana Swakelola”.

MENGINGAT BAHWA:

(a) PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan Barang/Jasa sebagaimana
diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini;
(b) Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional,
personil, dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan
Barang/Jasa sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani
Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;
(d) PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. “total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar
Rp…………….. (……………….rupiah)”;
2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang
sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. proposal (apabila ada); atau
d. dokumen lain yang terkait.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam Kontrak
yang meliputi khususnya:
a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh Pelaksana Swakelola;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai
ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak
yang telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola.
b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga
yang telah ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi
lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada
masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.
6. “Pembayaran dilakukan berdasarkan (termin/bulanan/sekaligus, yang diatur sesuai
dengan kesepakatan), sebesar Rp…………………… (……………………… rupiah) dengan cara
(transfer/tunai)”;
7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani
Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama


Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Swakelola

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan asli
ini untuk Pelaksana Swakelola ini untuk satuan kerja PPK
maka rekatkan materai Rp 6.000,- )] maka rekatkan materai Rp 6.000,- )]

[nama lengkap] [nama lengkap]


[jabatan] [jabatan]
Lampiran I : Kontrak Swakelola untuk untuk
melaksanakan Swakelola Pengadaan
……………………….. (nama Barang/Jasa)
Nomor: …………………………………………
Tanggal, …………………………

RENCANA BIAYA
PENYELENGGARAAN SWAKELOLA

Harga Jumlah
No Uraian Vol Sat
Satuan Harga
I. UPAH PENYELENGGARA SWAKELOLA
1. Tim Persiapan 3 OK 400000 1200000
2. Tim Pelaksana 3
3. Tim Pengawasan 3
4. Tenaga Teknis/Narasumber 1 OK 500000
Sub Jumlah I

II. PEKERJAAN PEMBANGUNAN SIRING RT. O1 KEL. TANJUNG RAYA


1. Upah Tenaga Kerja
- Kepala Tukang (1 orang)
- Mandor (1 orang)
- Tukang (3 orang)
- Pekerja (3 orang)

2. Belanja Bahan/Material
- Ready Mix K250
- …………………..

3. Sewa Peralatan (apabila ada)


- Beton Mollen
- ………………………….
Sub Jumlah II 25

III. PEKERJAAN PEMBANGUNAN SIRING RT. O2 KEL. TANJUNG RAYA


1. Upah Tenaga Kerja
- Kepala Tukang (1 orang)
- Mandor (1 orang)
- Tukang (3 orang)
- Pekerja (3 orang)

2. Belanja Bahan/Material
- Ready Mix K250
- …………………..

3. Sewa Peralatan (apabila ada)


- Beton Mollen
- ………………………….
Sub Jumlah III 20
TOTAL JUMLAH (I+II+III)
Terbilang: ……………………………………………………………..

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama


Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Swakelola

[nama lengkap] [nama lengkap]


[jabatan] [jabatan]
Lampiran II : Kontrak Swakelola untuk untuk
melaksanakan Swakelola
Pengadaan ……………………….. (nama
Barang/Jasa)
Nomor: …………………………………………
Tanggal, …………………………

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pajak
Harga Jumlah
No Uraian Vol Sat
Satuan Harga
II. PEKERJAAN PEMBANGUNAN SIRING RT. O1 KEL. TANJUNG RAYA
1. Upah Tenaga Kerja
- Kepala Tukang (1 orang)
- Mandor (1 orang)
- Tukang (3 orang)
- Pekerja (3 orang)

2. Belanja Bahan/Material
- Ready Mix K250
- …………………..
- …………………..
- …………………..

3. Sewa Peralatan (apabila ada)


- Beton Mollen
- ………………………….
Sub Jumlah II
Terbilang: ……………………………………………………………..

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama


Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Swakelola

[nama lengkap] [nama lengkap]


[jabatan] [jabatan]
Lampiran III : Kontrak Swakelola untuk untuk
melaksanakan Swakelola
Pengadaan ……………………….. (nama
Barang/Jasa)
Nomor: …………………………………………
Tanggal, …………………………

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Pajak
Harga Jumlah
No Uraian Vol Sat
Satuan Harga
III. PEKERJAAN PEMBANGUNAN SIRING RT. O2 KEL. TANJUNG RAYA
1. Upah Tenaga Kerja
- Kepala Tukang (1 orang)
- Mandor (1 orang)
- Tukang (3 orang)
- Pekerja (3 orang)

2. Belanja Bahan/Material
- Ready Mix K250
- …………………..
- …………………..
- …………………..

3. Sewa Peralatan (apabila ada)


- Beton Mollen
- ………………………….
Sub Jumlah III
Terbilang: ……………………………………………………………..

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama


Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Swakelola

[nama lengkap] [nama lengkap]


[jabatan] [jabatan]
BENTUK BELANJA SWAKELOLA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

Lubuklinggau, ……………………… 2019

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan pada Kecamatan Lubuklinggau Utara I
Barang/Jasa di,-
TEMPAT

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah pada


Kelurahan Tanjung Raya Kecamatan Lubuklinggau Utara I Tahun Anggaran
2019, maka dengan ini diminta kepada Saudara untuk dapat melaksanakan
proses pengadaan barang/jasa pemerintah sesuai dengan Peraturan Presiden
No. 16 Tahun 2019 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
petunjuk teknisnya.

Bersama ini disampaikan HPS dan Spesifikasi sebagai berikut :

Harga Jumlah
No Uraian dan Spesifikasi Sat Vol
Satuan Harga

Jumlah
Pajak 10%
Total (Jumlah+Pajak)
Terbilang:

Demikian, untuk segera dilaksanakan dan atas perhatian dan kerjasamanya


diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

………………………………………….
NIP. ………………………………
BENTUK BELANJA SWAKELOLA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

SURAT PESANAN (PURCHASE ORDER)


Kepada
Yth. Pimpinan/Pemilik Toko/CV…………………….

di -
TEMPAT

OPD : Kecamatan Lubuklinggau Utara I


Pekerjaan : ………………………………….
Kegiatan : ………………………………….
Lokasi : ………………………………….
Tahun Anggaran : 2019

No Uraian dan Spesifikasi Sat Vol Harga Satuan Jumlah Harga

Jumlah
Pajak 10%
Total (Jumlah+Pajak)
Terbilang:

Dengan ini diminta kepada Perusahaan/Toko Saudara untuk memenuhi Order/Pesanan


tersebut diatas dan dapat diterima/diselesaikan selambat-lambatnya
tanggal ................................ Selanjutnya untuk pembayaran akan dilakukan setelah
pekerjaan selesai dilaksanakan dengan ditandatanganinya berita acara serah terima pekerjaan
dan sesuai dengan kuitansi yang disampaikan serta melampirkan salinan NPWP, TDP, SIUP
serta SITU yang masih berlaku (apabila diperlukan).

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

………………………………………….
NIP. ………………………………
BENTUK BELANJA SWAKELOLA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: ………………………………

Pada hari ini ................... tanggal .................................... bulan ................................


tahun .................................................. ( - -2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : ………………………………..
- NIP : ………………………………..
- Jabatan : ………………………………..

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) telah melakukan pemeriksaan dan serah
terima hasil barang/pekerjaan sebagai berikut:

No Uraian dan Spesifikasi Sat Vol Harga Satuan Jumlah Harga

Jumlah
Pajak 10%
Total (Jumlah+Pajak)
Terbilang:

Bahwa barang/pekerjaan tersebut telah diperiksa dan diterima dalam keadaan baik dan cukup
sesuai dengan Surat Pesanan/Purchase Order.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Raya, tanggal tersebut diatas


Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

………………………….. …………………………..
NIP. …………………….. NIP. ……………………..
BENTUK SK PENYELENGGARAN SWAKELOLA/TENAGA AHLI/TEKNIS/TERAMPIL/
PENGAWAS
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

KEPUTUSAN
LURAH TANJUNG RAYA SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Nomor: ……………………………………….

TENTANG

PENUNJUKAN TIM PERSIAPAN, TIM PELAKSANA, DAN TIM PENGAWAS SEBAGAI


PENYELENGGARA SWAKELOLA PEKERJAAN ……………………………………….. KELURAHAN
TANJUNG RAYA KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I

LURAH TANJUNG RAYA SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatkan peran serta masyarakat dalam


pembangunan kelurahan dan pemberdayaan masyarakat kelurahan;

b. bahwa ketertiban pelaksanaan pembangunan sarana dan prasarana


kelurahan dan pemberdayaan masyarakat kelurahan perlu ditunjuk
Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas sebagai Pelaksana
Swakelola;

c. bahwa Tim yang dibentuk tersebut bertanggung jawab dalam


kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan swakelola;

d. bahwa untuk penunjukan Tim Persiapan, Tim Pelaksana, dan Tim


Pengawas sebagai Pelaksana Swakelola sebagaimana dimaksud diatas
perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Lurah Tanjung Raya
selaku Kuasa Pengguna Anggaran.

Mengingat : 1. ………………………………………………;

2. ………………………………………………;

3. ………………………………………………;

4. ………………………………………………;

5. ………………………………………………;

6. ………………………………………………;

7. dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN LURAH TANJUNG RAYA SELAKU KUASA PENGGUNA


ANGGARAN TENTANG PENUNJUKAN TIM PERSIAPAN, TIM PELAKSANA,
DAN TIM PENGAWAS SEBAGAI PENYELENGGARA SWAKELOLA
PEKERJAAN ……………………………………….. KELURAHAN TANJUNG RAYA
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA I
Pertama : Menunjuk personil sebagaimana tercantum dalam kolom 2 dengan
penugasan sebagaimana tercantum dalam dalam kolom 4
Kedua : Membentuk pengurus POKMAS ……………………. dengan susunan
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;
Ketiga : Pengurus sebagaimana dimaksud Diktum Pertama agar segera
melaksanakan tugas dan fungsinya serta menyusun Anggaran Dasar (AD)
dan Anggaran Rumah Tangga (ART);
Keempat : Pengurus dalam melaksanakan tugas dan fungsinya bertanggung jawab
kepada seluruh anggota POKMAS dan menyampaikan laoran kepada Lurah
Tanjung Raya;
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tanjung Raya


Pada tanggal, ……………………….

LURAH TANJUNG RAYA

…………………………………..
NIP. ……………………………….
BENTUK DAFTAR TANDA TERIMA HONOR/UPAH/GAJI
CONTOH

DAFTAR TANDA TERIMA HONOR/UPAH/GAJI


PELAKSANA SWAKELOLA

Pekerjaan : ………………………………….
Kegiatan : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Hari/Tanggal : ……………., ……. - …….. - ……..
Waktu : ………… WIB

Tugas Jumlah yang


No. Nama Lengkap Tanda Tangan
Dibayarkan
1. Tim Perisapan 1.
2. 2.
3. 3.
4. Tim Pelaksana 4.
5. 5.
6. 6.
7. Tim Pengawasan 7.
8. 8.
9. 9.
Tenaga Teknis/
10. Terampil/ 10.
Narasumber

Mengetahui,
Lurah Tanjung Raya POKMAS……………………..

………………………………. …………………………………..
NIP. ………………………… Ketua/Pimpinan
BENTUK DAFTAR HADIR PEKERJA
CONTOH

DAFTAR HADIR PEKERJA

Pekerjaan : ………………………………….
Kegiatan : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Hari/Tanggal : ……………., ……. - …….. - ……..
Waktu : ………… WIB

Tanda Tangan Kehadiran


No Nama Tugas
Tgl ………. Tgl ………. dst ……..

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Mengetahui,
Lurah Tanjung Raya POKMAS……………………..

………………………………. …………………………………..
NIP. ………………………… Ketua/Pimpinan
BENTUK DAFTAR TANDA TERIMA UPAH/GAJI PEKERJA
CONTOH

DAFTAR TANDA TERIMA HONOR/UPAH/GAJI


PEKERJA

Pekerjaan : ………………………………….
Kegiatan : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Hari/Tanggal : ……………., ……. - …….. - ……..
Waktu : ………… WIB

Tugas Jumlah yang


No. Nama Lengkap Tanda Tangan
Dibayarkan
1. Kepala Tukang 1.
2. Tukang 2.
3. 3.
4. Mandor 4.
5. 5.
6. 6.
7. Pekerja 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Mengetahui,
Lurah Tanjung Raya POKMAS……………………..

………………………………. …………………………………..
NIP. ………………………… Ketua/Pimpinan
BENTUK BERITA ACARA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA TITIK NOL


Nomor: …………………………..

Pada hari ini ................... tanggal .................................... bulan ................................


tahun .................................................. ( - -2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Jabatan : Tim Pelaksana Penyelenggaran Swakelola

2. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Jabatan : Tim Pelaksana Penyelenggaran Swakelola

3. Nama : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Jabatan : Tim Pelaksana Penyelenggaran Swakelola

Bersama-sama telah melakukan pengukuran titik nol untuk pelaksanaan swakelola pekerjaan
…………………………….. yang dilaksanakan oleh POKMAS …………………. Berdasarkan Kontrak
Swakelola Nomor: …………………….. tanggal, …………………….

Demikian, Berita Acara ini dibut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Raya, tanggal tersebut diatas

Mengetahui, 1. ……………… 1…….


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Tim Pelaksana

2. ……………… 2…….
Tim Pelaksana

………………… 3. ……………… 3…….


NIP. ……………………. Tim Pelaksana
BENTUK BERITA ACARA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : ………………………………..

Pada hari ini ................... tanggal .................................... bulan ................................


tahun .................................................. ( - -2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : Tim Pengawas Penyelenggaran Swakelola

2. Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : Tim Pengawas Penyelenggaran Swakelola

3. Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : Tim Pengawas Penyelenggaran Swakelola

Telah melakukan pemeriksaan secara teliti dan cermat untuk pekerjaan sebagai berikut:

- Pekerjaan : Swakelola Pekerjaan ………………………………..


Pelaksana : POKMAS ………………………………..
- No/Tgl Kontrak : Nomor: ……………………… tanggal, ……………………….
- Nilai Kontrak : Rp…………………….
Terbilang: …………………………

Bahwa berdasarkan hasil pemeriksan tersebut, dinyatakan dalam keadaan cukup dan baik
serta sesuai dengan yang ditetapkan dalam Kontrak Swakelola, yang selanjutnya pekerjaan
tersebut akan dilakukan serah terima hasil pekerjaan."

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Raya, tanggal tersebut diatas

Yang melakukan pemeriksaan,


Mengetahui, 1. ……………… 1…….
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Tim Pengawas

2. ……………… 2…….
Tim Pengawas

………………… 3. ……………… 3…….


NIP. ……………………. Tim Pengawas
BENTUK BERITA ACARA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
KELURAHAN TANJUNG RAYA
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kel. Tanjung Raya Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor : ………………………………..

Pada hari ini ................... tanggal .................................... bulan ................................


tahun .................................................. ( - -2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Selanjutnya disebut sebagai PPK.

2. Nama : POKMAS ………………………………..


Jabatan : ………………………………..
Bertindak untuk : Tim Pelaksana Penyelenggaran Swakelola
dan atas nama
Selanjutnya disebut sebagai Tim Pelaksana.

Kedua Pihak berdasarkan:

1. Kontrak Swakelola Nomor: ………………….. tanggal, ……………….. ;


2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: …………………. Tanggal, …………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

Pasal 1
Tim Pelaksana menyerahkan pekerjaan dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Berita Acara ini
kepada PPK, dan PPK menyatakan menerima hasil pekerjaan yang telah diselesaikan sebagai berikut:
1. Swakelola Pekerjaan ………………………………………………….;
2. Lokasi ………………………………………

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan dan dan Kontrak Swakelola.

Pasal 3
Selanjutnya pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada Camat Lubuklinggau Utara I selaku Pengguna
Anggaran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Raya, tanggal tersebut diatas

Yang menerima, Yang menyerahkan,


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 1. ……………… 1…….
Tim Pelaksana

2. ………………
Tim Pelaksana 1…….

…..………………… 3. ……………… 1…….


NIP. ……………………… Tim Pelaksana
BENTUK BERITA ACARA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI


Nomor : ………………………………..

Pada hari ini ................... tanggal .................................... bulan ................................


tahun .................................................. ( - -2019), yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : ………………………………..
- NIP : ………………………………..
- Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PjPHP)
- berdasarkan Keputusan Camat Lubuklinggau Utara I Nomor: ……………………………………
tanggal ……………….. 2019 tentang ………………………. Selanjutnya disebut PjPHP;

telah melakukan pemeriksaan administratif terhadap penyerahan:


1. Swakelola Pekerjaan ………………………………………;
2. Pelaksana POKMAS ………………………..;
3. Kontrak Swakelola Nomor: ………………………….. tanggal, ………………………….

Dengan hasil pemeriksaan administratif sebegaimana terlampir dan hasil pemeriksaan


dinyatakan (sesuai huruf yang dilingkari):

a. LENGKAP SESUAI, yang selanjutnya dapat diterima oleh Camat Lubuklinggau Utara I
selaku Pengguna Anggaran;
b. TIDAK SESUAI/TIDAK LENGKAP, yang selanjutnya direkomendasikan kepada Pengguna Anggara (PA)
untuk memerintahkan Pejabat Pembuat Komitmen melengkpi/memperiki dokumen sesuai hasil
pemeriksaan.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, tanggal tersebut diatas

Yang memeriksa,
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

………………………………..
NIP. …………………………..
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
Nomor: …………………………………………
Tanggal, …………………………

Tidak
Jenis Dokumen yang
No Lengkap Sesuai Lengkap/Tidak Keterangan
Diperiksa
Sesuai
Dokumen Lengkap Sesuai - Terlampir
program/penganggaran (DPA)
Surat penetapan PPK Lengkap Sesuai - Terlampir
Pengumuman RUP pada Lengkap Sesuai - Terlampir
aplikasi SIRUP
Dokumen persiapan -
pengadaan:
HPS (PBJ yang perlu HPS) Lengkap Sesuai - Terlampir
Spesifikasi teknis/KAK Lengkap Sesuai - Terlampir
Gambar rencana (bila Lengkap Sesuai - Terlampir
diperlukan)
Dokumen pemilihan penyedia Lengkap Sesuai - Terlampir
(pembelian langsung tidak
perlu)
Dokumen kontrak dan Lengkap Sesuai - Terlampir
perubahannya (jika ada)
Dokumen serah terima hasil -
pekerjaan
BA Pemeriksaan Hasil Lengkap Sesuai - Terlampir
Pekerjaan
BA Serah Terima Hasil Lengkap Sesuai - Terlampir
Pekerjaan
Dokumen lainnya (bila perlu) Lengkap Sesuai - Terlampir

Lubuklinggau, tanggal tersebut diatas

Yang memeriksa,
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

………………………………..
NIP. …………………………..
BENTUK BERITA ACARA
CONTOH

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II
Jl. Ahmad Yani No. …. Rt. ….. Kec. Lubuklinggau Utara I
KOTA LUBUKLINGGAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA


Nomor : ………………………………..

Pada hari ini ................... tanggal .................................... bulan ................................


tahun .................................................. ( - -2019), yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : ………………………………..
- NIP : ………………………………..
- Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kelurahan Tanjung Raya
berdasarkan Keputusan Camat Lubuklinggau Utara I Nomor: ……………………………………
tanggal ……………….. 2019 tentang ………………………. selanjutnya disebut PPK.

- Nama : ………………………………..
- NIP : ………………………………..
- Jabatan : Pengguna Anggaran Kecamatan Lubuklinggau Utara I
berdasarkan Keputusan Walikota Lubuklinggau Nomor: ……………………………………
tanggal ……………….. 2019 tentang ………………………. selanjutnya disebut PA.

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Nomor: …………………… tanggal,


…………2019, telah melakukan serah terima terhadap pekerjaan sebagai berikut:
1. Swakelola Pekerjaan ………………………………………;
2. Pelaksana POKMAS ………………………..;
3. Kontrak Swakelola Nomor: ………………………….. tanggal, ………………………….

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

Pasal 1
PPK menyerahkan pekerjaan dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Berita Acara ini
kepada PA, dan PPK menyatakan menerima hasil pekerjaan.

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 sesuai dengan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Administrasi dan Lampirannya.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, tanggal tersebut diatas

Yang menerima, Yang menyerahkan,


PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

……………………………….. ………………………………..
NIP. ………………………….. NIP. …………………………..
TIM PERSIAPAN

Tim Persiapan Swakelola Tipe IV menyusun rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan dan RAB.
Kegiatan tersebut meliputi:
a. melakukan reviu atas KAK yaitu menyesuaikan KAK perencanaan Swakelola dengan
anggaran yang tercantum dalam DIPA/DPA;
b. menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan;
c. menyusun daftar/struktur rencana kegiatan (work breakdown structure) yang akan
dilaksanakan;
d. merinci jadwal pelaksanaan dengan ketentuan:
1) menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan swakelola;
dan/atau
2) menetapkan jadwal pelaksanaan swakelola berdasarkan kebutuhan dalam KAK,
termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan;
e. menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya:
1) gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang), honor
narasumber, dan honor Tim Penyelenggara Swakelola;
2) biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila diperlukan);
dan/atau
3) biaya lainnya yang dibutuhkan, contoh: perjalanan, rapat, komunikasi, laporan.
f. menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan dan/atau biaya
mingguan yang tidak melampaui Pagu Anggaran yang telah ditetapkan dalam dokumen
anggaran;
g. menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan; dan/atau
h. menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan yang dilaksanakan dengan pengadaan melalui penyedia;
i. menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui
Penyedia yang dilaksanakan dengan kontrak terpisah, yang meliputi: HPS, rancangan
kontrak, dan spesifikasi teknis/KAK.

TIM PELAKSANA

Tim pelaksana melaksanakan swakelola sesuai dengan jadwal dan tahapan pelaksanaan
kegiatan berdasarkan Kontrak Swakelola yang telah disepakati. Pelaksanaan swakelola
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. pelaksanaan dilakukan sesuai dengan KAK yang telah ditetapkan oleh PPK;
b. pengajuan kebutuhan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan material/bahan
sesuai dengan rencana kegiatan;
c. penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan material/bahan sesuai
dengan jadwal pelaksanaan;
d. menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja (tenaga teknis, tenaga
terampil atau tenaga pendukung), sarana prasarana/peralatan dan material/bahan;
e. menyusun laporan swakelola dan dokumentasi yang terdiri dari:
1) Laporan pendahuluan yang memuat tentang rencana pelaksanaan, metodologi,
pengorganisasian dan uraian tugas, serta jadwal pelaksanaan;
2) Laporan antara (interim report) yang memuat tentang hasil survei/tinjauan
pustaka/tinjauan lapangan/pengumpulan data/ inventarisasi masalah dan hasil
pengolahan data;
3) Laporan draf akhir (draft final report) yang memuat draf hasil kegiatan;
4) Laporan akhir (final report) yang memuat hasil kegiatan;
5) Laporan bulanan yang memuat tentang capaian realisasi fisik, realisasi keuangan,
evaluasi kegiatan (hambatan dan rencana tindak lanjut) disertai dengan
dokumentasi kegiatan Swakelola; dan/atau
6) Pelaporan Swakelola yang berupa pekerjaan konstruksi, pemeliharaan, dan/atau
perawatan, maka pelaporannya disesuaikan dengan pelaksanaan tahapan kegiatan.
f. Kelompok Masyarakat pelaksana swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan utama
kepada pihak lain;
g. PPK melakukan pembayaran pelaksanaan Swakelola sesuai dengan kesepakatan yang
tercantum dalam Kontrak Swakelola sesuai dengan ketentuan dalam peraturan
perundangundangan;
h. Penyerahan Hasil Pekerjaan Swakelola
1) Pimpinan Kelompok Masyarakat/tim pelaksana menyerahkan hasil pekerjaan dan
laporan pelaksanaan pekerjaan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan;
2) Penyerahan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan kepada PPK setelah
dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pengawas; dan
3) PPK menyerahkan hasil pekerjaan (termasuk barang/jasa yang berbentuk aset)
kepada PA/KPA;
4) PA/KPA meminta PjPHP/PPHP untuk melakukan pemeriksaan administratif
terhadap barang/jasa yang akan diserahterimakan
5) Dalam hal barang/jasa hasil pengadaan melalui Swakelola akan dihibahkan kepada
Kelompok Masyarakat, maka proses serah terima sesuai dengan ketentuan
perundangundangan.

TIM PENGAWAS

Tim Pengawas melaksanakan tugas pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak
persiapan, pelaksanaan dan penyerahan hasil pekerjaan yang meliputi:
a. verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;
b. pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik
meliputi:
1) pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;
2) pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/peralatan dan
material/bahan; dan
3) pengawasan Pengadaan Barang/Jasa (jika ada).
c. Pengawasan tertib administrasi keuangan.
Berdasarkan hasil pengawasan, Tim Pengawas melakukan evaluasi Swakelola. Apabila dalam
hasil evaluasi ditemukan penyimpangan, tim pengawas melaporkan dan memberikan
rekomendasi kepada pimpinan Kelompok Masyarakat dan PPK, tim persiapan atau tim
pelaksana untuk segera mengambil tindakan korektif.