Anda di halaman 1dari 1

MENILAI KEPUASAN PELANGGAN

No. Dokumen /PKM-TND/UKP/2019

No. Revisi

DAFTAR TanggalTerbit
TILIK Halaman ½
UPTD PUSKESMAS
TINONDO
KABUPATEN
HABARUDDIN LASAIMA, SH
KOLAKA TIMUR NIP.19770824 19803 1 004

Unit : ……………….…………………….........………………
NamaPetugas : ………………………….........…………………..………
TanggalPelaksanaan : ………………………….........………………..…………
No Langkahkegiatan Ya Tidak Keterangan
1. a. Formulirsurveikepuasanpelanggan
1. Apakah pasienmengunjungilayanankesehatan ?
2. Apakah petugas memberikan formulir survey kepuasan
pelanggan ?
3. Apakah pasienmengisiformulir ?
4. Apakah menuliskan nama dan paraf pelanggan?
5. Apakah menyerahkan kepetugas,formulir yang telah diisi ?
b. Kotak saran
1. Apakah pasienmengunjungilayanankesehatan ?
2. Apakah pasienmenuliskan saran di tempat yang
telahdisediakan ?
3. Apakah pasien memasukkan saran yang telah ditulis pada
kotak saran?
c. Kotakkepuasanpelanggan
1. Apakah pasien mengunjungi layanan kesehatan ?
2. Apakah pasien memasukkan pada kotak kepuasan
pelanggan pada masing-masing pelayanan yang telah
disediakan

Total
Compliance rate (CR) :Total Ya
Total ya+totalTidak x 100%............
Tinondo,
Auditor